El Orden médico 1

[jmgasulla]

El Orden médico 1-1
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En otro hilo de discusión ("La puerta del consultorio médico") me
había comprometido a desarrollar dos conceptos que me parecen
esclarecedores en torno al modelo médico biopsicosocial de enfermedad
para un ejercicio de la medicina más ajustado a la realdiad humana que
el actual modelo restrictivo biomédico, y que titularé "'La
enfermedad' y 'Lo que está ocurriendo'". No obstante, antes de llegar
a ese concepto, creo interesante dar un rodeo que nos enseñe a
comprender qué es el Orden médico y qué clase de Orden impone el
discurso médico, porque creo que la mayoría de médicos no son
conscientes de eso, más preocupados por la medicina industrial que por
comprender bien en qué consiste eso que hacen y qué clase de cosas
introduce su actividad en el mundo humano.

Introduciré estas cuestiones poco a poco, esperando que se produzcan
suficientes efecos de comprensión y de discusión, si ha lugar, y
utilizaré el procedimiento que caracteriza mis "rollos", de mensajes
enlazados lo más breves posible, para, pienso yo, facilitar la lectura
tanto en vuestros buzones de mentrada como aquí en el foro web de
Grupos Google.
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En noviembre de 2006 Jacques Siboni se hizo cargo de difundir por
correo electrónico el fallecimiento de Jean Clavreul y yo me hice eco
de la noticia en algunos lugares de difusión.

Jean Clavreul era psicoanalista escribió, entre otros, el que
considero una de las obras mayores sobre la medicina, el libro L’0rdre
médical. Aux Éditions du Seuil, París. 1978. ISBN: 2-02-004763-2,
magníficamente traducido al español por Marta Vassallo El Orden
Médico. Argot. 1983 ISBN: 84-85860-05-5. Tan buena traducción que
después de haber cotejado ambas versiones, en adelante por costumbre
me he referido a la traducción española y me he olvidado de la
francesa, para mi gusto, de peor calidad y presentación editoriales
que la española.

Bajo mi punto de vista, Clavreul forma parte, junto a Canguilhem y
Foucault, de una tríada fundamental de análisis de la medicina. En
este libro Clavreul hizo el análisis más exhaustivo que conozco sobre
qué significan el Orden Médico y el Discurso médico. Para mí,
constituye un libro de imprescindible lectura para comprender el
ejercicio de la medicina y punto de partida de cuaqluier análisis
serio que se quiera hacer sobre la medicina, pero desgraciadamente
creo que se encuentra agotado. No obstante, no renuncio a darlo a
conocer. No puedo hacerlo en su totalidad, pero sí espero poder traer
lo más importante de su contenido en un trabajo lento y progresivo. Es
un proyecto.

Espero que a las persoans que participan en esta página les sea de
utilidad e interés para pensar su profesión (por los médicos) y su
posición (para los potenciales enfermos que somos todos)

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 1-2
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El Orden Médico es un libro que lo he trabajado en diversos grupos de
estudio (cartel) y he impartido seminarios sobre él. Durante un buen
tiempo, fue mi libro "de cabecera", lo que quiere decir que lo llevaba
siempre bajo el brazo y, sobre todo, en la cabeza: me hizo pensar
mucho.

En el prólogo que la editorial Seuil introdujo en la edición francesa,
y que la edición española conserva, se puede leer:

"Entre las obras dedicadas a la medicina destacan, por su penetración,
las de Georges Canguilhem y las de Michel Foucault. Han llegado a ser
referencias indispensables para cualquier análisis de los conceptos y
de la epistemología médica. Pero también plantean con agudeza
problemas nuevos:

"<Lo normal y lo patológico> [de Georges Canguilhem. ISBN:
968-23-0183-1] no son solamente conceptos. Son el fruto de la
prodigiosa empresa de normalización cuyo origen se pierde en la Grecia
antigua, empresa en la cual la medicina desempeñó una función piloto.

"<El nacimiento de la clínica> [de Michel Foucault. ISBN:
968-23-0068-1] ha de situarse sin duda en el siglo XIX, porque en esa
fecha la epistemología de la clínica va echando raíces en la anatomía
patológica. Pero esto no permite olvidar ni la riqueza ni el rigor de
la clínica de Hipócrates, que nada le debía al examen de cadáveres.

