Llamada a la "hominización de la patología"

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (1)

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Con fecha del 20 de julio de 2011, se publica en JANO una reseña del libro del profesor José de Portugal Álvarez, catedrático jubilado de patología y clínica médicas en la facultad de medicina de Salamanca, "La medicina y el médico", que es una recopilación de 400 artículos publicados sobre medicina y humanidades, en especial en la propia revista JANO.

No he leído el libro. Solo comento los comentarios, de modo que cualquier cosa que diga referida al libro, no se refiere al libro, sino a los comentarios que publica JANO sobre el libro.

Destaco algunos destacados de la reseña del libro: " “La medicina interna no es la suma de conocimientos, habilidades y actitudes referidos a cada una de las especialidades que la integran, sino una determinada formación médica que posibilita la atención a la enfermedad humana en el marco de la unidad y totalidad fisiopatológica y antropológica del paciente”." 

O sea que, de acuerdo con ese comentario, según el punto de vista que sostengo desde aquí, la medicina interna tiene ante sí un problema, que podría ser un dilema, si se acepta el desafío: o queda reducida a la aplicación estricta tecnocientífica del modelo biomédico (y eso es, sin más, una  locura y un disparate) disputándoles a los especialistas no sé qué, o se plantea otra cosa. Y si lo que se plantea es la "hominización" de la patología, esto es, la concepción integrada de lo patológico en lo humano, eso seguirá siendo contingente y al albur de ideologías de todo tipo mientras no se disponga de una base teórica racional y sólida para esa "hominización"; una teoría holística y decididamente antropológica, incluso metafísica, del ser humano en la que quede incluida la patología como inherente a la naturaleza humana y no separada de ella, y un modelo racional y holístico de la enfermedad humana, tarea en la que puse mi empeño, mi dedicación y el hecho de quedar marginado, desde hace unos 30 años.

"Este humanismo o, [...] la “hominización de la patología”, está presente en todos los artículos y demuestra que el doctor José de Portugal concibe el tratamiento de los pacientes como un todo. Otro de los conceptos que subyace a toda la obra: el de la “amistad médica”, a la que, según él, debe orientarse el ejercicio de la medicina, pues ésta no puede ser efectiva si, primero, no es afectiva."

" destaca el artículo “Médicos malos, perversos y malvados”, en el que comenta que, para él, una de las razones para que un facultativo se considere “malo” es la “escasa o nula disposición amorosa hacia el paciente "

"La tercera parte [del libro, titulada], “Después de todo”, es la más reflexiva y autobiográfica y concluye: “Lo que sí tengo claro es que no volvería a hipotecar mi vida a la conquista de metas profesionales cada vez más altas. La altura de estas metas es puramente convencional y discutible, y no imprescindible para obtener en sus justos límites la satisfacción y la autoestima de ser médico y que son, en realidad, las verdaderas metas a conseguir”.

A uno como yo, que considera ruinosas sus metas profesionales en el sentido de acumulación de honores y títulos, estas palabras le consuelan un poco, aunque le asalta a uno esa duda sobre ¿y lo dice ahora? ¿Por qué no lo pensó antes? Y ¿qué le impulsó a acumular títulos y honores académicos? No está mal haberse dado cuenta, al final de una vida profesional, qué era lo que echa de menos. Claro que uno también tiende a pintarse un panorama de color rosa y a idealizar algunas cosas al jubilarse, porque la auténtica razón de su profesión probablemente no fue, como dice, la del amor al paciente, sino la altivez de una cátedra (y si no ¿por qué se hizo catedrático?), que es lo que obtuvo: jefaturas clínicas, que poco paciente se ve ahí, y cargos académicos que todavía te alejan más del paciente. 

Así que este hombre no ha predicado con su ejemplo, sino que más bien, a juzgar por lo que se puede deducir de esa reseña del libro, seguramente lo que eche de menos sea, precisamente, lo que idealiza, esto es, al paciente. Y si estamos bajo un modelo ideal... mal vamos. 

Sigo en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (2)

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Que decía yo que sin conocer a este hombre y sin haber leído su obra, no sé qué me atrevo a decir sobre él. De modo que más bien creo que utilizo esta reseña de un libro como una especie de diálogo interno externalizado, utilizándolo como excusa.

Pero es que en la reseña se tocan aspectos que nos han de mover a reflexión y sobre los que conviene tomar posiciones, o haberlas tomado previamente. 

Según la reseña de JANO, al final del libro, en el capítulo que titula "Después de todo", probablemente dice que los cargos y tal no le proporcionaron la satisfacción que esperaba. En el fondo, y sin ir tan al fondo, lo que uno espera es una satisfacción con lo que hace. Estar satisfecho y esperar recompensas. Si no, no se sabría por qué uno hace lo que hace. Pero el que acumuló éxitos profesionales en sus cargos, echa de menos una parte que no desarrolló, y la llama amor. Y, viceversa, el que desarrolló una parte determinada (¿el amor?), echa de menos la satisfacción en otro aspecto dejado un poco de lado en pos de lo que se hizo prioritario en su momento. Nos faltan vidas para satisfacer nuestras ambiciones más íntimas. Ninguna satisfacción obtenida es plena en relación a un todo. Hay satisfacciones, pero no del todo: siempre el límite se encuentra en que a uno se le acaba la vida en esto, dejando metas por alcanzar.

Pero si uno no está un poco al tanto, aquello que sacrificó en pos de una meta que le pareció prioritaria, puede volvérsele un poco en contra, transformándose en un ideal: "Aquello que dejé de lado era lo importante", está tentado a pensar. Y entonces ponerse a teorizar sobre lo que no alcanzó como lo que los demás han de hacer (por él), de modo que uno se pone a dar consejos y a predicar sin el ejemplo. 

Le escucharíamos si hubiera logrado un modelo teórico sobre eso que escribe, que se sostuviera en bases racionales y que nos pidiera que lo continuáramos, convenciéndonos de su idoneidad. Pero no es su caso. Más bien debería explicarnos los motivos y lo que hizo para obtener los cargos y el éxito académico, y ahí le escucharíamos más atentamente, si es eso lo que nos interesara con miras a nuestra satisfacción personal, porque ahí su experiencia y lo que hubiera podido teorizar sobre eso nos serían muy útiles.

La cosa parece apuntar hacia la añoranza del amor. Los títulos y méritos profesionales son fríos. En el fondo, es probable que uno busque ese amor que lo envuelva o le haga sentir bien, aunque sea en aquél, el enfermo, que por estar agradecido, te amará, te admirará y te convertirá en alguien que está por encima de los demás, y probablemente tú te dejarás poner en ese lugar "muy modestamente". Pero aún siendo un elemento clínico de primer orden, el amor, con sus demandas, frustraciones y peligros, como la empatía, no están en el fundamento de la medicina, no más que en el de una orden monástica o una ONG. En la medicina el amor está tan presente como ausente. No es fundamento: es contingencia.

No podemos fundamentar tampoco la medicina, el ejercicio de la medicina, en el amor, aunque sí que me parece absolutamente imprescindible saber de qué va eso, conocer bien sus efectos beneficiosos y perjudiciales. La medicina no deja de ser una actividad humana y, en consecuencia, está sujeta su práctica y su construcción teórica a la naturaleza humana al completo. En consecuencia, es eso lo que hay que tener en cuenta. Pero tener en cuenta no significa hacer de eso el fundamento, el fin último, de la medicina: el amor. De ser eso, uno se mete decididamente en un convento o en un lazareto (como Vicente Ferrer) y no sale.

¿Qué ocurre con el desamor, los desencuentros con el paciente? Desde luego que eso, el desamor, el odio, están en la línea del amor, pero en el polo opuesto. Es lo mismo, pero al otro lado, en el lado "negativo". Son valores negativos sobre una recta, en la que el valor positivo por excelencia sería el amor. ¿El amor? ¿El enamoramiento? ¿El estar enamorados médico y paciente? Ya vemos que eso es difícil de sostener, y la enseñanza de algunos médicos que hicieron de esta cuestión su motivo de investigación, es un precedente valioso a tener en cuenta. El amor y el odio están, pese a que se nieguen o repriman. Negar o reprimir el amor o el odio en medicina es altamente peligroso, porque entonces están fuera de control. 

