"¿Qué aporta de más esa reflexión a la pastilla?"

[JM Gasulla]

Reflexión (1)

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Comienzo el año en este foro, y traigo un recorte de un diálogo entre un médico y un participante en un foro de por ahí en el que se discutía, precisamente, sobre las lobotomías de Freedman cuyo enlace aporté en el mensaje Ética (12). 

Pego el diálogo y comento en los sucesivos mensajes. He destacado los pasajes del diálogo en los que se centrarán fundamentalmente mis comentarios y cualquier participante de este foro está invitado a comentar. El diálogo solo tiene dos intervinientes: una persona que es un médico, y otra persona que es su interlocutor. Los identifico en el texto. No he corregido estilos para conservar la frescura del diálogo en foro, de modo que el diálogo, salvo la identidad de los personajes, es tal cual se produjo en ese foro.

El título del hilo lo he tomado de un comentario del médico. El texto abreviado que representa a este hilo lo titulo Reflexión porque es un diálogo que nos invita a reflexionar aquí. 

El interlocutor del médico se refiere a las lobotomías químicas (farmacológicas de la psiquiatría moderna) que sustituyeron a las lobotomías de Freedman.

Médico: lo de la lobotomia quimica reconozco que me ha llegado. De los amigos de Lang ese que dejaba a los esquizofrénicos que hicieran solos su viaje. Pobres personas en manos de los antipsiquiatras. Cuanto llegaron a sufrir los esquizofrenicos.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 10:58 ·

 

Interlocutor: A mi también me ha llegado y me ha dado muchas ideas, lo malo es que igual me meten en la cárcel y casí que lo dejo para más adelante, de momento aún puedo pagar la hipoteca.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:06 ·

 

Interlocutor: Pobres personas? pues sí, cualquiera que vive con esta enfermedad, sea en sus carnes o en la de algún pariente o compañero, sabe que es una putada, de lo que se trata es de estudiar la forma de tener en cuenta que somos mucho más que un cerebro que se puede dominar con pastillitas o a martillazos. Detesto tanto a los que no quieren saber nada de los psiquiatras como a los psiquiatras que toman como bufones a quienes van más allá de la pastillita...es tan ridículo y nefasto lo uno como lo otro.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:10

 

Médico: hombre, lo que fueron nefastos fueron los movimientos antipsiquiatricos. Los que abolieron los hospitales psiquiatricos en New York, por ejemplo, por aquello de que era la comunidad la que podía hacerse cargo del esquizofrenico y que ningún entorno mejor para el pobre enfermo. En unos meses, y hasta hoy, la ciudad se llenó de personas que iban con un carrito mirando los cubos de basura. Eran los esquizofrenicos que nadie queria en la comunidad, ni siquiera sus familiares. Es muy duro convivir con un esquizofrenico y no está al alcance de cualquiera.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:15 ·

 

Médico: Eso de que hay que estudiar la forma de tener en cuenta que somos mucho más que un cerebro que se puede dominar.... eso... ¿como se traduce cuando hay un esquizofrenico? quiero decir, que aporta de más a la pastilla esa reflexión, porque no lo veo.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:17 ·

 

Interlocutor: ...eso es lo que ha hecho la sanidad pública en este pais: pasar de los enfermos mentales y pasar de la familia. Por cuatro ingresados y tratados en condiciones el resto de psiquiátricos se limitan a dar al enfermo cama y habitación vacia que se anima un poco cuando llega el cargamento de pastillas.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:20 ·

 

Interlocutor: Un esquizofrénico....¿ cual de ellos? cada persona un mundo.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:21 ·

 

Médico: si, claro, y no hay enfermedades sino que hay enfermos, y con todo, cuando decimos de alguien que tiene una neumonia, auqnue cada enfermo respiratorio es, como dices, un mundo, todos nos entendemos. Cuando hablamos de esquizofrenia nos referimos, todos, al margen del modo peculiar de cada uno de enfermar, a una persona con un trastorno severo de la percepción y con un pensamiento incoherente. De hecho, en la mayoría de casos los psiquiatras no tienen el mayor problema para diagnosticar como esquizofrenica a una persona. Cualquiera de nosotros si se acerca a una persona con esquizofrenia en fase de brote se da cuenta que pasa algo y que ese algo no es agradable para quien lo padece.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:27 ·

 

Interlocutor: Pues sigo pensándo que cada uno que he conocido ha sido un mundo muy distinto al que no se podría tratar de la misma forma. ¿ Fármacos? supongo que indispensables, si no siempre por lo menos en largos periódos de tiempo, pero ser esquizofrénico no supone ser un idiota anulado que no puede pensar sobre las cosas que le pasan. He conocido personas que hablan de todo eso de una forma que me deja asombrada...imposible para mi ver este tema con la simplificación que tú le das...
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:37 ·

 

Interlocutor: una diarrea [crónica] por ejemplo puede ser tratada con unos fármacos que unifican un síntoma, pero el que lleva a cada uno a tener esa diarrea es otro cantar, desde una simple empachera, una intoxicación, una fobia, un estado de ansiedad determinado, etc. etc. si eso no lo tenemos en cuenta - que no se suele tener- no esperémos otro caso que no sea poner una tirita al problema. Que por cierto, es lo que hacenlos conductistas: poner tiritas.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:38 ·

 

Médico: ¿simplificación en cuanto qué? porque yo tambien he visto esquizofrenicos, y claro, cada uno, como dices, un mundo, pero esquizofrenicos, y los he visto con crisis. Y gracias al tratamiento llevan una vida aceptable... para ellos, no jodamos. Al menos no deliran. Y eso no tiene que ver con anular a ese ser humano y transformarlo en una especie de vegetal que controla sus necesidades. Las "pastillas" han sido las que han permitido que ese esquizofrenico, cada uno distinto, todos con algo en común, pudiese llevar una vida mucho mejor.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:53 ·

 

Interlocutor: Un día te cuento eso de que no deliran y son felices y comen perdices...
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:54 ·

 

Médico: ten por seguro que conozco a varios.
28 de diciembre de 2011 a la(s) 11:59 ·

 

Interlocutor: Pues que lástima que esa fórmula funcione solamente en esos varios...
28 de diciembre de 2011 a la(s) 12:03 ·

JM Gasulla 

[JM Gasulla]

Reflexión (2)

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La discusión de la que he traído aquí un fragmento, entra en materia cuando la persona que dialoga con el médico dice "de lo que se trata es de estudiar la forma de tener en cuenta que somos mucho más que un cerebro que se puede dominar con pastillitas o a martillazos" 

El diálogo rápidamente se centra en la esquizofrenia, pero afecta a la concepción que tenemos de la enfermedad. Si recordamos, Engel, en su desarrollo del modelo biopsicosocial de enfermedad, partió del análisis comparativo de dos enfermedades, la diabetes y la esquizofrenia, la primera reputada biológica pura y la otra reputada psíquica pura, así que al hablar de la esquizofrenia como enfermedad, en el fondo nos referimos a la enfermedad como concepto, salvadas sus especificidades, si analizamos la cuestión desde una perspectiva biopsicosocial.

