De nuevo, la renuente empatía

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JM Gasulla

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Aug 28, 2011, 7:39:00 AM8/28/11
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La renuente empatía (1)

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Consejo: quizá sea mejor imprimir este mensaje y leerlo sobre papel (copiarlo y pegarlo en Word para poderlo imprimir), porque es largo y algo denso, sobre todo para quienes no estén muy acostumbrados a leer en pantalla.

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En el mes de abril de este año abrí un hilo de discusión en torno a la empatía a raíz de un artículo de Francesc Borrell publicado en Medicina Clínica titulado "Empatía, un valor troncal en la práctica médica". Lo critiqué en este foro en el hilo que titulé "El valor de la empatía en un modelo de enfermedad BPS como lo vamos teorizando" y, finalmente, envié  para su publicación una carta a la misma revista Medicina Clínica, que no me publicaron.

 

Abordo este tema de la empatía a raíz de un comentario de Jorge Zegarra : "... Empatía, es lo que te enseñan en psicología para llegar a tu paciente, y eso es lo que puedo hoy intento ofrecer. "

 

Parece que la noción de "empatía" va ganando adeptos, pero uno no se puede quedar con eso.  En la carta que no me publicaron en Medicina Clínica ya queda claro, a mí me lo pareció, que la empatía es un concepto superfluo, incluso para el mismo Borrell que es un decidido partidario del empleo explicativo del concepto de empatía en la clínica. Borrell dice en su artículo: " «¡Cuántos errores clínicos se producen porque nos entregamos al prejuicio de “paciente aprensivo o hipocondríaco” y ni siquiera prestamos una escucha atenta a las quejas que nos repite una y otra vez el paciente!» " Y yo comento: "Atribuyéndole errores o aciertos, la empatía es una contingencia de la que el médico puede prescindir perfectamente en el exclusivo espacio del signo clínico (en relación al dispositivo de «la puerta del consultorio médico»)" Quizás este comentario mío no se entienda sin pensar un poquito. Es una conclusión de un proceso deductivo que omito porque, siguiendo a Wittgenstein, pienso que "lo que el lector pueda, hay que dejárselo a él".  Si el autor reconoce que se producen errores clínicos porque el médico no escucha empáticamente y, a pesar de eso, emite un diagnóstico y prescribe un tratamiento, erróneos o acertados, entonces la empatía es una contingencia y se puede prescindir de ella. 


Los llamados "médicos malditos", los médicos nazis como Josef Mengele, no por ser criminales y carecer de empatía eran menos médicos. La empatía es contingente. Estos no necesitaban la empatía para absolutamente nada. Era algo completamente prescindible, innecesaria, lo menos parecido a un valor troncal. No todos los médicos alexitímicos eran o son nazis. La alexitimia (llamémosla falta de empatía) entre los médicos es la norma, porque se nos ha entrenado en ella reconociendo en el enfermo únicamente el cuerpo muerto de las pruebas diagnósticas o de las salas de autopsias: el enfermo que nos han enseñado sólo emite signos, es un cadáver que a lo sumo grita y protesta cuando se le aprieta: "¿Duele aquí?" "¡Ay!". En cambio, el público distingue bien lo que quiere y suele considerar "buenos médicos" o "médicos muy humanos" a los que respetan al paciente en su condición de humano, valga decir, en su condición de sujeto, independientemente incluso de sus conocimientos científicos.


En ese comentario de Borrell no se trata de empatía, sino que, bajo mi punto de vista, Borrell da cuenta de un fallo en el dispositivo clínico de construcción de elementos clínicos básicos (síntoma y signo), que no permite clasificar bien los fenómenos que se pueden captar. La disposición actual de los fenómenos clínicos observables induce a errores. Estamos de acuerdo con Borrell.

 

Pero lo que la empatía parece querer introducir en la medicina es lo que no se ha considerado en la construcción de la clínica médica, lo que se obvió, lo que se ignoró, esto es, la posición de sujeto de la enfermedad; diré irónicamente: lo que le falta al cadáver para ser persona. Esto es un fenómeno común en la ciencia, que tiene su origen en el "hachazo" aristotélico propinado a la lógica de los estoicos. Aristóteles omitió las condiciones materiales de la verdad al considerarla como la correspondencia entre el dicho y la cosa señalada. Hay, en cualquier caso, unas condiciones por las que esa verdad de inicio es verdadera, pero el análisis aristotélico no las registra (los estoicos utilizaron lo que llamaron "los incorporales" en su lógica, a los que hay que hacer caso).

 

Esta omisión de los fenómenos de sujeto en la clínica, y que para nosotros tiene su origen en cómo construyó Hipócrates la medicina, regresa a los médicos en forma de sentimiento de deuda (esto es una interpretación mía un poco "sui generis", pero creo que puede admitirse a título de comentario) En la construcción de la clínica hipocrática se eliminó al sujeto, pero este insiste, porque uno se da cuenta de que, efectivamente, existen en la percepción de cualquier enfermedad fenómenos de sujeto que no se sabe cómo consignar ni qué hacer con ellos. Una forma de retener esos fenómenos es incluirlos en conceptos que vienen de otras disciplinas, como la empatía; de la psicología dice Jorge Zegarra con muy buen tino. Nada que objetar, porque incluimos conceptos que provienen de muy diversas disciplinas, pero por lo mismo ¿por qué no tomar de la enorme oferta conceptual, aquello que mejor se acomoda y que se utiliza en disciplinas tan serias y formales como la lógica y la epistemología? ¿Por qué no acudir a la raíz, al origen, de nuestros conceptos y constructos teóricos, para captar bien qué se omite y cómo poder incluirlo en lo sucesivo en nuestro discurso médico común? Allá los psicólogos con sus problemas. Nosotros tenemos que construir nuestros conceptos bien asegurados.

 

Pero si prestamos un poco más de atención con nuestro oreja sensible a lo que dice Borrell, lo que propone es que el médico se salga del espacio que he llamado "la consulta del médico", y entre en el espacio que he llamado "la sala de espera" en el dispositivo que llamé "la puerta del consultorio médico". Lo que ocurre en la sala de espera es diferente de lo que ocurre en el interior de la consulta. Creo que no será necesario repetir que no se trata de espacios físicos, sino de espacios metafóricos teóricos (lo que nos da pie para su formalización matemática) Y cuando el médico se ponga a escuchar a su paciente sin traducir lo que diga en signos médicos, sino que se quede en la pura dimensión significante de los síntomas, entonces abre un nuevo espacio, que es el semántico, donde la lógica que rige es la del sentido.

 

Yo no puedo insistir más. En la carta que se denegó su publicación (como otras muchas) y en la que criticaba la noción de empatía propuesta por Borrell, yo planteaba lo siguiente: "¿Qué papel otorgarle a ese valor troncal de la práctica médica que es la empatía, bajo esta concepción semántica de la clínica? «La empatía es incómoda y exige coraje», dice Borrell; es decir, que se trata de un elemento en sí incómodo y que no es exigible, por eso mismo, al médico. En cambio, sí es exigible que el médico entienda bien el proceso clínico en tanto semántico y no únicamente como un proceso fisiopatológico. Entonces, las emociones, la transferencia y la empatía, que son elementos que se encuentran en el registro del sentido, esto es, en el espacio del síntoma, son elementos constitutivos de la enfermedad, y no elementos contingentes de los que se pueda prescindir. Al ser considerados como necesarios, en el mismo rango que la anatomía patológica, la microbiología o la fisiopatología, pero pertenecientes a otro espacio clínico, no es necesario describir la empatía como una parte hasta cierto punto incómoda, extraña y adyacente al concepto de enfermedad: está en la enfermedad misma, forma parte indisociable de ella. Aquí Hipócrates nos jugó una mala pasada al separar la enfermedad de su enfermo."

 

Si uno tiene una concepción semántica de la clínica, es absolutamente superfluo insistir en la empatía o en cosas parecidas. Esta concepción semántica nos proporciona un montón de soluciones mucho mejores que la insistencia en la empatía. Por utilizar una comparación, seguir utilizando el concepto de empatía en la clínica como un valor troncal, es apostar por el bicarbonato sódico para el tratamiento de la hiperclorhidria gástrica; hay cosas mejores. Es quedarse en algo que está muy superado desde hace siglo y medio. Pero, en fin: cualquiera es libre de elegir sus preferencias.

 

Me he extendido quizás demasiado en este mensaje, pero espero no volver a insistir sobre el tema. Creo que yo lo he planteado en diversas ocasiones, y no lo haré de nuevo. Lo resumo diciendo que la "empatía" no es un valor troncal en medicina, salvo que uno no vea más allá, y lo peor es que es un concepto que actúa como un tapón obnubilador del entendimiento. Si te quedas en la empatía, ya no indagas más; la tendencia es a conformarse con eso si uno se preocupa de otros asuntos, pero que se ve obligado a tener en cuenta un poco a estos. La ciencia está muchísimo más avanzada que esa empatía que nos proponen algunos. Podemos utilizar conceptos de la psicología del siglo XIX, o podemos utilizar conceptos de la epistemología del siglo XXI. Es nuestra elección y libertad.


JM Gasulla

JM Gasulla

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Aug 28, 2011, 9:28:19 AM8/28/11
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La renuente empatía (2)
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El resumen con el que me quedo de ese "sabanote" de mensaje, es que se capta perfectamente en la clínica una serie de fenómenos, que yo llamo efectos de sujeto, que no se sabe registrar ni, en consecuencia, qué hacer con ellos.