Pero ¿cómo controlar el amor y el odio en el ejercicio de la profesión, si en la vida común son problemas casi insuperables? ¿No os parece que es necesario hablar de eso entre los profesionales de la salud, médicos y enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales?

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (3)

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Reanudo este hilo iniciado en el mes de julio y que interrumpí porque entrábamos en período estival y si ya de por sí esto aburre un poco, menos todavía se va a poner a pensar nadie durante sus sagradas vacaciones. Aunque supongo que muchos siguen de vacaciones, esto puede servir para "calentar motores intelectuales".

Continúo, pues, con el hilo "La 'hominización de la patología'" (<- Hacer clic en el hiperenlace para refrescar)

Decía nuestro ilustre catedrático de Patología Médica, según JANO, que "el ejercicio de la medicina no puede ser efectivo si, previamente, no es afectivo". Yo prometo abrir un nuevo hilo de discusión para analizar el contenido de este enunciado tan sorprendente. 

Bajo mi punto de vista, el ejercicio de la medicina se enmarca, ciertamente, en el "campo genérico del amor", repleto de contenidos afectivos que se han dado en llamar (no se sabe muy bien por qué) "positivos", como el amor, la simpatía, la empatía, la amabilidad, la cortesía, la consideración por el otro en tanto sujeto personal, etc., del mismo modo que existe el "campo genérico del odio" cuyos contenidos llamados negativos (tampoco se sabe muy bien por qué) pueden ser el desprecio, el odio, la rabia, el rechazo, la desconsideración por el otro, la alexitimia, la falta de empatía, etc. Yo diría que de acuerdo con esas dos categorías, la medicina se ejerce en el "campo genérico del amor", más que en el "campo genérico del odio", pero que si bien es más común nuestra práctica en el primer campo, el segundo también está presente y no por ello dejamos de hacer medicina. Nuestro ilustre profesor me parece algo confuso en este asunto, o así se desprende de la nota de JANO que comenté.

Nuestro suelo, la base, el fundamento de la medicina, no puede ser ni el amor, ni el odio, ni la empatía ni nada parecido. No puede fundamentarse un conocimiento de esta clase en una emoción, en un afecto ni en las doctrinas que la intentan describir o regular estas cuestiones (religión, psicología, psicofarmacología) Todo eso es cambiante, variable según ideologías, según los pareceres de las autoridades competentes de turno, según sus añoranzas o sus frustraciones. Tampoco puede hacerse depender el fundamento de la medicina de una creencia religiosa (incluida la fe ciega en la ciencia, convertida así igualmente en un delirio), tan variable como dioses hay y tan caprichosa como sus sorprendentes exigencias a los fieles.

 

Nos hemos propuesto resolver el fundamento de la clínica de una manera desprovista de ideología, pero de forma dogmática, lo que significa: a partir de un fundamento doctrinario que nosotros queremos racional.

 

Este fundamento racional posee, a mi juicio, dos pilares: lo que llamo "el razonamiento científico", que es un modo de denominar al "pensamiento matemático", y la biología, que resulta de aplicarle ese  tipo especial de razonamiento al conocimiento de la materia viva. De modo análogo, la física aplica el razonamiento científico-matemático a la materia inerte.

 

En definitiva, lo que sostenemos en y con nuestra práctica médica es un tipo de razonamiento muy particular basado en el principio universal de que las cosas ocurren según leyes formulables y no por milagros continuos.  Existan o no los milagros, los hechos milagrosos no están en el fundamento de nuestra práctica médica ni en el fundamento de nuestros razonamientos. Resumidamente, no actuamos como médicos intentando obrar milagros. Los dejamos para otros. Obramos según una teoría, un conocimiento y una forma de razonar: saber acumulado, teoría y método.

 

Pero aunque no podamos hacer depender el fundamento de la medicina de ninguna de esas cuestiones variables y lisonjeras, como la empatía , el amor, la caridad y la moral cristianas y etcétera, y a pesar de que nos proponemos construir nuestros edificios teóricos sobre suelos más firmes, todas esas cosas están en la práctica, esto es, regulando la ética, y configurando la teoría médica. Habrá que hacerles caso, pero siempre desde un suelo firme. Se trata del dogma. Siempre nos las vemos con el dogma

 

¿Dónde colocamos nosotros el suelo firme, en qué lugar situamos el dogma?, porque parece imposible estar sin él para hacer algo consistente. ¿Y cuál es nuestro dogma y a santo de qué ese y no otro? 

Nuestro dogma es el pensamiento racional y en consecuencia pondremos el dogma en la lógica, como garantía canónica con la que hacemos nuestros cálculos de la verdad; la biología como sustrato de esa verdad que buscamos, y las matemáticas, que nos permiten trasladar esa verdad calculada de la lógica a otros enunciados médicos deducidos de las verdades primeras. Y, más concretamente, dentro de las matemáticas nos fijaremos en la geometría, y aún dentro de la geometría, hemos de ver en qué geometría, si no es que son varias las geometrías que son útiles para formalizar nuestras creencias. En cualquier caso y sea como sea, hemos de aprender a pensar matemáticamente, esto es, racionalmente. He insistido en esto suficientemente.

 

Después de todo, el proceso mental que se sigue en matemáticas no es demasiado distinto de los procesos mentales que sigue un médico cuando enfrenta un diagnóstico. Son problemas clínicos en vez de problemas matemáticos, sustituyendo en el razonamiento los datos matemáticos por datos clínicos empíricos, y los métodos empleados para resolverlos difieren muy poco de los empleados en matemáticas. Basta que se preste un poco de atención a esta coincidencia y que se quiera ver así. 

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (4)

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Hablo de dogma y creencias. ¿Qué es un dogma? ¿Qué puede ser una función dogmática en el pensamiento? ¿Por qué los dogmas?

 

La RAE admite tres acepciones para DOGMA:

 

1. Proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia
2. Doctrina de Dios revelada por Jesucristo a los hombres y testificada por la Iglesia
3. Fundamento o puntos capitales de todo sistema, ciencia, doctrina o religión

 

Hay bibliotecas enteras discutiendo sobre el dogma, no solo para explicar y sostener contra otros dogmas su contenido específico en un momento histórico (guerras, herejías y asesinatos en la hoguera por su culpa) sino para explicar el concepto mismo de dogma.

 

Puede haber un dogma de fe, que es lo que en la religión católica se impone como creencia a todos sus fieles, por más disparatado y en contra de la razón que pueda ser (la virginidad de María, por ejemplo) Otros dogmas no son de fe, sino que previamente se han tenido que justificar en la razón y en la creencia en leyes formulables y no en el milagro (en el mundo sólo hay dos grandes campos de posibilidades: o las cosas ocurren por milagro perpetuo, o por leyes deducibles y formulables)  y sobre estos dogmas se edifica el conocimiento.

 

Nuestro dogma es la racionalidad y el pensamiento científico (lógico-matemático), porque pensamos que para comprender el mundo, podemos formularlo en leyes deducibles y lógicamente demostrables; pero como no todo es matematizable, o hay serias dudas sobre que las cosas deban someterse a su matematización para ser cognoscibles, nos las tendremos que ver más de una vez con esa dificultad, y deberemos apañárnoslas para aprender a hacer racionalmente con eso, sin negarlo ni reprimirlo.

 

Estamos aprendiendo ya, poco a poco, a escribir las fórmulas de las leyes de los fenómenos clínicos, por ejemplo de la genética o de la patología molecular, y a comprender cómo un conjunto de elementos inmateriales, como son el pensamiento y las creencias, inciden en los genes y en los procesos que llamamos patológicos.

 

Antes, pues, de empezar a meter cosas en nuestro campo, como el amor, el odio, la transferencia, el conocimiento bioquímico y genético de las cosas que nos ocurren, es absolutamente imprescindible, como decía, dotarnos de un lecho de roca firme sobre el que cimentarnos .