A la cuestión planteada por el interlocutor, el médico responde: "Eso de que hay que estudiar la forma de tener en cuenta que somos mucho más que un cerebro que se puede dominar.... eso... ¿como se traduce cuando hay un esquizofrenico? quiero decir, que aporta de más a la pastilla esa reflexión, porque no lo veo." El médico parece no ver, en la esquizofrenia, que haya nada más allá del efecto terapéutico de un psicofármaco y de una consideración del trastorno que no sabríamos muy bien cómo tomar, pero que seguramente la podríamos encajar sin dificultades en un modelo biológico puro. Esto lo deduzco porque parece no comprender bien que haya algo más allá de ese cerebro y que sin necesidad de recurrir a ningún alma o ente espiritual, nosotros podemos resumir diciendo que hay un pensamiento y un sujeto, porque tampoco sabríamos muy bien cómo comprender nada sobre la esquizofrenia, incluso diagnosticar eso, si no hubiera un pensamiento perturbado, puesto que en la esquizofrenia se trata esencialmente de eso, de una perturbación del pensamiento.

Lo que probablemente aporte de más a la teoría biológica de la enfermedad (la pastillita) la reflexión sobre ser algo más que un ente puro biológico, es que la esquizofrenia es, sin más, una alteración del pensamiento, es decir, de algo más que una perturbación biológica pura. Quizás es eso lo que el médico no capta: que se trata de una alteración del pensamiento. Y si lo que le da precisamente sentido al diagnóstico y conceptualización de la esquizofrenia es la perturbación del pensamiento, quizás habrá que tomarse la molestia de comprender qué es eso del pensamiento, cómo funciona y cómo se perturba. Dar una pastilla y quedarse tranquilo porque hemos idiotizado al esquizofrénico, es una solución, pero creo que es la peor, la más deshonesta y la menos científica imaginable.

Se dirá que si los genes, que si las conexiones, que si las zonas cerebrales específicas alteradas en la esquizofrenia. Se hablará, incluso, de una teoría anatomopatológica o de radiología funcional, pero antes que cualquier cosa, la esquizofrenia parece ser una profunda perturbación del pensamiento. Lo cuentan los esquizofrénicos, que si bien al principio del trastorno se sorprenden de los fenómenos extraños que perciben en el interior de su pensamiento y a la larga deben realizar el aprendizaje de su complejo, perturbador y sorprendente pensamiento, de lo que hablan, fundamentalmente, es de sus pensamientos, de su conciencia alterada y de la duda que les despiertan sus convicciones delirantes. Pero claro: hay que dejarles hablar y ponerse a escucharlos en serio.

Así que lo que aporta la reflexión de un algo más que un cerebro biológico, para urdir una respuesta a nuestro médico protagonista, es que hay un sujeto, y que cada sujeto toma posiciones ante los fenómenos que le afectan, sean históricos, patológicos, económicos, religiosos, políticos o de cualquier clase. Las personas que padecen esquizofrenia, que es una profunda perturbación de sus pensamientos, se posicionan ante el trastorno. Es necesario que hablen de sus delirios y de sus experiencias vitales, que cuenten lo que les ocurre, los efectos que eso les produce, que, en definitiva, se posicionen como sujetos ante ese pensamiento perturbado y que tomen al médico, o a un familiar, como referencia de un pensamiento anclado en la realidad común, con la que tomar referencias o, dicho de otra manera, de quien fiarse como alguien próximo a la realidad. Algunos, desdichadamente, optan por anular esa realidad suya y sucumben en las adicciones. Si nadie se hace cargo de ellos, acaban, efectivamente, en la calle viviendo como pordioseros.

Con la pastilla o su equivalente lobotomizador, o electroshocante, no se va demasiado lejos en la esquizofrenia. Se va al borramiento del sujeto, a su aniquilación volviéndolos idiotas, y por más que algunos poderes sociales (judicial y médico) se arroguen la potestad de aniquilar al sujeto, eso, se mire como se mire, es un crimen. 

Quizás nuestro médico protagonista sea más partidario de eliminar a esos sujetos, muy en conformidad con un discurso médico trasnochado y contra el que hay que ir utilizando cuantos medios lícitos tengamos a mano, que el de plantearse tan siquiera un nivel de conocimiento superior al que utiliza comúnmente para segregar la enfermedad del enfermo.       

Y la cosa, según yo lo veo, es bastante simple: se trata de considerar a las personas como personas, y no como enfermos, porque en el momento en que son enfermos, dejan de ser personas y se convierten en una enfermedad. Al enfermo le toca volver a ser sano, y en la medida en que el enfermo no persiga para sí ese ideal médico, será desdeñado. Eso ocurre con los "enfermos" mentales, que no pueden ser "sanos".

Ya lo vamos viendo: el efecto del discurso médico es separar al hombre sano del enfermo por medio de la enfermedad. El ideal es el hombre sano, aunque no se sabe muy bien qué clase de hombre es ese, ni se pueda definir de un modo positivo no utópico. Y con un poco más de atrevimiento, a partir del sistema de clasificación de enfermedades mentales DSM, de no considerar a nadie sano mentalmente, sino más bien tomar al conjunto de los individuos de la población occidental como consumidores de psicofármacos. Finalmente, según el DSM, no habría nadie mentalmente sano y todos somos consumidores activos o potenciales de fármacos de alguna clase, en especial de psicofármacos.

Creo que la reflexión en torno a ese algo más que un cerebro le aporta a la pastillita, aporta mucho más de lo que nuestro médico protagonista parece capaz de admitir. Es probable que no nos haya leído.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Reflexión (3)

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El segundo aspecto que quería abordar y que está presente en el ejemplo que estoy utilizando en este hilo, se muestra a partir de un corte que introduce el interlocutor: "Un esquizofrénico....¿ cual de ellos? cada persona un mundo." Sorprendente pregunta que el médico se apresura a atajar. Sorprendente, porque aunque hoy día esa pegunta no nos pille por sorpresa, representa una revolución en el seno de la medicina occidental actual.

