El Orden médico 3: Poder e impotencia del discurso médico

[jmgasulla]

El Roden médico 3-1
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Prosigo esta serie coleccionable de mensajes en torno al Orden médico
y lo hago en esta ocasión haciendo comentarios sobre el

Capítulo 4
titulado:
La medicina es un discurso: poder e impotencia de ese discurso

Jean Clavreul, se vio precisado de demostrar que la medicina es un
discurso a partir de su idea de discurso. En el capítulo 4 del libro
El Orden médico, desarrolló esta idea.

Tras haber discutido dónde situar el origen de la medicina o de la
clínica, tomando como referencia en la obra de Michel Foucault en "El
nacimiento de la clínica", tomó como origen real del paradigma médico
actual los textos de Hipócrates.

Para analizar el discurso médico ¿Por qué no tomar el origen de la
medicina occidental en su mismo nacimiento discursivo en Hipócrates y
no donde lo hizo Foucault, o en su complejidad actual? Clavreul dió
las razones y las justificó extensamente.

Obviamente, ningún médico actual que quisiera consultar un caso
clínico recurriría a los texto de Hipócrates o a los de Galeno.
Buscará, probablemente, lo último que se ha publicado con garantías, y
aplicará a la búsqueda criterios y métodos de "medicina basada en la
evidencia", según una escala de valor e importancia de la difusión de
las publicaciones (criterio de autoridad) y de sus contenidos
(criterio de saber). Sin embargo, el médico hipocrático y el médico
actual comparten algo que no ha cambiado, que perdura y que es el hilo
conductor o paradigma médico por excelencia. Según Ruí Pérez Tamayo,
la medicina no ha padecido rupturas epistemológicas en su seno desde
Hipócrates, que fue la única ruptura de paradigma que ha sufrido la
medicina al romper con el paradigma médico antiguo considerado un
paradigma mágico-religioso. Más critico, Laín Entralgo ha supuesto
tres paradigmas médicos distintos, aunque ninguno ha roto con el
anterior o los anteriores, pero sí (aunque con ciertas reservas) con
el "paradigma" mágico-religioso. Ciertamente, todos los autores
coinciden en que el concepto de enfermedad es el mismo desde
Hipócrates, y que el fundamento de la metodología clínica no ha
cambiado en lo sustancial a pesar de los distintos cambios de modelo
de enfermedad. Obviamente, cambio de modelo no significa cambio de
paradigma en el sentido de Khun.

Para abordar con éxito el análisis del discurso médico en relación a
su poder y sus límites, Clavreul tomó como punto de partida un
conocido texto de Hipócrates: "Sobre los aires, las aguas y los
lugares" y el discurso sobre la impotencia de los escitas, que no me
resisto a transcribir.

Lo haré en diversos mensajes nnumerados, para facilitar la lectura.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-2
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Copio el texto de Hipócrates según Clavreul (Nota: En español se
encontrará editado por Gredos. "Sobre los aires, las aguas y los
lugares". Tratados Hipocráticos. Tomo II.ISBN: 84-249-1018-4)): "…
entre los escitas encontramos muchos hombres impotentes: se condenan a
hacer los trabajos de las mujeres y hablan como ellas. Se les llama
afeminados. Los indígenas atribuyen la causa de esta impotencia a la
divinidad, veneran a esa clase de hombres y los adoran y cada cual
teme para sí padecer esa afección. Yo creo que esta enfermedad viene
de la divinidad como todas las enfermedades, que ninguna es más divina
o más humana que la otra, pero que todas se parecen y que todas son
divinas. Todas las tienen, como ésta, una causa natural, y ninguna se
produce sin causa natural. A mi juicio la impotencia sobreviene por lo
siguiente: es el resultado de la equitación permanente de los escitas,
que les provoca obstrucción en las articulaciones, dado que llevan
siempre los pies colgando a un lado y a otro de las cabalgaduras, y a
los que están gravemente afectados, esto llega a provocarles la
claudicación y distensión de la cadera."

"Se tratan su impotencia como sigue: al comienzo del mal, se abren la
vena situada detrás de las orejas. Cuando la sangre corre, la
debilidad los empuja al sueño, y se duermen. Algunos se despiertan
curados, otros no. Pero este mismo tratamiento me parece que altera el
licor seminal, porque detrás de las orejas hay venas que una vez
cortadas privan a quienes han sufrido esa operación de la facultad de
engendrar; me parece que son esas las venas que se cortan. Una vez que
lo han hecho, si van con una mujer y no pueden tener comercio con
ella, al principio no se preocupan demasiado y se mantienen sosegados.
Pero si fracasan en dos o tres intentos, se imaginan que han cometido
alguna ofensa ante el dios al que atribuyen su desgracia y se visten
como las mujeres, viven como las mujeres y se dedican a las mismas
ocupaciones que ellas."

"Entre los escitas, esta enfermedad no afecta a los hombres de último
rango sino a los ricos, a los más poderosos por su nobleza y fortuna.
La causa es la equitación. Si los pobres están menos expuestos es
porque no andan a caballo. Sin embargo, si esta enfermedad fuera más
divina que las demás no debería ser exclusiva de los más nobles y
ricos, sino que debiera afectar a todos por igual, y aun
preferentemente a los que poseen menos y que no ofrecen sacrificios,
si es cierto que los dioses se complacen en los homenajes de los
hombres y los recompensan con su favor. Porque los ricos pueden
inmolar numerosas víctimas, presentar ofrendas y emplear su fortuna en
honrar a los dioses, mientras que su indigencia les impide a los
pobres honrarlos de la misma manera, y los acusan de su misma
indigencia, de modo que el castigo de esas ofensas debiera afectar
antes a los pobres que a los ricos."

"Pero como lo he dicho antes, todo esto es divino como el resto; cada
cosa se produce de acuerdo con las leyes naturales, y la enfermedad de
la que hablo nace entre los escitas de la causa que he señalado.
Además, a otros hombres les ocurre lo mismo; donde la equitación es un
ejercicio diario muchos resultan afectados de obstrucción de las
articulaciones, de ciática, de gota y se vuelven inaptos para
engendrar. Estos males afligen a los escitas y hacen de ellos los
hombres más impotentes. Agreguemos a la causa de la impotencia que
llevan permanentemente calzones, que casi siempre están a caballo, sin
poder llevarse siquiera las manos a las partes naturales, que el frío
y el cansancio los distraen del deseo de la unión de los sexos, y que
en el momento en el que lo intentan ya han perdido su potencia viril.
Esto es lo que tenía que decir acerca de la nación de los escitas".

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-3
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En este fragmento tomado de Hipócrates y que Clavreul analizó a su
manera, podemos añadir nuestro propio razonamiento y análisis.