JM Gasulla

 

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (5)

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Decíamos que la RAE admite para DOGMA una acepción proposicional, una acepción doctrinal y una acepción de fundamento científico. Descartada la segunda acepción, admitimos la primera y la tercera.

Sigo.

Hace un tiempo que vengo diciendo cosas sobre las matemáticas y en especial sobre la geometría, y dentro de la geometría, algunas geometrías: la geometría proyectiva, la topología, la geometría afín, la teoría de grafos, la teoría de nudos, etc., y en general, aquello que se engloba en la llamada "matemática discreta", como teoría de grafos, teoría de árboles, incluso teoría de redes y fractales, etc. Vengo insistiendo porque no solo se trata de adquirir el estilo de pensamiento de los geómetras (ver Spinoza y su Ética), sino de hacer cosas con ese estilo de pensamiento, que no debe hacerse incompatible con el nuestro, que es clínico. Se trata, pues, de pensar como los geómetras y de, hasta cierto punto y al modo clínico, hacer geometría (lógica-matemática) en la clínica.

 

El estilo del geómetra lo conocemos bien desde Spinoza, pero ¿cuál es el estilo del clínico, eso que resumimos de un modo tan subjetivo como "el ojo clínico"?

 

Problema 1. Dado un estilo de pensamiento llamado clínico, definir sus rasgos a partir de dos series: la serie del conocimiento teórico y la serie del conocimiento empírico.

 

Definición: Llamamos pensamiento a una determinada actividad simbólica del cerebro que es el resultado de una aplicación del conjunto llamado conceptos, sobre el conjunto llamado símbolos, articulados sintácticamente.

 

Aceptamos, por información que nos viene de muy diversos investigadores, que hay tres grandes sistemas de pensamiento: el pensamiento animista, el pensamiento religioso y el pensamiento científico. A su vez, el pensamiento puede subdividirse también en pensamiento subjetivo y pensamiento objetivo.

 

Entenderemos provisionalmente por pensamiento subjetivo el procedente de la aplicación de una función de regulación de dos conjuntos mediante una función que denominamos subjetiva, entre los elementos de la percepción empírica y los símbolos que caracterizan estados internos emocionales.

 

Entenderemos provisionalmente por pensamiento objetivo el que aplica sobre los objetos del mundo una función racional matemática y geométrica.

Los rasgos generales del "pensamiento clínico" consisten entonces en una función f(x) que aplica los elementos del pensamiento objetivo sobre los elementos del conjunto del pensamiento empírico y subjetivo

 

Corolario: El pensamiento clínico es un intento de aplicación funcional entre el pensamiento subjetivo y el pensamiento objetivo aplicado a los fenómenos que provienen de la observación clínica.

 

Escolio: El estilo de pensamiento llamado aquí clínico, y que hemos caracterizado como "ojo clínico", procede de un determinado modo de razonar y deducir, en el que la experiencia empírica y subjetiva juega el papel importante. Las proposiciones del pensamiento clínico deben todas ser verificadas empíricamente de acuerdo a criterios normativos.

Asimismo, de lo antedicho se da pie a la formulación del pensamiento clínico sobre un espacio geométrico proyectivo, como se demostrará más adelante.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (6)

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Encontramos bastantes similitudes entre un planteamiento del Problema 1, y el planteamiento del Problema 2 que sigue a continuación:

 

Problema 2: Dado un fuerte dolor en el pecho, acompañado de sudoración, sensación de muerte y angustia, determinar: a) sus causas; conocido a), b) dar justificada y racionalmente los pasos necesarios para modificar ese estado actual hacia uno lo más parecido al anterior, dando cuenta a su vez de la nueva norma así establecida.

 

Sabemos resolver esa clase de problemas buscando nuevos datos que concluyen en un resultado llamado diagnóstico, para resolver las condiciones a) y b) del problema.

 

En la aplicación práctica de nuestros conocimientos, esto es, en la ética que deriva de la teoría médica, nos las vemos a diario e invariablemente con dos grandes tipos de pensamiento, que hemos de conjugar bien para guiarnos correctamente hacia la resolución de los problemas clínicos. Un pensamiento subjetivo, que resulta de una elaboración sustanciosa de la relación empírica con el mundo, y una lógica con la que deducir. Sin la experiencia empírica y sin la lógica deductiva (lógica abductiva le llamaba Peirce), no podremos resolver nuestros problemas clínicos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (7)

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Voy avanzando en este hilo.

La hominización de la patología, término utilizado por José de Portugal Álvarez,  nuestro catedrático estrella, no consiste, bajo mi punto de vista, en humanizarla en el sentido humanista del término, en tanto corriente ideológica. Es una posibilidad por la que optan algunos pensando que las categorías que se les ofrecen solucionan la mayoría de los problemas a los que se enfrentan. Pero creo que podemos ir un poco más allá y más en serio y tomar la "hominización de la patología" como un proceso formal.

 

¿Qué quiero decir con hacer humana la patología de un modo formal? ¿Acaso no sería suficiente tomar ejemplo de la parábola del buen samaritano, como hizo Laín Entralgo en su estudio del problema de la objetivación del otro? (Pedro Laín Entralgo. Teoría y realidad del otro. Alianza Universidad. 1983. Tercera Parte. Pp 365 y sig.) Yo creo que el análisis de Laín Entralgo está en la línea de una creencia religiosa y me resulta problemática porque el único criterio para aceptar su fe es la tradición y no la razón. Por hacer humana la patología de un modo formal quiero decir someterla al proceso simbólico que caracteriza a lo humano. Y el proceso simbólico por excelencia es el lenguaje y tras el lenguaje, el lenguaje matemático. Creo que es así como hay que humanizar la patología, y no bajo el prisma de una moral, de una religión o de una ideología cualquiera.  Dicho en llano: tampoco hay que "cristianizar" la patología.

 

Humanizar la patología es, pues, según mi punto de vista, pasarla por el cedazo, la criba, del símbolo y de las articulaciones entre símbolos; pasarla por el cedazo de la lógica y de las matemáticas, y no de los imaginarios de cada cual, por más catedráticos que sean, o fervorosos creyentes de su fe religiosa. Humanizarla es, desde luego, pasar el fenómeno por lo imaginario, por lo psíquico, por lo emocional, pero no quedarse ahí, porque se precisa el registro de lo Simbólico, esto es, su formalización racional en un determinado lenguaje simbólico de letras (lógico-matemático).

 

Y dentro de esa hominización, nos enfrentamos a la necesidad de tener que asumir el problema más importante que se nos presenta ante cualquier intento de conocimiento que nos propongamos sobre las cosas que nos rodean, incluidos otros humanos, esto es, objetivar, convertir en objeto, o en fenómeno objetivable y objetivo, lo que queremos conocer. No incluyo ninguna referencia bibliográfica sobre esta cuestión, pero que se sepa que es notablemente voluminosa y densa, ya que hereda una tradición milenaria de análisis de la fenomenología del espíritu. El libro más resumido acaso sea el que he citado de Laín Entralgo, pero se encontrará la cuestión fantásticamente tratada en Alejandro Llano. El enigma de la representación. Editorial Síntesis. 1999. Ni que decir tiene que me muerdo un poco la lengua y dejo esta cuestión aquí, porque me extendería, me extendería, me extendería...

 

Nuestro proceso de hominización de la patología pasa, entonces, por cómo llegar a objetivar, o a tratar de un modo objetivo, cualquier cosa que se presenta ante nosotros. Si para el pensamiento filosófico occidental es ya un problema cómo abordar el objeto (cómo convertir algo en fenómeno y posteriormente en objeto), para los médicos la tarea es doble, pues hemos llegado a la conclusión de que lo que tenemos ante nosotros no es solamente un objeto (el cuerpo en tanto ente biológico) sino que, además, en la patología se trata de las manifestaciones de un sujeto, de una personalidad. La complejidad es doble porque objetivar un sujeto es convertirlo en objeto y, en consecuencia, perder esa propiedad intrínseca de sujeto.

