El valor de la empatía en un modelo de enfermedad BPS como lo vamos teorizando

[jmgasulla]

En el número de la revista Medicina Clínica (Barc) correspondiente al
9 de abril de 2011, se incluye un artículo especial de Francesc
Borresll Carrió titulado "Empatía, un valor troncal en la práctica
médica" [Med Clin (Barc) 2011; 136(9): 390-397] al que podéis acceder
en mi lugar de documentos haciendo clic aquí -->:
https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B9qE4c3qRkQzYzA1ODI2NWItN2U3Yi00N2MzLTk3MmYtYjZhNWNlNzI5MTg3&hl=es

Espero que se pueda abrir sin complicaciones, y si las hubiera,
intentaría hacerlo llegar de otra manera, pero hay unas exigencias de
derechos de copia que no quisiera violar y por ello debo restringir la
visión y descarga del documento a las personas de este foro.

¿Qué valor tiene la empatía en nuestro modelo de enfermedad BPS, tal
como lo venimos desarrollando aquí? Yo no tengo una respuesta
inmediata a esa cuestión, de modo que es mejor ir poco a poco pensando
en lo que dice Borrell, a quien desde ya le concedemos nuestra
confianza como alguien que "esprime" un tema hasta obtener de él las
últimas gotas de su sustancia.

Como que el artículo está dividido en párrafos titulados, aunque no
numerados, eso facilita la labor del comentarlos.

El primer párrafo lo titula "La empatía como concepto"

Dice: "La empatía suele definirse como la capacidad de comprender los
sentimientos de otra persona y hacerlo evidente en la relación, ya sea
a nivel verbal (‘‘ya veo que te sientes mal’’) o no verbal (p. ej.,
una expresión facial acorde a la situación). La empatía, sin embargo,
evita realizar un juicio de valor (p. ej., ‘‘ya verás como te pones
bien muy pronto’’). A diferencia de la simpatía, no se produce un
contagio emocional, y el clínico sabe en todo momento cuáles son las
emociones suyas y cuáles las del paciente" Añade a continuación que
"también se distingue de la cordialidad".

Pero esta definición encierra varios niveles de compeljidad, dice el
autor: En rpimer lugar ¿es posible comprender los sentimientos del
otro?; en segundo lugar ¿podemos ser empáticos con sentimientos que no
entiende el propio paciente?; por último ¿basta la empatía o a veces
debemos sentirnos contagiados por la emoción del paciente?

Estos distintos modos de complejidad de la definición, prosigue el
autor, nos conducen a entener la empatía como proceso y actitud.

A continuación analiza ese doble abordaje de la cuestión, y yo doy pié
a desarrollarlos con él en otros mensajes.

JM Gasulla

[jmgas...@gmail.com]

El valor de la empatía (2)
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No sé cómo recibiréis el enlace al artículo y si lo podréis abrir. De momento lo he dejado en Público, pero lo tendré que restringir en breve, de modo que si alguien se lo quiere descargar que se lo descargue, porque después lo restringiré y no sé cómo quedará.

Voy al segundo párrafo titulado por Borrell como "LA EMPATÍA COMO PROCESO"

Dice el autor: "La empatía radica en un esfuerzo por hacer nuestra la realidad de alguien que hasta el momento no considerábamos ni familiar ni amigo. La empatía sería algo así como una simpatía profesional" [...] "El asiento final del concepto de empatía es, por consiguiente, un juicio relativo al esfuerzo por entender la posición del paciente durante una relación asistencial" [...] Observe el lector que no vale confundir empatía con las palabras amables con las que solemos recibir a los pacientes ni las frases de apoyo mecánicamente recitadas ('no se preocupe, ya verá cómo en unos días se sentirá mejor') Todo ello puede considerarse en el mejor de los casos cordialidad, pero no empatía. La empatía empieza cuando escuchamos a alguien, sin presuponer nada y con ánimo de ayudarle"

"Este esfuerzo -prosigue el autor- se efectúa no sólo emocionalmente, sino, muy importante, también SEMIOLÓGICAMENTE [destacado en cursiva el texto, aquí lo destaco en poniéndolo en mayúsculas] porque la empatía se ha reducido hasta la fecha a la comprensión del sufrimiento psicológico, cuando en realidad es mucho más"

Me detengo aquí en el texto, aunque prosigue narrando de qué manera la empatía es un proceso no uniforme. Pero es que al introducir la empatía como un proceso semiológico de escucha (" La empatía empieza cuando escuchamos a alguien, sin presuponer nada y con ánimo de ayudarle"), pero que de hecho es mucho más, debemos detenernos a pensar un poco.