"Ante todo, es la medicina la que instaura un orden. Orden que no se
confunde con el de la naturaleza. Es el orden del discurso que precede
a los conceptos y a la epistemología a los que renueva continuamente.

"A partir del discurso psicoanalítico y de las formalizaciones que de
ese discurso da Jacques Lacan [cuando se escribió este prólogo, Lacan
todavía vivía], se ha hecho posible dar cuenta de los puntos en los
que el imperialismo médico topa para transformarse en un síntoma:
síntoma no accesible a ninguna farmacopea.

"De modo que el psicoanálisis no es una rama de la medicina. Más bien
sería su reverso. Quien quiera seguir al loco en el proceso que
intenta hacia la normalidad, ha de ocuparse de balizar ese pase de un
discurso a otro."


Obviamente, a estas dos obras que mendiona el editorialista como
fundamentales en el estudio de la medicina, hay que añadir, sin lugar
a dudas, la propia obra que prologa: <El Orden médico> [ISBN:
84-85860-05-5] de Jean Clavreul.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 1-3
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Pero la tarea que me propongo a partir de Clavreul es la de leer
aquellos párrafos de su libro que nos resultan más esclarecedores,
pero también los menos, los oscuros, los que nos plantean incógnitas y
dudas cuando pensamos la medicina como objeto de nuestro pensamiento.

¿Qué hacemos los médicos? ¿Qué clase de orden social establecemos
cuando ejercemos nuestra profesión de curar enfermos y prevenir las
enfermedades? ¿A qué clase de ser humano se dirige el médico en su
práctica y en qué clase de ser humano se transforma él mismo por
efecto del discurso en el que está inmerso, las más de las veces
ignorando sus efectos tanto sobre los enfermos como sobre él mismo?

En este propósito tendremos que ver qué papel juega la actual medicina-
industria frente a lo que tradicionalmente ha constituido la esencia
misma de la medicina, su razón de ser independiente de modas y
corrientes. Así que nos proponemos distinguir con claridad entre lo
que es una necesidad de discurso médico y lo que son sus
contingencias, si por "necesidad" vamos a entender aquello que no
puede no suceder o ser (necesidad lógica y matemática, que podemos
llegar a confundir a medias con la necesidad ontológica) y por
"contingencia" o "contingente" lo que es verdadero dependiendo de la
teoría que se tenga sobre el mundo, o de lo que se haya establecido
particularmente como lo que es el mundo.

Pero ¿qué es el orden Médico? Por decirlo rápidamente y de un modo
intuitivo, es el Orden que impone un discurso. En este caso, el Orden
Médico es el estado de cosas que impone el Discurso Médico. Ahora
tendríamos que definir qué es el discurso médico, pero antes debemos
dar un amplio y necesario rodeo. Ya hemos hablado del discurso médico
a propósito del constructo "La puerta del consultorio médico" que la
hemos hecho equivaler, o la hemos transformado en la metáfora del
discurso médico. Pero como anticipo, y más intuitivamente dicho (luego
lo desarrollaremos más extensamente para comprenderlo mejor), por el
hecho de que existe un discurso eficaz sobre la enfermedad y que la
medicina es su sostén práctico y social, las cosas en nuestro mundo
humano se organizan, se ordenan de determinada manera y no de otra. El
efecto de ese Orden es una forma de entender la salud y la enfermedad.
Incluso una forma de pensar determinados fenómenos naturales de un
modo nada natural, como son los términos de muerte, salud, enfermedad,
sufrimiento, curación, etc.

Ese es el Orden Médico, que se encuentra tan presente en nuestra mente
humana y expandido en todas las culturas, desde las antiguas a las
actuales, desde los países más desarrollados técnicamente hasta los
más atrasados. Ese Orden Médico está presente en cómo un indígena
amazónico espera el efecto beneficioso del chamán, hasta el de un
paciente que está a punto de recibir un trasplante de corazón que le
permitirá vivir muchos años más, en nuestro mundo occidental.