 

La dificultad es máxima porque, además, antes que otra cosa hay que haber podido resolver bien teóricamente el hecho de que yo me puedo tomar a mí mismo como objeto de estudio, objetivarme, convertirme en objeto para mí mismo y estudiarme objetivamente. ¡Esto es realmente complicado! Es la cuestión que planteó Leibniz sobre si es posible conocer las propiedades intrínsecas de un objeto, y no solamente por las propiedades que se registran en sus relaciones con el espacio en el que está sumergido. Hemos de retomar en más ocasiones esta cuestión crucial. Pero por algún lado habrá que empezar a resolver cuestiones. No lo haré aquí, pero lo indico: en primer lugar, se trata del estudio riguroso del narcisismo. Hasta el momento, no conozco a nadie que haya resuelto la cuestión del narcisismo (el conocimiento de sí mismo reflejado en un espejo, el tomarse a uno mismo como objeto de estudio , digo que nadie ha resuelto mejor esto que Jean-Michel Vappereau  (http://jeanmichel.vappereau.free.fr/Html/4-Textes.htm  Una vez abierta esa página, buscar el Texto en pdf:" Afin de préciser le narcissisme". De todos modos, uno no se puede quedar solo en Vappereau, pero hay que pasar por él)

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (8)

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Solemos decir que tratamos los problemas clínicos de un modo objetivo. Que nuestro pensamiento es objetivo. Que tratamos a los demás, a los pacientes, como objetos (de eso nos acusan muchos: de estar deshumanizados y de tratarlos como objetos), o sea, también de un modo objetivo, y que los datos que obtenemos de la clínica, de las radiografías, de los análisis, de las pruebas diagnósticas, son objetivas, por oposición a lo que es subjetivo, como los síntomas y nuestro "ojo clínico". 

Incluso despreciamos aquello que no sea objetivo, como lo que llamamos despectivamente "subjetivo". La ciencia objetiva; tiene a gala la objetividad y rechaza la subjetividad del científico (o del médico en el caso de la medicina) pretendiendo una apreciación objetiva y real del objeto de estudio, convirtiendo en sinónimos, por arte de birlibirloque, la objetividad y lo real: algo objetivo se convierte, no se sabe muy bien cómo, en real, en algo real, en la realidad. Se han olvidado, no obstante, las razones, omisiones, inclusiones y desarrollos que llevaron a semejante sinonimia. Pero al haber omitido esas razones, se establece una estrechez en el razonamiento que hay que reparar. Afortunadamente, hay quienes han logrado restablecer este proceso (Jean-Michel Vappereau) Quizás algún día explique esto con detalle y de un modo asequible, pero tiene que ver con las condiciones materiales de la verdad lógica, tal como describió Tarski.

 

Cada cual tiene sus fantasmas, y uno de los míos tiene nombre propio: se llama Mario Bunge. Él cree que hay una realidad ahí afuera y que se capta tal cual por nuestros sentidos e instrumentos. Se ríe de quienes pensamos que la realidad es un constructo. Yo me río de él. A buen seguro menospreció a Leibniz en favor de Newton.

 

El dolor lo utilizamos como una guía diagnóstica y terapéutica, pero no vamos más allá del dato subjetivo, al que le damos un valor muy relativo: nunca se sabe cuánto le duele algo a alguien y sólo importa la intensidad del dolor cuando produce un colapso, aunque también nos interesan algunas cualidades objetivas, como la actitud, el modo de expresarlo, la cultura de quien lo manifiesta, etc. Nos interesa muchísimo más su localización y los signos que se localizan en y alrededor de ese lugar.

 

¿Qué quiere decir tratar algo de modo objetivo, como un objeto, a alguien o a algo? También son cosas que escuchamos decir entre los amantes: "Me tratas como un objeto. Yo no existo para ti" y eso es sinónimo de "No me quieres, no me amas" ¿Tendrá relación una clase de objeto (el de la ciencia) con el otro (el del amor)? Porque los pacientes se quejan, precisamente, del mismo modo que los amantes: los tratamos como cosas; el paciente no existe para el médico. Al tratarlos objetivamente, el mensaje que reciben  entonces es "No te amo". Esto, desde luego, no parece tener nada que ver con el amor del que nos hablaba el catedrático con el que abría este hilo. Lo que él propondría iría en la línea de tratar a los pacientes con amor, de un modo que no sea objetivo, o sea, que no los tratemos únicamente como objetos o, a lo sumo, como objetos de amor. ¿Pero cómo vamos a compaginar ambas cosas a la vez, el tratar a alguien como a un objeto y, a la vez, como un sujeto? ¿Cómo vamos a poder lidiar con eso los médicos, si nos parece una tarea imposible? Lo mismo para las enfermeras, los psicólogos y todo aquél que se dedica a estas faenas de la salud.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (9)

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Acabo y hago una pausa. Este mensaje es un poco largo, pero lo que vendrá es breve y probablemente menos denso.

Estamos en que los amantes se quejan de no ser para el otro más que un objeto, añadimos sexual o de codicia, siguiendo en esto no solo los pasos de Freud, sino los del propio sentido común y la observación cotidiana. En cualquier caso, el otro es para uno un objeto de la libido, sea tomado como cosa, en el plano del amor o en el plano del odio. Para el médico o el sanitario en general, el paciente, absolutamente despersonalizado en ese "el paciente", es también un objeto de estudio. En nuestros textos utilizamos un término deíctico "el paciente", genérico, impersonal,  intercambiable. No es persona, es cosa. Se reduce a ser una enfermedad, un caso clínico, un caso interesante, un caso aburrido, una enfermedad común o una enfermedad de difícil diagnóstico, un dato. Lo tomamos de un modo parcial, metonímico, a partir de algunos elementos parciales de su personalidad, pero nunca tomamos la totalidad de su discurso, del que él es sujeto; antes bien fragmentamos su discurso convirtiéndolo en datos con valor -clínico- o sin valor. No hay manera de que el otro, el paciente en el par de opuestos médico-paciente (insisto en que utilizo "médico" en el lugar común del sanitario; lo hago por costumbre y algo más) llegue a ser más que objeto. No puede ser sujeto.

 

¿Por qué no puede ser sujeto? Porque siempre se habla de él y sobre él, pero nunca habla él en primer término. Cuando habla, lo que dice queda reducido a dato, y entonces no se mantiene la dimensión significante de lo que dice. "El paciente" siempre es objeto, nunca es sujeto. Está interpretado de antemano. Es una cuestión de imposible dentro de la estructura del lenguaje, que está forzada así por la naturaleza propia del lenguaje. Para ser sujeto, entonces el médico, o el sanitario de turno, se ha de colocar en el lugar del objeto. Se ha de invertir la posición, porque se trata del par de opuestos sujeto-objeto, y si se está del lado sujeto, no se puede estar del lado objeto, y viceversa

 

La relación médico-enfermo la escribo como "sRo": Sujeto (médico) Relación (R) Objeto (paciente). Se trata del par de opuestos Sujeto-Objeto. Si en una relación (R) se está en la posición de sujeto (s), el otro está en posición de objeto (o), y viceversa. Es una cuestión de estructura del lenguaje: cuando uno habla (locutor) es sujeto de lo que dice, y se dirige a otro (alocutario), que escucha en silencio.  Después, los papeles se invierten, pero eso no ocurre en medicina: los papeles no se invierten, no es una estructura deíctica. Esta estructura básica del lenguaje la escribo así: "L <->Al" dando idea de que las posiciones de locutor (L) y alocutario (Al) son reversibles y simétricas (<->) La relación médica (llamada "relación médico-enfermo" a la que dedicó mucha atención Laín Entralgo) no tiene esa estructura: no es reversible. No es una interlocución entre el que habla y el que escucha, sino una relación de objetivación en la que uno está en posición de sujeto y el otro en posición de objeto.

