¿Puedes resumir un poco eso del Orden médico?

[jmgasulla]

Un amigo sincero me envia una carta pidiéndome (resumidamente) "Menos
epistemologías y puñetas, y más cosas llanas que entienda la gente y
no se aburra. ¿Puedes hacerlo?"

En primer lugar, agradecerle el apunte, lleno de la ironía que le
caracteriza. Después, responder públicamente como pueda a una cuestión
tan directa.

Habrían dos tareas a desarrollar simultáneamente aquí: fundamentar y
divulgar. Fundamentar es más tedioso, aburrido, apenas tiene gancho en
un mundo fast-food donde todo se ha de dar predigerido o no se quiere.
El slow-food, o mejor, el slow-way, aunque existe en minoría, todavía
no está demasiado extendido. Pero uno espera que la gente no se crea
cualquier cosa, sino que piense por sí misma, y para eso hay que dar
las bases en las que se funda un pensamiento, para que uno deduzca y
modifique por sí mismo.

La divulgación ha de contar con textos claros, "digeribles", sin
"tecnicismos" ni "culturalismos" de los que no puede prescindir un
texto que quiera fundametnar. Entonces, la tarea de divulgación se
podría llevar a cabo mediante preguntas simples y respuestas simples,
comprensibles. Pero tanta simplicidad a uno le da miedo que la cosa
caiga enel simplismo, y eso es precisametne de lo que se pretendería
huir: del "tragarse" eslóganes y actuar en consecuencia.

Era de desear que un foro en el que hay mayoría de médicos, a algunos
les diera por ponerse a pensar. Pocos, que ya se sabe que el signo de
los tiempos nos afeta a casi todos ("Actuar, no pensar"), pero aunque
no fueran más que dos, o tres, todo lo que se desarrolla aquí, y que
no tenga que ver con el recordatorio del día del mes y de los dioses
propicios para la curación de ese día, apunta a proporcionar un modo
de pensar los fundamentos en los que consiste la medicina y su
práctica, y cómo mejorarla en el estado la cuestión (la medicina
industrial imperante)

"¡Ya te has enrollado!" Me diría benévolamente, aunque un poco
irritado, mi amigo. "¡Vete al grano, tío, que te pierdes por las
ramas!" Insistiría. Pues no sé. En otro mensaje respondo.

JM Gasulla

[jmgasulla]

Para comprender de un modo intuitivo qué es el Orden médico y qué
importancia tiene, imaginad una escena bastante común: a alguien se le
despierta un dolor de muelas y otra persona le dice que vaya al
dentista. "Tienes que ir al dentista" "¿Por qué o vas al dentista, en
vez de estar aguantando ahí el dolor?". Otra persona se siente un poco
más cansada de lo habitual, le pesan las piernas, toma
reconstituyentes pero sigue igual. "Tendré que ir al médico" piensa.
Por último, a una mujer se le deprime el pezón de una mama y al cabo
de un tiempo la cosa se ha endurecido y se ha ulcerado. No va al
médico, hasta que la hija lo ve y se espanta. La lleva corriendo al
médico y diagnostican un Paget mamario.

No sé si mediante estos ejemplos se ha palpado qué es el Orden médico.
Se está en el Orden médico, porque forma parte de nuestro entorno
cultural inmediato. Del mismo modo que estamos en un Orden en el que
impera el capital, el dinero. Estamos inmersos en ese Orden y operamos
en él como si fuera nuestro medio natural, o como si eso fuera el modo
"normal", el medio "normal" de vivir. Si te encuentras mal, vete al
médico. El médico te curará en todos los casos. Eso es estar en el
Orden médico, que orienta nuestras dietas, nuestros hábitos, que
regula lo que debemos comer, lo que debemos caminar, lo que debemos no
fumar, no beber, cuántas horas dormir y descansar, y que nos impone a
nuestro pesar una vida saludable, porque si no, es de tontos llevar
una vida no saluble, tanto en lo físico como en lo psíquico.

