La técnica del "flash" de Enid Balint

[jmgasulla]

En el hilo que veníamos siguiendo hasta ahora "El médico, su enfermo y
la enfermedad", en el que íbamos comentadon conceptos cruciales
introducidos por Michel Balint en la práctica médica, habíamos llegado
al capítulo dedicado a la psicoterapia. (Ver enlace -->
http://groups.google.com/group/la-enfermedad/browse_thread/thread/8cef6022ad127417/077a64a1245cfdeb
)

Por mi parte, he considerado que la Medicina General se define por su
objeto, y que este objeto es el estudio de "la persona total", y
también he considerado que el médico general no tiene por qué
plantearse ninguna psicoterapia, que ese no es su cometido, sino que
el efecto psicoterapéutico se desprende como un valor añadido de su
propia actividad médica si toma en cuenta la complejidad de su objeto
de estudio y atención, esto es, "la persona total".

Asimismo, bajo mi punto de vista, ese concepto de "persona total", que
en sí es oscuro y exige ir puliéndolo progresivamente, no puede
abordarse de ninguna manera teniendo únicamente como referente el
modelo biomédico de enfermedad. Se precisan modelos de enfermedad más
complejos, como el psicosomático o el biopsicosocial, que exigen el
máximo de atención por parte de los médicos que se los plantean en
serio.

Pues bien: dentro de esa discusión, en el hilo cuyo enlace he incluido
más arriba, al seguir a Balint dábamos con un concepto que no podíamos
admitir tal cual, y la crítica de ese concepto nos llevaba hacia lo
que Enid Balint, segunda esposa de Michel Balint, bautizó, con Norell
su colaborador, como la "técnica del flash"

Dada la importancia que creo que tiene esa técnica, me permito
desarrollarla aquí pero dandole un soporte teórico y práctico
actualizados. Los modelos teóricos en los que se apoya esa técnica han
evolucionado lo suficiente en 30 años commo para actualizar el
concepto.

Asimismo, no cabe esperar que al concluir el desarrollo teórico
ilustrado con ejemplos, en torno a la técnica del flash, vayan a salir
expertos en su práctica. Sin embargo, con un poco de ayuda y contando
con los conocimientos adecuados, es de esperar que quienes vayan a
seguir este hilo logren adquirir cierto manejo de las situaciones
clínicas no demasiado complejas.

Ni que decir tiene que me brindo desde ahora mismo a servir de soporte
a quienes tengas dudas o quieran aprender más.

¡Vamos a por la técnica del flash, a ver qué tal nos sale esto!

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (2)
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Me tomo la libertad de copiar extensamente el mensaje del hilo "El
médico, su paciente y la enfermedad", en el que habíamos llegado a
encontrarnos con la técnica del flash de Enid Balint, porque nos puede
servir muy bien de introducción al hilo.

Lo modifico un poco (M33 del hilo
http://groups.google.com/group/la-enfermedad/browse_thread/thread/8cef6022ad127417/75f0956b72b23e3f
)

Nos preguntábamos ¿Qué hacer? ante un enfermo que a pesar de presentar
síntomas de tipo orgánico, no padece ninguna enfermedad (SIM), o cómo
abordar los problemas que plantea la gente en la clínica ordinaria, y
habíamos respondido que había que "Escuchar". A este "escuchar" le
seguía como consecuencia otra pregunta "¿Cómo escuchar?" o "¿Qué
escuchar? "; ¿Qué es eso que hay que escuchar en la clínica médica, y
cómo hacerlo?. Esa me parece que es la cuestión central. Proponemos
aquí una técnica que aplicar y que responde bien a nuestra demanda de
qué escuchar y cómo hacerlo.

Nos planteábamos que la psicoterapia no es tarea propiamente médica
aunque, es necesario tenerlo siempre en cuenta, cualquier acto médico
tiene en sí mismo componentes psicoterapéuticos como efecto añadido, y
hay que saber por qué y cómo se produce eso. No obstante, la
psicoterapia no es una tarea específicamente médica. Ocurre, sin
embargo, que de acuerdo con un modelo de enfermedad más evolucionado y
complejo que el modelo biomédico, como el modelo psicosomático o
biopsicosocial, los aspectos personales y psicoterapéuticos están tan
presentes en la consulta médica general que han llegado a constituir
su característica especializada y la patología de la persona se ha
convertido en el objeto de la Medicina General.

Así que habíamos llegado a la conclusión de que lo que el médico tenía
que hacer con sus pacientes era escucharlos. Escuchar al menos su
demanda y atenderla, lo que no quiere decir satisfacerla.

Los médicos de Balint ofrecían entrevistas largas a sus pacientes.
Creo que es preciso situar este método brevemente en su contexto
histórico para entender sus razones. El psicoanálisis de Freud estaba
en pleno auge. Había triunfado en EEUU y en Europa, y se mostraba muy
eficaz frente a antiguos e irresolubles problemas. En Inglaterra, el
movimiento psicoanalítico apenas tenía rival y había dado grandes
nombres y creado escuela; además, Popper todavía no había lanzado su
anatema contra el psicoanálisis (el psicoanálisis no es científico),
del que sus adversarios han hecho leña, aunque nadie se preocupara de
cuáles son las condiciones por las que el psicoanálisis, que es
supracientífico, constituye un paso más, un paso hacia adelante de la
ciencia, superándola.

En ese contexto dominado por el pensamiento psicoanalítico y por la
técnica de las entrevistas largas y regladas que utilizaba Freud (55
minutos, 5 sesiones semanales), Michel Balint pensó que con algunas
modificaciones, era perfectamente asumible por los médicos generales,
y que no era preciso el famoso diván; bastaba con el cara a cara y
tener al paciente en frente. Se impuso entonces que los médicos
citaran a sus pacientes al acabar las consultas ordinarias, y mantener
entrevistas largas del tipo sesión psicoanalítica "freudiana" o
clásica. Solo haciendo gala de una militancia y una enorme fe en el
procedimiento, algunos médicos lograron llevar a cabo la proeza, pero
otros muchos abandonaron porque se les hacía muy penoso prolongar sus
horarios de consulta, en ocasiones hasta avanzada la noche. Algo que
exige tanto sacrificio al médico y al paciente, y de una manera
continuada, no es asumible por la mayoría.

La hipótesis que sostenía esas visitas tan largas era que la
enfermedad actual tenía su origen en conflictos en la infancia. En eso
la escuela de inglesa de psicología era pionera a partir de las
investigaciones de Melanie Klein, cabeza de fila de la llamada escuela
kleniana, quien había visto de qué manera esos conflictos eran la
fuente o se encontraban en el origen de la mayor parte de dolencias
actuales. Por otra parte, estaba en pleno auge la escuela de
psicosomática de Chicago, de marcado corte psicoanalítico, y se
trataba, además de competir por la mejor teoría, de comprender el
fenómeno patológico humano en todas sus dimensiones. Dimensiones que,
por otra parte, parecían abrir sus puertas de par en par a todos
cuantos se propusieran investigar en el fenómeno patológico humano.

Así pues, el método ordinario era la llamada "entrevista prolongada"
en la que se les ofrecía a los pacientes un tiempo extra fuera de
horarios de consulta, para hablar de sus problemas.