Hemos concebido el síntoma como lo que se ha estructurado en la sala de espera del médico, previo a su significación. El síntoma, entonces, posee la estructura de un signo lingüístico inscrito en una tópica del sentido y que espera sufrir una transformación en signo clínico en una tópica de la significación (ver mi artículo "Fundamentos de la práctica médica en un modelo biopsicosocial de enfermedad" Figura 4, en --> https://docs.google.com/document/d/1vxyceOGHMuESyPFbvrTXs0W-igyLhs1gZWb7UHo-pr0/edit?hl=en# o bien aquí --> http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/psicosomatica/28385/

Si tenemos la idea del síntoma como un significante y, en consecuencia, que su referente puede encontrarse tanto en la enfermedad como en el discurso del propio paciente como un SIM (ver artículo mío "Una aproximación conceptual a los síntomas inexplicables médicamente" --> http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/970/1/18COF144333.pdf ), lo que viene después en este mismo párrafo nos resulta más comprensible desde nuestro punto de vista.

Dice Borrell: "!Cuántos errores clínicos se producen porque nos entregamos al prejuicio de ‘‘paciente aprensivo o hipocondríaco’’ y ni siquiera prestamos una escucha atenta a las quejas que nos repite una y otra vez el paciente!"

Este comentario es posible cuando se tiene en la cabeza la idea de que todo síntoma es un signo clínico, esto es, referenciable en la enfermedad, o es un síntoma "histérico" o "psicosomático", que es la forma encubridora de llamar histérico al paciente. Asimismo, ocurre también cuando no se sabe que una queja puede ser un síntoma. O, peor todavía, cuando lo que predomina no es el sentido clínico, sino la desidia y el engreimiento de que una vez uno ha hecho un diagnóstico infalible, no va a venir un ignorante a darte el día.

[Juan Manuel Gasulla Roso]

El valor de la empatía (3)
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Seguimos todavía con el artículo de Borrell, en el párrafo que titula
"ACTITUD EMPÁTICA".

Prosigue el autor: "La empatía como actitud —como predisposición— debe
programarse para que surja en cada uno de los actos asistenciales que
realiza el profesional. La gran tentación de un médico con importante
carga asistencial es la de banalizar las quejas y las demandas del
paciente" ... o creer que de ese modo se libra de tener en cuenta la
realidad clínica tal como la he descrito en los artículos que he
recomendado, y que no es una cuestión de capricho o de carga
asistencial, sino una cuestión de "HECHOS CLÍNICOS". Yo estuve tentado
varias veces de mandar todo esto a la porra por asumir el peso de ese
argumento en distintas ocasiones y circunstancias. Pues aunque yo
desfallezca y me cueste cada vez más resistir a la tentación, la
verdad de los hechos clínicos permanecerá ahí, se quiera o no se
quiera.

Sigue un poquito más adelante Borrell: "La mejor semiología es aquella
que aplicamos de manera habitual y no la que aplicamos a los casos
especiales o interesantes." No creo encontrar demasiadas personas que
no estén de acuerdo con esto. Ahora bien, la mejor semiología sólo se
manejara mediante un hábito, si, es cierto, pero si se conoce bien y
se comprende cómo está construida. Entonces, cada caso será el más
especial y el más interesante. No habrán casos singulares, aunque los
haya, puesto que cada caso será una singularidad.

