El Orden médico 2

[jmgasulla]

El Orden médico 2-1
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Prosigo en otro hilo de discusión lo que ya empezara bajo el rótulo El
Orden médico comentando algunos capítulos del libro de Jean Clavreul
con ese mismo título.

Cada cual juzgará la utilidad o conveniencia de seguir este texto. Yo
creo que, en general, es un texto útil y una discusión no menos útil.
Por eso lo traigo. También, cualquiera está invitado a participar con
sus comentarios, opiniones, puntos de vista, matices, etc. Creo que
habrá quienes tendrán algo que decir, aunque no fuera más que no están
de acuerdo.

Vamos con Clavreul, y una vez vista la Introducción, voy al.

"Capítulo 1"

que se titula, precisamente,

"El Orden médico."

Dice Clavreul, así que empieza el capítulo 1, que "El orden médico no
es susceptible de ser defendido ni de ser demostrado. Los médicos son
sus ejecutores, sus funcionarios, muchas veces humildes, unas pocas
gloriosos, pero el Orden se impone por sí mismo. Está siempre presente
en nuestra vida, desde nuestro nacimiento en una maternidad hasta
nuestra muerte en el hospital, desde los exámenes prenatales hasta la
«verificación» en la autopsia. [En España, uno no existe o no ha
dejado de existir, si un certificado médico oficial no certifica el
nacimiento o la muerte. Uno nace o muere dentro del Orden Médico. En
el intervalo entre ambos certificados, el Orden Médico sigue siendo
omnipresente] Más aún que la eficacia de la medicina, es su
cientificidad lo que dicta la ley, pues nadie discute que al menos en
parte, el saber médico es verdadero y verificable. Por ese saber, la
noción misma de creencia resulta estar hoy transfigurada. La creencia
en la medicina supera ampliamente la creencia en cualquier religión…"

De modo que, según Clavreul, el Orden médico no es susceptible de ser
definido ni de ser demostrado: existe en sí mismo. Más bien habría que
pensar que existe en sus ejecutores, en sus funcionarios, del mismo
modo que el Estado existe en sus ejecutores y funcionarios. Es decir,
hay un Orden establecido, pero este Orden no existiría como práctica
de no ser porque se encarna a través de la acción de sus funcionarios.
En este caso, el punto de vista de Clavreul es que los médicos son los
ejecutores efectivos de ese orden.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-2
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¿Cómo se instaura ese Orden? Pues a pesar de lo que piensen los
médicos y los pacientes, ese Orden se instaura, según yo, por la
eficacia del discurso que lo sostiene, por un lado, y por la fe de
quien espera recibir sus beneficios directos, por el otro. Pero en lo
tocante a los ejecutores del orden médico, los propios médicos, lo
ejecutan la mayor parte de veces sin saber que lo hacen; no digamos
los pacientes, ignorantes en la mayor parte de veces, pero incluso los
cultos y quienes piensan o han pensado en ello profesionalmente. En
las líneas que siguen y que pertenecen al primer capítulo del libro,
Clavreul demostrará que ese orden se impone a sí mismo y que incluso
quienes hacen su crítica no pueden evitar entrar, formar parte de ese
mismo orden, en especial dos autores muy críticos y de extraordinario
prestigio como Michel Foucault y Georges Canguilhem. Si nosotros nos
proponemos hacer la crítica del Orden médico, será preciso tener en
cuenta esa advertencia de Clavreul y ser cautos y precavidos porque
será muy difícil hacer una crítica exterior e interior a la vez.

Empieza dando a entender que el médico es quizás el más ignorante de
cuantos profesionales se dedican a pensar en serio sobre la medicina y
argumenta, por ejemplo, acercándonos a lo que sería la biblioteca
media de un médico medio, incluso prestigioso. Se caracteriza, segúnn
él, por la ausencia de obras sobre la medicina misma. Efectivamente:
es muy probable que en las bibliotecas de la mayor aprte de médicos
falten obras críticas reflexivas sobre la propia medicina; entre otras
cosas, porque hay pocas. Hoy día pensaríamos más en las revistas a las
que están suscritos los médicos, en especial los jóvenes, y el número
de lecturas profesionales que hacen por Internet, y la mayoría de
médicos jóvenes no están suscritos a ninguna revista médica. Los
jóvenes se bajan lo que les interesa de Internet por medio de las
suscripciones del hospital o de alguna institución. Pero lo que ya es
menos probable es que a los médicos jóvenes les interesen otros
aspectos de la cultura distintos de la medicina, como la cultura
general, la ciencia, la física, la biología, la epistemología, la
filosofía, historia, etc. Que también forman parte de la formación
médica y, sobre todo, humana. El médico se preocupa por salvar vidas y
sólo está interesado en la última publicación médica.