Esto era muy problemático. Ocurre que una vez el paciente ha expuesto
sus síntomas y ha dicho lo que le pasa, espera a continuación que el
médico hable y diga o haga algo con todo eso. La mayor parte de
personas se extrañan profundamente cuando se les invita a hablar y a
decir lo que les pase por la cabeza. Obviamente, se les propone un
cambio de escenario para su enfermedad, pero no es fácil estar y
mantenerse en ese otro escenario. Se imponía una mejora metodológica,
y vino de la mano de la esposa de Balint, Enid Balint, quién describió
la llamada "técnica del flash", y la publicó en un libro que tituló
"Seis minutos por paciente".

Conviene decir de antemano que la técnica del flash es acaso la que
mejor conviene a eso que llamamos la "patología de la persona total" y
se adapta de maravilla al modelo biopsicosocial de enfermedad.

En la Introducción del libro de Enid Balint y J.S. Norell
(Compiladores) Paidós. Buenos Aires. 1979, J.S. Norell dice (p. 11):
"Con el capítulo de Enid Balint, 'La técnica del flash', nos
sumergimos inmediatamente en un debate acerca de aquello a lo que se
debe tender en la consulta corriente. Enid sostiene que quizás el
objetivo tradicional de localizar la dolencia no siempre es el
adecuado. Un objetivo alternativo consistiría en proporcionar al
paciente la oportunidad de comunicar lo que desea, y esto puede dar
por resultado un contacto breve, intenso e íntimo. Todos los problemas
que son puestos de manifiesto por ese 'flash' pueden ser indagados en
entrevistas posteriores, pero en esa indagación el paciente usa al
médico, puesto que en gran medida es el paciente mismo quien determina
el ritmo y el contenido del trabajo que realizan juntos." [Comentario
de JMG: Este concepto de que es el paciente el que usa al médico, y no
al revés, es fundamental. En contra de lo que es habitual, es
realmente el médico el que está al servicio del paciente. Tener esto
muy claro, y trabajar con ello como esquema mental, prácticamente
inmuniza contra la medicina defensiva, que no es otra cosa que el
resultado de la aplicación práctica del esquema opuesto y utilizado
comúnmente, esto es, que es el enfermo quien está al servicio del
médico y de la medicina o de las autoridades sanitarias]

"La esencia del particular tipo de trabajo que Enid Balint describe
[prosigue Norell en la Introducción del libro] es que el médico trata
de fijar su atención en lo que el paciente está tratando de transmitir
en ese determinado momento, y no en las causas subyacentes, aunque
naturalmente estas últimas pueden solicitar su atención en posteriores
ocasiones".

"... Existen, por ejemplo, teorías sobre los efectos a largo plazo de
las carencias afectivas en la infancia [Comentario JMG: Ya sabemos que
esta era la teoría común con la que se manejaba Michel Balint y su
grupo de investigación]; pero ¿qué teorías hay acerca de la
interacción contingente -y por tanto, única- que tiene lugar entre
médico y paciente? Impertérrita, Enid Balint quería que en tales casos
los médicos abandonasen sus teorías; o, desde su punto de vista, se
liberasen de ellas. El médico que está preocupado con teorías puede no
advertir, o no recordar, o no utilizar para la terapia [Comentario
JMG: nosotros sustituiríamos aquí y ahora la palabra "terapia" por
"escucha clínica"], ciertos hechos bastante corrientes pero
significativos, de la consulta."

Resumiendo e introduciéndonos un poco en la técnica del flash: no es
necesario escuchar durante mucho tiempo a una persona para captar lo
que le está preocupando o lo que está siendo causa de su dolencia
actual. Según Enid Balint y su grupo de investigación, bastan seis
minutos; más o menos, el tiempo ordinario de una consulta médica
común. Para averiguar qué ocurre no es necesario indagar en la
biografía del paciente ni en su infancia. Su conflicto es actual,
aunque las causas profundas puedan estar en su infancia. Y, es más,
podemos prescindir de esas causas profundas (que nos guardaremos como
hipótesis) para resolver un problema actual.

La técnica del flash va a consistir (lo veremos en sucesivos mensajes)
en captar en qué momento el paciente dice algo que abre otro
escenario, otro campo y otro lugar distintos a su cuerpo, en el que
ocurren las cosas: es el campo de su personalidad en relación con la
enfermedad, cuyo lecho no es la biología, la bioquímica o la
fisiopatología, sino el lenguaje. Se trata, en consecuencia, de un
fenómeno lógico (a veces, si se quiere, hasta gramatical), y de la
lógica del fenómeno. Se trata de captar ciertos momentos afectivos que
intervienen en la conversación, y nos introducen en la lógica de lo
subjetivo. Es ahí por donde el médico puede hacer algo más que mirar
análisis, radiografías, y la pantalla del ordenador que tiene ante sí
tapándole la cara de su paciente.

Espero no defraudaros en lo que sigue, y poder transmitir, al menos,
la esencia de la técnica del flash que todo el mundo puede practicar
con un poco de entrenamiento y algunos conocimientos teóricos.
Resuelve un montón de cosas y nos introduce en una nueva forma de
comprender la clínica y nuestro trabajo cotidiano, además de
comprender los análisis y las radiografías como soporte del concepto
de enfermedad actual.

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (3)
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Voy siguiendo el libro de Enid Balint “Seis minutos por paciente”, y
había ya reseñado la Introducción de Norell en el mensaje (2) de esta
serie sobre la técnica del flash
.
El primer capítulo del libro lo escribió el propio Michel Balint y lo
tituló “La investigación en psicoterapia”, que viene a ser un acopio
de las vicisitudes y de los progresivos pasos técnicos que fueron
dando aquellos investigadores en torno a una cuestión que, en la
apariencia, era la que les preocupaba, tal que una psicoterapia
asumible en la práctica general de la medicina.

Eran los primeros pasos, de modo que aquella ruta inicial nos ha
llevado por otros campos que los previstos inicialmente. Por mi parte,
creo que ha sido necesario abandonar el terreno de las psicoterapias y
adentrarse de nuevo en el de la clínica, para poder comprender que no
se trata de psicoterapias, sino de ampliar nuestro conocimiento
clínico sobre el fenómeno que nos interesa, esto es, la enfermedad
humana, comprendiéndola en su compleja pluridimensionalidad.

No obstante, me parece de gran importancia conocer los pasos dados en
aquellos inicios, para poder dar cuenta de dónde hemos partido y qué
nos ha traído hasta aquí.

Dice M. Balint en este capítulo (p. 21): “Como toda terapia se basa en
una interacción entre el paciente y el médico, no se la puede
comprender verdaderamente si uno se limita a observar a uno de los
dos. La terapia no sucede ni en el paciente ni en el médico, sino
entre ambos.”

“Si esto es así, se deduce de ello que lo que se ha de observar y
registrar es la interdependencia o interacción entre el paciente y el
médico. Este nuevo enfoque produjo resultados fructuosos pero demostró
ser bastante difícil. Una y otra vez volvíamos a nuestras viejas
maneras de observar y registrar los hechos pertenecientes a uno solo
de los individuos; es decir, retrocedimos hacia la psicopatología o la
psicodinámica”.

Se trataba, en suma, de dar con un método psicoterapéutico que pudiera
aplicarse en la práctica médica general y que sustituyera a las
complejas “entrevistas prolongadas” que los médicos interesados en la
investigación practicaban al finalizar la consulta ordinaria.