Ese Orden Médico es cómo cada cultura, en cada época histórica, ha
encarado lo relativo a los fenómenos de salud y enfermedad. En cada
cultura, en cada época, ese Orden Médico se ha realizado,
materializándose, en un discurso médico particular, bajo una
concepción determinada de qué es la enfermedad, la salud y la muerte,
y cómo se ha conceptualizado la curación de lo que en cada discurso
particular era la forma de comprender ese fenómeno que conocemos en
nuestra cultura como enfermedad.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 1-4
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En el mensaje anterior estaba proponiendo un análisis. No sólo del
libro de Clavreul, sino que, a su través, un análisis de qué es la
medicina y qué representa en nuestro modo cultural de pensar y, sobre
todo, qué orden impone en nuestras mentes.

Se trata, para mi, de comprender qué hacemos los médicos cuando
hacemos de médicos y en qué estamos metidos.

¿Es esto filosofía? En parte sí, pero es más bien un análisis.

Un análisis. De eso se trata. De analizar. Es decir: pensar. Pero para
analizar o para pensar necesitamos un método. ¿Qué método de análisis
utilizaré? Hay varios a nuestro alcance: el análisis histórico que
utilizó Carlos Marx para estudiar las relaciones humanas fundadas en
el trabajo y el dinero; el método científico que fundó Descartes y que
se afianzó a lo largo de 4 siglos de existencia; el método de la
arqueología del saber que inventó Michel Foucault; el método de la
deconstrucción discursiva que desarrolló fundamentalmente Deleuze, el
método psicoanalítico que inventó Freud; el análisis del discurso,
como inventó Lacan,… Tenemos una serie de instrumentos de análisis a
nuestra disposición que han de venir a auxiliarnos en cada paso que
demos en este proyecto. No nos conformamos con jun solo método, porque
en ocasiones mostrará sus flaquezas frente a determinado aspecto de la
realidad que se comprende mejor mediante otro método.
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En la Introducción a su libro escribió Clavreul:

"Todas las obras que tratan de la medicina tienen un carácter común.
Es su absoluta inutilidad en lo concerniente a la medicina misma, que
se caracteriza por ser una práctica indiferente a lo que de ella se
diga. Los libros sobre medicina, o bien contribuyen a fortalecer la
ideología médica, o bien la combaten. Son discursos sobre la medicina.
El discurso médico es otra cosa, sigue unas leyes que le son propias y
que imponen su coacción tanto al enfermo como al médico.

"Este libro no pretende derogar esa tradición. Cabe prever por
anticipado que, sean cuales fueren sus convicciones personales, si el
lector experimenta algún malestar tomará un remedio. Y si el médico,
aunque personalmente impugne el Orden Médico, si lo llaman para que
vea a un enfermo, lo medicará. En el fondo, nadie podría oponer
objeción alguna cuando se sabe que un tratamiento anodino puede
terminar con una enfermedad o que una intervención técnicamente
compleja puede salvar una vida perdida. No se deroga una obligación
que está constituida por un saber seguro y firme."

Aquí me detengo un momento, porque está muy bien expuesto lo que, para
mí, significa el Orden Médico: por más en contra que se esté de la
medicina o de los sistemas asanitarios, cualesquiera que sean, si uno
se siente mal, sea en el lugar del mundo en el que se encuentre,
recurrirá a un médico o a su equivalente. La identificación del mal
estar con la actividad curativa de otro ser humano al que se le supone
un saber sobre lo que a uno le ocurre y que uno mismo ignora, eso es
el Orden Médico: un supuesto saber sobre las causas del mal estar que
uno siente.

En nuestra cultura, cuando alguien se siente mal probablemente acudirá
al médico y tomará un medicamento, es decir, se medicará. Médico y
medicamento van juntos de modo antinómico frente a enfermo y
enfermedad.

Pero no siempre cualquier mal estar o cosa extraña sentida en el
cuerpo se identifica con una enfermedad. Hay personas que recurren a
un santo, a la religión, otras personas no prestan atención a sus
anomalías y no van al médico; otras, en cambio, viven angustiadas por
enfermedades imaginarias.