Meter ahí la psicología para intentar captar esos fenómenos, es un intento, a mi juicio, fallido, erróneo. No se trata de fenómenos extraños a la clínica, porque están presentes absolutamente siempre. Basta con prestarles oídos. El problema con el que nos enfrentamos los médicos es qué hacer con esos fenómenos, porque la clínica teórica que aprendimos y el entrenamiento práctico que recibimos, no nos faculta ni nos predispone a captar otra cosa que lo que permite el discurso que instauró Hipócrates hace más de 25 siglos.

En eso estoy. Me sorprende el constante rechazo, no solo a publicar, sino incluso a hablar entre compañeros de estos asuntos.

Y, como efecto bien curioso, hablar de estos asuntos ha sido el motivo no declarado para aislarme, arrinconarme y "tolerarme" como un elemento folklórico. No ha sido muy gratificante ese destino sufrido.

JM Gasulla

P.D.: A mi buzón de correo llegan copias de lo que escribo aquí, e imagino que esas copias serán similares a las que os llegan. Aparecen con deformaciones en el tamaño de la letra. No es mi causa. Cualquiera puede comprobar que en el foro aparece todo bien escrito. Utilizo Trebuchet como estilo de letra, tamaño grande y color azul (RGB(61,133,198)).

JM Gasulla

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Aug 30, 2011, 6:46:55 AM8/30/11
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La renuente empatía (3)
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Antes que nada, una disculpa. Algunos buenos y queridos amigos dicen de mi que escribo demasiado. Es probable. Además, lo que escribo no parece ser de fácil comprensión. Pero los que ya estamos formados, difícilmente vamos a cambiar. Con frecuencia pienso más en que esto lo lea algún médico joven y  supongo que si le resulta difícil, tendrá ante si varias posibilidades: una, olvidarse de esto; otras dos son estimular su curiosidad y preguntar, indagar.
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De cuanto llevo dicho se podría extraer la idea de que el discurso médico, al ser objetivo, es decir, al formalizar un objeto, la enfermedad, desplaza y expulsa al sujeto. 

Esto lo he considerado como absoluto: no hay sujeto en medicina. Ni el médico ni el enfermo son sujetos en el discurso médico. ¿Quién es el sujeto de la medicina? Hay que rastrearlo fuera del discurso médico, fuera del saber médico acumulado. Hay que rastrearlo en el deseo de cada persona que ejerce la profesión de médico: hay un deseo personal por el que uno asume para sí el ejercicio de una práctica médica "objetiva" y "objetivante". Es ese deseo personal lo que da cuenta de la posición de sujeto en el médico, porque no hay sujeto del discurso médico: es impersonal. "Se sabe"."Se llevó a cabo". El uso del impersonal en el discurso marca la ausencia de sujeto. Y si, en definitiva, uno insiste y se pregunta por el sujeto del discurso médico, que no aparece por ningún lado, acaso se tendrá que remontar al deseo de Hipócrates, y no andará errado. El discurso médico es lo que Hipócrates quiso que fuera. Es un sujeto mítico, remoto, inaccesible. 

La ausencia de sujeto en el discurso de la medicina reclama una posición, porque se trata de personas, de la persona del médico y la persona del paciente, y se tolera muy mal no encontrar algún elemento representativo de la posición de sujeto, de la existencia como sujetos en la medicina. Como eso es imposible por estructura, la existencia del sujeto se "introduce" en medicina por la "puerta falsa", porque no entra en el discurso médico, sino que se encuentra en la praxis (que sería lo que he llamado "la puerta falsa"): la ética, la empatía, la "psicología médica", el derecho y los pleitos por mal praxis, las quejas contra los médicos o los regalos que se les hacen, son intentos de introducir de alguna manera el sujeto en medicina. De últimas, junto al derecho y la ética, el estilo es el hombre mismo, diría Buffon. Así que también a través del estilo reconocemos a un sujeto.

¿Por qué son intentos fallidos de introducir al sujeto en medicina la ética, la empatía, el amor terapéutico, la espiritualidad y tutti quanti, y no, al contrario, reconocimiento pleno del sujeto? Porque, de nuevo, la estructura de la lengua lo impide: sólo hay dos posiciones de sujeto en el discurso, proporcionados por los pronombres personales, que indican una posición de persona, de sujeto: "yo" y "tu". Con la condición de que "tu" sea una posición deíctica, esto es, reversible, y que en el tiempo siguiente, "tu" sea "yo", y "yo" sea "tu". 

No obstante, hace tiempo (hará unos 16 o 17 años, aunque lo he ido corrigiendo y ampliando) escribí un artículo que titulé "La lógica del acto médico" (<-- para acceder hacer clic en el hiperenlace) en el que explicaba de qué manera se organiza la subjetividad, cómo se construye la posición de sujeto en el acto médico y qué clase de sujeto resulta de ese encuentro y por qué ese y no otro. Hoy lo reescribiría de otro modo, pero las ideas principales están allí bien expuestas.

Si se lee con atención el artículo, hay dos situaciones que dan cuenta del sujeto en medicina: la angustia frente a la incertidumbre diagnóstica y la prisa por conocer el diagnóstico. Son las únicas dos posiciones reservadas al sujeto en medicina, porque dan cuenta de una subjetividad: la angustia y la prisa.

Saber que la angustia y la prisa ante el diagnóstico son las dos únicas posiciones subjetivas en el acto médico y que, en consecuencia, se han de tener en cuenta, deja de lado la empatía, la psicología, la comprensión compasiva y cuantas cosas queramos echarle al proceso como ingredientes de una salsa que ya está cocinada en su jugo sin necesidad de más. Se dirá que en la angustia ya está incluida la empatía. Pues vale. También la compasión, la comprensión, el amor y demás. La angustia marca la entrada de la subjetividad. La empatía y demás no hacen otra cosa que corroborar esa posición subjetiva y por dónde se detecta.

Entonces, sabemos, "se sabe que..." la angustia y la prisa son los dos fenómenos que en medicina dan cuenta de un sujeto. En torno a esa angustia y a esa prisa el paciente va a utilizar determinados significantes que marcarán su posición subjetiva relativa a eso. De hecho, el síntoma no es más que un significante, un marcador, de la angustia. Habrá que aprender a captar bien esos significantes, que cada enfermo construye de un modo singular a partir de su historia y desde su posición de persona, para conducir la relación médica a buen término. Aprendimos algo de cómo captar esos significantes en la práctica médica cuando hablamos en este foro de "La técnica del "flash" de Enid Balint", que si no lo recordáis, podréis tener a mano haciendo clic en el título-hiperenlace.

La mayoría de "buenos médicos" utilizan esos recursos de modo intuitivo, sin ningún conocimiento teórico. Es algo espontáneo en ellos y lo llevan en su personalidad. Se les suelen llamar también "buenas personas", por oposición al médico o médica altivos, soberbios, que anulan e impiden cualquier posición subjetiva porque confían todo al saber discursivo de la medicina. Quien solo sabe medicina, ni aún medicina sabe, decía con sabiduría Letamendi. A esos médicos, por muy científicos que se propongan, el público los rechaza. Acuden a ellos por necesidad, pero no de grado.

Último añadido: sin angustia no hay apenas posibilidad de medicina. Tanto por parte del enfermo como por parte del médico. La angustia cumple un papel decisivo, casi es un determinante exclusivo. Cuando un médico pierde esa angustia ante el enfermo, lo más probable es que deje la práctica médica, o le ocurran fallos. Un exceso de angustia por parte del médico es casi tan peligroso como su falta y aconsejaría también el cese de la práctica directa.

JM Gasulla

antonia mdjr

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Aug 30, 2011, 7:38:59 AM8/30/11
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La etimoligia de "enfermo" me fascina: ser feble, o debilidad en el ser.
 
Estoy de acuerdo contigo, el enfermo tiene derecho a ser atendido. Así lo establece nuestra constitución y,  antes,  la ley Natural. De cómo las personas nos aprovechamos del más débil, o porqué, lo dejaremos para otro momento. Por lo tanto, los cuidados al enfermo no dependen de que yo sea buena, depende de su derecho y de la satisfacción que produce trabajar bien. Otra cosa es,  que nuestro trabajo alcance el objetivo deseado.
 
También,  estoy de acuerdo que en  6 minutos te haces una idea de lo que el paciente tiene o quiere. Lo que me parece imposible es quitar el filtro por el que paso las palabras que el paciente emite. No obstante, a lo largo de los años he creado toda una serie de "claves" para desencriptar el mensaje emitido por el paciente.
 
Pero, curiosamente, ahora estoy desorientada. Los emigrantes han llegado con otro lenguaje, otro mundo conceptual y yo no tengo claves para "los nuevos mundos". Las intento construir, no sin volver a la rabia que me producían antiguamente los enfermos cuando no los comprendía. Estoy en ello, trabajando mi rabia por no comprender. Aunque he de reconocer que la rabia es un gran motor para actuar. Bueno, solo necesitare un par de vidas más para elabarorar algún nuevo código.
 