Clavreul piensa que la biblioteca del médico no es excesivamente culta
y que probablemente se encontrarán pocas cosas más que publicaciones
técnicas especializadas. La ausencia que más le llama la atención es
la de obras fundamentales de epistemología médica. El médico puede
prescindir perfectamente de cualquier reflexión en torno a su propio
trabajo y el alcance personal y social de lo que hace. Le basta con
hacer y saber hacer, sin importar demasiado el para qué hace las cosas
o el porqué en tanto causa. Y dice:

"La biblioteca del médico no necesita ser abundante. Basta con la
Biblia. Basta con que en esa biblioteca se encuentren los tratados,
los compendios y con mayor frecuencia, los resúmenes y los manuales, e
incluso los prospectos de los laboratorios farmacéuticos… El estilo
conciso, sin consideraciones vanas, que se inscriba directamente en
una práctica: ese es el único estilo que cuadra con los médicos. Nada
les convence más que un enunciado preciso sobre una enfermedad, una
indicación terapéutica, un remedio nuevo… lo único que les hace sufrir
es que les falte un saber aplicable… Lo demás es literatura y
filosofía…

"La biblioteca del médico se caracteriza por una ausencia, la de toda
obra fundamental sobre la medicina. Si el regalo de un amigo o de un
cliente agradecido ocupa fortuitamente un estante con su hermosa
encuadernación, el médico lo abrirá solamente por sus bonitas
ilustraciones, donde se consiente una mirada distraída sobre la
historia de la medicina: la mirada del turista que se niega a ser
inculto… [Porque, de hecho, ningún saber culto o ninguna ignorancia
inculta le resolverá el caso difícil que se le plantea y para cuya
solución precisa, no teorías o filosofías, sino soluciones prácticas]

"Los médicos piensan, con Althusser, aun cuando no lo hayan leído, que
la filosofía es "lo que no conduce a ninguna parte" y también que es
"lo que divide"… Así es como los libros fundamentales sobre medicina
son ignorados por las mismas razones que lo son los panfletos y las
polémicas… Los médicos les dedican la mirada que el rey le dedica a su
bufón. Éste, con sus payasadas ¿no es el mejor sostén de su gloria?"

Pero si tras esta incursión hacia la incultura médica, regresamos a
nuestro tema: ¿qué importancia tiene que el médico sólo se preocupe de
las cosas prácticas? ¿Es un efecto del orden médico, o es una cuestión
personal, genética diríamos, de aquellos que eligen la medicina como
profesión, que aman la incultura y la ignorancia como cualquier otro
ser humano?

Mi respuesta a estas dos cuestiones, que se desprenden por deducción
del estado de cosas que hemos descrito en este mensaje, es que se
trata de las dos cosas. Quizás una sea anterior a la otra: la pasión
por la ignorancia (de las causas en sí mismo) le lleva a uno a
"empacharse" de lecturas científicas para "salvar a otros", de modo
que tras esa clave de paso general (la dedicación exclusiva a la
medicina) que cierra todas las puertas, queda abierta la única que
precisamente conduce a actuar y a no pensar sobre lo que se hace. Esta
es un intento de explicación sobre la importancia que tiene la
ignorancia del médico sobre temas que conciernen a su profesión y
sobre el Orden médico.


JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-3
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Entonces, según Clavreul, la idea fundamental a retener es que el
orden médico se impone por sí mismo. Pero hasta este punto en el que
me he detenido, no hemos visto las razones por las que ese orden se
impone sin necesidad de imponerlo. ¿Qué clase de deseo opera en el ser
humano de modo que le lleve a someterse a un orden que lo ignora
haciéndolo además ignorante de sí mismo, que lo engloba, que lo
"fagocita" y lo despersonaliza otorgándole a uno una identidad que le
crea la ilusión de ser más que otros, pero sobre todo más que sus
pacientes, un ser superior, y al otro un ser de menor clase? Pregunta
que es igualmente válida en otros ámbitos de nuestras relaciones
sociales: ¿por qué los humanos nos sometemos a otros o a los
discursos? Es más, acudimos en su defensa aun cuando no exista ningún
peligro. Le hacemos la "pelota" al poderoso o al discurso de poder sin
ninguna necesidad aparente. Así al menos interpreto estos párrafos que
siguen:

"La medicina comparte con los poderosos de este mundo un extraño poder
de fascinación. Todos corren en su auxilio aun cuando ellos no lo
necesitan… [El médico ahí es el impostor que corre el riesgo de
creerse el personaje que el discurso le destina encarnar y actuar, y
puede llegar a creerse, en especial cuando es un patrono o afamado
médico de moda, que vienen a buscarle a él en persona] En todo tiempo
los filósofos hablaron de la medicina, y fue solamente para contribuir
a constituir su hagiografía. Hoy la epistemología ha tomado el relevo,
haciendo de la biología y de la medicina un modelo."

Contrasta lo que se enseña a los filósofos que se especializan en
ciencia y en ciencias de la vida, con lo que se enseña a los médicos,
pues mientras aquellos discuten sobre la vida, lo normal y lo
patológico, la mayoría de médicos ignora hasta el nombre de
Canguilhem.