No todo aquello que los médicos calificaríamos rápidamente como
enfermedad otros la consideran así. Ver en las alteraciones corporales
una enfermedad es asunto médico, asunto del orden Médico y del
Discurso Médico occidental en el que estamos atrapados. La enfermedad,
en consecuencia, no es algo que todos acepten de igual modo ni le
confieran el mismo valor. En consecuencia, también puede ser
considerada un valor.

Y es que una vez que disponemos de las nociones de orden y de
Discurso, ya no podemos prescindir de ellas para nuestros análisis de
la realidad que nos rodea (compleja realidad biopsicosocial)

Pero es que, además, como ya demostrara magistralmente Foucault según
su método que llamó arqueológico (Arqueología del saber. ISBN:
968-23-1586-7), ese discurso, esa forma de ver y de entender la
enfermedad, basada en un saber efectivo, impone un discurso de poder
efectivo: nadie escapa a los efectos del poder del saber. De ahí el
subrayado de Clavreul con que concluye el segundo párrafo de su
Introducción: No se deroga una obligación que está constituida por un
saber seguro y firme. Se trata de la instauración de un orden jurídico
basado en un saber positivo sobre la enfermedad, sí, pero de últimas,
fundado en las leyes autónomas que rigen el discurso de la medicina.
Si no fuera porque nos queda un poco lejos aquí, recordaría que yo he
insistido en los automatismos psíquicos, biológicos, y recuerdo ahora
los automatismos del discurso, uno de los cuales es que esas leyes del
discurso se transforman el imperio de un orden jurídico eficaz y
efectivo.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 1-5
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Sigo con la Introducción del libro de Clavreul.

"La medicina no tiene en cuenta [el malestar inherente y persistente
de los autores que la alaban o la critican, o de las gentes
disconformes con la ética que los somete a una despersonalización
angustiante, añadiríamos] , y con razón, porque lo único que sostiene
al discurso médico es su objetividad, su carácter científico, que es
su imperativo metodológico. Debe poder ser enunciado por cualquiera
sobre cualquiera, ocupando el primero la posición de médico y el
segundo la de enfermo. El malestar proviene de que es insoportable ser
cualquiera, y de que la medicina no tiene nada que decir sobre eso."

En ese subrayado de Clavreul (con este editor de texto no es posible
mantener los subrayados ni otras marcas de texto; aquí Clavreul
subraya la palabra "cualquiera" porque, según él, es insoportable ser
cualquiera) cabe hacer una matización, pues no siempre es insoportable
ser cualquiera. Nos hallamos aquí ante una contingencia discursiva: a
veces es insoportable ser cualquiera, y a veces no es insoportable,
sino que incluso, es deseado y buscado o, en según qué circunstancias,
es necesario. Entonces, el último punto y aparte debería decir:
"Cuando ser cualquiera es insoportable, existe un malestar en el seno
de la medicina que afecta tanto al médico como al enfermo, y es causa
de angustia personal y de conflictos sociales."

"[…] No creo que pueda hablarse honestamente de la medicina [sigue
Clavreul] si no es para poner en evidencia la posición subjetiva en la
que nos coloca el discurso médico. Porque esa es una posición
dividida. Por una parte, llegado el caso, no pedimos sino someternos a
él [aquí cabe, y se entiende, la corrección que he introducido en el
párrafo anterior]. Por la otra, porque no podemos aceptar sin
rebelarnos la ideología que ese discurso afirma desvergonzadamente
para poder perpetuarse.

"En gran parte esta ideología se confunde con la ideología dominante.
Podría resumirse así: "El médico (o el jefe) sabe mejor que tú lo que
es conveniente para tu bien. Tu libertad consiste en elegir a tu Amo".
Fórmula en la cual la obligación de sumisión está redoblada por el
acto de alivio que pone en situación de demandante a quien deberá
someterse.