Un abrazo,
 
Antonia

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Luis Tarragona

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Aug 30, 2011, 1:31:59 PM8/30/11
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Hola Juan Manuel,

será que estamos en agosto, y tengo tiempo de leerte, y de comentar

"... Empatía, es lo que te enseñan en psicología para llegar a tu paciente ...''
¿ Para llegar, o para hacerlo tuyo ?
¿ Para comprender al paciente, para aprehender lo que le ocurre ?
¿ Para ganarme su confianza, superar sus rechazos, aprehensiones ?
¿ Eso es empatía ?


yo añadiría las palabras en mayúscula:
las emociones, la transferencia y la empatía, que son elementos que se encuentran en el registro del sentido, esto es, en el espacio del síntoma, son elementos constitutivos de la enfermedad, y no elementos contingentes de los que se pueda prescindir. Al ser considerados como necesarios, en el mismo rango que la anatomía patológica, la microbiología o la fisiopatología, pero pertenecientes a otrA PORCIÓN DEL espacio clínico, no es necesario describir la empatía como una parte hasta cierto punto incómoda, extraña y adyacente al concepto de enfermedad: está en la enfermedad misma, forma parte indisociable de ella.

la ética, la empatía, la "psicología médica", la compasión, la comprensión, el amor y demás, la angustia, todo esto marca la entrada de la subjetividad, marca contemplar al paciente como sujeto, sus sentimientos, sus necesidades, mas allá del cuadro patológico por el que acude.


el síntoma no es más que un significante, un marcador, de la angustia.
¿ No será al revés, que la angustia es un marcador del síntoma ?


Quien solo sabe medicina, ni aún medicina sabe, decía con sabiduría Letamendi.
Cierto, porque para ayudar a que un otro se cure se precisa mucho mas que conocimientos técnicos; por ello una máquina jamás curará (o eso preciso, quizá, creer, qui lo sá !!!).


La mayoría de "buenos médicos" utilizan esos recursos de modo intuitivo, sin ningún conocimiento teórico. Es algo espontáneo en ellos y lo llevan en su personalidad.
Ni mas, ni menos; hay cosas que es muy difícil enseñar, porque ''casi'' solo se aprenden por ósmosis, de ahí la importancia de que los enseñantes de la medicina no sean solo tecnócratas.

Un saludo,
Luís Tarragona

WebRep
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JM Gasulla

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Aug 31, 2011, 5:51:45 AM8/31/11
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La renuente empatía (6)
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Estoy muy metido ahora estudiando lo que se ha dado en llamar "redes sociales", que no son, precisamente, aunque quedan incluidas, las redes de Internet que ya conocemos. Cuanto más estudias y más elementos teóricos tienes, mas sabes, desde luego, pero te vas haciendo una idea más cabal de en qué estamos metidos en cuanto seres humanos biológicos, psíquicos y sociales, y hasta qué punto el entorno social y cultural lo llevamos a donde vayamos. Lo digo, por ejemplo, por las dificultades que manifiesta tener Antonia con personas de otro ámbito cultural, cuando se supone que la enfermedad es la misma. Ya se ve que la enfermedad no es la misma, y si es la misma. Es una verdadera pena no tener más vidas ni más capacidad para poder comprender todo lo que rodea a los humanos, desde lo inmensamente grande, como el universo, hasta lo más pequeño, como las partículas subatómicas y lo que le cuelga a eso sobre las dimensiones físicas espaciales.

El interés que ha tenido para mí  la empatía ha sido doble. Por un lado, intentar dar a conocer que uno no se puede quedar en la empatía como modelo explicativo, y menos aún, fundamento de la medicina como han pretendido algunos médicos "iluminados". Algunos son tan miopes que no han visto más allá de una fenomenología cicatera y se han perdido dentro del bosque teórico de la empatía sin ver el propio bosque que es la complejidad de la enfermedad humana, con suficiente perspectiva.

Por otro lado, la empatía me ha servido para dar a conocer el fenómeno clínico primero, el más básico. Y es que la medicina es un discurso cuyo sujeto está "borrado". El discurso médico no permite ninguna posición de sujeto para el médico ni para el paciente.

Todo cuanto tiene que ver con lo que se considera genéricamente "el sujeto", al no tener cabida en el discurso médico, se intenta meter por otra vía. Como hay unos cuantos "marcadores" de posición de sujeto en el discurso común, como el estilo, el derecho, la historia, las emociones, la empatía y demás, yo pienso (muy kantiano estoy yo con ese "yo pienso") que se intenta restituir en la práctica lo que el discurso impide. De ahí que hablemos de empatía, relación médico-enfermo, afectos, emociones, ética, derechos, etc.

Lo que no puede entrar en el discurso médico, por estructura, lo intentamos meter por la vía del afecto, haciendo equivaler sujeto y afectos. Esto es un error también muy común que proviene de la psicología, que haría equivaler como lo más genuino, lo más esencial y lo más humano, a los afectos, las emociones y la espiritualidad. Cada vez se acumulan más evidencias de que los valores considerados morales, humanos, espirituales, no son exclusivos de la especie humana. Entonces, lo único genuinamente humano es el estar sometidos a la estructura del discurso, y es a eso a lo que hay que apelar, si se quiere ser consistente con la racionalidad.

Pero yo pienso (sigo estando muy kantiano con ese "yo pienso") que el sujeto sólo está excluido del discurso médico cuando el discurso del enfermo se ha significado, o sea, se ha traducido en signos clínicos. Que el "espacio clínico" está dividido en dos espacios distintos por una "puerta" discursiva, que es un filtro efectivo de la subjetividad, y que en el espacio que he llamado "la antesala", en el que "habita el síntoma", sí que está el sujeto. Donde no está es en el espacio que he llamado "el despacho del médico", porque todo allí es signo.

Entonces, he tratado de mostrar que el síntoma tiene una estructura lingüística que da cuenta de su naturaleza significante y, en consecuencia, de que determina necesariamente una posición de sujeto, cuando esa estructura lingüística del síntoma lo convierte en insignificable para el discurso médico, por falta de referente. He insistido con insistencia casi plomiza, en que la hipocondría, los que llamo SIM, etc., dan cuenta de la estructura del síntoma y de la posición de sujeto que hay a través del síntoma en ese dispositivo genérico que llamé "la puerta del consultorio médico", antes de atravesar la puerta, en la sala de espera.

Esos son los únicos intereses que me motiva la empatía. Porque si a uno le hablan de la empatía, poca cosa puede hacer a partir de eso. Vale: reconozco el sufrimiento y los afectos en el otro, al que considero un semejante, porque no soy un psicópata ni un alexitímico, y puedo comprender su sufrimiento teniéndolo en cuenta. A partir de ahí puedo ser muy compasivo. Y ya está. Eso no influye para nada en la teoría médica sobre la enfermedad, porque puedo ser muy empático, nada empático o no tener en cuenta para nada al otro, y no por eso dejaré de ser y hacer de médico y de aplicar unos conocimientos teóricos y técnicos. 

De hecho, hasta que alguien no puso de moda la empatía, la moda era exactamente la contraria: objetivar al enfermo. Pero es que suponer que al tener en cuenta la empatía y "subjetivando" al enfermo, que es lo opuesto a objetivarlo, tengo en cuenta al sujeto, es no haber comprendido nada de nada.

La dificultad es más profunda, más de enjundia. Es una dificultad estructural, de discurso, de estructura de discurso. 

Después de todo, pienso: tío, te has tirado toda una vida profesional, te han arrinconado, ninguneado, te has tragado humillaciones profesionales, para llegar a la conclusión bien escasa de la "puerta del consultorio médico", o sea, que el sujeto en medicina no entra por la vía del saber institucional e instituido, sino por la vía del no saber, por la vía del significante. ¡Pos vaya mierda! Para eso, y para que no te hagan ni puto caso y no te publiquen las cosas ¿tanto leer, estudiar, pensar, sufrir y equivocarte? De nuevo ¡pues qué mierda!

Fíjate tú la de materia que has tenido que estudiar, revisar, pensar, contrastar, evaluar, darte cuenta de los errores y de las dificultades, para que al final lo único que destila ese alambique sea "la puerta del consultorio médico". ¡Joer, macho! Ahora imagínate otros avances teóricos. Si no eres un Einstein, te quedas tan corto, que hasta da corte decir nada de "tu producción". ¡Un asco!

JM Gasulla

JM Gasulla

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Aug 31, 2011, 5:48:35 PM8/31/11
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La renuente empatía (7)
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NOTA AL MARGEN: ¿Tendrá alguna relación la empatía con la inteligencia emocional? ¿Tiene alguna importancia la llamada "inteligencia emocional", tan de moda, con la práctica de la medicina y la relación médico-enfermo?

Se admiten ideas y comentarios.

Luis Tarragona

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Sep 1, 2011, 3:50:01 AM9/1/11
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¿ sin inteligencia, sin ''emoción, sin inteligencia emocional, es posible alguna interacción humana ?
¿ la relación médico enfermo no es interacción humana ?

JM Gasulla

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Sep 5, 2011, 7:27:11 PM9/5/11
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La renuente empatía (9)
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Estamos en septiembre, y aunque la mayoría haya acabado las vacaciones y esté muy ocupado con su trabajo, me he propuesto concluir este tema de la empatía enlazándolo con la inteligencia emocional, como proponía en el mensaje (7) de esta serie, como una nota al margen.

La respuesta de Luís a la nota marginal es un buen punto de partida. No obstante, a mí me parecía que si la empatía tenía que ver con el reconocimiento de alguna realidad afectiva del semejante, ese reconocimiento debería ir de la mano de la inteligencia emocional, que no sería otra cosa que reconocer las emociones como el contexto de la realidad de algunas situaciones que, de otro modo, son absolutamente incomprensibles. Por ejemplo, sin reconocer los celos, la envidia, la rabia, el ansia de venganza, el amor no declarado, la "regulación" o "represión" de algunas emociones y sentimientos, un importantísimo contingente de situaciones humanas serían absolutamente incomprensibles si sólo aceptamos la verdad lógica de los dichos. Para reconocer esas situaciones contextuales, es precisa cierta inteligencia emocional.