A mi modo de ver, se contraponen dos discursos con efectos diferentes:
por un lado, el discurso de la creencia en la superchería y en los
dioses, es decir, por un lado está el discurso de la creencia que
funda como hechos la relación entre la enfermedad (un hecho material y
objetivo) y los dioses, un elemento imaginario que no tiene otra
objetividad o materialidad que ser un objeto puro del pensamiento (sin
extensión, sin medida y sin representación); a este discurso fundado
en la imaginación y en la creencia, Hipócrates le enfrenta otro que se
sostiene sobre un fundamento de otro orden, que es tomar los hechos
materiales y en consecuencia demostrables o refutables, como la base
de cualquier racionalidad. A este fundamento le sigue un esquema de
racionamiento deductivo con sus leyes de validación, que es donde
algunos médicos y analistas de la obra de Hipócrates han visto que el
razonamiento es perfecto.

Antes de seguir con Clavreul, quiero introducir un paréntesis que nos
ayudará a ir situándonos en relación a una epistemología médica
necesaria para nuestros propósitos. En el párrafo anterior he hablado
de dos tipos de hechos fundados en dos tipos distintos de objetos:
unos hechos objetivos,materiales (la impotencia sexual como hecho
material) y unos hechos subjetivos, perfectamente congruentes en su
racionalidad con una creencia en los dioses, es decir, en un registro
imaginario, sin más objetividad ni materialidad que ser un una idea
fundada en una creencia irracional. Puede decirse, entonces, que hay
pensamientos que admiten ser representados o comprendidos bajo el
registro de la extensión, de lo mensurable y en consecuencia,
representados mediante números, matematizables (la impotencia de los
escitas podría ser reducida a números midiendo por ejemplo la cantidad
de esperma producido), y pensamientos que no pueden ser representados
bajo el registro de lo extenso y, en consecuencia, de lo mensurable o
numerable (la acción de los dioses no puede ser numéricamente
repersentada). Este inciso tendrá importancia decisiva para el
establecimiento de la ciencia occidental y los criterios de
cientificidad del conocimiento a partir de Descartes: serán
cientificable aquellos pensamientos o aquella parte de la experiencia
humana cuyas representaciones formen parte de lo extenso (mensurables,
ponderables, termometrables, representables numéricamente o
geométricamente, etc.) y no podrán formar parte del conocimiento
científico aquellos pensamientos o aquella parte de la experiencia
humana cuyas representaciones no puedan formar parte de lo extenso, es
decir, no sea posible representarlos matemáticamente o numéricamente
y, en consecuencia, sus referentes no tengan ningún parámetro
mensurable. Trasladado a la medicina, los objetos que pertenecen al
ámbito médico serán los que pueden ser registrables (color,
temperatura, tamaño, peso, etc.) mientras que queda en suspenso a qué
clase de orden pertenecen los objetos del pensamiento puro (trastornos
mentales)

La ruptura de paradigma médico queda así bien ilustrada en el ejemplo
hipocrático: es el abandono de una creencia mágica o mágico-religiosa,
por una racionalidad que puede estar equivocada, pero que sienta las
bases de la acción médica en el razonamiento y en la medida. Pero este
acto por el que se abandona un orden fundado en las creencias y se
adopta otro orden fundado en la materialidad y en las teorías sobre
las relaciones que mantienen los distintos hechos entre sí, tiene
consecuencias que también deben medirse y conocerse. O no, y pueden
mantenerse ignoradas y seguir funcionando como si el modo médico-
hipocrático de comprender la realidad de la enfermedad fuera "lo
natural", sin más preguntas. Yo he optado por pensar y hacer
preguntas, y hasta aquí pueden seguir quienes no quieran ir por ese
camino, esto es, por el camino de hacerse preguntas y querer
responderlas.

Obviamente que ningún médico contemporáneo iría a buscar la causa de
la impotencia masculina en la equitación ni en el cortarse las venas
de detrás de la oreja, pero lo esencial del razonamiento de Hipócrates
sigue vivo. Clavreul lo expresó así: "Hipócrates rechazó el argumento
religioso como explicación de la impotencia y dejó de lado por
principio todo oscurantismo en el estudio de este síntoma. Razón por
la cual hizo de la impotencia una «enfermedad» y obligó a que se le
buscasen causas naturales. Esto significa que desde su punto de vista,
existe un saber susceptible de dar cuenta de la impotencia, no un
saber oscuro, el de los dioses, que en el mejor de los casos podría
adivinarse y ser exorcizado mediante prácticas religiosas o rituales
(oraciones, ofrendas, sacrificios). Por el contrario, se trata de un
saber perfectamente articulable en unos términos que tienen su lógica
propia."

Se trata, en el discurso, de la articulación lógica del pensamiento
que instituye como hechos lo que responde a esa lógica: "Es evidente
que lo que seduce al médico contemporáneo que lee a Hipócrates no es
el descubrimiento de esta u otra etiología [porque es probadamente
falsa: la causa de la impotencia no es la sección de las venas de
detrás de la oreja], sino la instauración de un método, o mejor dicho,
de un discurso sobre la enfermedad, sobre su etiología y su patogenia
[que se presta o se dispone para su falsación o corroboración: ¡este
es el invento, la importancia, según yo, de Hipócrates en la historia
de la medicina y de la ciencia!]. Un discurso que permite constituir
como hechos unos elementos que sin él seguirían siendo meramente
contingentes, inesenciales"

Dirçíamos que el poder del discurso médico (desde que fuera inaugurado
por Hiopócrates) estriba en que establece como hechos lo que sea
consistente (coherente, congruente) con lo que dice ese discurso que
es un hecho.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-4
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Sigue Clavreul: "Hipócrates se empeña en instaurar un discurso médico,
lo que quiere decir que para establecer ese discurso hay que
privilegiar ciertos hechos y excluir lo que contradiga ese discurso"

Creo que este es el punto fuerte del análisis de Clavreul.
Efectivamente, al proponer como causa de la impotencia de los ricos
escitas la sección de las venas de detrás de la oreja y el que no se
puedan llevar las manos a sus partes naturales porque siempre llevan
calzones, se establecen como hechos relacionados con la enfermedad
esos argumentos, que así se elevan a la categoría de hechos. El
criterio que se establece para ser hechos de discurso es el de
causalidad (relación causa-efecto). Entonces, los hechos dentro del
discurso médico que instaura Hipócrates en ese libro quedan
establecidos por un efecto de discurso, es decir, reducible a una
lógica, a una consistencia lógica. Pero al establecer esos hechos como
pertenecientes a la enfermedad por medio de una relación causal y el
encadenado lógico que de eso pueda partir, esa misma lógica,
congruente con lo que se ha instituido como hechos, excluye la
posibilidad de incluir como hecho cualquier otra cosa que entre en
contradicción con lo así establecido y que, no obstante, puede ser
perfectamente considerada como un hecho perteneciente a la enfermedad
si el criterio es otro, o más amplio en vez de restrictivo.