"Así que cada cual está en «libertad» para rechazar a la medicina y al
médico, pero arriesgándose entonces a cometer un crimen o un suicidio.
Escarnio de la fórmula «libertad o muerte». ¿Quién podría mantener su
provocación ante el Orden Médico? Sería una locura. Y la locura,
también ella, es confiada a los médicos y está destinada a ser
«curada»". ¡Terrible! Añado. En una película magistral que realizó el
genio de Kubrick (La naranja mecánica) se caricaturizan los extremos a
los que el Orden Médico puede llevarnos en su locura (oficial, eso sí,
por lo tanto, no locura), o los médicos nazis.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 1-6
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Con lo que, "En lo que hace a nuestro interés [epistemológico sobre la
medicina] /la evolución del discurso médico es menos importante que su
permanencia, su inmovilidad/. [He marcado mediante barras / el párrafo
subrayado por Clavreul] Así es como podemos abandonar la comodidad
consistente en echar sobre las espaldas de los médicos, a quienes
juzgamos insuficientes, o de la administración de la salud, invasora,
o de las deficiencias del saber médico, lo que en realidad depende /de
lo que el discurso médico constituye y destituye//. [Subrayado de
Clavreul marcado entre barras /]

"Ponerse a escuchar lo que se dice y lo que uno mismo dice, hacer la
experiencia del discurso, es hacer también la experiencia del
Inconsciente, que si está «estructurado como un lenguaje» [según
Lacan] es precisamente por ser el efecto, el reflejo al revés
[referencia al seminario de lacan "L’envers de la psychanalyse" donde
desvela la estructura del discurso y de la existencia de cuatro
discursos mayores] del discurso dominante, por cuánto éste es
constituyente de la represión. No se trata de un modo de proceder
científico, médico. Es incluso exactamente lo contrario…

"… El discurso médico, el que se interpone entre el médico y el
enfermo, es un discurso normativo, lo cual implica que haya una
sanción, esto es, la sanción terapéutica. Lo que la epistemología
puede decir del discurso médico admite necesariamente como un dato
esta pretensión que funda su coherencia." Dicho de otra manera, que no
sé por qué habría que decirlo de otra manera con lo bien dicho que eso
está ahí, pero en fin, por hacer hincapié: en tanto el discurso medico
es normativo, y ya nada más que al inicio del libro, en el segundo
párrafo de la introducción, ya ha dejado claro de por qué se trata de
un discurso normativo (No se deroga una obligación que está
constituido por un saber seguro y firme), en tanto tal normativo y
normativizante, conlleva necesariamente, como extensión y consecuencia
de su estructura, una sanción, y esta sanción es la terapéutica o
curadora. La terapéutica se impone a pesar de cualquier cosa: es
normativa. Es un deber moral que impone el Discurso médico.

Por así decirlo, el Orden Médico impone la curación a pesar, o
independientemente del deseo de sus protagonistas, esto es, del médico
y del enfermo. El médico se verá impelido a curar siempre que se le
presente una enfermedad, y el enfermo se verá impelido a someterse a
ese orden terapéutico, incluso a su pesar.

Esa es la cuestión con el Orden Médico: se impone por encima de los
deseos individuales, incluso de los pactos y acuerdos a los que
llegaran los dos participantes de la dupla médica: el médico y el
enfermo, que no son libres, así, de disponer según su libre voluntad.
En la medida en la que existe un orden normativo que impone la salud,
nadie puede escapar a ese orden, salvo pena de muerte, suicidio o
descrédito. La curación se impone como se imponen los impuestos que
uno paga a Hacienda.

¿Hay salida, alternativa a ese terrible estado de cosas?

JM Gasulla

[jmgasulla]

El Orden médico 1-7
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Vale. Tú eres tonto o estás loco (o las dos cosas), me puede decir
alguien. ¿Cómo va a ser terrible el hecho de que sea el propio
discurso el que imponga la curación como sanción normativa? ¿Qué es
que, acaso, la gente no va al médico a curarse? Entonces, si la gente
va al médico a curarse, lo más lógico es que la curación sea el
resultado natural, incluso deseado, de la acción médica y que el
discurso médico está precisamente para eso: para curar y no para otra
cosa. Que una consecuencia lógica se imponga como normativa y
constituya un deber, es lo deseable ¿no? Y más todavía en asuntos de
salud.

De acuerdo, responderé. Pero en cualquier caso se trata de un discurso
normativo, en la que los participantes carecen de libertad de
elección.