 

Volviendo brevemente la mirada a la empatía, al leer el artículo de Francesc Borrell que he citado, rápidamente uno capta las enormes dificultades que entraña comprender bien el concepto de empatía y definirlo sin equívoco. Borrell ofrece no menos de diez definiciones de "empatía". Pero podemos hacer un aparte entre tanta definición, y tratar de captar qué estado de cosas del mundo se pretende definir. Ciertamente, yo puedo captar un estado de ánimo concreto en una persona, como en el ejemplo que utiliza el propio Borrell en su artículo,  comprender las lágrimas de una mujer que ha acabado de parir y emocionarme alegrándome con ella, cuando esa mujer quizá está llorando de amargura y angustia por ese hijo disimuladamente no deseado. Identificar las emociones ajenas implica unos riesgos de error notables. En ese juego de identificaciones emocionales, un actor es tanto mejor actor cuanto más engaña emocionalmente a los espectadores. La empatía es un concepto tan poco riguroso, que lo único que podemos aprender de ella es que induce a equívoco y es potencialmente muy engañosa. Es el colorido de la vida, pero engaña. Fundamentar una ciencia como la medicina o la práctica médica en algo tan críticamente confuso, no es, sin duda, la mejor opción.

 

La emoción actúa como un reflejo, como el miedo, la angustia, el ansia sexual, y otras. Cumple una función adaptativa en los seres vivos. Depende en nuestra especie, y no solo en nuestra especie, de ciertas representaciones. Nuestra especie reacciona emocionalmente y de una forma destacada, muy por encima de los puros mecanismos instintivos, a  los fenómenos de representación emocionales, entre otros, que están en el lenguaje. En este sentido, las emociones siguen el patrón básico descrito por Pavlov, según el cual un esquema funcional orgánico se puede desligar de su esquema "biológico" ordinario, para responder a una representación de tipo simbólico.  Los perros insalivan al ver comida, de modo "natural", pero la comida puede ser sustituida por el ruido de una campana, para que se produzca la misma respuesta fisiológica, por una voz, por la imagen de una persona, por su olor, etc. El reflejo depende de cualquier elemento significante que se establezca.  Eso es lo que estableció Pavlov. De conformidad con ese principio de sustitución del estímulo reflejo, una palabra sustituye por ejemplo a la comida. Es el principio básico del símbolo y del lenguaje simbólico. Los perros de Pavlov fueron adiestrados según este principio rudimental del símbolo.

 

Empatía e inteligencia emocional yo diría que han de ir de la mano, aunque no se confundan la una con la otra, ya que ambas caen el en mismo campo lógico, que es el mismo en el que está el síntoma. Este campo es el del sentido. Es el campo imaginario e implica una estructura psíquica en la que predominan los fenómenos de imagen o imaginarios (hay imágenes auditivas, olfativas, ópticas, táctiles, etc.)

 

Distinguimos dos campos lógicos para la medicina: uno es el campo lógico del signo clínico que pertenece al de la lógica clásica, porque por ejemplo solo cabe decir si determinado signo es o no es signo de infarto de miocardio, o de apendicitis aguda, si un dolor en el pecho significa una angina de pecho o no; sólo caben dos opciones: o es verdadero o es falso. En el campo del signo nos preguntamos por el significado de las cosas y los predicados discriminadores sobre los que se construyen todos los procesos deductivos son "verdadero" o "falso". De un modo diferente, en el campo lógico del síntoma clínico, que es el campo de la lógica del sentido, de las emociones, de lo psíquico y de lo imaginario, no caben los predicados de verdad y falsedad como criterio de deducción. No nos preguntamos por el significado de las cosas, sino por su sentido. La tristeza, la alegría, la ira, la pasión, la envidia, la cólera, etc. (por indicar emociones), no son verdaderas o falsas, sino que tienen sentido o no tienen sentido; en cualquier caso, qué sentido tiene que estés triste, o alegre, etc. El campo del signo y de la lógica clásica se distingue porque está gobernado por la pregunta ¿es verdadero, o es falso?, mientras que el campo del sentido, del significante, del síntoma, está gobernado por la pregunta ¿por qué? y ¿qué sentido tiene?

 

Con los síntomas, la empatía, la inteligencia emocional, etc., estamos en el campo lógico del sentido, o del síntoma, que es el otro campo lógico. Es por eso que, a mi modo de ver, está completamente fuera de lugar ponerse a dictar normalidades o patologías en el campo imaginario, donde rige el sentido. No se puede reducir el sentido a un signo clínico o de ninguna otra clase.  Pretender construir un discurso de saber, una colección de signos (risa, llanto, sonrisa, ira) que significarían determinada cosa inequívocamente, es estar absolutamente fuera contexto.


Seguiré todavía un poco más en otros mensajes. Incluso puede que hasta me repita, pero seguramente que es en aras de la comprensión.


JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 6, 2011, 7:10:07 PM9/6/11
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La renuente empatía (10)
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¡Ya está aquí de nuevo el Gasulla llenándonos los buzones de correo electrónico con su SPAM! Pensad que no tengo otra cosa que ofrecer que estos melancólicos rollos después de cerca de 40 años de hacer de médico. Así que espero vuestra tolerancia y, de últimas, como han hecho otras personas, os dais de baja y mandáis esto a tomar por... Y tan amigos (o no tanto)

Así que con lo emocional y lo afectivo los médicos nos vemos con un problema grave. Los físicos, los biólogos, los matemáticos poseen un método bastante bueno para sacudirse de encima lo emocional y subjetivo, que es eso con lo que de ordinario no sabemos qué hacer. De hecho, el progreso de la ciencia se debe a ese sacudirse de encima lo emocional y subjetivo utilizando únicamente lo que se ha dado en llamar "proposiciones verdaderas" en los procesos lógicos deductivos. Verdadero y falso son los predicados con los que se construye todo el progreso de la ciencia, incluida la médica. ¿Pero qué hacemos los médicos con lo emocional, tan engañoso, que nos rodea por todas partes? Lo que nos viene de la ciencia, cuyo modelo, repito, es la física, la química y la biología (materia sin afectos), se ha construido y se sigue construyendo, habiendo eliminado lo emocional de un plumazo al utilizar únicamente enunciados verdaderos, esto es, según Popper, exponiéndolos a resistir la falsedad (me refiero al falsacionismo popperiano). Carecemos de un modelo científico en el que meter una buena parte de lo que nos ocurre en las consultas con los pacientes y cuando no podemos someter nuestros enunciados básicos (los síntomas) al criterio de falsación para convertirlos en signos. ¿Qué ciencia seremos capaces de construir con una base que no solo carece de las regularidades y de las constantes de la física, sino que engaña y se muestra resbaladiza, junto a lo que sí podemos someter a la falsación del signo?

 

Hasta no hace mucho, la medicina, como la ciencia, existía habiéndose sacudido lo emocional y afectivo de encima; pero eso ya no se sostiene demasiado en este mundo ordenado según el derecho individual, que nos aprieta por todas partes hasta llevarnos a los juzgados, y no según el privilegio de las jerarquías que nos protegía. Así que ¿qué hacemos? ¿Cómo nos hacemos cargo, con qué métodos, de ese mundo emocional que domina el universo de las relaciones y del sentido en la enfermedad y la medicina? ¿Cómo encontraremos lo firme, la roca firme, lo que no engañe, en el reino de lo engañoso?

 

Deshacerse de todo eso "engañoso", construyendo una teoría de la enfermedad que excluya lo humano, según el modelo de la física y de la geometría, es una tentación. De hecho, las teorías médicas sobre la enfermedad se han construido exclusivamente según lo que se puede llamar "la égida del signo". El síntoma, que es engañoso, siempre se ha visto bajo sospecha. Pero si uno quiere ser un médico de humanos, y no sólo porque tema verse en los banquillos de acusados, no podemos prescindir de lo sintomático en este mundo gobernado por el derecho individual.

 

El mundo de la medicina parece agitado por el reconocimiento y la exigencia (que viene de lo social, desde afuera y no desde dentro de la medicina) de integrar lo humano en el lugar preciso que le corresponde en la enfermedad. La empatía, la inteligencia artificial son, a mi modo de ver, intentos de capturar e incluir en la medicina, aunque de un modo poco riguroso, lo que queda expulsado por el modelo de la ciencia física y de la biología. Pero no se puede introducir lo subjetivo  en medicina por lo que llamaré "la vía del signo". En medicina nos vemos obligados a construir un modelo propio, distinto al de la física y de la biología, pero incluyéndolos. Y este modelo ha de incluir lo subjetivo, que es lo que habita y proviene del lado del síntoma.

 

Ya he dicho en el mensaje anterior, que el campo de la subjetividad, en el que se encuentra el síntoma, la empatía, la inteligencia emocional y demás, está regido por el sentido. En el par "sentido" "sin sentido", en vez de en los predicados "verdadero" y "falso", encontramos los predicados firmes que ordenan la lógica imperante en ese campo.

 

Pero ¿cómo reconocemos el sentido o el sin sentido que reina en lo emocional?