Por ejemplo –sigue Clavreul-: "Las conclusiones de Hipócrates pueden
ser falsas y sostenerse sólo con la condición de no tener en cuenta
más que algunos elementos; no por ello su razonamiento es menos médico
en el más estricto rigor de la disciplina. Del mismo modo, un médico
puede, por ejemplo, atribuir un dolor epigástrico a una úlcera de
estómago cuando se trata de un cáncer; también puede suceder que el
dolor se deba a que otro órgano, la vesícula biliar, o el páncreas [o
el corazón también en este caso podría ser causa, añadimos], estén
afectados. Pero cualquiera sea el error cometido, no está por ello
menos dentro del discurso médico. En cambio, se saldría evidentemente
de él si le dijera a su enfermo que lo que le produce el dolor en el
vientre es la mala conducta de su mujer o las humillaciones que le
hace sufrir su jefe… Si [invocando como causa de los dolores se
refiriera a la fe, a las creencias, a la superchería o a la religión]
acusara a su enfermo de haber cometido faltas morales, de haber
faltado a la piedad, si a modo de único remedio le recomendase hacer
decir misas, es evidente que se saldría de su función de médico, que
se saldría del discurso médico. En el primer caso, el de un error de
diagnóstico, el médico, aunque se equivoque, se mantiene «en lo
verdadero» del discurso médico, para retomar una expresión de
Canguilhem. Pero al invocar lo psicosomático, la brujería o la
religión, se saldría del discurso médico para entrar en otra lógica."

De nuevo un inciso para intentar ilustrar mejor tanto el orden
instituido por un discurso o un sistema lógico determinado, como la
dificultad, incluso la imposibilidad, de mezclar sistemas distintos.
Por ejemplo, si digo 2^2=4 (dos elevado a la segunda potencia, dos al
cuadrado) tanto el dominio de partida como el de llegada, expresados
a uno y otro lado de la igualdad, es en ambos casos el de los números,
que es un sistema que tiene sus reglas y su sintaxis y que, en este
ejemplo, es el sistema numérico; si ahora escribiéramos 2 elevado a
Pepito=...?, tendríamos ahí la colusión de dos sistemas donde no se
podría decidir nada, ya que el 2 correspondería al sistema numérico y
Pepito correspondería a otro sistema no numeral que no sabríamos
componer con el numeral. Cada sistema posee unas reglas de composición
y de significación que dependen evidentemetne de sus reglas
sintácticas o de composición, como de sus reglas semánticas o de
significación. En el ejemplo utilizado por Clavreul en el párrafo
anterior, queda destacado que existen dos órdenes aparentemetne
inmixibles: el del error al diagnosticar un dolor epigástrico (cáncer
gástrico en vez de ulcus péptico) pero formando parte ese error del
Orden simbólico de representación, y el atribuir ese dolor de estómago
a la mala conducta de su mujer o a las humillaciones que le hace
sufrir su jefe. Este segundo orden de cosas no puede mezclarse con el
primero. ¿No puede? Evidentemente, no pueden mezclarse de un modo
directo. Para poder mezclar esas dos cosas (úlcera de estómago o
cáncer gástrico con mala conducta de esposa o humillaciones
inflingidas por le jefe) es preciso demostrar, comprobar y comprender
que ambas pertenecen a un mismo orden de cosas y que ese orden puede
ser comprendido mediante un único sistema simbólico, o lógico-
matemático.

Por decirlo así: demostrando que en la esquizofrenia existen
malformaciones cerebrales fronto-laterales que determinan un exclusivo
tipo de pensamiento, no se dice absolutamente nada de las leyes
internas del tipo de pensamiento delirante, porque esas leyes del
pensamiento pertenecen a otro registro; sin embargo, intuitivamente se
comprende que aunque pertenezcan a registros diferentes (el registro
médico a la lógica de la lesión anatómica y el registro del
pensamiento delirante al registro de la razón), alguna relación ha de
haber entre ambos. Desde esta página y desde otros lugares, intentamos
comprender qué clase de discurso es el más conveniente para la cl
´`inica humana, que comprenda realidades cuyos sistemas de comprensión
son aparentemente tan opuestos e inmixibles.

Resumiendo: puesto que 2 elevado a Pepito no puede resolverse en
ninguna conclusión, hemos de buscar un sistema alternativo y propio
que logre abarcar esas cosas que, por la naturaleza misma del orden
simbólico que las ha convertido en realidades, no podemos mezclar a
pesar de saber que están íntimamente relacionadas y son una y la misma
cosa, o una efecto de la otra y viceversa.


JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-5
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Es decir, que una vez establecido qué es un hecho de discurso, o qué
pertenece a un determinado discurso o sistema simbólico, y qué no lo
es y, en consecuencia, no pertenece a ese orden o sistema de
comprensión, sólo estarán privilegiados como hechos aquellos que sean
congruentes con los postulados previamente establecidos. Todo lo demás
será excluido.

¿Por qué lo psicosomático, la brujería, la religión o las creencias
mágico-religiosas se salen del discurso médico, a pesar de que
participan obvia e inevitablemente del fenómeno de la enfermedad? ¿No
se les pide a los creyentes fe y oración para superar el trance de una
enfermedad? Y eso ¿no se relaciona o no forma parte de la constelación
de la enfermedad?

Por jemplo, si tomamos el caso de las creencias, se puede decir que
las creencias son supercherías y que deben ser eliminadas de todo
juicioso juicio médico, sin emabrgo, es raro que en cualquier hospital
occidental no haya una capilla, un oratorio o un servicio religioso, y
que la gente se resiste a que sean elimnados.

Pero eso no afecta el curso verdadero de la enfermedad, cuyas causas
son biológicas y están sobradamente demostradas, se responderá (yo
incluso) desde el discurso médico.

Sin embargo, si esas causas denostadas (lo psíquico, lo religioso, las
creencias, el curanderismo) se demuestran efectivas o poseen algún
efecto "científicametne demostrable" sobre un proceso morboso,
entonces esas causas deben ser y estarán integradas en el discurso
médico, como ha ocurrido, por ejemplo, con la acupuntura, que algunas
facultades de medicina se la han apropiado y se imparte como un
crédito optativo.

Si lo psíquico se demuestra efectivo sobre lo somático, entonces lo
psicosomático pertenecerá al discurso médico. Lo mismo si se considera
la que yo llamo "psicología psicoanalítica" que pretende hacerse un
hueco, un lugar, en el seno de la medicina por medio de lo
psicosomático o de la "psicología médica de orientación
psicoanalítica".