Dieron con un método que llamaron “Terapia focal” y consistía en
centrar la atención, no en la historia infantil y biográfica del
paciente, en busca de sus “traumas” originarios que dieran razón de
las patologías actuales, sino en algún problema concreto, e
investigarlo. Esta “terapia focal” requería unos requisitos previos
(p. 22): “… a) que pudiéramos aislar en la mente del paciente,
utilizando nuestras observaciones de las primeras entrevistas, un área
bastante bien definida, que llamábamos ‘área focal o foco’; b) que
viésemos la posibilidad de ayudar al paciente a alcanzar una
readaptación considerable en esta área y, finalmente, c) que esta
readaptación pudiera conducir a importantes mejorías de la situación
vital general del paciente”.

Mi crítica a este método y a estos requisitos es que se basan en una
contingencia. Es a partir de una determinada teoría psicodinámica, que
se propone una investigación que hará coincidir siempre, o solo tomará
como objeto de atención médica, aquello que sea consistente con la
teoría, psicodinámica en este caso. No se plantean las condiciones
necesarias (que son lógicas o de escritura) de aparición del fenómeno,
sino que se trata de hacer coincidir la teoría psicodinámica, en este
caso, con una de las posibles realidades del paciente, con la
esperanza de que esto introduzca cambios psicoterapéuticos. Se
persigue un fin, que es la psicoterapia.

No obstante, Balint era un investigador de talla. En la p. 23 dice:
“No obstante, hubo una desventaja fundamental que permaneció
invariable [en la práctica de la terapia focal]: la terapia focal, de
la misma manera que el antiguo ‘escuchar durante una entrevista
larga’ [nombre adicional que recibió, pues, el anterior método],
siguió siendo un cuerpo extraño en la rutina normal.”

Así que Balint se enfrentaba con una barrera infranqueable: la
psicoterapia no es un procedimiento médico habitual y difícilmente se
puede aplicar como procedimiento ordinario del médico.

La investigación de Balint prosiguió en la dirección de la
psicoterapia, como un empeño básico y hasta cierto punto necesario, en
la práctica médica. Ahora bien: desde mi punto de vista, es un enfoque
equivocado. No se trata de psicoterapia, sino de conceptos
fundamentales, de fundamentos clínicos. No se trata de idear una
psicoterapia, sino de comprender qué es la clínica y qué elementos la
componen y cómo manejarlos.

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (4)
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Prosigue Balint (p. 23): “Hacia 1965 nosotros dos, Enid Balint y yo,
nos vimos forzados a reconocer que las técnicas derivadas de la idea
de la terapia focal no eran la respuesta para este importante
problema… En consecuencia,, decidimos organizar un equipo de
investigación para descubrir si era posible diseñar nuevas técnicas
que permitiesen al médico ofrecer alguna ayuda psicológica a
cualquiera de sus pacientes, sin interrumpir la rutina normal de su
práctica cotidiana…”

Más adelante, dice: “… Las nuevas técnicas a las cuales se apuntaba,
tenían que basarse en una comprensión confiable de la individualidad
del paciente y de la evolución de la relación entre éste y el médico,
por una parte; y por la otra, sería posible para una proporción
suficientemente grande de médicos, capacitarse en aquellas técnicas
sin un análisis personal previo. Por último, el tiempo requerido para
la aplicación de estas técnicas debía ser compatible con los
acostumbrados diez o quince minutos que se dedican al paciente medio
en la consulta” Me parecen tres fines necesarios a tener en cuenta.

Al emprender esta nueva investigación (p. 24): “… Dado que al
principio no teníamos la certeza, sino sólo la esperanza, de que
nuestras expectativas fuesen tan siquiera factibles, les pedimos a los
médicos que informasen sobre toda entrevista durante la cual creyesen
haber conseguido un contacto significativo con el paciente”

“… El equipo comenzó su trabajo con gran entusiasmo, que se vio
favorecido por un considerable número de casos que parecieron
demostrar que es posible, aun en estas estrictas condiciones,
comprender confiablemente al paciente y usar esta comprensión para
producir un efecto terapéutico”

Página 25: “Según lo que podemos juzgar en este momento, la principal
dificultad surgió cuando nos dimos cuenta de que nuestros antiguos y
bien probados métodos debían ser abandonados o, en todo caso,
considerablemente modificados debido a las nuevas condiciones. Con el
objeto de esclarecer este importante obstáculo, caracterizamos al
viejo método como el método de, ‘gran detective’ y al nuevo como el de
‘sintonizar’ o experimentar un ‘flash’”

“El médico que utilizaba la técnica del gran detective ‘escuchaba’ con
la mayor atención, observaba todo cuidadosamente y, si era necesario,
examinaba concienzudamente todas las áreas que, en su opinión, podían
tener algo que ver con los problemas del paciente… Naturalmente, este
trabajo concienzudo requería un tiempo considerable; de allí la
técnica de las ‘entrevistas largas’.”

“La introducción de la terapia focal en la medicina general significó
la adopción de pautas aún más exigentes para ‘el gran detective’…
Quizás se debiera mencionar aquí que el papel del gran detective se
asemeja mucho al papel del médico tradicional en la medicina centrada
en la enfermedad [Modelo biomédico de enfermedad]; esto es
especialmente válido para el período diagnóstico… Estas funciones
tradicionales [basadas en el modelo biomédico y puestas en práctica en
el ejercicio del diagnóstico] aseguran al médico un saludable
sentimiento de superioridad: es él quien sabe más, es a él a quien se
vuelve el paciente esperanzado y confiado, y es también él quien puede
demostrar, gracias al éxito de su pericia para el diagnóstico, que la
confianza en la superioridad de sus conocimientos y su capacidad era
justificada. Si se considera el período de diagnóstico desde este
ángulo, cada piedra removida que proporciona un indicio es una
experiencia sumamente gratificante y reconfortante para los dos
actores de la relación médico-paciente”

Creo que a nadie se le escapa la importancia de estos párrafos. Ponen
tan a las claras que no es posible sustraerse, que el ejercicio de la
medicina es una experiencia que va mucho más allá del diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades desde un punto de vista biológico. Es
una experiencia que ocurre de lleno en el campo del goce y de la
satisfacción. Además, que esa satisfacción está relacionada con el
reconocimiento personal (del médico y del paciente) más que en el de
la curación efectiva de las enfermedades.

Es una relación cuyo soporte es el goce personal de cada participante,
y que establece un orden jerárquico cuyo elemento ordenador es el
saber y el reconocimiento de ese saber. Es una maestría.

Así pues, si hay relación médica, ésta es una relación que es posible
porque se sustenta, o se produce, en el campo, en el escenario, del
goce.

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (5)
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La segunda mitad del capítulo redactado por M. Balint y que vengo
comentando, está dedicado a la exposición de un caso. Me parece que no
abusaré de nadie si lo expongo en detalle a pesar de su longitud. Para
no hacer su lectura farragosa, lo dividiré en varios mensajes, según
costumbre.

Estamos en la página 26 y siguientes, del libro "Seis minutos por
paciente" de Enid Balint y J.S. Norell compiladores. Dice Balint:
“Mucho me temo que las numerosas metáforas que he utilizado, con una
atmósfera casi poética, puedan suscitar desconfianza en el lector y
confundirlo en vez de ayudarlo. Mi problema es que tengo que describir
experiencias de la relación terapéutica que quizás les sean ajenas a
la mayoría de los médicos y analistas. Por lo tanto, quisiera
interrumpir la exposición en este punto y presentar uno de nuestros
casos, que fue seguido durante varios años. A continuación, retomaré
la exposición, que podrá basarse entonces en un material clínico
concreto.”

Nosotros haremos como él y con él, lo mismo.