 

Lo emocional está en el significante. No es un reconocimiento de "las emociones" mediante un mecanismo de reconocimiento un tanto misterioso, porque ¿y cómo se reconocen las emociones de los demás de un modo inequívoco, firme y seguro, exento de error y engaño, a partir de qué signos o señales, o actitudes o manifestaciones de lenguaje no verbal? ¿Por el lenguaje no verbal? Según los promotores de las campañas para acceder a la presidencia de EEUU, los asesores sostienen que aproximadamente el 97% del lenguaje humano es no-verbal. Eso parece mucho. Pero, desde luego, es algo que cuidan también mucho en los candidatos que asesoran, y si ganan, durante todo el mandato del elegido. Son asesores de imagen del presidente. ¿Será por la vía del lenguaje corporal como accederemos al rigor en el campo de la subjetividad, de lo psíquico y de lo imaginario, donde habita el síntoma? ¡Anda que no cometen errores! Si fueran infalibles, el mundo estaría en sus manos. Y no. No lo está. está en manos de otros. El lenguaje corporal también miente. 


Me detengo aquí por ahora.

 

Prometo solemnemente resolver este enigma en el próximo capítulo. Ahora vienen unos minutos de publicidad de nuestro patrocinador, tras los cuales desvelaremos el enigma que nos intriga.


JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 10, 2011, 5:33:31 AM9/10/11
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La renuente empatía (11)
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Una vez transcurrido el corte publicitario que todo el mundo aprovecha para lo que lo aprovecha, vamos a ver si podemos ir resolviendo el enigma de cómo tratar de un modo riguroso algo que es engañoso por "naturaleza": las emociones, las representaciones de esas emociones, etc., de las que no podemos prescindir y cuya solución la había ubicado en la lógica del sentido.

Por más empatía que uno quiera considerar, por más lenguaje no verbal, por más lo que sea que uno quiera, de donde no nos saca nadie es que lo que se considera como siendo indicativo de lo que sea, siempre es un significante. No, siempre no, dirá algún avispadillo. Cuando un psicólogo del lenguaje corporal identifica un signo, no lo identifica como significante, sino que lo interpreta como signo. Por ejemplo, si un líder político parpadea, carraspea o hace algo con las manos, eso indica que está nervioso, y eso la gente lo capta, aún sin saberlo. No es un significante, es un signo o señal. Índice, más bien, y no es un significante.


Vale. Esa crítica del avispadillo habrá que tenerla en cuenta y resolverla. Yo lo hago del siguiente modo:  tengo dos lógicos preferidos: uno es Frege y el otro es Peirce. Bueno, yo y la gente que piensa, que yo los conozco a su través. Pero ahora echo mano de Peirce. En español se editó un libro sobre sus escritos titulado "Charles S. Peirce. El hombre, un signo". Editorial Crítica. 1988. No se si se podrá encontrar alguna reedición y, si no, en alguna biblioteca. Yo me voy a referir a la Primera Parte del libro (Para una crítica de la razón sintética), capítulo IV, Algunas categorías de la razón sintética, que a su vez está dividido en tres apartados: A, Tres tipos de razonamiento; B, Icono, índex y símbolo, y C, Casos degenerados


Tomo en consideración el apartado B del capítulo IV, ICONO, ÍNDEX Y SÍMBOLO. Como me parece que va a ser difícil dar con este libro, me tomo la molestia de molestaros y copiar dos páginas Es un poco largo, pero es que está todo muy bien explicado y prefiero que estas cosas las conozcáis mejor directamente del autor, aunque medie una traducción.


(p. 142) "B. ICONO, ÍNDEX Y SÍMBOLO


1. En la última lección penetramos en la definición de lógica. Todo el progreso que los modernos [Nota: Modernos son los racionalistas tras Descartes"] han realizado sobre el tema puede reducirse a su concepto más perfecto de la naturaleza de ésta. Y en gran medida, al haber abstraído su atención respecto de cuestiones insignificantes, pero con frecuencia extremadamente confusas, que se plantean automáticamente cuando la lógica se contamina de antropología y psicología. La definición de Kant, que es aún la mejor de las dadas, se encuentra casi libre de toda mezcla de este tipo. Y, quizás, el punto más fuerte del hegelianismo es el carácter puramente impersonal que atribuye a la unidad de apercepción. A este respecto, sigo a Hegel, pero lo hago sin renunciar al punto de vista crítico [kantiano]. Aun cuando hablo de las formas como algo independiente de la mente, quiero decir sólo que la mente las concibe así y que esta concepción es válida. Digo, así, que todas las cualidades que conocemos son determinaciones de la pura idea. Pero niego totalmente que tengamos ningún conocimiento de la idea o que éste sea el conocerla en sí misma.


La primera distinción que encontramos necesario establecer -el primer conjunto de concepciones que tenemos que signalizar- forma una tríada


          Cosa     Representación    Forma


Ustedes recordarán que Kant distingue en todas las representaciones mentales la materia y la forma. La distinción aquí es ligeramente diferente. En primer lugar, no utilizo la palabra representación como una traducción del alemán Vorstellung, que es el término general para cualquier producto del poder cognitivo. Representación, ciertamente, no es una traducción perfecta de este término porque parece implicar necesariamente una referencia mediata a su objeto, lo que no hace la Vorstellung. Sin embargo, yo no limitaría el término ni a lo que es mediato, ni a lo que es mental, sino que lo utilizaría en su sentido amplio, usual y etimológico, como algo que se supone que está por otro, y que puede expresar este otro a una mente que verdaderamente pueda entenderlo. Así, todo nuestro mundo -éste que podemos comprehender- es un mundo de representaciones. Nadie puede negar que hay representaciones, pues todo pensamiento es una. Pero a primera vista, aunque aún sin fundamentar, es posible el escepticismo con las cosas y las formas. La cosa es aquello en lugar de lo cual puede estar una representación, prescindiendo de todo lo que constituya una relación con cualquier representación. La forma es el respecto en el que una representación puede estar por una cosa, prescindiendo tanto de la cosa como de la representación. Vemos así, que las cosas y las formas se relacionan con nosotros de manera muy diferente a las representaciones. No por ser elementos de los que se prescinden en las representaciones se prescinde también en otras representaciones. Sino porque conocemos absolutamente las representaciones, mientras que las cosas y las formas las conocemos sólo a través de representaciones. El escepticismo es así posible en relación a ellas. Pero por la sola razón de que se las conoce sólo relativamente y, por tanto, no pertenecen a nuestro mundo, la hipótesis de cosas y formas no introduce nada falso. Pues verdad y falsedad sólo se aplican a un objeto en tanto puede conocérsele. Si, en efecto, pudiésemos conocer cosas y formas en sí mismas, quizás, entonces, nuestras representaciones de ellas podrían contradecir ese conocimiento. Pero dado que todo lo que conocemos de ellas lo conocemos a través de representaciones, si nuestras representaciones son consistentes poseen toda la verdad que el caso admite.


Encontramos que las representaciones son de tres tipos


          Signos    Iconos    Símbolos


Entiendo por Icono [Nota: inicialmente, Peirce utilizó la palabra Copias, pero más tarde la sustituyó por Icono, que es la que ha permanecido] una representación cuyo acuerdo con su objeto depende meramente de una igualdad de predicados. Entiendo por Signo una representación cuya referencia a su objeto está fijada por convención. Entiendo por Símbolo aquello que al presentarse a la mente -sin parecido alguno con su objeto y sin referencia alguna a una convención previa- evoca un concepto.


Un símbolo está sujeto a tres condiciones: 1) tiene que representar un objeto o cosa informada y representable; 2) tiene que ser una manifestación de un logos  o forma representada y realizable; 3) tiene que ser traducible a otro lenguaje o sistema de símbolos.


La gramática general es la ciencia de las leyes generales de las relaciones de los símbolos o logoi. La lógica es la ciencia de las leyes generales de sus relaciones a los objetos. Y la retórica general es la ciencia de las leyes 

generales de sus relaciones a otros sistemas de símbolos"


Leído y comprendido, o medio comprendido, estos párrafos, sigo en el siguiente mensaje con la empresa en la que me había metido,


JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 10, 2011, 8:47:18 AM9/10/11
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La renuente empatía (12)
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Continúo para dar respuesta al avispadillo que nos hubiera puesto objeciones al decir que todo, absolutamente todo cuanto nos podamos imaginar son significantes.

Echo mano de la definición que proporciona Peirce y que está en el mensaje anterior: La representación, o Vorstellung, "...lo utilizaría en su sentido amplio, usual y etimológico, como algo que se supone que está por otro, y que puede expresar este otro a una mente que verdaderamente pueda entenderlo."

Utilizar "representación" como traducción de Vorstellung en Kant,  tal como la define Peirce en ese parrafito que he copiado, implica según yo, dos cosas distintas en Peirce. Una, que utiliza "representación" como "...algo que se supone que está por otro...", dice Peirce; y eso, además de en los perros de Pavlov, nos lo encontramos por todas partes en la naturaleza, en la naturaleza humana y en la naturaleza del lenguaje. Es una propiedad o una ley universal de la materia viva. Una cosa puede ser tomada por otra: el olor, por la presencia del depredador; el ruido, por la presa; el fuego, por el humo, las palabras por las ideas, las expresiones por las emociones... Esta es, según yo, la definición que da Peirce para "significante"

La otra cuestión que incluyó Peirce en su definición de "representación" es: "... que puede expresar este otro a una mente que verdaderamente pueda entenderlo" La "y" que hay en el texto de Peirce es una cópula, es algo que hay que añadir a la definición que ha dado de significante inmediatamente antes. Esta es la definición de "signo lingüístico". Para Peirce, pues, la "representación" tiene dos componentes: un significante y un signo unidos por una cópula.

Doy ya una primera definición que se desprende de la segunda parte de las palabras de Peirce, dicho a nuestro modo: "un signo es lo que representa algo para alguien, que sabe interpretarlo"

Vamos a complicar un poquito más estas definiciones, pero no demasiado.