 

Pero es que nos enfrentamos precisamente a esa realidad: el paciente es objeto, objetivo, nunca es persona. ¿Por qué? Pues en esas estamos. Para poder tratar a un paciente de un modo personal, hay que salirse del discurso de la medicina biológica y, hasta ahora, entrar en las condiciones de cortesía y buen trato comunes en la sociedad, que se engloban dentro del "campo genérico del amor". No atisbamos a ver una posición del médico (enfermera, psicólogo, cualquier cosa que represente a una profesión sanitaria) que coloque al enfermo en posición de otra cosa que objeto de estudio, visto objetivamente, y a lo sumo tratado bajo los principios de la cortesía y la caridad comunes.

 

Entonces, al pensar como lo he hecho hasta aquí, me viene al pensamiento la idea de que el catedrático propone el amor como lo que sustituya, cubra, le tape la boca, a esa parte fundamental, que no sabemos cómo meter en la clínica, que es la posición de sujeto del paciente. Mete ahí el amor como una función vicariante de la imposibilidad del sujeto en medicina, como el pago de una deuda. Viene a ser algo parecido a: como no te puedo tomar en cuenta como sujeto, te ofrezco mi amor, te amo; lo ponemos todo del lado del amor. Eso es un principio ético bastante común. Una solución ética. El amor (cualquier contenido relativo al "campo genérico del amor") es, así, una solución, un parche, a esa falta, a esa imposibilidad, de tener en cuenta al paciente de otro modo que no sea como objeto. Cuando los amantes se pelean, porque no se han tenido mutuamente en cuenta como sujetos, se reconcilian con amor y se hacen regalos: la falta se cubre con amor. Algo parecido.

 

¿Hay algún remedio para eso? ¿Existe alguna manera de poder objetivar al paciente a la vez que se personaliza y se transforma en sujeto subjetivándose? Y si hubiera alguna solución a ese problema ¿seguiría siendo compatible con la exigencia de objetividad, o de subjetividad, que nos acosa de un modo paranoico?

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (10)

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La pregunta que nos conmovía en este hilo era la de cómo resolver en la práctica médica la imposibilidad de tomar al paciente de otro modo a como "el paciente", es decir, objetivado, despersonalizado, desprovisto de su condición de sujeto.

 

Las propuestas que se han ofrecido hasta ahora (y se han ofrecido un montón, desde la medicina psicosomática, la psicología, humanística o de otra clase, las religiones, la ética y moral, hasta vaya usted a saber cuantísimas cosas más) no han logrado superar el problema que se plantea desde la estructura misma del lenguaje: o estás en posición de sujeto, y entonces lo que tienes enfrente es un objeto, o si lo consideras sujeto, entonces tú estás en posición de objeto. De esta estructura es imposible salir.

 

Si la función de la lengua nos impone esa estructura imposible de modificar, cualquier cosa que se diga sobre "el paciente", es colocarlo invariablemente en posición de objeto. Decimos necesariamente cosas sobre él/ella, o sea, cosa objetivada, de modo que eso le convierte a quien lo dice en sujeto de lo que dice, y al otro en objeto de sus dichos. Y si yo soy el sujeto y el otro está en posición de objeto, puedo decir absolutamente lo que me de la gana, lo que imagine, lo que suponga, incluso lo que escriba con lenguaje formal. Cualquier cosa que yo diga objetualiza al otro, lo convierte en objeto. Operamos así y no podemos hacerlo de otro modo desde nuestra posición de médicos o de sanitarios (psicólogos, enfermeras, etc.)

 

Si esa es la estructura que padecemos, si esa es la estructura a la que nos somete el lenguaje en el ejercicio de nuestras profesiones sanitarias y no podemos salir de ella, ¿qué hacer si de lo que se trata en medicina es, precisamente, de un sujeto y de las manifestaciones de su personalidad?

 

Mediante el dispositivo que inventé de "la puerta del consultorio médico", es posible comprender la situación clínica de otro modo. Encontramos soluciones a esta cuestión. Hay, pues, dos campos: el del sujeto, que lo hacemos equivaler al síntoma, y el del médico, que lo hacemos equivaler al signo. Para que el sujeto-(enfermo) sea tomado como sujeto, hay que salirse del campo del signo y quedarse discursivamente (metafóricamente) en la antesala del consultorio médico. Esto equivale a olvidarse de lo que uno sabe y a tomar al otro (a "el paciente") de forma individual, exclusiva, singular, como quien habla de sí mismo, como el sujeto de su propio discurso. Se trata, entonces, de comprender lo que dice. Se trata de captar al sujeto del discurso, de mantenerse en la posición de alocutario y de cederle al paciente la posición de locutor.

 

No estamos en el plano del amor, ni del odio. Estamos en el plano del discurso, y en ese plano, lo subjetivo, las emociones, el sentido, están en igualdad de condiciones que lo racional. Pero no se trata solo de las emociones y subjetividades del médico, porque nos henos salido de nuestra consulta, sino también de los del paciente. A esto es probablemente a lo que se refiera nuestro catedrático estrella cuando habla del amor, y sea lo que resuelva la extraña frase de que para que la medicina sea efectiva, ha de ser afectiva. Esto no agota el análisis de la frase, pero le encuentra un sentido.

 

El afecto del sujeto-paciente se liga a la representación del médico a cuyo través él/ella se reconoce como sujeto e integra esa parte extraña de sí mismo, que es su dolencia. A eso se le puede llamar amor, pero no es amor erótico o sexual. Algunos médicos, en especial médicas, le tienen pánico a ese amor del paciente. Probablemente anden algo confundido/as en relación al amor.

 

Y creo que con esto puedo dar por acabado mi discurso sobre lo que considero la hominización de la patología, por sugerencia de José de Portugal Álvarez.

Si alguien quiere decir algo, se lo agradeceremos todos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (11)

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Siempre uno ve inacabado lo que hace. Ahora añadiría infinidad de matices a lo que he escrito en este hilo, rectificaría algunas cosas e incluso lo diría de otra manera.

Intervengo ahora para decir que la imposibilidad de que el paciente sea sujeto en el discurso médico, no solo viene por esa relación sujeto-objeto de la que he hablado, sino que todavía es posible tomar el asunto por otro sesgo. 

Se dice en gramática que los pronombre personales son seis: tres del singular (yo, tú, él o ella) y tres del plural que, al contrario que las dos primeras del singular, poseen género masculino, femenino y neutro, que coincide con la forma del género masculino, por lo que no se incluye en las series (nosotros (m. y n.)/nosotras (f.), vosotros (m. y n.)/vosotras (f.), ellos (m. y n.)/ellas (f.)) El español carece de una forma específica para el neutro, a pesar de que exista un artículo (lo), empleado también con diversos usos. Los gramáticos consideran únicamente pronombres personales genuinos las dos primeras personas del singular y del plural: yo, tu, nosotros/nosotras, vosotros/vosotras. La tercera persona no es un pronombre personal, sino un demostrativo: él, ella, ellos ellas, no pueden tomar el lugar del sujeto en el discurso, y entonces la tercera persona del pronombre personal, no es un pronombre personal, es un mostrativo. muestra una persona, pero no le autoriza, por imposible, a tomar el relevo en el discurso. Si ellos/ellas hablan, ya no son ellos/ellas, sino nosotros/nosotras, 

Tú, yo, nosotros/as y vosotros/as, son lugares intercambiables en el discurso; existe en los pronombres personales una función llamada deíctica, la misma que con arriba-abajo, dentro-fuera, aquí-allí. Son lugares intercambiables que dependen de las posiciones relativas e intercambiables del locutor y del alocutario. Yo puedo hablar de mi utilizando el pronombre personal en primera persona "yo" y referirme a tí con la segunda persona del pronopmbre personal "tu"; pero cuando tú hables, te nombrarás como "yo" y te referirás a mí como "tu". Cuando yo esté aquí, tú estarás allí, pero cuando yo esté allí, tú estarás aquí. Cuando yo esté dentro, tú estarás fuera, pero cuando yo esté afuera, tú estarás dentro. En cambio, ni él/ella, ellos/ellas pueden ser intercambiados en la posición de sujeto en el discurso (recuérdese que sujeto del discurso o de la oración, es aquél o aquello que responde a la pregunta ¿quién?)