Responde el médico, que aunque no sea más que de un modo intuitivo, parece conocer el alcance: "si, claro, y no hay enfermedades sino que hay enfermos, y con todo, cuando decimos de alguien que tiene una neumonia, auqnue cada enfermo respiratorio es, como dices, un mundo, todos nos entendemos. Cuando hablamos de esquizofrenia nos referimos, todos, al margen del modo peculiar de cada uno de enfermar, a una persona con un trastorno severo de la percepción y con un pensamiento incoherente. De hecho, en la mayoría de casos los psiquiatras no tienen el mayor problema para diagnosticar como esquizofrenica a una persona. Cualquiera de nosotros si se acerca a una persona con esquizofrenia en fase de brote se da cuenta que pasa algo y que ese algo no es agradable para quien lo padece." 

La autoría de la frase "no hay enfermedades, hay enfermos", es confusa. Algunos la atribuyen a Claude Brernard cuando hacia el final de su vida, diagnosticado por muchos de esquizofrenia paranoide, se le atribuyó la idea delirante que contradecía toda su trayectoria científica y que introducía, ni más ni menos, que los fundamentos de la medicina científica, cuando comprobó que los sapos no se envenenaban con su propio veneno o que la sal de los mares no perjudicaba a los peces, pero que desecaba a los animales que vivían fuera del agua marina (la idea del suero fisiológico que utilizamos todos los médicos está ahí en primer plano): "Soy coherente, sí, pero hay hechos que uno no puede creer -decía Claude Bernard- porque la mente tiene la certeza de que las cosas son de otra manera [el destacado es mío] Por esa razón no he podido creer en los datos proporcionados por el sapo. Si no hubiera tenido éxito habría renunciado a mi ocupación como fisiólogo”. ¿Era un pensamiento delirante, o no (la idea es verdadera, lo falso son los hechos), cuando había sido precisamente él quien había sostenido que si los hechos contradicen la idea, es la idea (la teoría) la que debe revisarse, no los hechos, en donde se encuentra la verdad última? Y aunque fuera delirante ¿tiene algún sentido? ¿Qué podemos pensar de esa experiencia al final de su vida del fisiólogo francés? ¿Es que no nos podemos fiar ni de los hechos, con lo cual nuestra más firme certeza como médicos (los hechos, la empiria), se viene abajo ("la clínica manda", "la verdad está en los hechos clínicos", "la clínica no engaña")? Si Claude Bernard estaba en lo cierto en el punto más álgido de su locura delirante ¿cuál será, entonces, la certeza en la que fundar la verdad de los hechos clínicos? ¿Puede realmente engañar la clínica? Palpamos la dimensión del drama intelectual que nos abre semejante cuestión.

¿Era Claude Bernard un "auténtico científico", precisamente al final de su vida, cuando más loco se le creía? Porque ¿no es precisamente la mathesis científica, de la que ya hemos hablado en este espacio (hacer clic en el hiperenlace para acceder La subjetividad en el acto médico) la que introduce en el conocimiento del mundo? ¿No reconocemos en esas palabras de Claude Bernard precisamente la obstinación y el drama de la mathesis de Galileo que sostuvo, contra toda evidencia, que la Tierra se movía y que la aceleración de los graves era uniforme?

Otro autor de la frase , o cuanto menos, alguien que acuñó una idea alrededor suyo, fue René Leriche (La philosophie de la chirurgie. Flammarion. París. 1951) quien dijo que hay una enfermedad del enfermo y una enfermedad del médico. 

Si examinamos ambas frases

(1) Claude Bernard: No hay enfermedades, hay enfermos:

(2) René Leriche: Hay una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo

no dicen lo mismo, a pesar de las apariencias. La frase (1) sostiene que no hay categorías, sino que hay individualidades. Si no hay categorías, no hay posibilidad de ningún conocimiento de la patología. Esta frase es difícil atribuírsela a un fisiólogo como Claude Bernard, por más loco que estuviera y por más contradicciones entre los hechos y la teoría que encontrara, hasta el punto en que, sin saberlo, decía algo parecido a lo que decía Ludwig Wittgenstein (Tractatus logico-philosophicus. Alianza Universidad. 1987 Edición bilingüe alemán-español): 1·1 El mundo es la totalidad de los hechos, no de las cosas; 2·1 Nos hacemos figuras de los hechos; 3· : La figura lógica de los hechos es el pensamiento; 3·0001: "Un estado de cosas es pensable" quiere decir que podemos hacernos una figura de él; 3·01: La totalidad de los pensamientos verdaderos es una figura del mundo; 3·02: El pensamiento contiene la posibilidad del estado de cosas que piensa. Lo que es pensable es también posible; 3·03: No podemos pensar nada ilógico, porque de lo contrario tendríamos que pensar ilógicamente... No puedo trasladar aquí todo el Tractatus, pero es una de esas obras que uno tendría que leer obligatoriamente para comprender el mundo. 

Finalmente, los hechos va a ser la totalidad de las cosas, no de las cosas que suceden, sino de las cosas que pueden ser dichas. Wittgenstein acaba su obra magna diciendo 7: Wovon man nicht sprechen kann, darüber mus man schweigen (7: De lo que no se puede hablar, hay que callar) Lo que no son hechos, es decir, aquello de lo que no se ha podido hablar y pese a ello son cosas que suceden, es lo Real, que es con lo que se encuentran Claude Bernard y nuestro médico protagonista en su réplica. Claude Bernard se encontró con que la idea contradice el hecho: los sapos, que envenenan a otros animales, no se envenenan a sí mismos, y esto es contradictorio con el universal: el veneno de los sapos envenena a todos los seres vivos. Esto nos resuena tanto a la "paradoja del barbero" de Russell, que incluso le vemos la misma estructura. No sigo ahora con el trabajo intelectual que hay que hacer para comprender esta cuestión que aparece en la lógica científica. Vamos a intentar resolver el problema planteado sobre la anarquía que significa que no hay categorías (solo hay enfermos) y la imposibilidad de establecer categorías únicas para cada episodio patológico (no hay enfermedades)

Desde el punto de vista médico es inadmisible que no haya categorías. De hecho, si uno lo piensa con detenimiento, "la enfermedad" es una categoría genérica que se subdivide en otras categorías. Es decir, las enfermedades son la extensión de la categoría "enfermedad", mientras que la definición de enfermedad serían las notas intensivas que la caracterizan. Cada enfermedad, pues, debe (en el sentido fuerte del deber) corresponderse con cada una de las notas de la intensión del concepto de enfermedad y, además de cumplir todas y cada una de sus notas intensivas, solo han de poder ser esas notas y ningunas otras, no más, pero tampoco menos.