Todo queda integrado en el discurso médico, que amplia el término de
su influencia y poder.

Pero seguimos con Clavreul, a ver qué nos depara.

Añade Clavreul un poco más adelante en este capítulo 4 de su libro que
estamos examinando: "… es indudable que acerca de la enfermedad se
puede articular un discurso diferente del discurso médico" como ya en
el mismo fragmento de Hipócrates puede verse, pues es criticando y
poniéndose frente a ese otro discurso como Hipócrates construye el
suyo en la diferencia.

"Menos que cualquier otro, el médico no puede ignorar que una persona
puede abandonarse a la enfermedad y hasta morir a consecuencia de
ello, a raíz de acontecimientos particularmente dolorosos que llegan
hasta quitarle toda razón de existir. La enfermedad que probablemente
se lo lleve consigo, tal vez tenga muy poca importancia en comparación
con esos acontecimientos. Asimismo, la enfermedad que ocasiona la
muerte de un anciano tiene sólo un interés meramente anecdótico,
cuando en realidad se muere de viejo. Pero estas consideraciones
carecen de interés para la medicina. Enunciarlas no sirve para nada,
porque no desembocan en ninguna práctica. Un médico no se lanzará a
hacer consideraciones sobre la miseria humana y la misericordia
divina, y si lo hace, será fácil para cualquiera discernir su
turbación; juzgará que el mal desborda con toda verosimilitud los
recursos de su arte. Por interesantes que sean todos los discursos
posibles sobre el mal y la enfermedad, no atraen la atención del
médico si no están en el orden médico." Obviamente, estas últimas
palabras se pueden aplicar con su práctica literalidad a la faena en
la que me aplico, que se suele ver como sospechosa o ignorarse porque
se sitúa por fuera del discurso médico, es decir, por fuera de las
consideraciones que el discurso médico establece como hechos de
discurso (lo biopsicosocial y lo psicosomático)

"Agreguemos -prosigue Clavreul- que no nos saldríamos de ningún modo
del discurso médico si creyéramos necesario sustituir las posibles
etiologías de una enfermedad por una explicación de orden psicológico.
Hipócrates no deja de evocarlas a propósito de la impotencia de los
escitas". Las explicaciones psicológicas, ciertamente, forman parte
del discurso médico y, en consecuencia, están "dentro del orden". Así,
el estrés, la falta de motivación, la depresión, la ansiedad extremas,
la pérdida del interés vital, se aducen como otras tantas causas y
explicaciones de la enfermedad al mismo nivel que la explicación
biomédica pura. Son "explicaciones" (más bien pseudoexplicaciones) en
ocasiones en igualdad de rango que las bioquímicas, aunque no gocen de
tanto prestigio. Explicaciones que no explican y que forman parte en
muchas ocasiones del imaginario médico.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-6
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"El discurso médico pone en evidencia ciertos hechos –continúa
Clavreul- al permitir articularlos en la lógica que le es propia. No
solo los privilegia. Impone cierta mirada en el dominio por él
constituido. Es una disciplina de evaluación de los hechos, e impone
una disciplina a quien mantiene ese discurso. Al limitar el campo de
visión, impone cierta perspectiva, hace ver, como lo ha mostrado con
claridad Michel Foucault en el Nacimiento de la clínica. Porque lo que
el médico observa es lo que puede inscribirse en cierto campo del
saber, con exclusión de cualquier otra cosa; es lo que puede
constituir una teoría, o al menos un diagnóstico, que tenga alguna
coherencia. El resto no existe para él…"

"Porque el médico se conforma al orden del discurso médico se le da el
saber observar. Su fe es la del discurso. No es casual que Hipócrates
hubiera sido el observador excepcional que fue, y el hombre que
decretó las reglas metodológicas y deontológicas de la medicina.
Cuando en la actualidad hablamos de la medicina (y de las demás
ciencias) como una «disciplina», es ante todo para señalar que quienes
la invocan han aceptado adoptar como norma la observación de sus
leyes. La conquista de la «observación» del enfermo, que es la
disciplina fundamental impuesta al estudiante de medicina que se
acerca al lecho del enfermo… es la instalación del discurso médico. Su
«observación» (es decir, el texto en el que consigne lo que ha
observado) habrá de recoger todo lo enunciable en términos médicos, y
también, por supuesto, ha de excluir todo cuanto no sea enunciable en
ese discurso. Su aptitud para mantener ese discurso será juzgada tanto
por lo que habrá excluido como por lo que habrá sabido retener. No ha
de hablar siquiera de lo que no ha incluido…"

"…Pero en última instancia lo más interesante es el rechazo del
discurso del propio enfermo. Discurso que hubiera podido concentrar
nuestra atención. Porque los escitas impotentes, al convertirse en
«hombres sagrados» y en objeto de la veneración de los demás hombres,
no dejaban de sacar ciertas ventajas de su nueva condición. No es tan
evidente que al «condenarse a los trabajos de las mujeres» se sumieran
en un estado de decadencia."

Y acabamos este extenso capítulo del libro con estos párrafos finales:

"… Es propio del carácter totalitario del discurso médico (y de todo
discurso) el hecho de no querer ni poder saber nada respecto de lo que
no le pertenece, porque es inarticulable en su sistema conceptual y no
puede desembocar en ninguna práctica que fuese médica. Estos elementos
extraños al discurso médico, y singularmente insistentes sin embargo,
puesto que los enfermos los transmiten constantemente a los médicos,
son verdaderos «no hechos» desde el punto de vista de la medicina. Los
sufrimientos varios, que desde el punto de vista médico no tienen
justificación, las alteraciones funcionales, los cambios de humor, del
sueño, de la vida sexual, sobre todo la angustia y todo lo que
constituye el fondo de una suerte de reivindicación permanente y
habladora, es acogido por el médico con mayor o menor buena voluntad,
pero él sigue enteramente desprovisto de recursos, tanto para darles
una explicación científica aceptable como para tratarlos, dado que los
diversos medicamentos a los que puede recurrir no tienen más
especificidad que la antigua triaca."

" Según Lacan (Seminario del 13-1-1971) «No hay hechos que no sean
hechos de discurso». Es lo que hemos de recordar cuando la ideología
actual nos lleva a pensar que los hechos constituyen un núcleo sólido,
duro, insensible a la moda de teorías siempre discutibles, cuando nos
vemos arrastrados a creer, junto a la publicidad, que «Nada de
discursos, hechos…», cuando precisamente la publicidad es un discurso
capaz de hacer vender cualquier cosa (medicamentos incluidos) con la
sola condición de que esa cosa ocupe su sitio en ujn discurso."