Hecha esta aclaración sintáctico-semántica, podemos decir, entonces, que "el paciente" es impersonal, porque el pronombre "el" es un mostrativo, muestra un objeto, pero no puede ocupar el lugar de sujeto en el discurso; está en posición de objeto en el discurso.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (12)

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Todavía: que si alguien me dice que el "el" de "el paciente", no es un pronombre personal, sino que es un artículo determinante (el, la, lo), pues le diré que también. Que es verdad. Razón de más para que "el paciente" no sea más que un constructo teórico imaginario, un dato, un lugar común. La lengua nos impone esas limitaciones. Es una exigencia impuesta por la estructura gramatical del lenguaje, que tiene una importancia clínica de dramáticas consecuencias. Nos obliga a devanarnos los sesos para poder meter al sujeto en un discurso en el que es imposible que entre si no es mediante el recurso que utilicé en la "puerta del consultorio médico"

JM Gasulla

[Luis Tarragona]

Me gusta este artículo tuyo, Juan Manuel, tan en tu línea discursiva; haré algún comentario; la frase del catedrático

''la medicina para ser efectiva a de ser afectiva''

me parece cierta, pero se trata de qué tipo de afectiva.

Resalto los párrafos de tu artículo, Juan Manuel, que me parecen mas iluminadores en este sentido, a la vez que intercalo algún comentario, pregunta :

... los pacientes se quejan, precisamente, del mismo modo que los amantes: los tratamos como cosas; el paciente no existe para el médico. Al tratarlos objetivamente, el mensaje que reciben  entonces es "No te amo".
¿ los tratamos como cosas, o se sienten tratados como cosas ?

.... los amantes se quejan de no ser para el otro más que un objeto, añadimos sexual o de codicia, siguiendo en esto no solo los pasos de Freud, sino los del propio sentido común y la observación cotidiana. En cualquier caso, el otro es para uno un objeto de la libido, sea tomado como cosa, en el plano del amor o en el plano del odio.
que uno sea objeto de la líbido de otro, no tiene porque ser negativo, depende del peaje, de las contrapestarciones, de ... .

.... cuando uno habla (locutor) es sujeto de lo que dice, y se dirige a otro (alocutario), que escucha en silencio.  ... No es una interlocución entre el que habla y el que escucha, sino una relación de objetivación en la que uno está en posición de sujeto y el otro en posición de objeto.
tú mismo, Juan Manuel, más abajo das respuesta: ''''Pero no se trata solo de las emociones y subjetividades del médico, porque nos henos salido de nuestra consulta, sino también de los del paciente. ''''

Para poder tratar a un paciente de un modo personal, hay que salirse del discurso de la medicina biológica y, hasta ahora, entrar en las condiciones de cortesía y buen trato comunes en la sociedad, que se engloban dentro del "campo genérico del amor".

para que el paciente deje de ser solo objeto, hay que ir mucho más allá de la cortesía y la buena educación, se trata de otra cosa.

... como no te puedo tomar en cuenta como sujeto, te ofrezco mi amor, te amo; lo ponemos todo del lado del amor.
pero el amor es por un objeto, por un objeto libidinal, y no pone al paciente a nivel de sujeto.

... porque no se han tenido mutuamente en cuenta como sujetos, se reconcilian con amor y se hacen regalos: la falta se cubre con amor.
y, si la falta es insaturable, estructural, ¿con cuántos regalos la satura uno?

... o estás en posición de sujeto, y entonces lo que tienes enfrente es un objeto, o si lo consideras sujeto, entonces tú estás en posición de objeto. De esta estructura es imposible salir.
repito: tú mismo, Juan Manuel, más abajo das respuesta: ''''Pero no se trata solo de las emociones y subjetividades del médico, porque nos henos salido de nuestra consulta, sino también de los del paciente. ''''
y tambien en este parrafo:

... Esto equivale a olvidarse de lo que uno sabe y a tomar al otro (a "el paciente") de forma individual, exclusiva, singular, como quien habla de sí mismo, como el sujeto de su propio discurso. Se trata, entonces, de comprender lo que dice. Se trata de captar al sujeto del discurso, de mantenerse en la posición de alocutario y de cederle al paciente la posición de locutor.

No estamos en el plano del amor, ni del odio. Estamos en el plano del discurso, y en ese plano, lo subjetivo, las emociones, el sentido, están en igualdad de condiciones que lo racional. Pero no se trata solo de las emociones y subjetividades del médico, porque nos henos salido de nuestra consulta, sino también de los del paciente. A esto es probablemente a lo que se refiera nuestro catedrático estrella cuando habla del amor, y sea lo que resuelva la extraña frase de que para que la medicina sea efectiva, ha de ser afectiva. Esto no agota el análisis de la frase, pero le encuentra un sentido.

El afecto del sujeto-paciente se liga a la representación del médico a cuyo través él/ella se reconoce como sujeto e integra esa parte extraña de sí mismo, que es su dolencia. A eso se le puede llamar amor, pero no es amor erótico o sexual.
 

... Intervengo ahora para decir que la imposibilidad de que el paciente sea sujeto en el discurso médico, no solo viene por esa relación sujeto-objeto de la que he hablado, sino que todavía es posible tomar el asunto por otro sesgo.

... "el paciente" es impersonal, porque el pronombre "el" es un mostrativo, muestra un objeto, pero no puede ocupar el lugar de sujeto en el discurso; está en posición de objeto en el discurso.

Todavía: que si alguien me dice que el "el" de "el paciente", no es un pronombre personal, sino que es un artículo determinante (el, la, lo), pues le diré que también. Que es verdad. Razón de más para que "el paciente" no sea más que un constructo teórico imaginario, un dato, un lugar común. La lengua nos impone esas limitaciones. Es una exigencia impuesta por la estructura gramatical del lenguaje, que tiene una importancia clínica de dramáticas consecuencias. Nos obliga a devanarnos los sesos para poder meter al sujeto en un discurso en el que es imposible que entre si no es mediante el recurso que utilicé en la "puerta del consultorio médico"

 ¿ no será que lo que des-objetzliza al paciente, lo que lo hace sujeto, es la puesta en plano del afecto del paciente ''no sé qué me pasa'' con el afecto del médico ''inteno por todos los medios en mí y a mi alcance que entre los dos averiguemos qué pasa, que tú y yo lo entendamos'' ? que sería otra forma de decir eso que tú dices: ''''El afecto del sujeto-paciente se liga a la representación del médico a cuyo través él/ella se reconoce como sujeto e integra esa parte extraña de sí mismo, que es su dolencia. ''' .

¿ no será que algunos confunfen el ser escuchados por el médico con el amor, porque nunca antes alguien los escuchó, y ese es el primer nivel de su falta ?

un saludo, desde Santa, agosto 2011, Luís Tarragona

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (14)

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¡E! ¡Una intervención! ¡Cómo se agradece! Es un lujo tu intervención en este foro, Luís. Gracias. Esto me pone en el brete de tener que responderte al mismo nivel. A ver si lo consigo.

 

Hace aproximadamente 3 años abrí una serie de hilos en este foro comentando un libro titulado "El orden médico" (Argot. 1983. ISBN: 84-85860-05-5) de Jean Clavreul  que durante años fue mi "libro de cabecera". Lo llevaba a todas partes, lo leía, lo releía, lo pensaba. De hecho, monté grupos de estudio sobre este libro y abrí un seminario para discutirlo.  Ni que decir tiene que este libro me orientó donde no veía más que confusión, pero no me resultó fácil comprenderlo de buenas a primeras y, ni mucho menos, superarlo.

 

Abrí en este foro cinco hilos de discusión y un resumen, a los que podéis acceder haciendo clic en los hiperenlaces: el  El Orden médico 1;   El Orden médico 2;    El Orden médico 3: Poder e impotencia del discurso médico;    El Orden médico 4: El ser sufriente a la espera. El enfermo;    El orden médico 5: La exclusión del deseo.;   ¿Puedes resumir un poco eso del Orden médico?

 

No voy a repetir aquí lo que dije entonces, aunque no estaría de más darle una miradita a esa discusión. 