Prosigue Balint: “El caso comenzará con una persona, pero pronto se
pondrá de manifiesto que se trata, en realidad, de toda una familia.
[Comentario JMG: ¡Mira por dónde, y sin saberlo él, nos va a
introducir en la complejidad del modelo biopsicosocial de enfermedad,
y nos ayudará a ir tomando posiciones en torno al modelo!] La señorita
Oldham se sumó a la lista de pacientes del doctor Green en 1967,
cuando su anterior médico murió. La señorita Oldham tenía 68 años y
era soltera, jubilada”

“Vivía en un departamento independiente en la casa de su hermano. El
hermano era un año menor y se había casado tardíamente con una mujer
aproximadamente de su misma edad. En la casa había otro departamento
independiente, que estaba ocupado por la señorita Beverly, también
soltera, cincuentona e íntima amiga de la señorita Oldham. Ambas
pasaban mucho tiempo juntas.”

“A diferencia de la señorita Oldham, los otros tres habían sido
pacientes del médico durante muchos años. Otro detalle importante:
cuando la madre de la señorita Oldham enfermó gravemente (tenía
entonces más de 90 años) ella insistió en que se la trasladase a su
apartamento, donde la atendieron solícitamente hasta su muerte. La
madre era también paciente del médico, de manera que este conocía muy
bien a la señorita Oldham. Sabía, por ejemplo, que era una buena
mujer, que colaboraba en actividades eclesiásticas y de ayuda a los
necesitados, y que pensaba que la crueldad y la violencia eran
desagradables y repugnantes.”

“Cuando acudió a ver al Dr. Green, la señorita Oldham mencionó una
serie de dolencias que a éste le resultó difícil identificar.
Finalmente pudo encontrar su origen en una sobredosis crónica de
Diamox [acetazolamida], una potente droga prescrita para el glaucoma
por un especialista. Al suspender la droga, todos los síntomas
desaparecieron. El médico descubrió muy pronto que la paciente había
sido tratada anteriormente por dos especialistas más, de modo que
llegó a la conclusión de que era muy probable de que la señorita
Oldham estuviese algo ansiosa acerca de su salud.”

Después, sobrevino un período completamente tranquilo durante el cual
la señorita Oldham visitó al médico a intervalos de seis a ocho
semanas. En comparación, las historias clínicas de los otros miembros
de la familia son muy leves. El señor Oldham, al igual que su hermana,
es bien parecido, bien conservado y luce siempre bien vestido. Solo ha
tenido enfermedades menores, como bronquitis; de hecho rara vez está
enfermo. A diferencia de él, su esposa parece mucho mayor y tiene
ciertos dolores anginosos. El último miembro de este grupo, la
señorita Berverly, es una mujer algo tensa y ansiosa pero, fuera de
ciertos resfriados ocasionales, por lo general se siente bien; como es
lógico, conoce íntimamente a todos los miembros de la familia Oldham.”

“En el verano de 1968 la señorita Oldham se presentó otra vez en el
consultorio, quejándose de sentirse algo indispuesta, de dormir mal y
de sufrir vahídos. Después de un prolijo exámen físico, el médico
arribó al diagnóstico tradicional de ansiedad y depresión”.

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (6)
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Habíamos dejado a la señorita Oldham con el diagnóstico de ansiedad y
depresión habituales, en manos del Dr. Green. M. Balint prosiguió el
informe relatado por el Dr. Green.

“Aunque el Dr. Green sabía que ella, al igual que su madre, había
sufrido desde la infancia, especialmente durante los fines de semana,
de jaquecas que disminuían considerablemente su alegría de vivir,
hasta esa entrevista no trató de indagar más profundamente en los
posibles problemas personales de la señorita Oldham.”

“Pensando que aquél era un momento oportuno, le preguntó qué podía
contarle de sí misma. Primero ella contestó que ‘nada’, pero después
fue surgiendo, poco a poco, que la señorita Oldham había estado
enferma con frecuencia en el pasado, que temía a la violencia y a
convertirse en una carga para los demás, que tenía una amistad íntima
con la señorita Beverly e igualmente un trato afectuoso con su
hermano, pero que cuando ella llevó a la madre a la casa, su hermano
se sintió celoso de la intimidad de las dos mujeres.”

“En este punto el médico indagó algo más, preguntando si el matrimonio
del hermano había significado para ella alguna diferencia; la
respuesta fue evasiva. En vez de presionar más, el Dr. Green sintió
que había ido demasiado lejos y dijo: ‘Está bien, dejémoslo así’.”

“La atmósfera cambió y ambos parecieron darse cuenta de ello. El
médico se detuvo en este punto porque pensó que la paciente le había
contado todo lo que podía y que en ese momento cualquier tentativa de
obtener más de ella hubiera provocado serias resistencias. Sintió que
durante la entrevista él y su paciente se habían colocado en un ‘nivel
diferente’ y que eso había sido reconocido por ambos, aunque sin
palabras.”

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (7)
======================================
Como todos los casos estudiados por Balint y su grupo, el caso de la
Sta. Oldham fue analizado en el seminario y seguido durante un período
de tiempo no inferior a 18 meses.

“En el caso de la Sta. Oldham [prosigue Balint] el diagnóstico
tradicional fue: jaqueca, tensión general, insomnio. El diagnóstico
general fue: 1) vínculos familiares muy fuertes, obligación de atender
a las otras personas; 2) miedo a la crueldad y a la violencia; 3)
reserva acerca de su vida emocional y sexual, posiblemente impulsos
heterosexuales débiles acompañados de otros -más o menos conscientes-
homosexuales; 4) tensión entre hermano y hermana, posiblemente debido
a celos: a) respecto a la madre; b) respecto de la cuñada y c)
respecto de la Sta. Beverly.”

“El médico agregó que al darse cuenta de que la señorita Oldham
esperaba recibir alguna medicación para sus síntomas -el diagnóstico
tradicional-, le recetó un somnífero y un tónico, mientras que el
tratamiento para el diagnóstico general consistió en demostrarle a la
paciente: a) que no tenía necesidad de recurrir a una pretendida
enfermedad orgánica si lo que quería era obtener ayuda de él; y b) que
él tenía alguna idea de la clase de problemas con los cuales luchaba
la paciente, pero no experimentaba prisa por obligarla a hablar de
ellos en ese momento. Para el futuro, el plan médico consistía en
indagar, junto con su paciente, hasta dónde podía –y necesitaba
hablar- de sus problemas”

“La primera respuesta de la Sta. Oldham fue muy alentadora, concretó
una cita para ver al Dr. Green una semana después y, en esta ocasión,
quizás para poner a prueba la sinceridad del médico, comenzó por
quejarse, como antes, de haber tenido un ataque de jaqueca. Como el
médico se limitó a esperar, ella cambió de táctica y agregó que sus
ataques de jaqueca le quitaban el gusto por la vida, y luego comenzó a
hablar de su temor de convertirse en una carga para quien quiera que
fuese; afirmó que quería cumplir con sus obligaciones y no molestar a
nadie. Luego expresó: ‘He pensado mucho en lo que usted me dijo acerca
de mi reserva’, y añadió que en realidad no había hablado mucho de sí
misma hasta ese momento. Luego se produjo una pausa, bien tolerada por
ambos, e inesperadamente la Sta. Oldham agregó: ‘Usted me recuerda a
mi padre’.