Todavía en este párrafo, dice el autor: "Repitamos que ante una
desviación psicologista de la empatía, entendida sólo en su fase de
acompañamiento en el sufrir, debemos reivindicarla como motor de la
mejor semiología. Como apunta Tizón, la empatía es otro fonendo."

La mejor semiología, según mi parecer, no proviene de la empatía, sino
de cómo dispone el discurso médico los elementos de su semiología y en
orden de qué importancia. Si el discurso médico, la medicina, dispone
como único elemento significativo el signo clínico, tras la
transformación que impone al síntoma, y es incapaz de hacer nada con
el síntoma,. por más empatía que se intente inyectar en los galenos,
la cosa no va a funcionar. Se precisa algo más que empatía, y esto
algo más es una concepción clara de los componentes esenciales de la
clínica, el síntoma y el signo, y cómo se transforman el uno en el
otro.

Un síntoma insignificable no es un elemento sin sentido. Es,
precisamente, el pleno sentido. Pero no es significable médicamente.
Entonces, el síntoma (insignificable o no, que da igual, que a veces
uno piensa que qué pena que todos los síntomas sean significables,
porque se pierde el sentido singular -para ver en qué consiste eso del
sentido singular, puede verse éste vídeo que es un espacio que Sánchez
Dragó dedicó al reconocido poeta Leopoldo María Panero -->
http://www.youtube.com/watch?v=M3YTsNaiqOo Es muy interesante ver los
cuatro vídeos que componen ese espacio literario) el síntoma, digo,
posee una dimensión de sentido que se puede explorar. Es una opción
del médico, si sabe cómo hacerlo.

Pero antes, ha de haber aprendido, no a tener empatía, que no le va a
servir de mucho a juzgar por lo que dice Borrell después, sino que
antes debe haber aprendido cuál es la estructura del síntoma y del
signo clínicos y qué problemas introducen cada uno, del mismo modo que
aprendió la compleja teoría química sobre el equilibrio ácido-base y
tras olvidarla, le quedó el manejo de la situación clínica.

Y es que Borrell dice algo en el párrafo siguiente ("EMPATÍA EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA"), que nos deja boquiabiertos: "... la empatía es
incómoda y exige coraje" ¡Pues hazlo tú! le podemos decir. Pa sufrir,
ya nos dá la vida suficientes puñalás para que encima le echemos más a
propósito y voluntariamente. Por ahí ya no le seguimos en eso de la
empatía. Yo, al menos, me asusto y salgo pitando.

[Juan Manuel Gasulla Roso]

El valor de la empatía (4)
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Le siguen en el artículo de Borrell una serie de ejemplos de
situaciones clínicas en las que la función del médico carece de
especificidad y las englobaríamos en funciones empáticas comunes. Nada
que objetar. Lo mismo puede hacer un amigo, salvo dar el alta o la
baja médicas. No son, en consecuencia, situaciones clínicas estrictu
sensu. Pero, no obstante, lo son.

¿Por qué esas situaciones, que son más bien de una relación empática
común, a veces de identificación con el problema del otro, a veces de
consuelo, a veces insufladoras de coraje, podrían ser elementos
clínicos de primera magnitud? ¿Qué teoría con fundamentos médicos
podría sustentar la incorporación en la práctica médica de toda una
serie de elementos no significables en la enfermedad y que, no
obstante, le pertenecen invariablemente? Si se mantiene rígido el
esquema de transformación de los síntomas en signos, que lo son de
enfermedad, sin que se reconozca al síntoma ninguna autonomía en el
sentido particular de cada persona, entonces, cualaqueir consideración
"empática", o "humana", está rigurosamente fuera de lugar: la
enfermedad es un fenómeno biológico, y el médico un biólogo de la
patología humana, y punto.

Ahora bien. Desde este espacio promociono la idea que la enfermedad
humana es mucho más que biología, mucho más que los signos
referenciados en la enfermedad biológica. La enfermedad humana es
también sentido, y este sentido está en los síntomas.