Del pensamiento de Clavreul comprendí la imposibilidad de constituir al paciente como sujeto de un discurso, porque el sujeto del discurso médico es, como el de la ciencia, un sujeto elidido. Ni el médico ni el enfermo pueden constituirse como sujetos en el discurso médico, en tanto discurso. Es imposible. Otra cosa muy distinta es que médico y enfermo, en tanto sujetos de sus respectivos discursos y, en definitiva, efectos de su propia historia, se encuentren. Laín Entralgo había enfrentado esa dificultad (Pedro Laín Entralgo. La relación médico-enfermo. Alianza Universidad. 1983) y la resolvió explicándola como una "quasi-díada". 

No he abordado todavía aquí, en este foro, cómo pienso yo que funciona esa relación. Para poder hacerlo con seguridad y acierto, habrá que esperar a que nos hayamos introducido un poquito más en algunos aspectos de las matemáticas que nos van a ayudar mucho en comprender y no andar perdidos. Pero voy dando pequeños pasos. Espero haberlo podido explicar antes de morirme.

En el siguiente mensaje intentaré explicar en qué consiste la dificultad que existe entre médico y paciente utilizando unas palabras del propio Clavreul.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (15)

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Sigo.

En las páginas 90 y 91 de la edición española del libro de Clavreul "El orden médico", dice el autor:

"El discurso médico pone en evidencia ciertos hechos, al permitir articularlos en la lógica que le es propia. [Destaca Clavreul] No sólo los privilegia. Impone cierta mirada en el dominio por él constituido. Es una disciplina de evaluación de los hechos, e impone una disciplina a quien mantiene ese discurso. Al limitar el campo de visión, impone cierta perspectiva [Comentario de JMG: es por ahí por donde podemos intentar introducir en nuestro análisis la geometría proyectiva], hace ver, como lo ha mostrado con claridad Michel Foucault ["El nacimiento de la clínica"] Porque lo que el médico observa es lo que puede inscribir en cierto campo del saber, con exclusión de cualquier otra cosa: es lo que puede constituir una teoría o, al menos, un diagnóstico, que tenga alguna coherencia. el resto no existe para él" De acuerdo con esto, el enfermo está excluido del discurso médico, salvo como "el terreno" sobre el que asienta la enfermedad.

Un poquito más adelante: "[La "observación" del médico] (es decir, el texto en que consigne lo que ha observado) habrá de recoger todo lo enunciable en términos médicos y también, por supuesto, ha de excluir todo cuanto no sea enunciable en ese discurso. Su aptitud [en los exámenes de evaluación a médicos] para mantener ese discurso será juzgada tanto por lo que habrá excluido como por lo que había que retener. No ha de hablar siquiera de lo que no ha incluido" [...] "Pero en última instancia, lo más interesante es el rechazo del discurso del propio  enfermo." El destacado es de Clavreul.

El dispositivo que inventé de "la puerta del consultorio médico" es la solución que yo encontré a este problema irresoluble de otro modo. Hay una imposibilidad de que el médico, en tanto médico, tome en cuenta al enfermo de otro modo que como "enfermo". Las razones para justificar ese impedimento radical son numerosas. 

No obstante, es cierto que el primer momento de la relación médica es afectivo. He desarrollado la lógica de ese momento del lado del paciente al examinar los elementos clínicos fundamentales, en especial al examinar cómo un enunciado cualquiera se convierte en un síntoma y qué fórmula convierte una sensación subjetiva, una manifestación de la personalidad de alguien, en un síntoma, convirtiéndose así en paciente. El proceso médico consiste invariablemente, y esto le da su consistencia al discurso médico (hablo de discurso médico como paradigma, porque lo mismo, exactamente lo mismo, se puede decir sobre la psicología, la enfermería, el trabajo social y, en definitiva, cualquier discurso que objetive los síntomas del paciente), consiste, digo, en significar los síntomas y el discurso entero del paciente: lo convierte en objetos que se pueden estudiar, los convierte en signos radiológicos, bioquímicos, electrocardiográficos, etc. Es el paso histórico dado por Sydenham y afianzado por Bichat. Este es el punto clave que resume, a mi entender, lo que dice Clavreul: Si usted significa los síntomas del paciente, los convierte en signos clínicos, ya ha imposibilitado la existencia del sujeto en medicina, sea la del enfermo o la del médico.

Pero, no obstante, a pesar de que el efecto del discurso de la medicina es suprimir el sujeto (objetiva la enfermedad, la convierte en objeto -eventualmente en objeto de estudio-) existe el sujeto: está en alguna parte, aunque se le suponga elidido, suprimido. Es cierto que, a pesar de la elisión del sujeto que impone la medicina, el sujeto en la relación médica, existe. ¿Dónde? Yo lo he situado en la antesala de la consulta del médico.

Si el médico no intenta significar los síntomas del paciente, es decir, los toma en su dimensión puramente significante, entonces el tipo de relación que se establece no es la relación médica con el sujeto elidido, sino un tipo de relación que llamamos "psicoanalítica", porque únicamente se da en el psicoanálisis en tanto discurso.

Que el discurso psicoanalítico lo utilicen los psicoanalistas en su trabajo (no es seguro ni está garantizado que por el hecho de que alguien se diga psicoanalista o por más títulos que adornen a ese psicoanalista, lo que ocurre en la consulta de un psicoanalista se sitúe efectivamente siempre en el discurso psicoanalítico) no quiere decir que se trate de una exclusiva de los psicoanalistas. Es un discurso, es decir, una estructura discursiva determinada que autoriza y permite ciertos efectos, mientras que imposibilita otros.

Al tratarse de una estructura discursiva, basta conocer bien esa estructura para poder utilizarla cuando uno quiera o la necesite. Así pues, un médico cualquiera puede estar en el discurso psicoanalítico, estar en posición de psicoanalista para otro, aunque no lo sepa, sin necesidad de levantarse de su sillón, siempre que desiste de significar los síntomas del paciente y los toma exclusivamente en su dimensión significante. Esto solo ocurre en el espacio metafórico que he llamado "la antesala del consultorio médico". No quiere decir que el médico haya de abandonar su despacho, evidentemente. Es una actitud mental del médico que renuncia a significar lo que dice el paciente en una enfermedad o síndrome.

JM Gasulla

[Zegarraberndt]

Holas!, muy interesante. Yo en voz baja opino que de amor no se nada, que ya es difícil en lo personal, por ende ofrecerlo a mis pacientes me parece de ficción. Compasión, parece mas plausible aunque para eso hay que ser santo y lejos de eso estoy. Empatía, es lo que te enseñan en psicología para llegar a tu paciente, y eso es lo que puedo hoy intento ofrecer. 

Saludos

Jorge Zegarra Berndt.

Residente de 5to ano medicina interna 

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[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (17)

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Querido Jorge:

Creo que te puedes imaginar la alegría de ver tu mensaje. De nuevo, quisiera responder con cautela, habiendo pensado mucho las cosas, para animarte a ti y a quienes lean esto a que a su vez se animen a pensar y a escribir adquiriendo poco a poco el rigor de pensamiento necesario, sin asustarse demasiado.

 En el año 1996 no me publicaron una carta en Medicina Clínica, ni en ninguna otra revista médica, a raíz del impulso que cobró súbitamente el concepto de empatía como explicación del fundamento de la medicina. Creo que esa carta condensa mi pensamiento en torno al concepto de "empatía", al que, como es de esperar, le he ido añadiendo más críticas desde mi modo de comprender estas cosas fundamentales de nuestra profesión. 

La carta la reproduzco en otro mensaje porque es un poco larga, pero creo que si se lee atentamente, da todavía mucho de sí conceptualmente, me parece que su contenido está muy bien justificado racionalmente y es difícil de rebatir. Además, abre numerosas posibilidades y vías de ensayo.

Así pues, ¡va por ti y por los jóvenes que lean esto!

JM Gasulla

[JM Gasulla]

La "hominización de la patología" (18)

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Esta es la carta que no me publicaron (La escribí en 1995):

La relación médico-enfermo: ¿qué se comparte?