"En el gran mercado de la ignorancia que dispensa la Universidad nadie
está mejor servido: el filósofo es invitado a estudiar la «norma» sólo
en la biología, pero ninguna referencia a la obra monumental de Kelsen
que abre otras avenidas" Kelsen, tras la fundamentación racional del
derecho por Kant, es el gran teórico del derecho, de modo que en la
teoría del derecho se establece otro tipo de «norma» que se escamotea
cuando se estudia todo lo concerniente al concepto de «norma»,
«normal» y «normalidad». Los filósofos, dice Clavreul, "Al describir
el Orden médico, lo constituyen" No podemos decir que la norma de los
médicos sea la norma de la biología. La norma médica es un discurso
que normativiza, sanciona y ejerce un poder coactivo. Ahí está, ni más
ni menos, que una Organización Mundial de la Salud (OMS) para
recordarnos hasta qué punto esa norma social de salud es universal.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-4
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Así, por ejemplo, "M. Foucault [filósofo extraordinariamente crítico
con el Orden Médico y en especial con la psiquiatría] ha mostrado las
bases conceptuales y semánticas que la anatomía patológica le
proporcionó a la medicina moderna, constituyendo los significantes
mismos de su lenguaje. Es ésta una manera rigurosa de proceder, pero
es también una manera de proceder que está en el orden, que no
pretende ni puede pretender decir otra cosa que lo que ve la «mirada»
médica, que sólo retiene lo que puede retener el discurso médico. Así
es cómo sólo de manera incidental Michel Foucault habla del tipo de
relación entre médico y enfermo que la medicina instaura, problema que
[…] no interesa en rigor a la medicina."

"[…] Al denunciar lo arbitrario psiquiátrico, Foucault se hace
cómplice indirectamente de la razón médica. Y, sin embargo, uno y otro
proceden del mismo buen sentido [bon sens: sentido común] imponer lo
que le es más favorable al bien de alguien, de alguien a quien se
juzga que no está en condiciones de oponer un juicio admisible… [El
enfermo, por definición, está mermado de sus facultades y de su buen
juicio como efecto de la propia enfermedad, y otros tienen que tomarlo
en cargo: los familiares, por una parte, y el Orden Médico por otra]
Incidencia en nada desdeñable: todos los psiquiatras han leído la
'Historia de la locura'. Ningún médico, o casi ninguno, ha leído 'El
nacimiento de la clínica',"

"La suerte del libro de Foucault entre los médicos viene a reunirlo
con la obra de Canguilhem, estimada unánimemente por los filósofos y
prácticamente desconocida por los médicos. Este libro ['El nacimiento
de la clínica', de Foucault] más preocupado por la metodología médica
que por cualquier otra cosa, no deja de indicar sin embargo lo que
constituye la verdadera dificultad de la medicina: al adquirir un
estatuto científico, la enfermedad se separa cada vez más de lo que
experimenta el interesado. Es lo que había llevado a Leriche a
distinguir «la enfermedad del enfermo» de la «enfermedad del médico».
Canguilhem retoma con cuidado esta posición valerosa de Leriche, que
se opone ampliamente a la ideología médica. Y, sin embargo, esta
distinción no contraviene lo que instaura el orden médico. [A mi
juicio, éste aspecto de que Leriche no contraviene ningún Orden al
separar esas dos clases de fenómenos --enfermedad del médico y
enfermedad del enfermo--, que tanta importancia han tenido en la
medicina contemporánea, es importante a retener]"

"Al afirmar que «el dolor no pertenece al orden de la naturaleza»,
Leriche llama la atención del médico sobre los dolores que el enfermo
acusa (y también sobre sus demandas) aun cuando no sean identificables
en términos médicos. Como sabemos, esto ha contribuido a progresos
apreciables en la cirugía del dolor, y a otros menos evidentes en el
tratamiento medicamentoso de la angustia. Pero en el mejor de los
casos esto sigue siendo una medicalización de la «enfermedad del
enfermo», es decir, una extensión del campo y del poder médico".

"Hay otra consecuencia no menos digna de ser notada. Leriche niega en
cambio el atributo de enfermedad a las formas llamadas silenciosas de
las enfermedades, como por ejemplo un cáncer de riñón que ha
permanecido latente y que es descubierto al practicar una autopsia
después de una muerte intercurrente. Esta es una afirmación extrema
que se encuentra siguiendo la distinción que hace Leriche. Pero está
claro que los médicos no pueden suscribirla. Como tampoco Canguilhem,
que conviene sin embargo con Leriche en que ha de haber necesariamente
conciencia mórbida del enfermo antes de emitir un diagnóstico médico.
«Nada hay en la Ciencia que no haya aparecido antes en la conciencia».
Afirma por tanto que ha habido conciencia mórbida, si no en quien tuvo
una forma silenciosa de cáncer de riñón, sí al menos en los enfermos
que en otro tiempo han recurrido al médico por la misma forma de
cáncer más avanzado".

"Esta es una afirmación de principio. Su objetivo es salvar la idea de
que la medicina se hace de sí misma: de su coalescencia con la demanda
del enfermo… pero es una afirmación inexacta. Un enfermo afectado de
idiotez, por ejemplo (una idiotez fenilpirúvica, que evidentemente nos
remite a la medicina) nunca, ni hoy ni antaño, se ha constituido en
enfermo como tal, y por razones obvias. Sus padres sí lo han hecho,
informados de que el discurso médico podría tener algo que decir al
respecto. De modo que es el discurso del médico el que ha hecho
posible la identificación mórbida, y no a la inversa. Del mismo modo,
en casos extremos es preciso que exista el discurso médico para que
una fatiga deje de ser atribuida a la pereza, una afección aguda a un
castigo del cielo, una anomalía genética a un golpe del destino. No es
una toma de conciencia del interesado lo que permite que se constituya
un saber médico, sino por el contrario es la existencia de ese saber
lo que permite la toma de conciencia.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-5
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A propósito de este párrafo, emití un comentario en algunos foros en
torno a cómo es posible que alguien que ve crecer una deformidad
espantosa en su mama, no acuda al médico hasta que la cosa está
demasiado avanzada. Hemos visto enfermedad de Paget mamaria muy
avanzada, que necesariamente esa persona no ha tomado como una alarma
ni en el mismo sentido en que se lo tomará el médico que la visite.
Cada cuál puede dar respuesta a la pregunta que formulaba a propósito
de éste o de múltiples ejemplos en los que el sujeto ha experimentado
cambios notables en su cuerpo que no han sido medicalizados.