Después vino una larga historia sobre su padre bondadoso y su madre
severa, que se enojaba con él y lo echaba, ante lo cual el padre
abandonaba la habitación, pero volvía furtivamente y le preguntaba con
humildad ‘¿Todavía estás enojada conmigo?’ El médico admitió que al
principio no le gustó ser visualizado como tan bondadoso y humilde,
pero luego se dio cuenta de que en la historia de la Sta. Oldham no
había crítica sino afecto. Ella le contó que sus hermanos eran muy
parecidos a su madre y que siempre habían tratado de amedrentarla.”

“El Dr. Green comentó entonces que quizás esas experiencias fuesen la
razón de que se sintiese mucho mejor con las mujeres que con los
hombres; ella pensó un poco y luego coincidió en que quizás fuese así.
Después de un rato, el médico le preguntó qué clase de tensión había
en la casa, si era cierto que la Sta. Oldham estaba celosa de su
cuñada, y se enteró de que, por el contrario, la cuñada estaba celosa
de la íntima amistad que había entre las dos solteronas, la Sta.
Oldham y la Sta. Beverly.”

“Ante una pregunta, el médico informó que en esta ocasión no le
pareció necesario recetar nada, aunque la paciente comenzó la sesión
quejándose de sus jaquecas. Aparentemente, la paciente tampoco
esperaba que le recetara nada, porque se fue bastante satisfecha.”
“El médico pudo formular sus predicciones más explícitamente. Esas
predicciones fueron las siguientes: 1) que era muy probable que la
Sta. Oldham mantuviera el ‘nuevo nivel’ en su relación con el médico,
siempre que 2) el médico no tratase de apremiarla o apresurarla; 3)
probablemente ella continuaría presentando toda clase de
‘enfermedades’ somáticas, las que 4) no serían muy espectaculares,
siempre que el médico las tomase en serio pero sin permitirle a la
paciente abandonar el ‘nuevo nivel’, es decir, volver a su absoluta
reserva”

Por mi parte, añadir un comentario.

Bajo mi punto de vista, lo más importante es cómo ingeniárselas para
cambiar de escenario o, al menos, abrir la posibilidad de otro
escenario. Si uno se empeña en ver sólo jaquecas, depresiones,
ansiedades o enfermedades orgánicas, él (o ella) y su paciente sólo
verán enfermedades orgánicas. En cambio, si uno piensa en que al menos
existe otro escenario posible en el que esa enfermedad o trastorno
funcional tiene sentido, entonces buscará las maneras de ayudar a su
paciente a entrar en esa otra escena, e interpretar ambos sus
dolencias. Se habrá entrado, entonces, en la dimensión exclusivamente
humana de la enfermedad; esa que no está en los libros de
fisiopatología, aunque los incluye.

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (8)
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Seguimos con el caso de la Sta. Oldham del Dr. Green, relatado por el
Dr. Balint.

“La relación de la señorita Oldham con su médico tuvo una evolución
tranquila pero firme. Cada vez que acudía a la consulta presentaba
algunas dolencias aparentemente orgánicas [Comentario JMG: En
ocasiones, esas pequeñas dolencias son la excusa para visitar al
médico, porque es la visita y la relación en ese “otro escenario” lo
que conforta y lo que se busca. No existe ningún propósito de curar
nada, sólo de que la cosa no vaya a mayores y de mantener el actual
estado de cosas de modo que la vida sea algo más agradable de llevar.
Esa también es una función del médico] y cada vez parecía alegrarse de
que no se encontrara nada orgánico. El ‘nivel diferente’ se mantuvo y
ella habló más libremente de sí misma, pero también fue siempre quien
decidió cuándo había que detenerse.” [Comentario JMG: Siempre es el
paciente el que marca el ritmo y dice lo que le interesa. Cuando algo
le interesa y se encuentra con sus propias resistencias para hablarlo,
dará alguna pista para que el médico, si es sagaz, la "pesque" y tire
de ella. A veces, si no de una forma inmediata, sí que se habrá
"preparado el terreno"]

“Primero la Sta. Oldham admitió que desde las conversaciones
mantenidas con el médico, se sentía más segura de sí misma,
especialmente con su hermano. En una visita posterior mencionó que
antes su hermano la dominaba y que siempre creía tener razón, auqnue
por lo general no la tenía. También dijo que ya no le resultaba
difícil mantenerse firme con él. Aunque todavía odiaba la violencia,
este aspecto había mejorado algo, pero su temor de enfermar y ser una
carga para los demás era aún muy fuerte. Sin embargo, todo eso fue
dicho en tal forma que el médico no pudo utilizarlo. Trató aún de
indagar acerca de la influencia de posibles tensiones en el hogar,
pero ella dejó la observación de lado y dijo que ahora podía ser mucho
más enérgica que antes y que ya no habían tensiones.”

“Posteriormente sucedió algo notable: la Sta. Beverly le contó al
médico la historia de su vida. Era evidente que las dos mujeres debían
haber conversado acerca de lo que sucedía entre la Sta. Oldham y el
Dr. Green. Muy probablemente, la Sta. Beverly quiso recibir idéntico
trato, pero siempre que pudiese estar segura de que el médico no se
entrometería con ella. Fuera de esto, confirmó que para entonces la
Sta. Oldham podía ya valerse muy bien por sí misma.”

“Las visitas del hermano obedecieron a enfermedades menores, como
zumbidos en los oídos, una bronquitis leve, etc. Todas las veces
mencionó que su hermana estaba mucho más animada y que eso le
complacía sobremanera.”

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (9)
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Acabamos con el caso de la Stra. Oldham del Dr. Green, relatado por el
Dr. Balint.

El Dr. Green hubiera podido desempeñar su profesión limitándose a un
conocimiento y manejo de los trastornos orgánicos comunes, es decir,
limitando su acción al diagnóstico y tratamiento de las dolencias
según el modelo biomédico de enfermedad. No obstante, su relato del
caso deja patente que ninguno de los trastornos de la Stra. Oldham se
produce aisladamente de un contexto social y psicológico muy
particulares.

Independientemente de que dispongamos de una teoría determinada sobre
las causas de los llamados "trastornos psíquicos", cualquier
circunstancia de la patología se produce en relación a una
constelación biológica, psíquica y social. No existe el fenómeno
patológico aislado, en una extraña pureza "biológica", sino que
siempre se produce en el seno de una constelación biopsicosocial. El
ejemplo relatado por Balint en esta ocasión permite ver muy bien en
qué contexto se mueven los síntomas que relata la paciente. No están
aislados de su mundo interior y exterior, sino que se producen, cuando
no son un lenguaje, en ese mundo particular.

En el siguiente capítulo (capítulo II) del libro que comento en este
hilo (Enid Balint y J.S. Norell comp. "Seis minutos para el paciente:
las interacciones con el paciente en la consulta general" Paidós.
Buenos Aires. 1979), "La técnica del flash: su libertad y su
disciplina", Enid Balint ofrece algunos aspectos de la técnica del
"flash".

Por mi parte, he sostenido que esta técnica probablemente deba su
nacimiento a lo que he llamado una "lógica femenina", en la que los
fenómenos adquieren sentido por las relaciones entre sí para obtener
un resultado, y no según lo que he llamado una "lógica masculina" o
"fálica", en cuyo seno las cosas se ordenan de forma jerarquizada a
partir de la asunción de un elemento fundante.