Si a la noción de enfermedad, tal como la concibe la medicina, le aplico el concepto matemático de "achèvement", con el concepto de enfermedad se trata, efectivamente, de algo que se parece bastante a un "achèvement" en lógica-matemática. No tenemos una palabra en español que signifique ese concepto matemático, de cuya traducción idiomática no extraeríamos más que una pobreza conceptual. La palabra significa: acabamiento, logro, terminación, consumación, remate, completud ¿Qué es un "achèvement" en el sentido lógico-matemático? Es la culminación teórica, un acabamiento en el sentido de haber terminado algo, de cierre y a la vez apertura, de un desarrollo que puede ser traducido en otros lenguajes matemáticos y que pueden entrar en conexión. Un "achèvement" es por ejemplo, haber acabado algo, haberlo completado  una teoría o un sistema teórico y gracias a ese cierre, a esa completud demostrada de una vez para siempre, otros sistemas teóricos encuentran en eso su garantía de verdad y su posibilidad de desarrollos, a su vez hasta su "achèvement", que sería el sueño utópico de la ciencia: el Saber Absoluto. Por ejemplo, el álgebra es un sistema acabado, porque puede ser expresado en diversos sistemas y muchos sistemas se pueden expresar en modo algebráico; el álgebra de Boole es un sistema acabado porque unifica diversos sistemas, la topología, etc. son sistemas achèvés: acabados o logrados en el sentido de que no les cabe nada más, son completos, y permiten relacionar entre sí un montón de cosas que de otro modo no se comprenderían. 

Sin esas categorías, el médico no podría operar, no sabría qué hacer, no habría cura ni acción terapéutica. Cuando nuestro médico protagonista dice : "... cuando decimos de alguien que tiene una neumonía, aunque cada enfermo respiratorio es, como dices, un mundo, todos nos entendemos" está hablando de un sistema "achèvé", acabado. Es decir, si no tuviéramos la categoría "neumonía", con sus notas en la intensión, o si solo tuviéramos la categoría "enfermo", nadie se entendería. Si con la categoría "neumonía" o con la categoría "esquizofrenia", todos nos entendemos y sabemos qué hacer a partir de ahí ¿qué le aporta a esas categorías otra nueva y singular, como la categoría "enfermo"? En resumen: ¿para qué queremos el sujeto en medicina?

Pero si, por otra parte, pensamos que existen enfermos (¿qué clase de categoría es esa?), hemos de poder ver la manera de poner en relación esos dos sistemas: la enfermedad que por ser un sistema "achèvé" ha de poder entrar en conexión con otros sistemas y servirles de lenguaje de apoyo, y el enfermo, que todavía apenas sabemos nada de esa categoría.

Sigo en otro mensaje

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Reflexión (4)

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En el mensaje (3) de esta serie había expuesto dos frases que, aunque parecidas, no dicen lo mismo. Si recordamos, las frases eran:

(1) Claude Bernard: No hay enfermedades, hay enfermos:

(2) René Leriche: Hay una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo

Habíamos examinado la frase (1) y yo concluía que al negar un conjunto de categorías en la prótasis "no hay enfermedades" la apódosis "solo hay enfermos" quedaba incomprensible y también negada, pues el enfermo lo es en función de la enfermedad, y si esta es negada, también lo es el enfermo. De modo que estructuralmente, doy por sentado que la frase (1) es una negación del todo: al negar la enfermedad, se niega al enfermo. No pueden haber enfermos sin enfermedades ¿Qué queda entonces? 

Lo contrario de esta frase también merece un análisis. Esta contraria diría: (3) "No hay enfermos, solo hay enfermedades"

Esta frase (3) es la que encontró nuestro médico como apoyo argumental. Y, efectivamente, la "neumonía" niega o excluye al enfermo al no permitir una posición personal: hay "neumonía", pero no hay "neumonioso" o algo parecido. Hay infarto de miocardio, pero no hay "infartoso", y así otras. No obstante, hay excepciones, como la diabetes: hay "diabetes" y hay "diabético"; pero también otras, como hay "enfisema pulmonar" y hay "enfisematoso". Es decir: no todas las enfermedades excluyen al enfermo, o una posición de enfermo. Algunos incluso la exigen, como la "hipertensión arterial" y el "hipertenso", la "esquizofrenia" y el "esquizofrénico". La frase (3) no es concluyente. Hay enfermedades que sí determinan posición de persona o de sujeto. 

Se comprende que el examen que estoy llevando a cabo es formal y lógico. Examino si el lenguaje proporciona posiciones de enfermo, o no, lógicamente. Es un examen puramente formal.

Por último, examino la frase (2) atribuida a Leriche: Hay una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo.

Quizás esta frase me parece la más acertada, porque afirma la categoría de la enfermedad como preeminente y determinante de dos posiciones subjetivas: la del médico y la del enfermo. Es una frase que da paso a la subjetividad en medicina. O a la intersubjetividad. Eso es lo que examinaré ahora.

Con respecto a la subjetividad en medicina, me he extendido en el hilo que titulé (hacer clic en el hiperenlace) La subjetividad en el acto médico. En el esquema genérico "La puerta del consultorio médico", del lado del médico la subjetividad solo se da en dos momentos, en forma de angustia frente al diagnóstico y la prisa por diagnosticar. Estos dos momentos subjetivos los son determinantes subjetivos del acto médico. El acto médico está gobernado por esos dos elementos, que son momentos subjetivos. No hay más elementos subjetivos.

Del lado del médico, la subjetividad, no obstante, está presente en cada ocasión que toma una medida o que examina un valor: no hay mediciones exactas, y para resolver el problema de la exactitud de las mediciones, gobernado en todo momento por la paradoja de Aquiles y la tortuga referente al espacio, se pasa la responsabilidad a los instrumentos de medida. Recuerdo brevemente la paradoja: si Aquiles da ventaja a la tortuga en la carrera hacia la meta, cuando Aquiles corra en cada ocasión habrá recorrido la mitad de la distancia que le separa, de modo que el espacio se reducirá siempre a la mitad de lo que falta por recorrer y por más infinitamente pequeño que sea ese espacio, lógicamente Aquiles jamás superará a la tortuga. Esto dio paso al cálculo infinitesimal: Newton y Leibniz. Las mediciones siempre son una cosa subjetiva; lo mismo que las valoraciones y la recogida directa de signos físicos. El médico tiene que "valorar" (palabra de moda) los datos y la clínica conjuntamente, y la valoración también implica inevitablemente la subjetividad del médico.

Por su parte, el enfermo también experimenta momentos subjetivos. Quizás experimenta más momentos subjetivos que objetivos, y no me voy a extender en algo bien conocido. 