Este hecho demostraría que Leriche y Canguilhem están equivocados, tal
como sostiene Clavreul. La enfermedad no la constituye el dolor o la
aflicción, no es el enfermo el que hace la enfermedad a través de su
demanda o de su dolor. Incluso puede haber quien padezca un dolor
invalidante en ausencia absoluta de cualquier enfermedad demostrable.
Es porque hay alguien que dice que esa aflicción es una cuestión
médica, que el sujeto tomará lo que le ocurre en su cuerpo o en su
mente como un signo de alarma de enfermedad, es decir, su aflicción ya
está medicalizada antes incluso de dar ninguna manifestación. El
dolor, para ser dolor, ha de estar relacionado con alguna enfermedad o
lesióin demostrable. La enfermedad, en consecuencia, la hace el
médico, existe para el médico. El enfermo, solo tiene síntomas que hay
que situar en la antesala de la consulta, según el dispositivo "la
puerta del consultorio médico"

En el ejemplo del cáncer de riñón, será la medicina, el
anatomopatólogo durante la autopsia, quien dirá que esa persona
padecía un cáncer de riñón, que eso era un cáncer de riñón. Hay un
discurso sobre el cáncer del riñón que pertenece a la medicina, y
aunque un sujeto concreto no llegue a saber nunca el mal que le
afligió en vida y del que podría haber muerto de no ser por un
desgraciado accidente que lo mató antes, es el conjunto de sufrientes
que padecieron lo mismo, o parecido, lo que da consistencia a lo que
la medicina dispuso como sanción de ese sufrimiento. Incluso en el
supuesto de que nunca se hubiera descubierto, seguiría habiendo un
cáncer de riñón porque la medicina ha clasificado eso como cáncer de
riñón, se sienta o no, se descubra o permanezca ignorado. Esa es la
forma de pensar de Clavreul y creo que no le faltaba razón.

Como apuntó Clavreul hacia una especie de "plaga" que nos afecta 20
años después de que escribiera esas líneas, ignorando por completo el
auge social que tomaría después la Fibromialgia y el Síndrome de
Fatiga Crónica, es necesario el discurso médico que sostenga que una
fatiga no es pereza, sino que es un problema médico serio. Existe la
sanción de la medicina que sale al paso de la sensación de enfermedad
o de las quejas de quienes padecen esa fatiga. Por fin, podría
decirse, la medicina hace caso de lo que ocurre, y de nuevo
medicaliza, responde transformando en enfermedad con derecho a pensión
de invalidez lo que antes era pereza o depresión o pocas ganas de
trabajar. Hay vagos, listillos, rentistas, si. Pero son los menos. Lo
que más, una enfermedad nombrable y descriptible en los términos de la
clínica, de la anatomía patológica o de la bioquímica.

Independientemente de la desdicha que acompaña a los infortunados que
padecen esos síntomas, el hecho que destaco es que para poder existir
y ser tenidos en cuenta como algo distinto que vagos, ha sido
necesaria la sanción médica, es decir, entrar en el Orden médico. Es
el Orden médico quien sanciona eso como una enfermedad, con lo que de
inmediato adquiere un prestigio del que antes carecía, a pesar incluso
del escepticismo y de la resistencia de los propios médicos a aceptar
sin remilgos esas nuevas entidades nosológicas sin lesión y sin
sustrato biológico que las sustente y de consistencia. Es en el
momento en el que la medicina sanciona la enfermedad, le da carta de
ciudadanía como el certificado de nacimiento que certifica que ahí hay
un ciudadano con derechos y deberes, o el de defunción o locura que se
los priva, que la cosa adquiere la dignidad del respeto al enfermo que
sufre. Se trata, en suma, del Orden Médico y de su poder efectivo.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-5
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"La posición de Canguilhem [sigue Clavreul en este capítulo que
comento] es coherente con lo que él mismo anuncia: «No tenemos la
petulancia de pretender renovar la medicina incorporándole una
metafísica [nosotros, por nuestra parte, tampoco queremos hacerlo
mediante un discurso humanista, moralista o conmiserable] Si la
medicina ha de renovarse, es asunto de los médicos; de su cuenta
corren los riesgos y los honores» Pero no podemos seguirlo en esta
afirmación [añade Clavreul refiriéndose a ese párrafo de Canguilhem].
Constituir como «metafísica» lo que está fuera del saber médico es
desacreditarlo por anticipado en relación a una medicina identificada
a una «física». Es dar por anticipado toda la autoridad al Orden
médico y a los médicos que lo representan. La reverencia hecha a la
«conciencia mórbida» de los lejanos precursores en los caminos de la
enfermedad, no cambia nada. La medicina ha probado ampliamente que
podía prescindir de toda conciencia personal de un estado mórbido, e
incluso de cualquier demanda. Cuando ésta exista, de todos modos no
tiene lugar en el discurso médico, para el cual el enfermo es sólo su
indicador de signos y no alguien que demanda. Es el conocimiento
sistemático y no fortuito del Orden médico. En la medida en que
Canguilhem logra participar del saber médico, participa también de sus
desconocimientos sobre este punto".