En el capítulo II, Enid Balint dice: "De este... trabajo surgieron
tres postulados [en torno a la técnica del flash]: El primero es que
al médico no deben preocuparle demasiado las teorías ni los
interrogantes preconcebidos que surjan de estas teorías (pese a lo
vagos y no obstructores que puedan parecerle), porque si lo está,
puede muy bien no advertir algunos hechos simples y obvios de la
entrevista, y aun si los advierte, no recordarlos espontáneamente"

"Las preguntas que habitualmente se formula un médico cuando practica
la medicina tradicional centrada en la enfermedad [prosigue Enid
Balint] (ya sea física o psicológica), son: '¿Cuál es la localización
de la enfermedad?' y '¿Qué la causó?' En psicoterapia, en general, se
busca la causa de la enfermedad en la relación con los padres y
hermanos, es decir, en la infancia. En la técnica del flash estas
preguntas y las observaciones que podrían ayudar a responderlas no
ocupan una situación de privilegio. Pero, como sabemos, es muy difícil
observar algo en una entrevista cuando no se dispone de una teoría
para explicarlo, de un rompecabezas a medio armar en el cual colocar
limpiamente una pieza, cuando lo que se observa aparentemente no tiene
sentido [Comentario de JMG: Este comentario me parece de suma
importancia: no hay observación pura, sino siempre según una teoría.
Es necesario e imprescindible un conocimiento teórico sobre lo que se
observa, para poder observar algo. No obstante, es necesario también
dilucidar cuál es el papel que tiene la teoría en la observación,
porque si uno busca, por ejemplo, "relaciones conflictivas con los
padres", no podrá percibir lo que el paciente está contando sobre su
situación actual] Si uno tiene una teoría, está limitado por la teoría
[prosigue Enid Balint]; si no la tiene, es difícil observar, pero se
tiene la libertad para hacerlo. Esta teoría sólo es útil si va
acompañada de cierta disciplina; en nuestro caso, de la disciplina de
las cuidadosas y atentas observaciones y de la capacidad para
discernir cuánto de lo que se observa tiene su origen en el paciente y
cuánto es aportado por el médico mismo."

"El segundo postulado se refiere a lo que el médico debe hacer con sus
observaciones. Esto, por extraño que parezca, es menos difícil. La
dificultad reside más bien en mantener la intensidad de la observación
después de haber tomado la decisión de comentar o interpretar..."

"El tercer postulado se refiere al respeto del médico por el derecho
del paciente a esconder, a no descubrir sus secretos; en una palabra,
al respeto por la intimidad del paciente [Comentario de JMG: Respeto
por la intimidad del paciente, tanto física como psíquica y moral]
Nuestra técnica no implica tratar de atravesar defensas. Si el médico
observa que el paciente esconde algún sentimiento, o lo esconde a
medias, que está incómodo, que se muestra petulante, indeciso, etc.,
su objetivo principal NO consiste en entrar en contacto con el
'secreto', sino en verificar si sus suposiciones son correctas.
[Comentario de JMG: Si los 'secretos' se abordan directamente, si se
pregunta al paciente, se obtendrán respuestas, pero nada más; es
decir, la verdad se escamoteará, se ocultará con mayor fuerza y el
paciente desconfiará en lo sucesivo de su médico. Le costará "ir al
médico" y confiar en él, porque le hará preguntas inoportunas, y eso
crea resistencias, dificultes y antipatías. El procedimiento ante una
sospecha, es corroborarla o mantenerla sin corroborar, pero siempre en
relación a un contexto en el que la verdad está entretejida con
mentiras y ocultamientos]... En ningún caso el médico debe correr tras
los [hipotéticos] secretos, porque ello embota su capacidad de
observar lo que tiene ante sus ojos [y ante sus oídos]"

"... El paciente siente [Comentario de JMG: Y siempre ha de sentir]
que es él (y en realidad lo es) quien controla la situación.
[Comentario de JMG: En numerosas ocasiones, el ansia de protagonismo
del médico, de querer tener la razón o de creer que se encuentra en
poder de la verdad, impiden este importantísimo aspecto de la práctica
médica] Puede utilizar al médico cuando quiera, dentro de los límites
impuestos por la personalidad, la técnica y la capacidad de este."

"... Creemos que la terapia [Comentario de JMG: O, mejor, el efecto
psicoterapéutico de la visita y de la escucha médica, en definitiva,
de la técnica del flash, que está proponiendo la autora] reside en el
peculiar e intenso destello de comprensión que se produce entre el
médico y el paciente dentro de un marco donde es posible prolongar el
contacto, donde ni el médico ni el paciente renuncian a su
autoestima... Podríamos decir que el paciente está 'más lleno de sí
mismo', aceptando aunque no necesariamente disculpando sus fracasos,
debilidades y fortalezas." [Comentario de JMG: Es en esta clase de
comentarios, que centran la atención en la relación y los efectos que
se producen sobre los dos protagonistas de esa relación, lo que me
aprece más propio de una lógica femenina que masculina. Conviene
recordar que se trata de una INTER-RELACIÓN, donde lo que cuenta son
los efectos de esa relación en abmos protagonistas. Esto va a ser, a
mi modo de ver, lo esencial de la técnica que propuso Enid Balint]

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (10)
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Tras la entrega de esos tres postulados, Enid Balint describió en qué
consiste el flash.

"Describiré ahora [dice Enid Balint] un fragmento de un caso... En el
momento el informe inicial presentado por el médico en junio de 1967,
nuestra línea de pensamiento no nos permitía discutir el trabajo en
los términos en los que yo he estado hablando ahora. Fue antes de que
descubriésemos la importancia del flash pero, como mostraré más
adelante, la palabra fue usada durante el examen del seguimiento del
caso, tres años después, en 1970."

"Una paciente del Dr. Black, la sra. Salford, tenía 56 años en 1967.
Sus dolencia más frecuentes a lo largo de los 15 años en que el médico
la había tratado, habían sido sus dolores de cabeza. Cuando el médico
informó sobre el caso dijo que quería hacerlo porque 'aunque hacía 15
años que conocía a la paciente, ésta nunca había estado viva para él
antes de esa entrevista'. Dijo que 'antes, esta paciente había sido
meramente un tipo, y se había convertido en una persona en aquella
entrevista'."

"El seminario opinó que este debía ser verdaderamente nuestro criterio
para la psicoterapia de los diez minutos, que fue la forma en que al
comienzo de esta investigación caracterizamos a la psicoterapia que se
hacía durante las horas de consultorio. En su diagnóstico general, el
médico dijo que la señora Salford era una mujer desdichada y
frustrada. Su decisión terapéutica fue sacar a la luz algunos de sus
sentimientos: 'ver por qué ella tenía que ponerse siempre al borde del
agotamiento'. Pronto nos dimos cuenta de que esta persona era de la
clase de personas a las que es fácil ahuyentar con preguntas, y de que
no era de ningún modo el tipo de caso que la mayoría de médicos
estarían dispuestos a tomar para entrevistas largas."