Esta subjetividad presente tanto en el acto médico (angustia y prisa) como la subjetividad inherente al hecho de la valoración clínica por parte del médico, o la subjetividad emocional presente en el enfermo (la angustia) ¿determinan una intersubjetividad, esto es, una relación intersubjetiva, entre sujetos? ¿Hay una intersubjetividad entre el médico y el enfermo, es decir, que en ese otro (sea el enfermo por parte del médico, o sea el médico por parte del enfermo) reconocemos a un sujeto como nosotros? ¿El enfermo reconoce en ese otro, que es el médico, a un sujeto como él mismo? Y el médico ¿reconoce en el enfermo a un sujeto como él mismo? 

Esta cuestión la debatimos, en parte, en uno de los hilos que hemos dedicado a la empatía De nuevo, la renuente empatía. ¿Es la empatía lo que establece la relación intersubjetiva entre médico y enfermo, es decir, el afecto que permite reconocer al médico o al enfermo, como un semejante? Queda la pregunta abierta.

Espero abrir un hilo de discusión, a no tardar, en torno a la intersubjetividad en medicina.

Aquí concluyo que la expresión (2), de Leriche, hay una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo, parece ser la que más posibilidades abre y una de las vías por las que puede entrar el sujeto en medicina.

En la sección I de la tercera parte del libro de Laín Entralgo El diagnóstico médico, le dedica el autor cuatro capítulos de la sección al estudio de la Epistemología del diagnóstico. Es, para mí, uno de los capítulos más interesantes. Como dudo de que este libro se pueda encontrar al alcance de la mayoría, comentaré en adelante algunos pasajes que me parecen los más interesantes y reflexivos.

Espero, no solo hacerlo ameno, sino, sobre todo, útil. Que sirva para la reflexión y para que nuestra práctica médica sea más provechosa para todos: para el enfermo y, sobre todo, para el médico; para que todos podamos disfrutar de nuestros conocimientos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Reflexión (5)

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En el anterior mensaje (Reflexión (4)) dejaba planteada al final la cuestión de la epistemología del diagnóstico médico en Laín Entralgo. La forma de reflexión y de exponer esa reflexión en Laín Entralgo es muy al estilo de Xavier Zubiri. Cuando leía a Zubiri y a continuación, o simultáneamente, a Laín, a veces no era capaz de distinguir ninguna discontinuidad y me daba la sensación de estar leyendo un único pensamiento y una única forma de expresarlo, solo que Laín parecía ser una extensión de Zubiri; extendía, más que aplicaba, el pensamiento de Zubiri a la medicina. No me disgustaba la idea,en absoluto. Xavier Zubiri, con su estilo de exponer su pensamiento tan característico, ha sido uno de los grandes pensadores que ha habido en este país y ver extendido su pensamiento me parecía algo no solo conveniente, sino necesario. Pero también, tengo la impresión de que uno ha de plantearse las cosas dando pasos a partir de los precedentes, que hay que partir de ahí, pero intentar ir más allá, incluidas las extensiones.

Así que paso a transcribir las nociones básicas, que se encuentran en el fundamento, de la epistemología del diagnóstico médico según Laín Entralgo y después intentaremos dar algunos pasos más, si es que efectivamente lo logramos. Y me parece dar los pasos en la dirección correcta cuando avanzamos en la dirección de la epistemología del diagnóstico ¿qué diagnosticamos cuando diagnosticamos? Conviene preguntarse eso y ver cuántas ideas nos acuden.

En la introducción a la Sección I  (Epistemología del diagnóstico) de la Tercera Parte del libro de Pedro laín Entralgo El diagnóstico médico. Salvat. Barcelona. 1.982, el autor comienza así:

"Tres cuestiones cardinales se articulan en la epistemología de cualquier disciplina científica: qué zona de la realidad conoce la disciplina; cómo la conoce; qué es para tal disciplina 'conocer científicamente la realidad'... Obviamente, la respuesta a cada una de las tres varía a lo largo del tiempo [y con respecto a la medicina] tres son las instancias que se conjugan en la determinación de cualquiera de las situaciones de la medicina: la índole de la realidad sobre la que actúa, el enfermo, tal como lo configura su enfermedad, su condición humana y su instalación en la historia y en la sociedad..." Me detengo aquí porque de inmediato podemos reconocer que a ese modo de estructurar la respuesta, al pensamiento de Laín Entralgo le subyace la idea de una enfermedad biopsicosocial: "la enfermedad" como lo biológico, "la condición humana" como lo psicológico, y "su instalación en la historia y en la sociedad" como lo social.

"... Se trata ahora -prosigue Laín- de la epistemología del diagnóstico. ¿Qué zona de la realidad conoce y declara el juicio diagnóstico o, si se quiere, el juicio clínico a que el diagnóstico tradicional pertenece? [...] ¿Qué zona de la realidad puede y debe declarar un juicio clínico? La respuesta es tan inmediata como fundamental: la zona de la realidad que el juicio clínico debe expresar es el ocasional estado de salud de una persona, en tanto que enfermable o en tanto que enferma y susceptible de tratamiento médico... Surgen dos interrogaciones: ¿qué es conocer diagnósticamente y qué enjuiciar clínicamente la realidad de una persona enferma?, ¿cómo se articulan el imperativo de saber y el imperativo de actuar en el conocimiento de la parcela de la realidad que técnica y profesionalmente importa al médico:una persona enferma menesterosa de tratamiento eficaz?"

Así concluye Laín la introducción a esta Sección I de la Tercera Parte de su libro. En el Capítulo 1 Conocer a una persona enferma, el autor enumera cinco operaciones al efecto: 

"1. Identificar con suficiente seguridad la individualidad de su apariencia somática..." Esto es, su imagen, su apariencia física

"2. Predecir con suficiente probabilidad de acierto la conducta expresiva de su cuerpo..." Esto es, captar sus estados anímicos a través de su expresión corporal.

"3. Conjeturar con aceptable probabilidad de acierto el contenido de su intimidad..." Esto es, aquello que puede narrar mediante el lenguaje o aquello que conocemos por su historia, relatada o recopilada.

"4. Indicar... cuál será su conducta en situaciones de hecho se está dando en su vida o que imaginariamente puedan darse..." Esto es, predecir su pensamiento, su conducta e incluso sus afectos.

"5. ... aventurar una hipótesis verosímil, más aún, plausible de los motivos determinantes de lo que en ella estamos percibiendo. ¿por qué la persona A está haciendo lo que hace?" 