En consonancia con esto, nos preguntamos si por el hecho de haber
leído a Canguilhem y después a Clavreul, desconocemos o ignoramos la
demanda del paciente, al que, en consecuencia, tomaremos por alguien
que no es más que un mero dispensador de signos, pues según nuestro
autor, a Canguilhem le ocurriría que por el hecho de participar, como
nosotros, del saber médico, participaría en el desconocimiento del
orden que impone el Orden médico a quienes están sometidos a él, bajo
la forma que sea (este comentario lo he anticipado en el mensaje 2-2
al plantearme si al hacer la lectura de este texto de Clavreul y la
crítica del Orden médico, nos era posible estar en una posición a la
vez interior y exterior al Orden médico que criticamos) Porque incluso
los gestores, administradores y políticos se someten a ese orden sin
apenas cuestionarlo en sus lineamientos mayores. Sólo coinciden en que
hay que moderar el gasto, pero sin cuestionar el orden mismo, al que
alimentan desde sus respectivas posiciones de poder.

He trabajado sobre este punto durante bastantes años, para ver cómo se
podría reintegrar lo que quedó fuera de la medicina por efecto del
discurso médico, y qué resulta de eso. Evidentemente, por el hecho de
no ignorar esa demanda fue que abrí la dimensión clínica del síntoma
por medio de un recurso didáctico, al que llamé "la puerta del
consultorio médico", y la posibilidad de abordar el síntoma como el
lugar por el que el ser humano se restituye en tanto sujeto frente al
discurso médico. Creo que en este punto superé a Clavreul donde él
veía una imposibilidad, o a Canguilhem, que es donde él renunciaba a
renovar petulantemente la medicina con una metafísica.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-7
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Por error, el mensaje anterior lleva la numeración 2-5 cuando debiera
llevar el número 2-6. Ruego disculpas.
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Llegados a este punto, Clavreul se pregunta en este capítulo del libro
qué significa impugnar o salirse del discurso médico, y da algunas
indicaciones realmente muy acertadas.

No se sitúa en lo que llamaríamos el otro extremo del discurso, es
decir, el que lo impugna pero dentro del orden mismo. Por decirlo así,
Clavreul nos estaría diciendo que ni Foucault ni Canguilhem se salen
del Orden médico criticándolo, y que por el mismo hecho de estar en el
Orden mismo, se plantea su ceguera con respecto a lo que impone ese
Orden. Sabemos desde la topología, que las cosas están sometidas tanto
al plano de la deixis como al de la inmersión y sumersión en las
dimensiones de los espacios topológicos. Por decirlo así, el que
circula por una carretera no tiene la perspectiva de por dónde circula
y qué mundo le circunda; para sabe eso, necesita un plano lo
suficientemente reducido a escala como para saber con qué se va a
encontrar más allá del alcance de su vista. Por lo mismo, quien se
encuentra en un intercambiador de una estación de metro, no tiene
noción de a qué nivel se encuentra en relación a los demás niveles. Es
preciso un mapa, o sea, "subir" una dimensión más, para poder tener
una perspectiva. Esta larga y casi inútil explicación quiere poner en
evidencia que para poder criticar el Orden, hay que estar a la vez
dentro y fuera del Orden, y esa es mi apuesta, y no era ni la de
Canguilhem ni la de Clavreul. Los conceptos topológicos nos ayudan en
esta labor, pues podemos concebir superficies de una sola cara que, no
obstante, determinan un interior y un exterior en relación al espacio
en el que esas superficies están inmersas.

Dicho esto, que se sepa que nuestro recurso es topológico.

* * * * *
La crítica al Orden médico, por tanto, no proviene, según Clavreul, de
quienes forman/mos parte o están/mos inmersos en ese Orden. Para poder
hacer una crítica radical, insistió Clavreul, es necesario salirse del
Orden y sólo así comprender sus efectos.

Dice Clavreul que "...la única crítica verdaderamente radical que yo
conozca del Orden Médico está dada por un hecho que refieren los
etnólogos, y porque este hecho no tiene que embarrullarse con
consideraciones menores acerca de los límites y los fracasos de la
medicina, e impone a nuestra reflexión lo que resulta del éxito de la
medicina cuando es total. La réplica está dada por los enfermos
mismos, curados pero medicalizados en cierto modo por sorpresa, y que
no participan, por tanto, del discurso médico".