"La fase siguiente de la terapia, que comenzó tres meses después,
consistió en tres entrevistas muy dinámicas, que duraron
respectivamente diez, veinte y diez minutos, a lo largo de un período
de tres semanas. Durante esta fase se puso a la paciente en
condiciones de descubrir que su esposo la amaba y que esto le permitía
a ella trabajar menos; entonces, sus dolores de cabeza desaparecieron"

"Nosotros predijimos que la paciente podría continuar comunicándose
con su esposo. Después de este episodio, la paciente solo visitó al
médico cuatro veces antes de la siguiente sesión de seminario, que
tuvo lugar en mayo de 1969. El médico dijo entonces que nosotros
habíamos tenido razón, que la comunicación entre marido y mujer se
había mantenido y que la paciente lucía más femenina y demostraba que
su esposo la amaba. En esta oportunidad Balint dijo que creía que
habíamos dado con lo que fue el punto de partida de nuestra
investigación; es decir, que esto demostraba lo que constituía el
objeto de nuestro estudio: 'el médico sintió que verdaderamente había
sucedido algo en la primera entrevista... Nosotros habíamos usado toda
clase de comparaciones: una luz que se encendía, una cortina que se
levantaba, algo que *sucedía*; no que el médico hacía algo, sino que
algo *sucedía*'. Sin embargo, fue solo un año después, en junio de
1970, en la siguiente sesión de seguimiento, cuando Balint dijo: 'Este
es el primer caso en que podríamos hablar de un flash'.

La descripción posterior del caso no tiene, a mi modo de ver,
demasiada relevancia. Destacar que durante una sesión de seminario y a
propósito del seguimiento del caso de la sra. Salford, paciente del
dr. Black, se discutió si hubiera sido necesario aprovechar un
comentario de la paciente: 'Es curioso, pero hace muchísimo tiempo que
no tengo un solo dolor de cabeza. Me pregunto por qué...', y tratar de
vincular esa mejora con el flash, pero el dr. Black dijo: 'Estoy
satisfecho de haber dejado correr las cosas.', como la expresión del
sentimiento de que algo bueno había sucedido y era mejor no menear las
cosas demasiado, dejándolas donde estaban.

"¿Qué tiene esta técnica de especial? [se pregunta Enid Balint] Muchos
pueden pensar que la única diferencia entre nuestra técnica del flash
y cualquier psicoterapia 'normal' está en nuestro planteamiento de que
las entrevistas deben ser breves. Ignoro si es así, porque todavía no
sabemos con certeza si la intensidad de las entrevistas breves del
médico general pueden ser trasplantadas a medios diferentes, donde las
entrevistas más largas son normales pero donde un contacto prolongado
a lo largo de años no lo es."

"En resumen, creo que las principales características de nuestra
técnica son:

1. La intensidad del contacto.
2. La libertad que otorga al paciente para usar al médico a su modo.
3. La libertad que otorga al médico para hacer sus propias
observaciones.
4. La libertad que da al médico de permitir que lo usen, es decir, de
darse, sin la ansiedad de que sus pacientes puedan abusar de su
tiempo.
5. La disciplina que impone al médico al obligarle a observar, durante
entrevistas breves, no sólo al paciente, sino también a sus propios
pensamientos y sentimientos."

"En nuestro trabajo se libera al médico de la tarea primaria de tratar
de descubrir *por qué* el paciente habla, piensa, siente y se comporta
en la forma en que lo hace. A su debido tiempo, el paciente podrá
proporcionar las respuestas a este *por qué*; la tarea del médico
consiste primordialmente en observar una muestra muy pequeña de *cómo
habla*, piensa y se comporta el paciente, y de *por qué* ello le causa
sufrimiento; de cómo es el paciente y de lo que trata, en una forma
oscura y confusa, de compartir con su médico; y por último, de lo que
realmente le hace reclamar la atención del médico. Permítaseme agregar
que ste aspecto de nuestro trabajo nada tiene que ver con la
resolución de problemas o la prevención de crisis, y que se trata de
un trabajo verdaderamente duro y disciplinado."

"Y quizás la mejor manera de enseñar este método consiste en que los
directores de seminario creen una atmósfera donde el director no
conozca las respuestas sino que se vea obligado a observar libremente,
a prestar una sostenida atención y a ejercitar el pensamiento
disciplinado, tal como se les exige a los médicos en las entrevistas
con sus pacientes. Y también esta tarea es muy difícil.


JM Gasulla

[Luís Tarragona]

Hola Juan Manuel,

aunque no te feed-back-een, sigue escribiendo, esta es MI petición a los
dioses ...
no sé cuando, no sé cómo, si en papel o en el pc, pero puedo prometer y
prometo que,
1 día, 1, te leeré, lo leeré, y entonces, te bombardearé a preguntas, lo
juro,
y hasta ahora solo había jurado en 2 ocasiones; ambos juramentos los he
cunplido,
y sé que los cumpliré; también este 3º ... he dicho,
y para que conste,
a los efectos de xzy,
el día dd del mes de mm del año aaaa,
certifico y rubrico ... .

si no te basta me lo dices, y miraré de dejarlo todo y poner-ME a ller-TE...

saludos,
Lluís

-----Mensaje original-----
De: la-enf...@googlegroups.com [mailto:la-enf...@googlegroups.com]
En nombre de jmgasulla
Enviado el: martes, 16 de noviembre de 2010 15:09
Para: La enfermedad
Asunto: {La enfermedad:423} Re: La técnica del "flash" de Enid Balint

JM Gasulla

--
Has recibido este mensaje porque estás suscrito al grupo "La enfermedad" de
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la-enf...@googlegroups.com.
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[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (11)
======================================
Agradezco a Lluís su interés y su atención. Eso me anima a seguir.

Así que sigo con la técnica del flash.

He de decir que cuando leí este libro, eso supuso un cambio en mi
forma de ejercer la profesión. Se trataba de un notable cambio de
posición para el médico. De tener que ser quien dominaba la situación,
pasaba a ser alguien al servicio de otros. Y pasé también a
experimentar la libertad que gozábamos tanto mis pacientes como yo y,
por otra parte, la mayor exigencia de prestar atención a cualquier
detalle que en las más de las veces, pasa inadvertido a pesar de que
el paciente lo ha dicho. Pero como no ha insistido, a tí se te ha
pasado o no le has hecho demasiado caso.

Desde el capítulo damos un pequeño salto hasta el capítulo IV
redactado por Cyril Gill, titulado "Tipos de entrevista en medicina
general: el flash".

Describe el Dr. Cyrill una entrevista médica tradicional: "1. La
entrevista médica tradicional. Una mujer soltera, de 56 años, que el
médico conocía muy poco, acudió al consultorio declarando sentirse
cansada e indispuesta. El médico le pidió que ampliase esta
información y se enteró que desde hacía un tiempo, se sentía cansada y
con frío. El médico hizo entonces una historia clínica completa y
examinó a la paciente, considerando posibilidades como mixedema y
anemia, que ya se le habían ocurrido al comienzo de la entrevista. En
el examen clínico no se encontró nada, pero indicó los
correspondientes análisis y exploraciones."

"2. La entrevista personal de tipo detectivesco. Los análisis fueron
normales, pero la paciente seguía sintiéndose enferma, de modo que el
médico le pidió que acudiese para una entrevista más larga. Le formuló
diversas preguntas acerca de su vida y se enteró de que un cambio
reciente acaecido en su trabajo la había trastornado. No era fácil
hablar con ella, pero el médico consiguió que le contase la historia
de su pasado en la cual figuraba una madre dominadora que la había
aislado bastante y le había inculcado la convicción de que tenía que
sentirse orgullosa de su trabajo aunque nunca alcanzaría grandes
éxitos..."

"En la época de la primera entrevista la paciente se sentía sola y
frustrada y sus síntomas databan del cambio de trabajo, que la había
puesto en contacto con un grupo nuevo y mayor de personas que le
parecían hostiles. El médico resumió este panorama a medida que ella
hablaba; la paciente coincidió en que todo lo que el médico decía
tenía que ver con sus síntomas, y le agradeció su interés. Pero al
mismo tiempo le hizo sentir que un interrogatorio más profundo sobre
estas cuestiones provocaría su resistencia. El médico no pudo
cambiarla ni cambiar su situación, de modo que e recetó un
antidepresivo y le pidió que volviera 15 días después."