La definición que, para nosotros, da Peirce de "significante" es "algo que se supone que está por otro" Doy ahora mi explicación de esto.

Cuando decimos, "mesa", "silla", los sonidos "mesa" y "silla" están en lugar de esos objetos que tenemos delante nuestro. Dice Peirce: "algo -una serie de sonidos articulados en este caso, o de letras que representan sonidos, o de lo que sea- que se supone que está por otro -por los objetos, las cosas, los sentimientos y emociones-". Todavía más sorprendente es que no es necesario que esos objetos estén delante nuestro si conocemos previamente que los sonidos "mesa" o "silla", articulados de esa manera, evocan objetos de la realidad. Entonces, los sonidos "mesa" y "silla" sustituyen en nuestra mente a los objetos que se quiere representar mediante el lenguaje. Ya vemos que esos sonidos significantes van necesitando también a alguien con una mente capaz de captar que eso son significantes, lo mismo que si escucháramos "stol" o "stul" (mesa y silla en lengua rusa) Si no sabemos ruso, no sabemos qué significan esos sonidos, pero sabemos que están en representación de algo, porque los ha pronunciado alguien. Implican algo representado y alguien que quiere representar eso.

Pues bien. En esa definición que, según yo, da Peirce de significante, está el sujeto: "algo...que se supone... que está por otro", el sujeto está en el "que se supone". Está supuesto, la propia existencia de un significante implica necesariamente la existencia de un sujeto, y nada más que un sujeto. Eso supuesto es un sujeto. El sujeto está supuesto en el instante mismo en el que se capta algo como un significante.

Entonces, los sonidos, o la serie de letras, "mesa" y "silla", son significantes porque están en lugar de otra cosa. Pero cuando los sonidos "mesa" y "silla" tienen un significado de /mesa/ y /silla/ en español, entonces, el par ("mesa"+/mesa/) y ("silla"+/silla/), forman un signo lingüístico.

Es decir, que siempre que un significante represente a un significado, eso es un signo, eventualmente lingüístico. Cuando el sonido "mesa", "bord", "stol" es igual al concepto de /mesa/, eso es un signo. La cosa está en comprender que un signo es un significado fijo que "cose", aúna, suma o se adhiere, se pega, algo que se le ha adosado, a un significante, al conjunto de sonidos o de letras que es un significante, para significar algo. Que eso que se le pega (el significado, el concepto) al significante, es absolutamente arbitrario. Hay que subrayar esto: es absolutamente arbitrario, aunque cuente con una historia y una etimología. "Mesa" y "stol" no se parecen en nada. El concepto de /mesa/ también se puede expresar con otros conjuntos fónicos significantes: "tavolo", "table", "mensa", "trattecsi", "tisch", "bord", "stol".

Pero que los significantes van por su lado, y los significados van por el suyo, y que cuando se juntan, forman un signo. Todo esto que acabo de explicar es el invento de F. de Saussure. Entonces, ¿qué vida propia llevan los significantes, si es que llevan alguna? Pues sí. Los significantes llevan vida propia, pero necesitan un hablante para existir. Cualquier cosa puede ser un significante, se puede utilizar como significante. Entonces ¿a quién, o qué, representa un significante si por definición carecen de significado y de sentido? Ya hemos dicho que cuando a un significante se le pega un significado, eso ya es un signo. 

Lo que cuesta un poco pillar es qué es un significante sin su significado; a quién representa o qué representa un significante. Pues no le queda otra opción al pobre significante para existir en sí mismo, que estar representando a un sujeto. Que, además, está supuesto, según Peirce.

Un significante representa, pues, a un sujeto. Es lógico. Es alguien que elige ese algo para significar algo. ¡Ah! ¡Lo entiendo! dice nuestro avispadillo, que va comprendiendo algo. Entonces un significante representa lo que un sujeto lleva dentro de sí, que es su subjetividad, su visión de la vida, el poso que su historia personal ha dejado en él. Elige algo como significante en función de, vamos a decirlo así, "su vivencia personal" y de su entorno social y cultural. Bueno. Algo así, le diríamos al avispadillo. Pero al decir que uno elige sus significantes en virtud de su vida personal, de su subjetividad, de su historia, de sus emociones y tal, no hacemos más que referirnos de nuevo a puros significantes, porque para poder representar esos elementos subjetivos, se necesitan, de nuevo, otros significantes. ¡Qué fuerte! ¡No hay manera de salirse del significante! Es cierto, pero cuando estamos en el puro significante, necesariamente, y esto es lo mejor de todo esto, necesariamente, digo, arrastramos a un sujeto, lo hemos de tener en cuenta.

Entonces, un significante es lo que representa a un sujeto para otro significante (esta es la definición de significante). Entre dos significantes tenemos a un sujeto. Además, para que se capte y comprenda la posición de sujeto, se necesitan dos significantes emitidos por el mismo sujeto en representación suya. Creo que no es necesario un esfuerzo demasiado grande para comprender esta definición de significante. Es lo que representa a un sujeto, para otro significante. No tiene significado. Esta es la cuestión interesante: un significante no tiene significado, no representa un concepto o un significado, sino que representa a un sujeto. Un significante solo representa a un sujeto para otro significante.

Exactamente en este punto, en toda la explicación que acabo de desplegar, se encuentra la clave para comprender por qué vía entramos en ese mundo del síntoma, de las emociones, de las subjetividades.

No nos hace ninguna falta, no precisamos de la empatía, del lenguaje corporal, de los humanismos, de las morales religiosas ni ninguna otra cosa, que no esté e la naturaleza, en la estructura misma, del lenguaje que hablamos, para entrar de modo firme y seguro en el campo de la subjetividad, en el campo del síntoma y de la antesala, la sala de espera, del consultorio médico.

Esta es la solución al enigma de por dónde nos metemos, sobre qué materia sólida vamos a edificar nuestras teorías. Cómo vamos a abordar de un modo riguroso todo el pantanoso mundo de las emociones y de los sentimientos. El significante es nuestra única roca sólida sobre la que vamos a poder construir cualquier conocimiento sobre la enfermedad que quiera incluir la naturaleza exclusiva humana.

JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 10, 2011, 2:15:39 PM9/10/11
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La renuente empatía (13)
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El mensaje anterior me ha quedado muy largo. Asimismo, cuando los mensajes que envío llegan a mi correo, muestran irregularidades en el tamaño de la letra, y otras cosas, que no figuran en la apariencia que tienen los mensajes aquí, en el foro, por lo que os invito a ver estas cosas directamente en el foro y utilizar los correos como avisos de llegada. Por supuesto, doy por supuesto que los mensajes os llegan como a mi, o sea, deformados. Es una pena que lleguen de ese modo, después del curre que me doy.

Quería traer la idea, en primer lugar, de qué es un significante y, después, que es el significante lo único que nos va a guiar en ese confuso mundo de la complejidad de la enfermedad humana, tomada como humana y no sólo como biología porque existen cosas en medicina que no responden a la idea de signo clínico, sino que son puros significantes.

Pero esta idea hay que machacarla bien, insistir en ella. Comprenderla lo mejor posible, porque es la idea que nos va a permitir entrar en zonas difíciles. Estamos educados en la idea del significado y del signo clínico o lingüístico. Nuestra formación en cuanto biomédicos ha consistido en reconocer el significado de los síntomas como un signo de una lesión anatomofisiopatológica. Los síntomas se interpretan exclusivamente como signos y se les busca un referente. De ahí la sorpresa y la incapacidad para resolver lo que he llamado SIM (Síntomas Insignificables Médicamente) No se pueden significar porque carecen de referente anatomofisiopatológico, pero pueden abordarse, no como signos, sino como significantes, y entonces uno abandona el significado para abordar el sentido.

Nosotros, en tanto médicos, intentamos captar el significado de esos significantes puros que son los síntomas y los tratamos como si tuvieran un significado fijo. Lo hacemos del mismo modo que hacen los físicos o los biólogos, que construyen signos con los datos que obtienen de sus observaciones. Lo podemos hacer porque el objeto que estudiamos es biológico y responde a las leyes de lo biológico. Es una idea en la que insisto. Sin embargo, es un hecho que nos las vemos con una serie de elementos que no son significables y entonces nos perdemos, porque no poseen un significado fijo predeterminado por el saber del científico.

Por ejemplo: si alguien dice "me duele la cabeza", eso puede significar un montón de cosas, desde que estamos haciendo demasiado ruido, que esta noche no habrá sexo, que tiene muchos problemas, que está nervioso... Interpretar "me duele la cabeza" como "cefalea" es, pues un error si no se tiene en cuenta un contexto. Imagínate que alguien dice, en un estruendoso bar atestado de gente y humo, que le duele la cabeza, y que esto lo escucha un amigo médico loco que tiene enfrente y que de inmediato se pone a explorarlo y hasta le quiere hacer una punción lumbar. Estaría loco ese médico, y en esto todo el mundo estaría de acuerdo, excepto, probablemente, el médico loco. 

Es necesario conocer el contexto, (estudiar pragmática) para comprender esto. Aunque tampoco es necesario estudiar pragmática, porque el sentido común nos resuelve muchos problemas. Esto lo estudié como ejercicio lógico hace años y creo que lo publiqué en algún sitio como Fundamentos clínicos: La transformación de enunciados comunes en enunciados clínicos. Para esa transformación del lenguaje común en síntomas, y estos en signos, puse, sin saberlo, la misma condición pragmática como elemento fundamental que encontré un tiempo después en Humerto Eco. Posteriormente, esta idea la desarrollé en "la puerta del consultorio médico".