De nuevo estás tonto, porque eso es falso, me dirá mi replicante. ¿Es
que acaso los pacientes y los médicos carecen de libertad para pactar
por ejemplo una muerte digna, unos cuidados paliativos, la posibilidad
de no someterse a una intervención quirúrgica en razón de la edad o de
la patología concomitante, etc.? ¿Es que, acaso, no se regulan los
derechos al aborto, a la eutanasia, a los cuidados paliativos o el
derecho a una muerte digna? Todo eso hablaría en favor de la libertad
entre médico y enfermo, de modo que todo eso de la sanción normativa y
la pérdida de libertad que tanto Clavreul como tú estáis aquí
cacareando, es falso, tontería, porque los hechos desmienten lo que
decís.

¡Ah! Pero para poder pactar una muerte digna, los cuidados paliativos,
la inhibición terapéutica, el aborto y demás, hay que salirse del
discurso médico y, por ejemplo, abordar la cuestión desde la bioética
o desde la vertiente jurídica de los derechos individuales, entrando
en conflicto con lo normativo del discurso médico. Que existan unos
efectos regulables del discurso médico, no es incompatible con su
estructura. Incluso, al contrario, esa regulación es la consecuencia
social lógica de su rigidez estructural.

Si la propia estructura del discurso médico incluyera en su seno la
libertad como sanción, en vez, o simultáneamente, que la obligación de
curar, entonces no habría conflicto y desaparecerían la bioética o la
ética médica. Las cuestiones médicas llevarían en su propio seno la
solución al problema de la libertad individual. Pero es que, además de
esa respuesta por reducción al absurdo que acabo de dar, está la
imposibilidad de que el discurso médico no esté sometido él mismo a la
exigencia y sanción de curar las enfermedades. De nuevo argumentando
por reducción al absurdo, carecería de sentido en tanto discurso
práctico. De aceptar la libertad, estaríamos en contradicción con la
primera objeción de mi imaginario oponente, la que figura en el primer
párrafo de este mensaje.
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Concluyo ya con esta introducción al Orden médico según Clavreul, y
con la primera serie de mensajes que constituyen el hilo "El Orden
médico 1"

"En lo que respecta a los médico, no hay motivos para esperar ni para
desear que se salgan del discurso que les es propio. Muy al contrario:
sus enfermos no han de esperar de ellos sino que permanezcan fieles a
ese discurso. Sin embargo, una mayor conciencia del poder de la
medicina como discurso disminuiría en los médicos la preocupación por
establecer su saber como poder, y por mantener un apego frívolo a
prerrogativas de otros tiempos que nadie piensa seriamente en
impugnarles. Yo no creo que la confrontación del médico consigo mismo,
con su Ciencia, con la aprobación y la vigilancia de sus colegas, le
procure tantas alegrías como insinúan algunas polémicas. Pues también
para ellos Hipócrates constituyó el cuerpo como lugar de la salud.
Pero el cuerpo no permite olvidar que es ante todo el lugar del goce.

"El saber que tiene el cuerpo acerca de los caminos del goce no es un
saber menos imperativo que el del discurso médico. Constituye su
límite infranqueable. Se afirma hasta la muerte y la locura, y lo hace
contra una seguridad que a fuerza de sernos propuesta, nos es
impuesta, contra la sabiduría de las naciones, ese lugar común que es
la sensatez. No se enseña en las facultades, y preciso es reconocerlo,
tampoco se presta demasiado a ser tema de un libro. «Un libro es
siempre un niño nacido antes de término que me produce el efecto de
una criatura bastante repugnante comparada con la que yo hubiera
querido poner en el mundo, y que no me siento muy orgulloso de
presentar ante los ojos de los demás», dice Lévi-Strauss. Sin duda no
es posible hacer más, cuando del discurso se espera precisamente que
deje por fin espacio a otro, cuando se sabe que el discurso no procede
del sentido (sea común o no), sino del signo. Es del prójimo de quien
hay que esperar que recoja el signo, para que la eplise que se cierra
sobre lo que ha sido dicho demasiado aprisa, demasiado mal, encuentre
su otro centro que la justifica."


Es posible que con esta introducción tengamos ya una idea hecha de qué
es el Orden médico. Queda el hilo abierto a la discusión, a las
aclaraciones, a los comentarios y al trabajo pensando, si es que
alguien quiere dar su opinión.


JM Gasulla