Estas cinco operaciones, según el autor, son, pues, comunes al conocimiento de otro: Identificar, predecir, conjeturar, indicar, aventurar. Pero añade a continuación:

"Tan rápida y concisa enumeración basta para advertir que en el conocimiento de una persona se articulan cuatro términos de la actividad cognoscitiva y, por consiguiente, cuatro grados y otros tantos modos de la certidumbre:

· la certidumbre intuitiva y total de los datos procedentes de la contemplación objetiva (la persona A tiene los ojos pardos y la nariz aguileña);

· la alta certidumbre estadística de los datos correspondientes a los hábitos que constituyen la segunda naturaleza expresiva y operativa de la persona en cuestión y a los actos que ocasionalmente la manifiestan (la persona A sonríe con ironía en situaciones en que sonríen con ingenuidad; la persona A suele escribir con la mano izquierda);

· la arriesgada conjetura concerniente a la adivinación de los hábitos que integran la segunda naturaleza psíquica de esa persona y de los ocasionales contenidos de su conciencia, unos y otros mucho más dependientes de la libertad que los somáticamente expresivos (la persona A debe de estar pensando tal cosa, pero íntimamente está triste);

· la todavía más arriesgada conjetura inherente a la predicción de actos o acciones en que es máximamente acusado en el ejercicio de la libertad personal, sea esta de opción o de creación (si la persona A pierde a su hijo, tratará de compensar su desgracia con hiperactividad)"

Tras leer esto uno se rasca la cabeza y piensa haber dado algunos pasos más. Pero estamos examinando lo que dice Laín Entralgo y a él hay que ceñirse. Ya tendremos ocasión de comentarios.

Sigo en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Reflexión (6)

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Había interrumpido el flujo de comentarios de este hilo, en parte por ciertos eventos familiares que me han ocupado, y en parte por una interesantísima conversación con un amigo en torno a lo que él llama "la tristeza (subrayo lo de tristeza, porque él insiste en distinguirla de la depresión que es donde se cae si esa tristeza no se cuida y entonces, cuando se cae en la depresión, dice, es como pensar que se ha curado la angina de pecho con un infarto) más allá de la falta de serotonina en las sinapsis neurológicas". Me parece, no obstante haber quedado limitada al ámbito de lo privado, una idea, la de mi amigo en torno a la tristeza como tono vital, que aporta muchos elementos para la reflexión y la consideración, porque es un tema general, que afecta a muchos. 

Siguiendo con sus irónicas indicaciones, sigo con lo que estaba tratando aquí en torno a una epistemología del diagnóstico médico, aunque en algún momento habrá que introducir ese tema de la tristeza como tono vital para la consideración general.

Tras haber introducido las líneas generales de lo que para Laín Entralgo son las operaciones que determinan el conocer a una persona (las hemos visto en el mensaje 5, y son cinco operaciones), se pregunta el autor qué es conocer a una persona enferma y, posteriormente, qué es conocer médicamente a una persona enferma, porque son cosas distintas. Obviamente, se sabe que alguien está enfermo porque lo dice y porque ofrece signos que lo sugieren. Uno que dice que le duele la cabeza y tiene "mala cara", su actitud vital ha cambiado, se muestra postrado, su piel caliente y vomita, cualquiera es capaz de decir que esa persona está enferma. Así pues, hay un conocimiento "vulgar" o incluso, de primera evidencia, en torno a conocer que una persona está enferma.

Sin embargo, prosigue Laín Entralgo, debe haber alguna distinción entre un conocer que una persona está enferma y conocer médicamente a una persona enferma. ¿Qué significa, entonces, conocer médicamente a una persona enferma? ¿Qué clase de conocimiento es el conocimiento del médico sobre una persona enferma? ¿Qué le añade de nuevo, en qué se distingue, el adverbio "médicamente" al conocimiento de una persona enferma? El autor distingue tres notas:

"La primera es la pertenencia de una intención de ayuda [destacado por el autor] a la esencia misma del conocimiento del enfermo. No se trata de repetir una vez más -prosigue Laín- la elemental verdad de que lo propio del médico es curar, o al menos intentar curar; de lo que se trata es afirmar que si el conocimiento del enfermo no es en sí mismo operativo ese conocimiento no es genuinamente médico. Hay modos del conocimiento científico puramente contemplativo; por ejemplo, el del astrónomo que calcula y observa un eclipse. Otros modos del conocimiento científico son operativos, llevan consigo una intervención del sujeto cognoscente que en alguna forma modifica la realidad conocida; por ejemplo, los que exigen mensuraciones de orden microfísico, esto es, aquellas en las que se hace patente el efecto Compton. Pues bien: el conocimiento médico presupone y lleva consigo una intervención del sujeto cognoscente (la persona del médico) en la realidad conocida (la persona del enfermo) cuya índole propia es la voluntad de ayuda. Habremos de examinar -dice Laín- en qué consiste esa peculiaridad del conocimiento adyuvante."

"La ayuda del médico tiene, por otra parte, una nota propia: es una acción técnica. ¿Cuándo es técnica una acción, cuándo, en consecuencia, será técnica la ayuda al enfermo? Teknê, enseñaron los griegos, ars, dirán los latinos, es saber hacer una cosa sabiendo qué se hace (por tanto: la esencia de la acción, lo que la acción de que se trate en sí misma es) y por qué se hace lo que se hace (por tanto: la intención y la estructura que como causa de lo hecho tiene la acción ejecutada) Es técnico el conocimiento médico de una persona enferma en cuanto que es técnica la ayuda que con ese conocimiento y como consecuencia de él a esa persona va a prestársele; y será técnica tal ayuda cuando todo lo que conduzca a ella o de uno o de otro modo la ejecute, comenzando por la inspección de la piel y la percusión del tórax, sea conocido por el médico según su 'qué' (qué es mirar médicamente la piel de un enfermo, qué es percutir un tórax) y según su 'por qué' (por qué en ese enfermo se debe mirar con atención el color de su piel, por qué se ha de tomar la decisión de percutir el tórax, por qué en tal zona de éste se ha obtenido, percutiéndola, un sonido mate o un sonido timpánico, por qué a ese enfermo le pone en tal estado de ansiedad la dolencia que padece)"

"Además de adyuvante y técnico, el conocimiento médico del enfermo debe ser, en fin, un conocimiento pesquisitivo. Ser insondable, no poder ser nunca acabadamente conocida, pertenece a la esencia misma de la enfermedad, y por modo eminente a la esencia de la enfermedad humana. Pues bien: en principio la ayuda al enfermo será tanto mejor cuanto más preciso y fino sea el conocimiento de la dolencia que padece; lo cual exigirá, con el ineludible planteamiento de los problemas técnicos y éticos de que ya se hizo mención..., aumentar hasta donde sea posible, lícito y razonable el número de los procedimientos de pesquisa. Por eso, y no solo porque el médico ponga en práctica las pautas de exploración que le enseñaron los libros, he dicho antes que su conocimiento del enfermo es, debe ser, pesquisitivo."