La confusión se instala con frecuencia entre médico y enfermo a ese nivel. Se toman como signos clínicos síntomas que operan como significantes; a veces, con el desconocimiento del propio enfermo y, por supuesto, del médico, que no entiende una palabra de lo que le están diciendo a pesar de que eso que está diciendo el enfermo tiene toda la apariencia de ser un signo clínico, incluida la pragmática (aprovecho para decir que si la pragmática es condición necesaria, no es condición suficiente). Pero ya decimos: las apariencias engañan, y todo no es más que apariencia. Entonces ¿dónde encontrar la verdad? Nosotros encontramos la verdad en el signo clínico, claro. Pero o estamos abiertos al sentido, o eso se nos come.

La condición que impone la lógica del sentido es estar abierto a cualquier sentido, y que no hay un sentido más verdadero que otro, sino el que a uno le va mejor. Deleuze lo explica como las paradojas del sentido, en la lógica del sentido, y hay un montón. Lo que hoy explicaba mi sufrimiento, mañana lo veo como una tontería, y es otra cosa, pero he tenido que pasar por ahí, por esa explicación "maravillosa", "reveladora de mi verdad" (me refiero al celebradísimo "insight" de algunos psicoanalistas), para poder darme cuenta de que eso no era más que uno de los posibles sentidos que tiene algo. Esto nos introduce en cuestiones apasionantes: ¿existe un sentido último de todo? Esa pregunta que hacía, creo recordar que Heiddeger ¿por qué algo y no nada? ¿por qué el ser y no la nada? ¿Existe un sentido que le de sentido a todo y que no nos lleve a ninguna paradoja del sin sentido?

Las operaciones básicas con el sentido son las de la retórica, tanto la retórica lingüística como la retórica de la imagen visual. Para adentrarse en el sentido lo mejor es pertrecharse de cuantos más conocimientos, mejor, pero con la lógica del sentido común, la cosa da bastante de sí. 

Lo fundamental a tener en cuenta es que cuando nos encontramos frente a un SIM, y eso es muy frecuente, hay que olvidarse de que uno sabe muchísima medicina y que ya está al tanto de las próximas publicaciones. El saber médico es absolutamente inútil en el espacio del síntoma puro. Ofrecer en ese lugar ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos o cualquier psicofármaco es lo mismo que decir que hay que tener mucha empatía con el enfermo, o que hay que escucharlo, o que hay que amarlo, y todas esas cosas. Es no saber qué hacer, y lo que se hace, se hace rematadamente mal por más buena voluntad que uno tenga en hacerlo bien.

Escuchar al paciente. Bueno, vale. Si. Eso siempre. Pero ¿qué escuchar? Nadie como Balint supo captar ese problema, pero se lió. En su famoso libro creo que se perdió en este capítulo de qué escuchar. Su esposa, seguramente más avispada que él en esto, o porque ya llevaba la experiencia de los años de trabajo anteriores, lo captó mejor y publicó "Seis minutos por paciente" y que le dedicamos algo de atención en el hilo "La técnica del 'flash' de Enid Balint" en este mismo foro.

JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 10, 2011, 2:52:17 PM9/10/11
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La renuente empatía (14)
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A MODO DE RESUMEN Y CONCLUSIONES

Hablar de empatía surgió a raíz del comentario que hizo Jorge Zegarra en el hilo sobre la "hominización de la patología" y el amor al enfermo. La empatía cobra relieve entre los médicos porque, acaso, no hayan oído hablar de otra cosa y carezcan del conocimiento mínimo exigible para comprender estas cosas; o, también, por una cuestión acomodaticia: con la empatía ya tengo bastante.

Pero insistir en la empatía, incluso proponerla como fundamento de la medicina, es, bajo mi punto de vista, un error. Lo mismo que proponer "el amor al paciente", el "lenguaje corporal", el espíritu como cuarto registro de lo biopsicosocial, la ética, la moral, etc. Creo que se trata de un error descomunal por ignorancia y apresuramiento en querer lucir demasiado. 

Mira. Yo no gano nada con esto. Ya estoy fuera del sistema y desde luego no ansío títulos ni honores. No busco publicar nada para hacer méritos y ganar prestigio de listo y sabio. Se trata de pensar y de acceder a nuevas formas de conocimiento que resuelvan más problemas que no con los elementos de que disponemos. Si alguien quiere enterarse de esto, si alguien se interesa en todo esto, aquí lo tiene. Y si se desprecia, tampoco se le hará mal a nadie. Acaso se perjudique en su ignorancia y perjudique a sus pacientes, cuando podría disfrutar más y hacer mejor lo que hace si aprende estas cosas que indico.

Nos encontramos con que la emoción, lo emocional, los sentimientos, forman parte de la vida cotidiana y de la experiencia común del médico (del humano en general, pero si mal sabemos cómo arreglárnoslas en la vida común, peor será con los pacientes ¿no?) y, sin embargo, por lo general los médicos carecemos de cualquier información útil al respecto. Lo que nos viene de la psicología ayuda algo. Si, es cierto. Escuchar lo que dicen los psicólogos y cómo resuelven sus problemas clínicos nos puede ayudar, no para que hagamos como ellos, sino incluso para que no hagamos como ellos. Pero no somos psicólogos ni utilizamos ni sus métodos ni sus teorías. 

Así que hemos buscado cómo manejar las emociones y los sentimientos en la práctica clínica, cómo encontrar un elemento sólido en un campo tan variable, y lo hemos encontrado en una lógica del sentido a través del significante, cuyos predicados de contraste son el sentido y el sin sentido, por oposición a la lógica clásica cuyos predicados de contraste son lo verdadero y lo falso. 

Creo que con esto he desarrollado el contenido "técnico" del registro de lo que Engel llamó "lo Psíquico" en medicina, y que los estructuralistas franceses lo llamaron Lo Imaginario.

El registro de lo Social hay que desarrollarlo un poquito mejor a partir de la lógica clásica, pero debo añadir que se trata de utilizar la lógica primitiva, la más primitiva, previa a la aristotélica, que vino a liar un poco la cosa, que era la de los estoicos, o la que se puede desarrollar después de Tarski, con su "implicador material de la verdad". También la lógica borrosa puede echarnos una mano en alguna ocasión.

Nos quedará por desarrollar mejor el registro de lo Real, o de lo Biológico, y es probable que sea el próximo paso que de, aunque me tientan otras cosas, como adentrarnos en lo social, o dar pautas para ordenar nuestras observaciones clínicas biopsicosociales para andar más firmes en todo esto (los jodidos protocolos para elaborar historias e informes biopsicosociales). Hay todavía muchos temas a desarrollar aquí con vosotros. Todos ellos, creo que muy interesantes, cuando no apasionantes. ¿De dónde le viene al médico su poder? Tenemos una amiga que piensa que le viene porque lo que tiene entre manos es, por un lado, la ignorancia del enfermo y, por otro, que lo que está en juego es la vida y la muerte. Esto, por descontado, hay que desarrollarlo bien y comprenderlo muy clarito para que sepamos qué es lo que hacemos cuando hacemos de médico y tratamos con personas y no con conejos, monos o ratones de laboratorio (que tampoco ahí las cosas son tan simples como nos quieren hacer creer algunos "científicos" de laboratorio, que son como sus ratas)

Finalmente, hemos encontrado en el significante, a partir de los estudios lógicos de Peirce, la clave para poder abordar no solo desde el punto de vista teórico, sino, y fundamentalmente, desde el punto de vista práctico, los problemas clínicos que, de otro modo, resultan incomprensibles.

No pretendo que con todos estos rollos, nadie que los lea salga sabiendo cómo apañárselas en la clínica. Es lo que lamento con mayor pesar, porque esto se podía haber desarrollado en seminarios sin plazos: no he recibido ninguna comprensión, antes bien, un rechazo frontal y una insistencia poco "lógica" en ignorarme, por parte de aquellos que me han acompañado profesionalmente. Se trata de lo que expresa "el Roto" en uno de sus chistes:

JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 11, 2011, 8:20:23 AM9/11/11
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La renuente empatía (15)
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No me voy de este hilo todavía, sin antes haber añadido algo que me he dejado en el tintero, pero que estaba en el tintero, o sea, que con tanta distracción, no lo había puesto, y creo que debe decirse para comprender mejor.

No todo queda en el significante. El significante es el "desfiladero", el paso, por el que forzosamente hay que pasar, que hay que pasar a su través, para alcanzar una tierra de promisión, que nos la proporciona la lingüística.

Evidentemente, no se va a tratar ahora de que nos hagamos lingüistas, pero sí que hemos de haber comprendido algunos conceptos realmente muy útiles, y acaso el más útil de todos vaya a ser lo que explico a continuación, porque es lo único que nos va a dar una idea clara de lo que ocurre en nuestras cabezas y en las de nuestros pacientes (o en la de cualquier prójimo)

Una vez hemos aprendido más o menos qué es un significante (hay que machacar mucho este concepto para que se nos quede bien grabado y nos manejemos con soltura con él en la clínica o en nuestra vida diaria), caemos en la cuenta de que el significante está gobernado por una ley interna (representa a un sujeto para otro significante), pero que en sí, carece de vida propia. Para existir necesita de elementos más pequeños, como los fonemas, y unidades mayores, como el signo lingüístico (lexema o palabra, si se quiere), que lo liga a un significado o concepto; la frase, oración o proposición, como gusta llamarla a los lógicos y, finalmente, como la unidad lingüística mayor, el discurso.