"De modo que en primera instancia los hechos son algo que puede ocupar
un sitio constituyente en el discurso. En el discurso de Hipócrates
que hemos visto con el caballo, el calzón, el frío, el cansancio, las
venas detrás de la oreja, en el discurso sobre la impotencia; es la
glándula pituitaria en el discurso sobre la epilepsia. Los hechos son
cualquier cosa que constituye «apariencias», «semblantes», en cuanto
permitan a un discurso sostenerse… «Semblante», lo que no significa
falsedad, puesto que es un «hecho» el que sean reconocibles [en cada
paciente entidades similares y que responden a las mismas
descripciones]… Así es como una ciencia se constituye mediante el
establecimiento de semblantes a partir de los cuales es posible
razonar."

"La medicina [y la psicología, incluso la psicología psicoanalítica]
siempre tuvo y tiene que constituir las semblanzas con las cuales
funciona. Los síndromes, las enfermedades, son ante todo semblanzas,
en la medida en que son semejantes o casi semejantes en cierto número
de enfermos. Al encontrar de manera permanente y casi idéntica los
mismos síntomas, la misma evolución de un enfermo a otro, se pueden
constituir entidades que cobran el valor científico de su permanencia.
Esto no debe hacernos olvidar que en ese trabajo de clasificación que
es la nosología se tiende a constituir la enfermedad como un ser, a
hacer una ontología de las enfermedades, lo cual no es más sostenible
que pretender constituir en seres a las constelaciones celestes. El
semblante que es la enfermedad correría entonces el riesgo de
constituir, si nos dejásemos llevar por él, la máscara con la que
sería identificado el enfermo. Sobre todo, no debería imaginarse que
basta con retirar la máscara para que aparezca el hombre. Porque
detrás de la máscara hay otra máscara, la que nos permite ver otro
discurso."

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-7
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Efectivamente, tal como dice Clavreul en los párrafos finales de este
capítulo, hay hechos, que forzosamente son hechos por su insistencia y
porque están presentes de forma constante en el consultorio y en la
cama del hospital, y que no obstante no pueden ser integrados como
hechos de la enfermedad por el discurso médico.

La cuestión es que si pudiéramos integrar esos «no hechos» como hechos
de la enfermedad y del discurso médico, ¿qué ganaríamos y qué
perderíamos en relación al proceso mismo de enfermar y de nuestra
concepción de la enfermedad?

Ya veremos como Clavreul pensaba que esos hechos no pueden ser
integrados en el discurso médico porque no tienen cabida en la
medicina tal como él entendía que estaba constituida desde Hipócrates.
Lo hemos visto también en el mensaje 3-4 de esta serie con el ejemplo
de "2 elevado a Pepito". Sin embargo, es aquí donde es preciso tener
en consideración a Laín Entralgo, pues él pensaba que habían existido
dos rupturas epistemológicas en relación al diagnóstico médico, y que
la tercera era la integración del sujeto en la clínica y en la
medicina.

Transcribo en las palabras del mismo Laín su idea en torno a esta
cuestión, porque a mi juicio se encuentra muy bien planteado este
problema (Laín Entralgo, P. El diagnóstico médico. Salvat editores.
Barcelona. 1982. ISBN: 84-345-2166-0) p. 225, "La individuación del
diagnóstico": " Más o menos implicada con la inferencia inductiva o
hipotética de una especie morbosa, y cualquiera que sea la idea que de
la «inducción clínica» se tenga, la individuación del juicio
diagnóstico es la última etapa del proceso de diagnosticar. Con ella,
en efecto, la referencia de la especie morbosa al individuo enfermo
(«El individuo X padece la enfermedad A») deja de ser meramente formal
y adquiere contenido preciso y realidad concreta: el médico conoce de
hecho cómo la especie morbosa por él diagnosticada se realiza en el
individual e irrepetible sujeto a que atiende, cómo es asimismo
individual e irrepetible el cuadro clínico observado. No puede
extrañar que todos los analistas de la lógica del diagnóstico hayan
introducido en él, como ineludible momento estructural suyo, la
individualidad del enfermo, ni que con Fr. Curtius haya adquirido
carta de naturaleza, entre las disciplinas médicas, la «patología
individual». El problema consiste en saber si esa «individuación del
diagnóstico» se corresponde bien con lo que hace «realmente
individual» al individuo humano, o si no pasa de ser una aproximación
metódicamente inadecuada a la finalidad que se propone."

"La clínica tradicional ha descrito la individuación de un cuadro
sintomático viendo en ella la suma de los siguientes elementos; a) la
mayor o menor intensidad de los síntomas que caracterizan a la especie
morbosa diagnosticada (fiebre más o menos alta, nivel de glucemia de
tal o cual cuantía, etc.); b) la peculiar distribución en el tiempo de
dichos síntomas (proceso morboso más o menos prolongado, «retraso» o
«adelanto» en la presentación de un síntoma, etc.); c) la presencia de
síntomas anómalos, dentro de los que a la especie morbosa
diagnosticada suelen atribuir los libros didácticos; d) la ausencia o
la atipicidad de alguno de estos síntomas (por ejemplo la fiebre
tifoidea apirética que describió Potain). Y a esa individualidad
descriptiva se la ha entendido conjunta de varios factores
patoplásticos: la edad, el sexo, la raza, el biotipo constitucional,
la capacidad de defensa del sujeto, el estado biológico de sus
órganos, la mayor o menor virulencia del agente causal."

"La realidad clínica de todos esos datos descriptivos y la eficacia
patoplástica de todos estos factores configurativos no pueden ser
puestas en duda. Ahora bien: la condición «típica» y por tanto más o
menos generalizadora de tales notas descripticas y condicionantes –una
fiebre anormalmente alta pertenece al tipo cuantitativo de las
«fiebres de tal nivel térmico»; el condicionamiento de un cuadro
clínico por la edad infantil del paciente depende del tipo cualitativo
«edad infantil»; así en los demás casos-, no es menos evidente. Y
siendo así todos los momentos determinantes de la individuación, en
este caso la correspondiente a un individuo a la vez viviente y
humano, ¿puede ser rectamente descrita y entendida la individualidad
de un proceso morboso? Necesariamente habrá que plantearse este
problema al estudiar la teoría del diagnóstico."

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-8
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Es decir: con Clavreul nos hacemos a la idea de que bien sean
diagnosticadas entidades morbosas como en la clínica médica, bien sean
diagnosticadas estructuras psíquicas como en el psicoanálisis, lo que
es casi imposible de aprehender en un discurso cualquiera sobre la
salud es la realidad del enfermo que se nos presenta en forma del
discurso de propiol enfermo que, según Clavreul, está sistemáticamente
rechazado del discurso médico (Véase el mensaje 3-6: "Pero en última

instancia lo más interesante es el rechazo del discurso del propio

enfermo.") Y es este el punto crítico de todo cuanto se ha dicho en
este hilo: el rechazo del discurso del propio paciente.