Si te encuentras mal, eso no es asunto tuyo, es asunto directo del
médico: debes ir al médico a que te mire, no fuera a ser que tuvieras
una enfermedad y entonces sería peor. Y si tienes una enfermedad,
entonces eso es asunto del médico: te has de dejar hacer, porque si
no, te morirías, y tú no quieres eso. Hay que conocer, hay que saber,
que estamos alienados en ujn orden médico que actúa como un discurso
de Poder, normativo e imperativo.

Pero el Orden médico, el discurso médico, se carcteriza porque suprime
al enfermo y se queda con la enfermedad. El concepto de enfermedad
está hecho contando sólo con aquello que es coherente con una
concepción discreta de la enfermedad, y excluye todo cuanto no sea
objetivable ni repetible. En consecuencia, en el Orden médico sólo
existe "la enfermedad", y no el "enfermo", porque no forma parte de lo
que es enunciable en los términos de la medicina. El enfermo no cuenta
más que como un elemento genérico, "el enfermo", pero no como "éste
enfermo". Esa singularidad del enfermo, que lo convierte en "un caso",
en algo particular, lo convierte efectivamente en un caso de ujna
generalidad, pero no en una singularidad única e irrepetible; al menos
no en cuanto a todos los elementos efectivos que intervienene en su
momento histórico que atraviesa por un período que puede llamarse
"patológico".

Esta supresión de "el enfermo" del discurso de la medicina es por un
efecto de discurso (vénase los ejemplos de la impoencia de los escitas
en Hipócrates), pero es posible hacer que la medicina tenga en cuenta
lo que proviene del enfermo, que integre al enfermo en su conocimiento
de la enfermedad, porque el enfermo singular constituye un elemento
clínico propio del proceso patológico, esenciales, aunque ese elemento
fundamental es particular y exclusivo.

Pero el problema se plantea, entonces, con una dificultad "técnica".
Lo que se dice de la enfermedad no pertenece al mismo orden de ciencia
que lo que dice el enfermo, porque son sistemas simbólicos (o de
representación formal) distintos y, en consecuencia, no se pueden
mezclar directamente. Para ilustrar esto, he tomado un ejemplo de una
amiga con el 2^2=4 (dos al cuadrado igual a cuatro) o el 2^Pepito=...?
(2 elevado a pepito igual a nada) Sólo tienen sentido las cosas que
están en el mismo sistema simbólico de comprensión (sistema numeral o
sistema lingüístico en el ejemplo) Así que el primer trabajo a
realizar para introducir al enfermo en el discurso de la enfermedad,
es que, puesto que no existe un sistema simbólico que pueda
comprenderlos a ambos simultáneamente (o enfermedad o enfermo, pero no
ambos a la vez en un mismo sistema), tener en cuenta cuáles son las
relaciones que existen entre ambos sistemas, y operar con eso, porque
pensamos que entre la enfermedad y el enfermo existen relaciones muy
estrechas.

¿Qué quiere decir que entre la enfermedad y el enfermo hay una
relación muy estrecha, pero que no caben en el mismo sistema
explicativo?

Pues quiere decir que comprendemos la realidad mediante sistemas
simbólicos. Básicamente, y reduciendo las cosas a sus elementos más
simples constitutivos, es preciso saber que comprendemos la realidad
mediante sistemas lógicos distintos. Cuando contemplamos una obra de
arte no utilizamos el mismo sistema lógico o racional que cuando
pretendemos alcanzar un diagnóstico, ni es el mismo sistema lógico
cuando contemplamos la belleza de un cielo estrellado que cuando nos
preguntamos por el Big Bang o pretendemos comprender qué es el bosón
de Higgs.