"3. La técnica del flash. La paciente regresó más deprimida aún y
el médico, excusándose, dijo: 'Mi querida señorita, tenemos que seguir
probando', ante lo cual ella se echó a llorar. La reacción inmediata
del médico fue pensar que se la veía ridícula llorando con el sombrero
que llevaba puesto. Este pensamiento le chocó porque él se consideraba
benévolo con sus pacientes, pero se dio cuenta inmediatamente de que
quizá su paciente se hiciese también antipática a otras personas de la
misma manera. .."

"Ella comenzó a disculparse por sus lágrimas y se sorprendió cuando el
médico se excusó a su vez por no haber logrado que ella sintiese que
podía llorar en su presencia. La paciente sintió de inmediato la nueva
relación que este intercambio había establecido, y comprendió lo que
el médico quería decir cuando insinuó que quizás ella había estado
manteniendo a la gente a distancia debido a sus modales algo ásperos.
El médico hizo entonces una referencia al sombrero, que era
verdaderamente horroroso, y ella tomó la observación con interés y
buen humor. Por último, l paciente estuvo en condiciones de aceptar
que su queja inicial acerca de que sentía frío podría deberse a que no
tenía a nadie que la abrigase, pero que su carácter hosco escondía
esta necesidad de ls otras personas."

"La primera entrevista estuvo orientada hacia la enfermedad [y el
médico fue en pos del mixedema o de la anemia]... La segunda
entrevista estuvo orientada hacia la paciente de un modo detectivesco.
El médico organizó la entrevista para tratar de hacer un diagnóstico
de la paciente y no de la enfermedad. Se daba cuenta de que su
paciente era una persona fría y dominadora, pero no estaba demasiado
preocupado por ella... La tercera entrevista estuvo también orientada
hacia la paciente, pero involucró tanto a ésta como a la relación
médico-paciente. el médico tuvo un destello de comprensión y fue capaz
de compartirlo con la paciente. Esto pudo suceder porque ambos bajaron
las barreras; el médico, admitiendo su fracaso, y la paciente,
permitiéndose llorar. La entrevista fue mucho más cálida que las
anteriores y estableció una nueva relación entre ls partes, que habría
de ser útil en sí misma pero que ayudaría también a la paciente a
reaccionar de manera distinta con las otras personas."

JM Gasulla

[jmgasulla]

La técnica del "flash" de Enid Balint (12)
======================================
Podemos poner muchísimos ejemplos más sobre la técnica del flash. De
hecho, el libro está repleto. Si alguna persona estuviera interesada
en discutir más ejemplos, incluso en aportar los suyos, yo estaría
encantado y creo que si alguien más lee esto y se interesa por su
profesión, más allá de diagnosticar enfermedades, probablemente
también se alegrará. Pero con el ejemplo del dr. Cyril Gill disponemos
del esquema general de cómo abordar un modelo de enfermedad más
completo y complejo que no el biomédico, incluso el psicosomático.

Insisto en que no se trata de psicoterapia, sino de clínica. Y el
elemento clínico que me empeño en introducir como perteneciente a la
clínica y no como algo contingente, es el hecho de que la enfermedad
humana se produce en un contexto concreto que va más allá de las
nociones aportadas por la epidemiología. Es una enfermedad
biopsicosocial y en su manejo cuenta la relación entre el médico y el
paciente como un elemento constituyente más, y no como una mera
cntingencia. Una enfermedad adquiere su sentido en nuestra cultura
cuando se va al médico. Es en el seno de la relación médica donde las
enfermedades adquieren sentido y, valga la expresión en todas sus
dimensiones, adquieren cuerpo. Solo hay enfermedades en el seno de la
medicina, esto es, cuando hay un médico y un discurso sobre la
enfermedad. Si no hay médico y, en consecuencia, discurso sobre la
enfermedad, no hay enfermedad ni enfermo: hay un real que acontece.
Nada más.

El rasgo fundamental de estas entrevistas es que, de súbito, la
relación se personaliza. Hasta ese momento, se trataba de una relación
extraña que conviene conocer, esto es, de la relación médico-paciente
convencional o clásica.

Como muy bien demostró Clavreul, la relación médico-paciente
convencional o clásica no existe. En la relación clásica, el enfermo
se relaciona con un representante, incluso anónimo (y este anonimato
se dramatiza, por ejemplo, en urgencias, o en las críticas a la
medicina y a los médicos en general) del Orden Médico, mientras que el
enfermo no es persona para el médico, sino el terreno en el que
asienta o se produce la enfermedad. Lo que importa al enfermo es que
allí haya un médico (¡Un médico, un médico! se grita en caso de apuro.
No se grita igual que cuando se grita ¡Mamá! ante una situación
difícil. El médico es anónimo, mientras que la madre es el prototipo
de persona) La relación es impersonal y "funcionarial", entendida
"funcionarial" como lo que ha de funcionar de determinada manera de
modo que no esté permitida la personalización: todos iguales y cada
uno una función, como la pieza de una máquina, donde la persona y el
sujeto quedan anulados.

La entrevista detectivesca tampoco aporta nada mejor a esa "no-
relación médico-enfermo". Lo que se prioriza ese tipo de entrevista es
"descubrir" la causa psíquica oculta del trastorno, y se impute a un
microorganismo, a una alteración funcional, a una causa genética o,
más recientemente, según las modas y teorías, a una causa psíquica o
social, siempre se trata de encontrar una causa según una teoría. Sin
embargo, lo que está ocurriendo en la realidad del consultorio pasa
desapercibido para ambos actores (médico y paciente) con una
frecuencia e intensidad inusitadas: médico y paciente suelen ignorarse
a pesar de las apariencias, entre otras cosas porque, aunque a ambos
les pasen cosas, como eso no se integra en ningún sistema teórico, no
se sabe qué hacer con ello, de modo que se sigue con el método de la
entrevista médica tradicional centrada en la enfermedad, o a lo sumo,
en la entrevista detectivesca centrada en la vida del paciente en la
que el médico encontrará las causas de la dolencia, como las encuentra
en el laboratorio o en las pruebas de imagen.

Lo que pone al descubierto la técnica del flash no es tanto la
técnica, sino otra dimensión en la que no importan la causas de la
dolencia (sean "orgánicas", psíquicas o sociales), sino que lo que
importa es lo que ocurre en el seno de una relación peculiar, de la
que va a convenir conocer cuantos más pormenores, mejor. No se trata,
pues, de diagnosticar, sino de relacionarse con una persona, y en el
seno de esa relación, porque está sometida a leyes internas y propias
que la rigen, se producen fenómenos que, cuanto menos, predisponen y
favorecen la curación, cuando no proporcionan esa deseada curación en
sí mismos. Se trata de relacionarse y de comprender lo que ocurre en
la relación, y de comprender también qué se pone al descubierto
gracias a esa relación.

Así pues, en este otro escenario en el que existe la enfermedad, se
trata de comprender lo más que sea posible de qué ocurre y cómo
ocurren los fenómenos en su seno. Qué leyes generales rigen la
relación y qué productos nacen de esa relación como efecto beneficioso
o, a veces, perjudicial. Cuando se conocen las leyes que rigen la
enfermedad en ese nuevo escenario, las cosas van mucho mejor y se
obtienen mayores satisfacciones.

JM Gasulla