Entonces, si integráramos el discurso del propio enfermo en el
discurso de la clínica ¿no habríamos integrado al sujeto en la clínica
y, en consecuencia, nuestra concepción de la enfermedad se habría
ampliado, ahora hacia la individualidad del sujeto?

Pero Clavreul ya se encarga de darnos una respuesta negativa (mensaje
8, al final: "El semblante que es la enfermedad correría entonces el

riesgo de constituir, si nos dejásemos llevar por él, la máscara con
la que sería identificado el enfermo. Sobre todo, no debería
imaginarse que basta con retirar la máscara para que aparezca el
hombre. Porque detrás de la máscara hay otra máscara, la que nos

permite ver otro discurso". De modo que, por un lado, con la
individuación del diagnóstico, por más fino y ajustado que se
encontrara, por más especificado que estuviera en una identidad exacta
e irrepetible de tipo genético y la consideración del discurso del
sujeto, creeríamos haber retirado definitivamente la máscara del
semblante, de la semejanza del diagnóstico con la que hemos recubierto
al paciente, pero en realidad correríamos el riesgo de haberle
colocado otra máscara, en esta ocasión la que provendría de su propio
discurso referido a la enfermedad.

Dicho de otra manera: siempre que hay un diagnóstico, un discurso
constituido que ubica, coloca, identifica las palabras del paciente
como semejantes a unas referencias, incluido el diagnóstico
psicológico o psicoanalítico, se le está sometiendo a una criba, a un
discurso en el que se priman unos hechos por encima de otros en
función de ciertos intereses que han de ser dilucidados, pero que no
son el discurso del paciente, lo que Clavreul indica como lo que les
interesaba a esos hombres venidos a mujeres en aquella sociedad. Pero
entonces ya no se está en un discurso médico. Se ha sobrepasado el
límite de la deontología médica, pues ya no es curar lo que interesa,
ya no es imponer un criterio de salud a alguien a quien se considera
bajo los efectos de juna enfermedad (física o psíquica), sino que
cuentan los intereses del sujeto, la posición subjetiva que sostiene
alguien en determinado estado.

Y en estas condiciones, el médico queda exculpado de buscar la
curación. No es el propósito entonces la curación, porque no hay
discurso médico, sino discurso otro, no generado por la idea de curar
o de diagnosticar enfermedades.

Espero que se haya podido captar la dimensión del problema que se nos
planea con el hecho de aceptar que la medicina es un discurso y que,
en consecuencia, determina qué son hechos y qué no son hechos a tener
en cuenta en relación a la enfermedad y al enfermar humano, pero que
cuando tenemos en cuenta que en el hecho del enfermar humano hay un
discurso particular, que hay un sujeto que sostiene otro discurso, que
precisamente ha sido rechazado para construir el de la medicina, se
nos plantea aparentemente un imposible de sostener a un mismo nivel de
consideración y conocimiento: el discurso de la medicina y el discurso
del sujeto. ¡Incompatibles!

¿Cómo resolver esta aporía?

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-9
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Hasta aquí se nos ha hecho patente la dificultad que se encierra bajo
la aparente inocencia del discurso. Lo hemos trabajado cuando hemos
estudiado la naturaleza del signo y del síntoma, ayudados con nuestro
artificio que hemos llamado "La puerta del consultorio médico" y que
esa puerta nos distribuía el espacio en otros dos, en función de los
pasos que siguen a la institución de un síntoma como elemento clínico,
en un espacio de significación en el que los síntomas son
transformados en signos mediante una operación de connotación y un
espacio de sentido en el que los síntomas se someten por parte del
paciente a una operación de denotación. Así pues, significación y
sentido son las dos operaciones posibles que pueden realizarse una vez
los enunciados comunes son transformados en síntomas.

Estos dos espacios así constituidos por las dos operaciones posibles
sobre los síntomas, definen a su vez campos clínicos distintos regidos
por éticas diferentes. El espacio clínico del sentido, que yo he
situado en la antesala del consultorio médico, está regido por una
ética que no es la de la curación, que no es una ética médica, sino
una ética del bien decir, según la cual el bien perseguido, el Bien
Supremo es el lograr decir bien lo que el sujeto paciente debe decir
sobre sí mismo y lo que sabe de un modo "insabido" sobre sí mismo, en
sustitución del síntoma, que en sí es incomprensible por definición.
El saber que rige este espacio del síntoma se condensa en un tipo de
saber que puede enunciarse mediante la frase "Él, o ella, no sabía".
En este espacio de la denotación, del sentido, en el que el síntoma y
la enfermedad son un elemento de la personalidad y que pertenece por
entero al universo del paciente, es el único espacio en el que se
puede acceder al sentido que tienen los síntomas y la enfermedad en la
vida de cada sujeto y en su entorno social, y en él mismo como
elemento inmerso en ese entorno social y, en consecuencia, en tanto
influenciable e influencia sobre ese espacio concreto.

El espacio clínico del significado, en el que los síntomas son
significados según un código, bien sea por el médico, por el
psicólogo, por el curandero, en definitiva por cualquiera que
signifique a los síntomas en un discurso médico (es posible que más
adelante veamos que se trata de un discurso Amo) tal como lo hemos
visto en este hilo, regido por una ética de tipo médico cuyo
propósito, cuyo Bien Supremo se sitúa en la curación por encima de
cualquier otra consideración.

Compréndase bien este punto, porque me parece clave: se está en el
discurso médico siempre que los síntomas del paciente tengan un
significado, sean significados, intepretados, en un discurso distinto
al del propio paciente. Los psicólogos, les guste o no, están en el
discurso médico; lo mismo que los psicólogos de "orientación" o
"disciplina psicoanalítica". Siempre que hay diagnóstico o un saber
previo, sea del tipo que sea, pero que implique una clínica, se está
en el Orden del Discurso Médico. Eso no es malo en sí, pero ese orden
y ese discurso se caracteriza por la exclusión del discurso del
paciente. Esa es la nota característica y distintiva entre el espacio
médico-psicológico, el espacio en el que se opera connotando a los
síntomas, y el espacio del sentido, en el que se opera denotando a los
síntomas, según las operaciones lógicas y discursivas que definí en su
momento.