Pero vamos a decir que hay un sistema primero, la "madre de todos los
sitemas lógicos" y la madre de cualquier comprensión racional del
mundo. Este sistema lógico abarca a todos los sistemas lógico-
matemáticos parciales que se utilizan en las distintas disciplinas
para comprender el mundo, incluída la forma de contemplar una obra de
arte o de alcanzar un diagnóstico. A este sistema lógico tan amplio,
tan extenso (se llama "una topología del sujeto"), se le aplican
cláusulas restrictivas que le eliminan "axiomas". Por ejemplo, la
lógica clásica está regida por unos principos y leyes (identidad,
contradicción, tercero excluso, leyes de Morgan, etc.), o la geometría
euclidiana clásica está regida por un cierto número de axiomas que dan
paso a todo un desarrollo lógico-geométrico (los cinco conocidos
postulados, más el postulado de las paralelas, de Euclides). Pues
bien, si eliminamos alguno de estos postulados, leyes o aximomas,
tanto de la lógica como de la geometría euclídea, obtenemos nuevas
lógicas (lógicas multivalentes, lógica borrosa, lógica intuicionista,
etc.) y nuevas geometrías (topología, teoría de superficies, teoría de
nudos, etc.) Así que las lógicas y las geometrías (o matemáticas)
clásicas, nuestra comprensión del mundo, se ha construído por la
aplicación de axiomas restrictivos a una lógica común o "sentido
común", que es con el que, de hecho, apreciamos el mundo.

Si logramos formalizar (escribir de modo que no hayan contradicciones
en nuestro razonamiento y estemos siempre en un sistema verdadero) ese
"sentido común", podremos incluir en nuestro conocimiento a la
enfermedad y al enfermo simultáneamente, respetando sus particulares
sistemas de comprensión, o sea, los sistemas mediante los que
comprendemos a la enfermedad y al enfermo.

La formalización del sentido común es la llamada "topología del
sujeto". Para desarrollar formalmente esa topología, antes hay que
haber hecho una crítica de lo que hacemos como médicos. Y eso es lo
que hago, o pretendo hacer aquí y en otros lugares.

Este es el resumen de lo que he hecho hasta aquí en el hilo "El orden
médico", y lo que pretendo hacer, justificando el por qué lo quiero
hacer, y cómo lo quiero hacer.

No sé si esto aclara algo.

JM Gasulla

[jmgasulla]

Bueno. Quizás para resumir un poco, decir que el motivo principal para
hablar del Orden médico, es acaso hacer notar que se trata de un
Orden, promovido o soportado por un discurso que sumprime al sujeto,
uno de cuyos efectos más aparentes es la supresión de la subjetividad
en pos de un ideal de objetividad.

Pero ocurre que en el trabajo del médico no se puede eliminar la
subjetividad ni al sujeto, y esto luego hay que volver a hacerlo
entrar en la práctica médica de la mano de los discursos humanitarios
o moralistas, y ahí tenemos un discurso de la moral y de la ética que
interfiere, "normalizándola" en la llamada "relación médico-enfermo".

Desde hace tiempo promovemos y perseguimos con criterio riguroso lo
que Laín Entralgo apuntó como el "tercer paradigma médico", teorizado
como la entrada del sujeto en medicina.

Esta entrada del sujeto tiene dos vías de entrada: la ajena, o
moralista, y la clínica. Si se opta por la vía moralista, de las
teorías sobre la relación médico-enfermo, no salimos de una medicina
biologicista, regida bajo la ética y la moral proveniente de
posiciones religiosas y humanistas, por lo demás cambiantes y sujetas
a las creencias personales. Si optamos por la vía de la clínica, se
trata de restaurar al suejto allí donde el discurso médico lo
desplazó, e integrarlo como un elemento clínico más.

Es necesario insistir: si se habla de relación médico-paciente, si se
intenta normativizar, regular, estamos de nuevo en la supresión del
sujeto. Se normaliza, por ejemplo, cuando se dice que hay que tener en
cuenta al paciente, que hay que hablarle de determinada manera, que no
hay que decir determinadas cosas, etc. Sin una sólida teoría del
sujeto en medicina, esas normas o prescripciones, que ya están
recogidas en los libros de Hipócrates desde hace 25 siglos, siguen
siendo moralizantes, prescriptivas, y dejan afuera precisamente
aquello que se querría incorporar o tener en cuenta, que es el sujeto.

Repito esto proque a veces, según qué comentarios me llegan, tengo la
impresión de que esto cuesta comprender, y ocasionalmente alguien me
pide que explique normas de conducta con los pacientes. No tendría
quizás inconvenientes en dar clases de moral médica, si pensara que es
eso lo que hay que hacer. Pero tal como yo entiendo las cosas, y aquí
voy intentando desarrolalr esta idea, me siento bastante lejos del
moralista o del "profesor de ética médica".

JM Gasulla