"Lévy-Bruhl [sigue Clavreul] dedicó un importante estudio de las
inesperadas consecuencias de las curaciones que lograron médicos
europeos entre indígenas de África y América. Estos últimos, lejos de
testimoniar su agradecimiento al médico que acababa de salvarles la
vida, vienen en cambio a reclamar como una deuda que siga
asegurándoles un sostén material y moral, y se muestran desconcertados
e irritados cuando se les niega. Lo que más les chocó y les
escandalizó a los observadores fue, claro está, que nos enfermos
curados ¡venían a reclamar dinero!...
"

"La demanda de dinero por parte del indígena no por ello cuestiona
menos la generosidad del médico, generosidad que no se limita al
desempeño de proezas técnicas especializadas, generosidad que no se
dirige al individuo en cuanto tal, sino a un representante cualquiera
de la humanidad, y sólo en la medida en que se encuentra en la
situación peculiar de enfermo. Para el médico occidental es obvio que
se puede y se debe devolver la vida, sin preocuparse de las razones ni
de los medios de vida del "beneficiado". Y, sin embargo, podemos
imaginar que un espíritu no prevenido, como es el del indígena, haya
de tener dificultades para orientarse en un sistema de valores cuyos
imperativos son a la vez tan poderosos y tan limitados."

"Queda pues intacta la pregunta que el indígena plantea: al curar, ¿no
contrae una deuda con aquellos mismos a quienes cuida?. Tal vez los
'funcionales' y los 'neuróticos' que atestan las salas de espera de
los facultativos sean portadores ante todo de esta pregunta."

A mi modo de ver, este ejemplo del orden que impone la medicina en
nuestro mundo capitalista y occidental está muy bien elegido. El Orden
del indígena de los ejemplos es muy distinto del Orden al que se ha
visto sometido por el médico. Al salvarle la vida y arrebatársela de
los demonios, ahora estos le perseguirán con mayor ahínco, y es cuando
estos "salvados" por la medicina occidental reclaman, en consecuencia,
más protección del hombre poderoso que les arrebató su vida a esos
demonios. Una vez "salvados", deben serlo para toda la vida. Si a un
miserable le das una limosna, probablemente no te dejará vivir
reclamándote su parte cada día. Esa es la lógica que se opone al Orden
Médico. Al perturbar el Orden del mundo del indígena con la curación,
el médico occidental "descoloca" al dindígena y lo abandona a una
suerte que él ya no controla, sobre la que carece de cualquier
referente. De este modo, el médico occidental ha adquirido una deuda
con el indígena, al curarlo. esa es la lógica del asunto que no se
tuvo en cuenta al actuar como un elefante en una cristalería por parte
del todopoderoso médico blanco.

Sin embargo, Clavreul mismo, con este ejemplo, tampoco escapa a esa
crítica que le hizo a Canguilhem y a Foucault, pues ¿no estaba él
mismo, Clavreul, sometido al mismo Orden discursivo que criticaba
cuando pensaba el ejemplo? Entonces, ¿qué le permitía hacer esa
crítica tan justa, si no es porque tenía "un mapa", es decir, se
situaba en un plano distinto al de su propia existencia discursiva,
pero con otro discurso que "inmergía" al discurso médico en una
superficie topológica?

Comprender esto requiere algún conocimiento de topología de
superficies, pero puedo adelantar que se trata de la sutura, el
cosido, de dos superficies orientadas por sus bordes, sobre una banda
de Moebius. Se trata de hacer costura de superficies para comprender
cómo es posible y por qué es tan certera la crítica y válido el
ejemplo de Clavreul, sin entrar en contradicción.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-8
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Prosigue Jean Clavreul en el capítulo 1 de su libro El Orden Médico:
"Debemos dejar constancia de que la medicina nos deja subjetivamente
divididos. Cada uno de nosotros es reducido, conquistado, menos por
sus resultados terapéuticos que por la extensión y las certezas del
saber médico, y menos por ellas que por la permanencia de su orden en
el momento en el que nuestro propio cuerpo nos abandona. Pero además
la medicina nos reduce al silencio. No hay ninguna razón que pueda
oponerse a la razón médica, y el médico no recoge de su paciente más
que lo que puede ocupar un sitio en el discurso médico. No podemos
pretender salvar a la vez el discurso médico y el discurso del
paciente".

Es preciso retener esta última frase: "No es posible pretender salvar
a la vez el discurso médico y el discurso del paciente".

Seguimos con el texto de Clavreul:

"¿Puede el médico, sin renegar de sí mismo, abandonar su discurso y
dar razón a las objeciones de su enfermo, en lugar de reducirlas, como
está obligado a hacer?" Según Clavreul, aunque la cuestión esté
formulada en términos de pregunta, y no de afirmación, no es posible
salvar a la vez el discurso médico y el discurso del paciente. Y,
ciertamente, si el discurso del paciente es tomado en el discurso
médico, como pretendo yo, ese discurso del paciente estará
forzosamente medicalizado. Y eso es, para mí, una verdad
incuestionable a la vez que un riesgo y una aparente contradicción en
los términos con lo que será el proyecto que se oculta en el
dispositivo que hemos inventado "la puerta del consultorio médico".
Pero es que no me ocupo del discurso del paciente más que en la medida
en que es paciente, es decir, pasa a través del discurso médico (la
puerta del consultorio). Lo mismo ocurre con el psicoanálisis: el
discurso del analizante pasa, es tomado, por el discurso
psicoanalítico y lo transforma. Inevitablemente, para transformar el
discurso de uno, ha de pasar por el discurso de otro, y eso viene
impuesto por la existencia de una demanda portadora de un deseo. Por
lo común, deseo de reconocimiento, sea en el caso del discurso
psicoanalítico o del discurso médico.