"Conocer médicamente una persona enferma es, en suma, adquirir de ella un conocimiento que sea a la vez adyuvante y técnico, en cuanto a su fin, y pesquisivo, objetivante y participativo, en cuanto a su método. Lo cual no quiere decir que en el conocimiento médico operativo no pueda haber modos deficientes, incluso sin ignorancia ni injuria por parte de quienes los busca y adquiere. En ocasiones, porque así lo exige la urgencia de la intervención terapéutica: la práctica acelerada de una compresión braquial o de una ligadura de la arteria humeral puede ser consecuencia muy correcta de un conocimiento de la persona enferma limitado a la observación 'brazo del que mana sangre'. En otros casos, porque el conocimiento médico debe ser obtenido sin relación directa entre el sanador y el enfermo."

Comento en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Reflexión (7)

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La teoría del conocimiento del diagnóstico médico contiene, según Laín Entralgo, tres notas que permiten distinguir un conocimiento médico de la enfermedad, de cualquier otro conocimiento. Laín Entralgo no dice que se trate de un conocimiento científico de la enfermedad, sino de un conocimiento médico de la enfermedad.

¿Qué es, entonces, un conocimiento médico de la enfermedad, como algo distinto a un conocimiento científico o de cualquier otra clase?

La primera nota que destaca el autor es que el conocimiento médico, distinto del conocimiento científico,  estriba en que el conocimiento médico de la enfermedad se propone una finalidad, que es curar. El conocimiento médico de la enfermedad se distingue esencialmente del conocimiento científico, de que es un "conocer para curar". Efectivamente: puede haber un conocimiento no médico, científico, de la enfermedad, que se caracterizaría porque su fin último no sería para curar, sino para saber sobre la enfermedad, por ejemplo; pero eso no implica necesariamente el saber para curar del que habla Laín. Es, pues, un conocimiento finalista, cuya finalidad es curar.

 

Esta distinción me parece capital. Ningún otro conocimiento de los existentes se construye con la finalidad explícita de curar. Incluso dentro de lo que podríamos llamar genéricamente "el conocimiento médico genérico", permitiría distinguir hipotéticamente en su interior dos clases de conocimientos: un conocimiento que sirve para curar, y otro que no sirve para curar, con la salvedad de que, si ese conocimiento adquiere finalmente la cualidad de médico, es porque será adquirido y desarrollado apuntando a su finalidad curativa, y dejando de lado acaso otras consideraciones que no tuvieran esa finalidad. En consecuencia, el saber médico obtenido estará dirigido siempre por esa finalidad curativa, y lo impregnará todo como su justificación última. Si el médico estudia y comprende la naturaleza biológica de la enfermedad, es porque conociendo lo biológico de la enfermedad es una de las maneras por las que podrá curar. Hay también un saber fisiopatológico, científico, microbiológico, anatomopatológico, y otros, pero esos saberes serán médicos o, más bien clínicos, en la medida en que los conocimientos que se obtienen de ellos, sirven para curar.

Pero se puede pensar que un curandero o una teoría ad hoc, como la de médico alemán Ryke Geerd Hamer, de quien en alguna ocasión vamos a tener que hablar, son también saberes que tienen como finalidad el curar. ¿Son médicos esos saberes? Suponemos que para Laín Entralgo no basta con que la finalidad de un saber sea curar para ser un saber médico; esa finalidad la tiene también un arte de curandería. Laín Entralgo propone al menos dos notas más.

No basta, pues, poseer un saber para curar, lo que convierte en médico, o en clínico, un saber. Es, a nuestro modo de ver, una cualidad necesaria pero no suficiente. Se necesita que ese saber, además de ser para curar, sea técnico. Para que un saber sea técnico, es preciso que sea un "... saber hacer una cosa sabiendo qué se hace (por tanto: la esencia de la acción, lo que la acción de que se trate en sí misma es) y por qué se hace lo que se hace (por tanto: la intención y la estructura que como causa de lo hecho tiene la acción ejecutada)..." Esta condición técnica descarta la acción del brujo, del mago, del sanador, del curandero, como conocimiento médico, porque el brujo, el curandero, el sanador, no saben por qué hacen lo que hacen, que es el fundamento de la magia, y desconocen el porqué su acción es sanadora, si lo es, más allá de oscuros poderes. Hay intención de sanar y curar, pero no hay un saber por qué se hace lo que se hace. Esta definición de un saber técnico, si bien excluye ya como saber médico al saber de los curanderos, sanadores, magos, y otras miles de técnicas sanadoras, y sitúa muy claramente dos condiciones necesarias (el saber el cómo y el  porqué se hace) pero todavía insuficientes, pues no es capaz de distinguir todavía el saber médico de Hamer antes mencionado, de un genuino saber médico en el sentido en el que lo estamos examinando aquí porque, efectivamente, Hamer posee una teoría, es decir, saberpara qué y por qué se aplican sus teorías y métodos terapéuticos. Cumple esas condiciones.

La tercera nota característica es, según Laín, que se trata de un conocimiento pesquisivo, esto es, asintóticamente inacabado, que tiende a completarse sin lograrlo del todo. Cuanto más pesquisivo, mejor. ¿Y qué procedimientos caben en esas pesquisas? Pues aquellos lícitos y encaminados a un fin curativo: no sería un procedimiento pesquisivo médico el que, bajo la excusa de obtener el máximo conocimiento posible sobre una enfermedad, se subordinara el conocimiento del ADN de una persona a unos fines políticos o militares. Esta nota característica no permite distinguir tampoco, por ejemplo, si las teorías de Hamer son médicas en el sentido en el que lo estamos hablando aquí; o incluso la homeopatía o la cromoterapia. El concepto de pesquisivo ha de ser amplio y no quedar limitado a un ámbito de conocimiento concreto, como podría ser al modelo biomédico y se descuidaran otros aspectos presentes en la enfermedad, pero que se excluyeran, sin razón alguna, del conocimiento médico a pesar de ser un conocimiento clínico (obtenido directamente del enfermo, "a la cabecera de su cama")

 

Estas tres notas no permiten distinguir muy bien aún cuándo un conocimiento es médico en el sentido occidental, y cuándo no. Según las tres notas de Laín, el conocimiento de Hamer sería un conocimiento médico, cuando no lo es, tanto visto desde un punto de vista intuitivo como formal. Así que nos vemos precisados a estudiar otras notas. 