En el interior de las frases u oraciones, y en el interior de los discursos, existe el significante y es donde las palabras cambian de significación y se generan significados nuevos. Eso lo estudia la retórica, y las operaciones básicas que generan nuevos sentidos para las palabras son la metáfora y la metonimia, del mismo modo que la adición o la sustracción generan nuevos números en la aritmética. Es algo que si uno pudiera verlo con una perspectiva histórica desde la "edad de piedra", vería asombrado que es mediante la creación de nuevos conceptos e ideas generados en los dichos (metáfora, metonimia), como se amplía el campo de la percepción del mundo y del conocimiento del mundo que nos rodea. Es asombroso cómo las palabras, las letras y los números generan el mundo, a pesar de que el mundo esté ahí, a su aire, según las leyes de la física y de la química, desde hace muchos millones de años. Pero son los conceptos los que hacen que eso que hay ahí, esa cosa, sea algo y no nada (cuestión que resuena fuertemente a Heidegger)

Pero en las frases u oraciones, en las proposiciones de los lógicos y en los discursos, de nuevo nos encontramos con la estructura lingüística más simple que hemos comprendido al hablar de la autonomía del significante respecto del significado. Los discursos, los dichos, las frases, lo que se dice, desde una breve frase hasta un tratado, consta de dos partes básicas: lo que se dice efectivamente, y que es lo que llamaríamos "la materia significante", que los lingüistas llaman "enunciado", "texto" o "dicho", y a lo que se refiere eso que se se dice mediante la "materia significante", y que los lingüistas llaman "enunciación", "contexto" y "decir", estableciendo así tres duplas cuya estructura responde a la estructura básica del "signo lingüístico" ("significante/significado", aunque, a decir verdad, esta disposición es de Lacan) tal como lo describió Saussure: "enunciado/enunciación", "texto/contexto", "dicho/decir". La barra que separa la parte manifiesta, o "materia significante", de la parte no manifiesta y no dicha pero imprescindible para comprender el sentido de los discursos, es una barra de resistencia. 

Para captar mejor esto, acordémonos del ejemplo de "me duele la cabeza" Una cosa es lo dicho efectivamente, y otra muy distinta el referente de ese dicho, que si está fuera de contexto, no se entiende bien. Este es el problema principal del síntoma en la clínica. Creo haberlo señalado suficientemente. Se trata de averiguar cuál es el referente del síntoma y, para nosotros, médicos, si ese referente no es un signo clínico, no es anatomofisiopatológico, estamos perdidos y lo diagnosticamos de modo delirante como "psicosomático2, "ansiedad" o "depresión", y le damos a la pobre víctima de nuestra ignorancia antidepresivos, ansiolíticos, o lo mandamos al psiquiatra que, probablemente, vaya a ser peor.

De nuevo, la asociación entre lo que se dice efectivamente (arriba en el "numerador") y a lo que se refiere lo dicho (abajo , en el "denominador"), es, como en el signo, una relación arbitraria. Esto es un problema, porque cuando se habla de un acontecimiento, de un hecho, a lo que uno en verdad se está refiriendo, es a un "interior" del dicho, y no al hecho en sí, que es acaso el referente que se pretende sin alcanzarlo. en verdad, nos estamos refiriendo a un referente interior, y la asociación entre el "dicho" y el "decir", o entre lo que se dice efectivamente y lo que se quiere decir, es arbitraria. Eso instaura de modo permanente el malentendido en los humanos. "Me duele la cabeza", sin un contexto, no se sabe qué sentido tiene, aunque sí sabemos su significado.

Lo peor es cuando el dicho se refiere a un decir que no es manifiesto, que eso es lo que descubrió Freud y con lo que trabajan los psicoanalistas. Entonces, lo que aparece es un dicho sin sentido. La angustia de los angustiados, de los atacados de angustia o pánico, la depresión de los deprimidos, la locura de los locos, es lo manifiesto pero cuyo referente interior tiene vedado el paso a la consciencia. Ni el propio sujeto sabe qué le ocurre o por qué esa angustia o está deprimido. El hecho es que cuando se recupera esa parte del discurso eliminada por la represión, el sujeto "se cura". En  realidad, no se ha hecho apenas nada más que restituir una parte elidida, sustraída, reprimida, de su discurso, a la que se ha llegado por deducción lógica, guiados por la lógica del sentido. 

Bajo mi punto de vista, no hay más misterio en la efectividad del psicoanálisis y en el hipotético "poder de la cura por la palabra", porque también los curas curan por la "palabra vivificante de Cristo", pero mientras que los curas ponen un sentido a esa angustia del sujeto, los psicoanalistas reconstruyen con el paciente el "denominador" borrado de la consciencia del sujeto. Ni mamás, ni papás, ni hostias. Las mamás y los papás están en la historia del sujeto y en la patología como elementos que "construyen" o "no permiten construir" ciertos elementos esenciales del discurso. Nada más. ¿Y el sexo? Pues lo mismo. El sexo es significante: a su través se realiza, o no se realiza, un sujeto, porque lo que está en juego en el sexo, como en el trabajo, como en las relaciones con otros, es la realización discursiva de un algo que no hay manera de definir, pero que está ahí empujando sin descanso.

Acabo con esta incursión. 

La empatía, el lenguaje corporal, la psicología, el efecto placebo, la moral de la creencia religiosa que sea, las religiones, los exorcismos, los pases mágicos o las pitonisas, no son la manera de abordar en serio los problemas que se nos plantean en la clínica con respecto al conocimiento de la enfermedad humana. Cada cual puede hacer lo que quiera y adscribirse al credo que quiera, porque será nuestra forma personal de resolver nuestras dudas y problemas y nuestras cuestiones trascendentales; pero que se sepa que hay una vía, a salvo de nuestras creencias personales, que engendra una posición de sujeto en medicina, que es el problema mayor, el principal problema, que tenemos en la puesta en práctica de nuestro saber biomédico. Probablemente no hay otra, y todavía le faltará escribirla en forma matemática para mantener ese rigor a salvo de la subjetividad.

Un inciso para destacar que esta exigencia que captamos en el interior de nuestro pensamiento de ponerse a salvo de nuestra propia subjetividad, ponernos a salvo de nosotros mismos y lograr un pensamiento "libre", estable y calmo por haber alcanzado una verdad trascendental, a resguardo de nuestra naturaleza humana, es un viejo ideal que Kant, y millones antes y después de él, quisieron resolver. Sin la menor duda, nosotros también. Queremos alcanzar y disponer de un pensamiento puro, anclado en una Verdad Absoluta, que es la roca firme que buscamos para construirnos, libre de las ataduras de las pasiones, de la subjetividad, de la opinión que queremos hacer pasar por la verdad, de las creencias, queremos alcanzar alguna verdad, un suelo firme que nos ponga a salvo de eso que vivimos como una amenaza permanente, que es la posibilidad del error y de que, ¡oh desgracia!, alguien nos quite la razón... y lo que se va con eso.

JM Gasulla

JM Gasulla

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Sep 11, 2011, 9:19:13 AM9/11/11
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La renuente empatía (16)
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Es que si no digo esto, aparte de que reviento, me da la impresión que queda poco fundamentada la elección del lenguaje en vez de la empatía y otras cosas para aproximarnos rigurosamente a los aspectos "emocionales" de nuestra práctica y de nuestro conocimiento teórico de la enfermedad.

Esto un poco va dirigido para quienes creen que en la empatía se encuentra la panacea que resolverá esa cuestión espinosa del papel y la restitución del sujeto en medicina.

La empatía es emocional, un sentimiento. Habla de sentimientos y se refiere a ellos como una realidad que hay que tener en cuenta. Una realidad identificatoria. Y eso está bien. Pero hay un problema: y es que el verbo "sentir" solo puede ser conjugado en primera persona: "yo siento", porque "tú sientes", "él/ella siente", son hipótesis muy difíciles de demostrar. Puedo estar casi seguro de que "yo siento" algo frente a una situación, pero ¿tú sientes? Si, yo también siento algo, responde el interlocutor. ¿Pero sientes lo mismo que yo? preguntamos. Bueno, no sé. No sé lo que sientes tú, pero lo que yo siento es... Responde nuestro interlocutor de nuevo. ¡Ah! Es parecido a lo que siento yo. Entonces igual sentimos los mismo, le decimos. Pero ¿de verdad sentimos lo mismo? Hasta nos pueden engañar en eso y hay que andar preguntándole una y otra vez al amante si nos quiere o no, para asegurarnos de lo que sentimos y de lo que el otro siente hacia nosotros.

Un lío.

En cambio, es un hecho que no puede demostrarse, porque es de la naturaleza de la evidencia, que hablamos. Eso es incontestable y no se puede discutir: hablamos. Y en las leyes del hablar, algunos genios han encontrado esa roca segura que buscamos y que perdemos constantemente cuando entramos en materia de la realidad de los sentimientos.

Los sentimientos están, provocan "enfermedades", condicionan lo que podemos observar en la clínica y manejar terapéuticamente, pero de ninguna manera pueden constituir el suelo firme, estable y no engañoso que buscamos, para construir un edificio sólido de saber clínico, al mismo nivel que el conocimiento biológico.

Nada más. Espero que esto haya disipado las dudas sobre por qué utilizar el lenguaje en vez de enredarse y perderse en la clínica con los sentimientos. Entre otras cosas, porque se habla de esos sentimientos, y en materia del habla, estamos más firmes.

JM Gasulla
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