Asimismo, las relaciones que ambos espacios (el del síntoma y el del
signo, o bien el de la antesala y el de la consulta del médico)
mantienen con el saber, son también esenciales para definirlos:
siempre que ante un síntoma o elemento sintomático, se responde con un
saber que está por fuera del saber del sujeto-paciente, se genera el
espacio del signo, de la connotación, del discurso médico,enunciables
mediante un "saber cierto", incluso aunque este saber sea una
hipótesis no demostrada, fantasiosa, o una acción de un curandero.
Siempre que nos situamos en una relación al saber del tipo "Él no
sabía", hemos generado, o estamos, en el espacio de la denotación, del
síntoma, de la antesala del médico, de la subjetividad y del sujeto.

Espacios absolutamente inmiscibles, tanto por las distintas
operaciones que se llevan a cabo en su interior y que los definen,
como por las distintas y opuestas razones éticas que los gobiernan
(Ética del bien decir en el espacio del síntoma, ética del Bien
Supremo -la salud- en el espacio del signo)

¿Cómo vamos a lograr acceder a un tercer paradigma médico, o del
diagnóstico médico, tal como casi daba por hecho Laín Entralgo,
mezclando cosas absolutamente inmiscibles? He aquí nuestra apuesta y
nuestro esfuerzo teórico. Diremos que eso es una buena pregunta,
porque nos lanza a la búsqueda de métodos de respuesta.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-10
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Acabo este hilo con una cita de laín Entralgo que nos sitúa en la
recta de salida para construir teóricamente el tercer paradigma
médico.

Laín Entralgo, P. El diagnóstico médico. Salvat editores. Barcelona.

1982. ISBN: 84-345-2166-0. Página 374 y siguientes:

"… El clínico no aspira únicamente a «ver», sea indirecto o directo el
modo de su visión [visión clínica y dotes de observación a las que ya
nos hemos referido más arriba con Clavreul, y a la clínica médica como
una clínica en la que se prima el «ver» y el «observar», por encima de
cualquier otra, que sería, por ejemplo, el «escuchar» en la clínica
psicoanalítica], sino a «entender» comprensiblemente lo que directa o
indirectamente ve en el cuerpo del enfermo desde un saber acerca de
algo que por su naturaleza no puede verse: una idea –una conjetura más
bien- de lo que es y está siendo la vida personal del paciente; idea
que sólo mediante el «oír» [diríamos más bien el escuchar] y el
«interpretar» puede ser lograda. Así concebida, la técnica del
diagnóstico aspira a conocer la realidad del enfermo tal cual ella es,
sí, pero desde lo que verosímilmente ella puede ser, según la más
central de las reglas para el conocimiento científico de la persona en
tanto que persona. La novedad no puede ser más radical y más
evidente."

En este fragmento (veremos aún un poco más de este importante capítulo
a continuación) Laín entró de lleno en el asunto de la introducción
del sujeto en la clínica médica. Efectivamente: el saber biomédico es
insuficiente para dar cuenta de las múltiples dimensiones de la
enfermedad en vez de la única dimensión a la que nos da paso la
concepción biomédica. Si a la vez que la visión se prima la escucha,
la enfermedad nos lleva a otra dimensión completamente diferente y,
además, novedosa en la historia de la medicina. Nada más consecuente,
radical y evidente que lo que en tan breves palabras puso de
manifiesto. Pero una cosa es comprender eso y otra, según yo, es
alcanzar las dificultades no con la punta de los dedos, si no con la
mano de pleno, como hemos visto que nos introducía Clavreul.

En el planteamiento que hizo Clavreul, esa nueva realidad de la que
nos hablaba Laín en este fragmento, esa realidad de escucha, no tiene
cabida en el discurso médico, que es un discurso fundado en la visión.
Es otra dimensión, la de la palabra, que, además, abre a su vez otra,
la de lo social.

Así pues, no es la integración del discurso del paciente lo que se
puede pretender en la clínica, sino conformarnos con un modelo de
enfermedad en el que lo que se ve con lo que se escucha (y en
consecuencia, se infiere o se conjetura, tal como apuntó Laín) no
estén mezclados, porque no se puede, sino que estén articulados
mediante una lógica.

Sigue Laín, y acabo su cita:

"Según todo esto, debe afirmarse sin reservas que, tanto en su
concepción como en su realización, el diagnóstico médico se halla hoy
regido por un nuevo paradigma, el tercero de su historia. La seguridad
de poder completar la visión real con la visión imaginativa… fue la
clave del paradigma antiguo. Desde Sydenham hasta el auge del escáner
[y de la RMN, y del SPECT, por nombrar los más actuales y resolutivos]
y de la patología molecular, y a través de las vicisitudes que más
atrás quedaron consignadas, la pretensión de fundar el juicio
diagnóstico sólo en la visión real, directa o indirecta del desorden
morboso, y la consiguiente exigencia de proscribir todo dato de
carácter imaginativo, dieron su nervio al paradigma moderno. Sólo a lo
largo del siglo XX ha comenzado el conocimiento diagnóstico a vencer
este exclusivo señorío de la visión."

"A la estructura del juicio clínico pertenece esencialmente,
recuérdese, un momento social: sin conocer cómo la enfermedad
diagnosticada se relaciona con el mundo –no sólo con el ambiente
físico- de quien la hace y padece, el médico no habrá elevado a
verdadero juicio clínico el modo tradicional del diagnóstico. Y el
conocimiento de esa conexión entre la enfermedad y el mundo, ¿no exige
acaso saber lo que la enfermedad en general y la dolencia
diagnosticada en particular significan en la historia y en la sociedad
a través de la mentalidad vigente en la situación a que el médico y el
enfermo pertenecen?. Despreocupándose de este problema, le médico
procede como si la técnica de diagnosticar especies morbosas y
tratarlas con la máxima eficacia posible fuese el único contenido de
la medicina. Pero si el sanador ha de ser en alguna medida
corresponsable de la salud de la especie, y por tanto de la ordenación
de la vida humana sobre el planeta para que la salud sea óptima, si la
medicina ha de ser, valgan estos ejemplos, los que proponen la
orientación «psicosocial» de H, Schaefer y M. Blohmke y el modelo
histórico-ecológico de W. Schipperges, ¿no es cierto que también en
este sentido habrá de ser desarrollado el tercer paradigma del
diagnóstico médico? Piénselo o no lo piense el médico que la formula,
la enunciación de un juicio clínico ambicioso lleva siempre consigo
una secreta referencia al destino terrenal del homo sapiens."

Cierto que estamos, con Laín, en el diagnóstico médico y no en el
discurso médico. No obstante, el diagnóstico es una consecuencia
práctica, esencial, la más fundamental, del discurso médico, hasta el
punto que pueden hacerse equivalentes en muchos aspectos. Salvamos
diferencias, pero casi casi, al hablar de diagnóstico médico lo
hacemos del discurso médico.