Pero hay que tener cuidado, porque en el momento que el sentido de los
síntomas se signifique de nuevo en otro discurso que no sea el del
paciente, caemos del otro lado de la puerta del consultorio médico y
hemos perdido la dimensión que buscábamos. Para que los sítomas
descubran su sentido, es preciso, no que el paciente entre en el
espacio de la consulta atravesando esa pjuerta (que es el proceso de
significación de los síntomas), sino que el médico salga
metafóricamente de su consulta y vaya hacia el espacio del síntoma,
esto es, la sala de espera, la antesala del despacho.

Ir hacia, o estar en la sala de espera, implica necesariamente el
sentido, estar en el campo del sentido. Y es conociendo su lógica como
uno puede "pasar" de la empatía, sin que por eso sea necesario
renunciar a ella. Pero lo que Borrell, y otros tantos, toman por
empatía, que, brevemente, es la inclusión en el discurso médico la
consideración de las emociones, no es más que lo que venimos diciendo
acerca del registro de lo Psíquico mediante la lógica del sentido.

Otra cosa es que me quieran escuchar y que quieran enterarse.

JM Gasulla

[Juan Manuel Gasulla Roso]

El valor de la empatía (5)
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Acabo de enviar para su publicación en Medicina Clínica (Barcelona),
este comentario en forma de Carta al Editor, sobre el artículo de
Borrell Carrió. Como tengo serias dudas a que me la publiquen, al
menos la traigo aquí y la discutimos, si apetece. Espero que cada cual
la pueda valorar.

Va la carta:

Empatía, un valor troncal en la práctica médica

Empathy, core value in clinical practice

Sr. Editor:
He leído con satisfacción e interés crecientes el artículo de Francesc
Borrell Carrió “Empatía, un valor troncal en la práctica clínica” (1)

La primera impresión que me vino al espíritu al leer el artículo fue
¿por qué la empatía es un valor troncal de la práctica médica y,
puesto que una práctica deriva siempre de una teoría, en qué teoría
médica se justifica la incorporación de ese valor como troncal? Dicho
más vulgarmente ¿dónde metemos la empatía y los afectos y emociones en
un infarto de miocardio o en una infección urinaria; qué teoría médica
de la enfermedad relaciona ambas cosas? Seguramente, pensé, la
empatía viene a ser la consideración, en el ámbito de la patología
humana, de los aspectos fundamentales que no son tenidos en cuenta en
la teoría general hegemónica de la enfermedad, que es la biomédica, y
que tanto una teoría psicosomática, como una teoría biopsicosocial
pretenderían incorporar. Pero entonces, ¿la empatía sería algo que
sólo tiene que ver con algunos aspectos troncales de la práctica
médica, o por el contrario, puede formar parte, como un aspecto
parcial, de una teoría más general de la enfermedad? La teoría y el
modelo biomédicos se nos han quedado cortos a la luz de los
conocimientos actuales. Precisamos un nuevo paradigma médico.

Borrell utiliza una serie de ejemplos clínicos para ilustrar la
importancia de la empatía en la práctica médica ¿Por qué esas

situaciones, que son más bien de una relación empática común, a veces
de identificación con el problema del otro, a veces de consuelo, a
veces insufladoras de coraje, podrían ser elementos clínicos de

primera magnitud? ¿Qué teoría y con qué fundamentos lógicos podría

sustentar la incorporación en la práctica médica de toda una serie de

elementos no significables en los modelos vigentes de enfermedad y
que, no obstante, son omnipresentes? Si se mantiene rígido el esquema
de que todo síntoma o es signo de enfermedad o no es nada (equivalente
a psíquico, histérico, hipocondríaco, psicosomático, psiquiátrico),
entonces, cualquier consideración "empática", o "humana", está

rigurosamente fuera de lugar: la enfermedad es un fenómeno biológico,
y el médico un biólogo de la patología humana, y punto.