Así, cuando Clavreul, un poco más delante de esas líneas que he
traído, añade "El totalitarismo del discurso médico, que es el
totalitarismo de su lógica, no es obra de sus doctos. Incluye a todos
aquellos que lo conocen aunque no sea más que su existencia",
efectivamente: bajo mi punto de vista se trata del totalitarismo de la
lógica del discurso, sea médico, psicoanalítico o del paciente y no
tanto de que se pretenda salvar a la vez el discurso del médico y el
discurso del paciente. Son las leyes del discurso las que hay que
conocer para comprender de qué forma eso que nos planteamos aquí como
problema, resulta mixible. El propio paciente se encuentra atrapado en
el totalitarismo de su lógica que no le permite librarse de las
ataduras angustiantes que lo tienen preso. Para poder liberarse de ese
discurso, el suyo, en el que se encuentra atrapado por su propia
lógica interna, precisa de otro discurso, sometido a otros
lineamientos lógicos, a otra lógica. Quizás sea éste el punto crítico
a destacar: se trata de lógica, de argumentos, de relaciones, de
cálculos. Esta es la solucióin que encuentro a la dificultad planteada
por Clavreul.

Ahora bien. Se puede plantear una lógica discursiva que libere al
sujeto (lógica del discurso psicoanalítico) o que lo anule (lógica del
discurso médico). No es más que eso: en qué posición va a quedar el
sujeto después de la relación con el médico. Se trata, a mi modo de
ver, de cómo es excluido el sujeto en el discurso médico, mediante qué
operaciones, y qué se puede proponer para llevar a cabo las
reparaciones correspondientes. Dicho en los términos que nos empeizan
a ser familaires: se trata de ver en qué lugar del dispositivo de "la
puerta del discurso médico" nos quedamos o cómo pasamos de un lado a
otro de la peurta, con los efectos concomitantes, y qué posiciones
alcanzamos en cada lugar.

Creo que hasta aquí se puede captar bien dónde están las diferencias
entre el pensamiento de Clavreul y el mío. Donde Clavreul vio un
imposible, yo veo el punto de partida para la entrada del sujeto en
medicina. Donde Clavreul ve el totalitarismo lógico de los discursos,
yo también los veo, pero creo que es por ahí por donde hay que
aprovechar ese efecto totalitario en beneficio del paciente y del
médico. Ahora toca ir viendo poco a poco cómo concibo eso, aunque creo
que ya está suficientemente adelantado en esta página, aunque
disperso. Quizás me estoy proponiendo sistematizarlo aquí, o a partir
de aquí.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-9
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Y acaba el capítulo 1 del siguiente modo: "Se impone hablar de la
medicina como siendo un discurso [dice Clavreul a continuación de
donde nos hemos quedado de su texto en el mensaje 2-8]. Y en primer
lugar para destacar que se participa del discurso médico incluso si no
se posee el saber y no se posee su práctica. El más grande médico no
puede pretender poseer todo el saber y toda la técnica; a menudo
necesita recurrir a la opinión de sus colegas y también a sus libros.
A la inversa: el más ignorante de los no médicos puede verse llevado a
improvisarse como socorrista y a realizar un acto médico…"

"La jerarquía no es lo más importante. La distinción entre médicos
importantes y sin importancia, médicos y enfermeras, personal médico y
población instruida… no hace más que disimular el hecho de que
instaura la existencia de un discurso médico. Cada cual sabe que
existe un saber médico, que nadie puede pretender poseerlo por entero,
pero que siempre es posible recurrir a él. Más aún, el enfermo mismo
nunca es otro en relación con ese discurso. Participa de él, es
invitado a suscribirlo, a someterse a él, y de hecho se adelanta a él
y trata de razonar sobre su enfermedad en términos médicos."

"Es inexacto decir solamente que la medicina despoja al enfermo de su
enfermedad, de su sufrimiento. Despoja por igual al médico, llamado a
acallar sus sentimientos porque lo exige el discurso médico [De hecho,
añadimos, la formacióin del médico es una vía que implanta el
conformismo estúpido y acrítico, la obediencia ciega al sistema y su
alienación a él, entre los médicos. La formación del médico es la doma
del hombre común hacia la estupidez acrítica]. Al mismo tiempo que el
enfermo se borra ante la enfermedad en cuanto a individuo, el médico
se borra en cuanto a persona ante las exigencias de su saber. La
relación «institución médica-enfermedad» sustituye a la relación
«médico-enfermo». El resto no es más que palabrería frente a esta
transformación de la situación, y no puede sino acentuarse a medida
que se desarrolla el discurso médico…"

"… Al no contemplar otros modelos que los que hacen funcionar en la
actualidad, la medicina sigue siendo incapaz de dar la más mínima
explicación sobre los descubrimientos que hizo en otros tiempos, a no
ser poniéndolos en la cuenta del empirismo. Por otra parte, la
exactitud del saber médico no es la verdad. Es lo contrario de la
verdad: al constituir lo que hace su objeto (la enfermedad) como
sujeto de su discurso, la medicina borra la posición del enunciador
del discurso que es el del enfermo mismo en el enunciado de su
sufrimiento, y la del médico al retornar ese enunciado en el discurso
médico. Allí es dónde habremos de hacer resurgir la verdad, en la
medida en que está enmascarada por la propia objetividad científica."