En fin, que es necesario, me parece a mi, insistir una vez más en que
si nos planteamos un diagnóstico, de la clase que sea, estamos en el
orden del discurso médico, en "el consultorio"; estamos connotando
lógicamente los síntomas, significándolos, estamos hablando por el
paciente y estamos ignorando el discurso del propio paciente, y este
es el punto más importante, la característica más sobresaliente del
discurso médico: que ignora el discurso del paciente.

Que la alternativa es la denotación de los síntomas en su sentido
propio en el discurso del paciente, pero que esto implica otra ética
absolutamente opuesta e inmiscible con la ética médica o psicológica,
que pretende la curación física (el médico) o psíquica (el
psicólogo).

Nuestro esfuerzo y nuestra ciencia apuntan a lograr articular en
puntos concretos, en lugares comunes, como el cuerpo y la enfermedad,
lo que por naturaleza (de discurso) no puede mezclarse. Nuestra
aspiración es a tener en cuenta, cada cosa en su momento y en su
lugar, las cosas presentes pero excluyentes entre sí por efecto de la
propia naturaleza del discurso.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 3-11
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RECTIFICACIÓN

Al volver a cotejar el texto que escribí con el texto del libro, o
sea, al repasar el hilo, me doy cuenta de que en el último párrafo del
mensaje 3-6 hay algunas omisiones que debo atribuir al cansancio de
copiar y a las ganas de acabar la copia. Pero creo que si rectifico,
el párrafo queda mucho mejor y, sobre todo, fiel a lo escrito por
Clavreul.

Mis disculpas, y ahí va el párrafo completo y corregido:

"La medicina [y la psicología, incluso la psicología psicoanalítica]
siempre tuvo y tiene que constituir las semblanzas con las cuales
funciona. Los síndromes, las enfermedades, son ante todo semblanzas,
en la medida en que son semejantes o casi semejantes en cierto número
de enfermos. Al encontrar de manera permanente y casi idéntica los
mismos síntomas, la misma evolución de un enfermo a otro, se pueden
constituir entidades que cobran el valor científico de su permanencia.
Esto no debe hacernos olvidar que en ese trabajo de clasificación que
es la nosología se tiende a constituir la enfermedad como un ser, a
hacer una ontología de las enfermedades, lo cual no es más sostenible

que pretender constituir en seres a las constelaciones celestes. El

semblante que es la enfermedad correría entonces el riesgo de
constituir, si nos dejásemos llevar por él, la máscara con la que

sería identificado el enfermo. La medicina no debería olvidar que su
discurso le permite conocer admirablemente la máscara, pero nada
más.<--[oración omitida en el mensaje 3-6] Sobre todo, no debería

imaginarse que basta con retirar la máscara para que aparezca el
hombre. Porque detrás de la máscara hay otra máscara, la que nos
permite ver otro discurso."

Yo diría que la máscara aquí es el diagnóstico médico, es decir, una
apariencia más sobre la causa del sufrimiento. Como si la causa del
sufrimiento fuera la enfermedad. La causa del sufrimiento queda
bastante lejos de ser la enfermedad como cosa ensí. El sufrimiento
puede tener diversas causas, y el dolor es una de ellas, pero no es la
única. Sin embargo, el discurso médico tiende a identificar con
demasiada frecuencia dolor con sufrimiento y según lo entiendo, son
cosas bastante diferentes.

Cuando a alguien se le comunica un diagnóstico y un pronóstico
infaustos (muchas veces el diagnóstico presupone ya un pronóstico
conocido popularmente, como con el cáncer o antaño con la
tuberculosis), el sufrimiento no es necesariamente el dolor provocado
por la enfermedad, sino que posee otras causas a veces demasiado
intrincadas como para hacer aquí una exposición. En cada persona, la
enfermedad opera como una metáfora del sentido de su propia vida, y
eso es absoloutamente intransferible y éticamente inviolable Además,
la enfermedad tal como la entendemos, pertenece por entero al discurso
médico y los enfermos las más de las veces, con suerte y en los casos
más favorables, apenas entienden el nombre de su enfermedad. La
enfermedad es un asunto de médicos, no de enfermos.

La enfermedad "del enfermo" se trata de un sufrimiento moral o
psíquico que tampoco debe confundirse con la psicologización de ese
sufrimiento enteramente causado por la propia naturaleza de nuestra
existencia. A mi juicio, ese sufrimiento no debe banalizarse con
psicoterapias ni historias; no debe medicalizarse o psicologizarse
bajo ningún concepto; ningún otro discurso ajeno al del propio sujeto
sufriente debe apropiarse de él (llámense "depresión", "duelo mal
elaborado", y otras estupideces parecidas que hacen vender
psicofármacos y psicoterapias a los incautos), porque pertenece por
entero a la más absoluta intimidad humana; y violar esa intimidad
sería una profunda falta de respeto a nuestra condición. No precisa de
mirones ni de sabios esa condición humana tan íntima. Se le cuenta a
un amigo, a una persona amada, pero no a un médico o a un psicólogos,
que actuarían entonces de intrusos sin paliativos.

De modo que con el diagnóstico no sólo conocemos una máscara con la
que cubrimos y ocultamos al sujeto, sino que el diagnóstico (médico o
psicológico, el saber sobre lo que le ocurre al paciente) tiene el
efecto precisamente de anularlo en tanto sujeto. Es imprescindible
conocer bien cómo se construye el sujeto en el acto médico , y creo
que haremos bien si lo tenemos permanentemente presente cuando
visitemos a nuestros pacientes.

Pero ¿por qué hay que tener en cuenta al sujeto en el ejercicio de la
medicina? ¿Es que se trata de que los médicos sean buenos humanistas,
cristianos, budistas, judíos, hinduístas o musulmanes? ¿Se trata de
tener en cuenta al sujeto porque hemos de ser buenos? No es una mala
justificación, pero buscamos elementos más racionales aunque no nos
alejemos demasiado de lo intuitivo, subjetivo o emocional. Se trata de
tener en cuenta al sujeto porque está y forma parte del proceso de la
enfermedad, lo mismo que los microbios, los factores de riesgo
cardiovasculares y demás. Pero entonces, de nuevo, nos vemos
conducidos a esa tremenda aporía de que cuando lo tenemos en cuenta,
lo introducimos como un elemento más del discurso médico y, en
consecuencia, nos delizamos con facilidad hacia su supresión por el
poder de nuestro discurso (médico, psicológico o sanador) Tenemos
tendencia a diagnosticarlo, a interpretarlo, a medicalizarlo o a
psicologizarlo.

Mal asunto.

Es necesario lograr deshacer esa aporía.

JM Gasulla