Ahora bien. Al leer más detenidamente ese magnífico artículo, de nuevo
pensé si los aspectos emocionales de la enfermedad humana han de ser
teorizados aparte de un modelo más general de enfermedad, por ejemplo,
en la “psicología médica”, como algo contingente, o si bien esos
aspectos emocionales ya deben quedar incluidos dentro de una teoría
general de la enfermedad humana, como componentes necesarios para
comprender el fenómeno patológico en toda su complejidad. La primera
opción dividiría el conocimiento de la enfermedad en campos
inmiscibles: no sabríamos por qué razón tendríamos que tener en cuenta
la empatía, que es un elemento extraño al concepto de enfermedad.

La segunda opción requiere una teoría general de la enfermedad humana
mucho más extensa que la biomédica actual y, de nuevo, el modelo
biopsicosocial, que está también en el interés del autor (2), parece
proporcionar al menos el esbozo de una teoría más general y extensa
que la biomédica. En esa teoría biopsicosocial de la enfermedad (que
se concreta en un modelo teórico preferiblemente lógico-matemático) la
empatía tendría sentido al abordar los aspectos psicológicos e incluso
sociales de la enfermedad.

Borrell describe la empatía como un proceso que empieza «…cuando
escuchamos a alguien sin presuponer nada y con ánimo de ayudar», es
decir, que se trataría de un proceso clínico consistente, básicamente,
en escuchar para ayudar. Pero escuchar ¿qué y por qué?

Tomando apoyo en el ejemplo del Señor Sigma que utiliza Umberto Eco en
el proemio de su libro “Signo”(3), hemos concebido, merced a las
cruciales distinciones que hizo Gottlob Frege en el campo de la
semántica (ver, por ejemplo su celebérrimo artículo “Sentido y
Referencia” (4)) todo el proceso clínico como un proceso semántico de
significación de los síntomas, en el que el síntoma clínico es lo que
se ha significado anteriormente a la visita al médico, y el signo
clínico como la transformación discursiva que el médico hace sobre el
síntoma, todo ello explicado de un modo intuitivo y más
propedéuticamente comprensible como “la puerta del consultorio
médico” (5)

Entonces, tras ese análisis semántico del proceso clínico, si tenemos
la idea del síntoma como un significante, el proceso que describe
Borrell («escuchar para…») lo comprendemos mejor al distinguir dos
espacios muy bien delimitados y que pertenecen al mismo ámbito común,
o Universo de discurso médico, o campo de la clínica: el espacio del
sentido, que es el propio del síntoma, y el espacio del significado,
que es el propio del signo médico.

De acuerdo con esta concepción semántica del campo de la clínica,
podemos distinguir de modo más satisfactorio la sinonimia, y a la vez
confusión, que establece el clínico entre síntoma y signo, de la que
habló Laín Entralgo (6) Cuando encontramos el referente del síntoma en
la enfermedad, nos encontramos dentro del espacio del signo clínico
(metafóricamente, dentro de la consulta del médico) y se trata
entonces de un saber médico sobre la enfermedad. Diríamos que, en este
caso, el modelo biomédico es suficiente y la empatía puede incluso
llegar a ser una extravagancia superflua. «¡Cuántos errores clínicos

se producen porque nos entregamos al prejuicio de “paciente aprensivo
o hipocondríaco” y ni siquiera prestamos una escucha atenta a las

quejas que nos repite una y otra vez el paciente!» dice Borrell. Es
decir, que atribuyéndole errores o aciertos, la empatía es una
contingencia de la que el médico puede prescindir perfectamente en el
exclusivo espacio del signo clínico.

Sin embargo, en esa teoría más general de la enfermedad, obtenida tras
el análisis semántico del proceso clínico, no hay pacientes
“aprensivos” o “hipocondríacos”, sino que se trata de otro espacio
clínico, que es el espacio clínico del síntoma, regido por los
procesos lógicos del sentido. Al tener esta división del campo de la
clínica en dos espacios contiguos pero diferentes, los síntomas
insignificables médicamente (SIM) pertenecen y se resuelven en el
espacio del síntoma (7), que es el del sentido, variable a la vez que
estable, compartido a la vez que singular, en el que la empatía no
solo es posible sino que es una exigencia, y no en el espacio del
signo, que es el del significado fijo y permanente.