Me detengo un momento en este último párrafo que, a mi juicio, resulta
difícil de comprender: " ... la exactitud del saber médico no es la
verdad. Es lo contrario de la verdad: al constituir lo que hace su
objeto (la enfermedad) como sujeto de su discurso, la medicina borra
la posición del enunciador del discurso que es el del enfermo mismo en
el enunciado de su sufrimiento, y la del médico al retornar ese
enunciado en el discurso médico. Allí es dónde habremos de hacer
resurgir la verdad, en la medida en que está enmascarada por la propia
objetividad científica."

"La exactitud del saber médico no es la verdad" Ciertamente: no se
puede confundir exactitud con verdad. Una mentira puede ser descrita
de un modo muy exacto. En este caso, la expresión "la exactitud del
saber médico" plantea, cuanto menos ¿qué es la exactitud del saber
médico, distinto de la verdad? La descripción de la enfermedad, por
más exacta que sea, no es la verdad de la enfermedad, que es,
pertenece, al orden de lo que llamaríamos "humano", del discurso del
sujeto o de la persona. Por eso que aunque la descripción sea exacta,
desde la anatomía, los síntomas o las alteraciones incluso genéticas,
sean exactas, eso no dice la verdad de la enfermedad, que no existiría
sin, al menos, dos discursos: el del enfermo y el del médico.

Efectivamente: el objeto de la medicina es la enfermedad, y ésta se
construye como concepto mediante el borrado del sujeto, es decir,
eliminando cualquier rastro de subjetividad al transformar los
síntomas del enfermo en signos clínicos, pues incluso pensando que el
síntoma sería el único rastro perdurable de subjetividad, la marca del
sujeto en la enfermedad, el discurso médico lo transforma en signo, y
ya he explicado y demostrado suficientemente cómo se produce este
efecto de significación de los síntomas.

Pero no sólo se borra la subjetividad, al sujeto del enfermo, sino
también el sujeto de la persona del médico,que queda así investido por
el ropaje y la tramoya del médico (bata blanca, el consultorio, los
títulos, el hospital, el saber, etc.) El médico deja también de ser
persona para transformarse en "médico" , y eso induce locura.

Justamente en estos lugares en los que se suprime el sujeto, es donde
tendremos que hacer resurgir la verdad, y en esto asumimos las
palabras de Clavreul: en el punto en el que el sufrimiento del enfermo
es borrado tras los enunciados médicos del diagnóstico y el
tratamiento, y donde la posición subjetiva del médico no es declarada
y se oculta tras el imperativo de objetividad.

Ese es un programa que se va cumpliendo. Una investigación, una
apuesta. Vemos cómo va creciendo, implementándose, argumentándose...

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 2-10
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RESUMEN DEL CAPÍTULO

El Orden Médico es un estado de cosas que se disponen ordenadamente,
es decir, según una lógica común que se desprende del discurso médico.

El discurso médico es una ideología o doctrina que se extrae y se
aplica sobre la realidad humana y que dispone cómo han de ser las
cosas en lo relativo a la enfermedad.

La enfermedad no le pertenece al enfermo. La enfermedad le pertenece
al médico. El enfermo es quien sufre un disturbio en su persona cuya
importancia desconoce. Es el discurso médico el que transforma ese
disturbio en enfermedad, pero la enfermedad ya no le pertenece al
enfermo, sino al médico. El enfermo no entiende lo que le dice el
médico, porque son lenguajes distintos, y eso que le ocurre en su
cuerpo sólo tiene significado para el médico.

Pero la enfermedad tampoco pertenece al médico. La enfermedad es un
efecto del discurso médico, y el médico sabe interpretarla, es su
intérprete.

Al enfermo pertenece el sentido, que es lo que Leriche llamó "la
enfermedad del enfermo", esto es, el sentido que tiene lo
experimentado en su cuerpo antes y después de su paso por la relación
con el médico. Al enfermo le pertenece un sentido sobre eso que
experimenta en su cuerpo. El médico puede llevar al enfermo a
construir un sentido más o menos cierto sobre lo que le ocurre y que,
de últimas, va a depender del intercambio (la relación) de
subjetividades, pero el significado exacto de la enfermedad sólo cabe
en el discurso médico, y para alcanzarlo y comprenderlo es necesario
ser médico.

El dispositivos que nos hemos inventado y que he llamado "La puerta
del consultorio médico" enseña que en lo relativo a la enfermedad, al
menos existen dos campos muy bien diferenciados: el campo del síntoma
y el campo del signo. El primero está constituido por el sentido y el
segundo por el significado. Los puntos de cruce o de inmixión entre
ambos campos son conflictivos.

Así que, para concluir la exposición y los comentarios sobre este
capítulo del libro de clavreul, insistir en que la enfermedad humana
ha de ser el resultado de una construcción en la que participan dos
personas: el enfermo y el médico. No existe la enfermedad humana sin
el uno o sin el otro. El médico posee un conocimiento genérico sobre
la enfermedad. Incluso un conocimiento detallado sobre la enfermedad
concreta que le aflige a tal enfermo. Pero la exactitud de ese
conocimiento no coincide con la verdad de la enfermedad, que no puede
uniformizarse, asimilarse a otras, convertirse en dato estadístico.

El conocimiento médico de la enfermedad, en consecuencia, es exacto
pero no es verdadero; es cierto, pero falso.


JM Gasulla