Sr. Director:

Laín Entralgo destaca en su libro¹, ya clásico, los momentos que estructuran la relación entre médico y enfermo. Sin embargo, otros autores, entre ellos Spirko², a quien tomo como referencia en esta reflexión, o Clavreul³,  demuestran que esta relación es imposible, porque la relación médica no se establece directamente entre dos personas, sino entre el médico y la enfermedad, por una parte, y el enfermo y la institución médica, por la otra.

Ciertamente, salvo el interés de algunos médicos por el tema, revitalizado por intereses actuariales, la cuestión es tomada en el seno de la medicina de un modo marginal. Sin embargo, la efectividad de la ciencia médica depende, finalmente, de que pueda alcanzar a cada enfermo particular; y esto depende, también, de las relaciones de cada enfermo con cada médico, es decir, de la “buena relación” entre ambos([a]). Para ello se precisa la “confianza” del enfermo, tal como hace notar Laín Entralgo en su definición canónica¹ (p. 246): “la que se establece entre un médico que actúa con vocación de tal y un enfermo con auténtica voluntad de curación, sin una mentalidad mágica o supersticiosa especialmente acusada, y con alguna confianza en la capacidad técnica y en la persona de quien le atiende”. Entonces, en aras del máximo beneficio ¿se tratará de incluir en los programas de formación médica, conocimientos sobre comunicación humana, y otras humanidades, con el fin de asegurar que una “mala relación” no arruine la aplicación práctica de la medicina, cuya posibilidad depende de las “buenas relaciones”?

Para analizar la relación entre médico y enfermo, se puede partir por considerar sobre qué bases se establece la relación entre dos sujetos. La cosa es compleja, pero, fundamentalmente, sobre la atracción o el rechazo [Actualmente añadiría que se está en el "campo genérico del amor" o en el "campo genérico del odio"]. Descartado el rechazo, por lo general tampoco es el caso que médico y enfermo se sientan mutuamente atraídos; entonces, ¿la relación debe ser recíproca o unilateral?. Como operador de la relación, algunos han propuesto utilizar el término “empatía”⁴, pero es un término descriptivo de afectos, no explicativo, por lo que su uso en la explicación del fenómeno está necesariamente restringido. Laín resuelve aparentemente la cuestión sugiriendo que la relación es “quasi-diádica”, es decir, la cooperación mutua, fundada en la confianza, hacia un fin común, que es el bien del enfermo; y aun cuando cuestione la confianza como argumento fundamental, ya que, haya o no confianza, la penicilina -dice¹ (p. 482) - matará siempre al neumococo, es del orden de la evidencia que sin confianza nadie se la aplicaría. Define así el objeto de la relación, pero esto implica que la relación estará viciada si no tiene como objeto el bien del enfermo, deslizando la cuestión hacia una encrucijada ética, pues, ¿quién decide cuál es el bien del enfermo?. Efectivamente, el beneficio del enfermo no está necesariamente ligado a su demanda, porque es su estado, y no la demanda, el que va a ser considerado en relación a un sistema de referencias con respecto del cual es profano la mayoría de veces.

Definir el objeto de la relación médica no es sencillo. La relación entre dos sujetos se establece por interposición de un objeto del lenguaje. Se nombra el objeto (la música, la pintura, el amor, el deporte, la salud, los síntomas o los achaques) y cada cual se relaciona con él según su modo subjetivo de percibirlo, y no con el otro de la relación ni con el objeto común, dándose paso a la subjetividad entre ambos. Habitualmente, esa realidad subjetiva no se explicita en la relación, en la que únicamente se tienen en cuenta los enunciados objetivos. Entonces, la relación se establece en función de algo no dicho, es decir, a partir del modo personal y subjetivo de abordar ese objeto nombrado ¿En qué consiste, pues, la relación? Justamente, en que lo que la constituye es el modo personal y subjetivo de abordar el objeto, y no el objeto en si. Por esta razón, el malentendido es la norma en las relaciones humanas. Para ilustrar esta cuestión, tomo también un  ejemplo de Laín Entralgo⁵, en el que se pregunta cuál ha de ser la actitud del médico ante un hiperclorhídrico cuyos síntomas están relacionados con ciertas dificultades familiares: ¿concluye la labor del médico -me pregunto con Laín- tratando únicamente el exceso de ácido, aún a sabiendas de que la epigastralgia que manifiesta el enfermo sólo es un síntoma cuya comprensión excede la pura fisiopatología? ¿No es la epigastralgia del ejemplo un objeto nombrado que en realidad expresa la subjetividad no explícita del enfermo? Si eso es cierto, ¿cuál es el objeto común de la relación entre médico y enfermo, cuando para uno es la dificultad familiar, y para el otro el exceso de hidrogeniones gástricos?

En medicina, esa relación se constituye porque, efectivamente, se comparte algo. ¿Qué puede compartirse si, como hemos visto, ambos tienen objetos formales diferentes? Se trata de la “confianza”, no tanto en la medicina, sino en la “persona” del médico. A esta “persona” habrá que atribuirle la virtud “mágica” de sostener potencialmente aquello imposible que la medicina no puede hacer por sí misma. Esta virtud curativa ligada a la persona del médico, pues es bien conocido que la sola presencia de según qué médico alivia, y a veces cura, al enfermo, es comúnmente atribuida a una cualidad, a un don, de modo que, en último extremo, el médico debe completar con su “ser”, con su carisma personal, aquello que escapa al dominio científico, y que es propio del brujo o del sanador, aunque quede enmascarado su origen llamando a esos dones sugestión o placebo. No en balde se elige al médico; y no es por nada que un mismo medicamento actúa con más o menos efectividad dependiendo del médico que lo ha prescrito.

Entonces, si es el carisma personal del médico lo que completa la acción de la medicina, es dudoso que sea a través del conjunto de disciplinas “humanísticas”, y mucho menos aún las científicas, por donde se adquieran las condiciones que la relación exige, es decir, un mínimo de “mentalidad mágica o superstición” por parte del enfermo, y que el médico, en consecuencia, debe cultivar. Además, al tratarse de un don personal, cabe suponer que es el médico el que, en su acto, sostiene una demanda al enfermo: ser reconocido por ciertas cualidades personales. Ropajes y tramoya no faltan para facilitar la investidura del médico como una figura con poder. Al no analizarse con cada enfermo las condiciones de la relación, la potencia efectiva de la medicina se hace descansar, finalmente, en las virtudes sanadoras de cada médico particular. De este modo, la relación médica se organiza a través de dos sujetos demandándose el uno al otro: el asistido, cuidados; el asistente, ser reconocido por algunas virtudes mágicas.

En suma: la medicina es un discurso³ cuya aplicación práctica se hace depender de la mentalidad algo mágica y supersticiosa del enfermo (y también del médico). Si se excluye el análisis de la relación con el enfermo, la práctica médica científica no se distingue de otras prácticas sanadoras; y si se analiza, el médico pierde su poder para no ser mas que un semejante con unos conocimientos efectivos, aunque limitados, de la enfermedad. Pero ¿no es más propio de un espíritu crítico, que reconoce sus límites, el análisis de la vastedad de un fenómeno hasta en sus más urentes pormenores?

                                                                                  J.-M. Gasulla                                  

                                                                                  Patología Psicosomática.

                                                                                  Servicio de Medicina Interna

                                                                                  Hospital Cruz Roja

                                                                       L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

 

 

1.-        Laín Entralgo, P.: La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad. 1983 

2.-        Szpirko, J.: La clínica psicoanalítica... con el correr de la ciencia. Rosario: Homo          Sapiens Ediciones, 1995 

3.-        Clavreul, J.: El Orden médico. Barcelona: Argot, 1983 

4.-        García-Campayo J, Aseguinolaza L, Lasa G. Empatía: la quintaesencia de la     medicina. Med Clin. (Barc) 1995; 105: 27-30 

5.-        Laín Entralgo, P.: Antropología médica para clínicos. Barcelona: Salvat, 1984

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([a]) Una “mala relación” entre médico y enfermo genera desconfianza.