¿Qué papel otorgarle a ese valor troncal de la práctica médica que es
la empatía, bajo esta concepción semántica de la clínica? «La empatía
es incómoda y exige coraje», dice Borrell; es decir, que se trata de
un elemento en sí incómodo y que no es exigible, por eso mismo, al
médico. En cambio, sí es exigible que el médico entienda bien el
proceso clínico en tanto semántico y no únicamente como un proceso
fisiopatológico. Entonces, las emociones, la transferencia y la
empatía, que son elementos que se encuentran en el registro del
sentido, esto es, en el espacio del síntoma, son elementos
constitutivos de la enfermedad, y no elementos contingentes de los que
se pueda prescindir. Al ser considerados como necesarios, en el mismo
rango que la anatomía patológica, la microbiología o la
fisiopatología, pero pertenecientes a otro espacio clínico, no es
necesario describir la empatía como una parte hasta cierto punto
incómoda, extraña y adyacente al concepto de enfermedad: está en la
enfermedad misma, forma parte indisociable de ella. Aquí Hipócrates
nos jugó una mala pasada al separar la enfermedad de su enfermo.

Bibliografía
1.- Borrell Carrió, F.: Empatía, un valor troncal en la práctica
clínica. Med Clin (Barc) 2011; 136(9): 390-397

2.- Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein R. The Biopsychosocial model
25 years later: principles, practice and scientific inquiry. Ann Fam
Med. 2004;2:576-82.

3.- Eco, U.: Signo. Editorial Labor. 2ª Ed. 1994

4.- Frege, G.: Sobre Sentido y Referencia. En: Ensayos de semántica y
filosofía de la lógica. Luis M. Valdés Villanueva Ed.: 84-122.
Editorial Tecnos. 1994 ISBN: 84-309-3169-4

5.- Gasulla Roso, JM.: Fundamentos de la práctica médica en un modelo
biopsicosocial de enfermedad. INTERPSIQUIS 2007 (2007) 14/feb/2007
Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/psicosomatica/28385/

6.- Laín Entralgo, P.: El diagnóstico médico: Historia y teoría Salvat
Editores. 1982. ISBN: 84-345-2166-0

7.- Gasulla Roso, JM.: Una aproximación conceptual a los síntomas
inexplicables médicamente (SIM). Interpsiquis 2010. Feb. 2010.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/970; Fichero:
18COF144333.pdf


JM Gasulla

[Raquel Hernandez]

Espero que tengas suerte con los revisores y te lo publiquen
Un abrazo

Raquel

-----Mensaje original-----
De: la-enf...@googlegroups.com [mailto:la-enf...@googlegroups.com] En nombre de Juan Manuel Gasulla Roso
Enviado el: miércoles, 27 de abril de 2011 15:59
Para: La enfermedad
Asunto: Re: {La enfermedad:482} El valor de la empatía en un modelo de enfermedad BPS como lo vamos teorizan

Va la carta:

Borrell describe la empatía como un proceso que empieza «.cuando

escuchamos a alguien sin presuponer nada y con ánimo de ayudar», es
decir, que se trataría de un proceso clínico consistente, básicamente,
en escuchar para ayudar. Pero escuchar ¿qué y por qué?

Tomando apoyo en el ejemplo del Señor Sigma que utiliza Umberto Eco en
el proemio de su libro "Signo"(3), hemos concebido, merced a las
cruciales distinciones que hizo Gottlob Frege en el campo de la
semántica (ver, por ejemplo su celebérrimo artículo "Sentido y
Referencia" (4)) todo el proceso clínico como un proceso semántico de
significación de los síntomas, en el que el síntoma clínico es lo que
se ha significado anteriormente a la visita al médico, y el signo
clínico como la transformación discursiva que el médico hace sobre el
síntoma, todo ello explicado de un modo intuitivo y más
propedéuticamente comprensible como "la puerta del consultorio
médico" (5)

Entonces, tras ese análisis semántico del proceso clínico, si tenemos
la idea del síntoma como un significante, el proceso que describe

Borrell («escuchar para.») lo comprendemos mejor al distinguir dos

JM Gasulla

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