De acuerdo con las notas que sirven para caracterizar un saber, podemos decir que el saber médico es un saber adyuvante, técnico, pesquisivo y yo le añado a las que describe Laín las notas de verdadero y refutable. El saber o el conocimiento médico es verdadero porque mantiene con la enfermedad una relación formalmente verdadera. Ese saber hace corresponder un saber teórico con una realidad en el proceso que llamamos diagnóstico, y la relación que se establece entre el saber y la realidad diagnosticada no puede ser más que verdadera. Es un saber sometido al rigor de un canon lógico y, en consecuencia, sus conclusiones, si bien pueden ser duales, verdaderas o falsas, de hecho no pueden ser más que verdaderas porque están incluidas en la finalidad de curar.

Pero además de verdadero, el conocimiento médico es refutable. Por una relación refutable hemos de entender la disposición en la que hay que poner una teoría cualquiera de carácter científico, para que pueda ser falsada, según el criterio de Karl Popper, que es el más comúnmente admitido en epistemología del conocimiento científico. 

¿De donde procede la refutabilidad en medicina? Pues, de acuerdo con la propia elaboración de Laín Entralgo desarrolla en su libro citado y en contra de la crítica que le hizo Ruy Pérez Tamayo (El concepto de enfermedad. Tomo 1. Fondo de Cultura Económica. México. 1988) para quien no hay ni ha habido ni habrá más que un único paradigma, hay al menos tres paradigmas del diagnóstico médico, cada uno en plena vigencia en la actualidad, en sí mismo (antiguo, moderno y tercer paradigma) Cada paradigma médico responde a una disposición del conocimiento que ha sido históricamente rectificada. Si el paradigma antiguo consistía básicamente en imaginar lo que ocurría en el interior del cuerpo, de identificar la enfermedad como un ente ajeno a la buena marcha del cuerpo; el paradigma moderno en ver directamente el proceso patológico mediante la práctica instrumental, el tercer paradigma consistirá, y consiste ya, en la introducción del sujeto en medicina. 

La refutabilidad solo es posible si la totalidad del discurso, o algunos de sus aspectos parciales, se someten y se disponen a las sucesivas pruebas de su falsedad. La construcción de un saber médico puede ser falsa, o al menos debe prestarse a su falsación. Y la falsabilidad y la falsación son hechos en medicina: existen realmente en cada teoría médica sobre la enfermedad, y en la construcción de cada enfermedad concreta, ya que aparecen enfermedades o reordenaciones clínicas o sindrómicas nuevas.

Quizás convenga insistir en que no es lo mismo que el conocimiento médico sea formalmente verdadero en el diagnóstico, como exigencia funcional, que el saber médico se someta a su refutablilidad teórica. 

Habrá que hacer más hincapié sobre esto, porque al final, hemos de dar respuesta a lo que se planteaba a propósito de la conversación que abría el hilo: Hay una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo, pero eso ¿qué aporta a las pastillas, es decir, qué le aporta al modelo biomédico de conocimiento sobre la enfermedad?; y también hemos de poder disponer nuestra epistemología de modo que las teorías "no médicas", como la del médico alemán Hamer que vengo citando, por más que se le parezcan, puedan identificarse con claridad como "no médicas".

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Reflexión (8)

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Creo que con las 5 notas con las que caracterizamos al saber médico podemos distinguir bien qué es un saber médico formalmente verdadero o falso. 

La teoría médica, desde la perspectiva de los cinco criterios mencionados, tiene la pretensión de ser un saber objetivo, es decir, un saber en el que la subjetividad y las creencias cedan el paso a la objetividad. 

Este siempre puede ser un aspecto controvertido. ¿Por qué un saber ha de ser objetivo? ¿Qué pretensión es esa de la objetividad? De hecho, podemos decir que lo que nos interesa fundamentalmente es tener un saber cierto sobre la realidad y poder descartar aquello que provenga de la imaginación o de las creencias en el lugar de la verdad. Hay saberes que no son objetivos, como por ejemplo el instinto, la creencia y la intuición. Lo que nos inquieta es si esto que tengo por cierto, lo tengo por cierto por ciencia o por creencia, y cómo distingo entre saber algo por ciencia o por creencia.

Tengo por ciencia, y así lo llamo, a un saber formalmente verdadero y dispuesto para poder ser falsado por otro saber más cierto o más explicativo, pero igualmente falsable. Se trata de un saber verdadero que se sostiene en una verdad obtenida como resultado de una dialéctica y esto es, precisamente, lo que lo distingue y es lo contrario del dogma o de la creencia, que afirman una verdad no dialéctica (indiscutible, que no se somete a duda) ni axiomática, como absoluta. Con frecuencia, y por cuestiones que estudia la psicología, tendemos a poner nuestras creencias en el lugar de la verdad, y esa verdad no se deja someter a la prueba de la duda y de su falsación. Es, en consecuencia, una verdad absoluta sin más fundamento que la fe. De hecho, nuestra construcción del mundo, tanto interno como externo, está formado por creencias, y nos las vemos y deseamos para encontrar una brizna de realidad objetiva y de verdad dialéctica en nuestras creencias más firmes, que no tienen más criterio de verdad que el hecho de haberlas pensado uno y tomado en el lugar de la certeza. No porque haya ninguna verdad cierta que pueda ser dicha en ningún sitio, sino porque en el lugar de la verdad verdadera o cierta ponemos una creencia y no un saber cierto dialectizable.

Habrá, sin duda, quienes no estarán de acuerdo con esa relatividad de la verdad obtenida por métodos dialécticos. Hay quienes sostienen que la Verdad Absoluta es un existente real. Aquí, insisto, no se trata de creer, sino de un saber cierto y, de nuevo, la idea de una Verdad Absoluta última o final, o bien inicial, pero perdida y solo hallada de nuevo por revelación, no es dialectizable y, en consecuencia, no puede formar parte de ningún sistema de conocimiento formal.

El ejemplo que pongo y que me sirve de comparación es la creencia de Hamer y sus seguidores, y creo que analizar eso nos podrá ir bien como ejercicio, pero lo dejo para otra ocasión. Ahora, en este hilo, mi propósito había sido poder responder a la cuestión que se suscitaba en torno a qué ventaja podía aportar el conocimiento del sujeto al conocimiento biomédico: la enfermedad del médico y la enfermedad del enfermo "versus" la enfermedad del médico, que lo podemos escribir como (Em^Ee vs Em), donde Em representa la Enfermedad del médico y Ee la enfermedad del enfermo, ^ es el símbolo lógico de la conjunción "y", y vs es la preposición latina adaptada al inglés "versus" (contra, frente a, hacia) La conjunción lógica ^ (y) puede ser sustituida por el símbolo matemático +, que aquí no expresa una adición aritmética. La forma expresiva "(Em+Ee) vs Em" puede servirnos también.

Para obtener finalmente una expresión lógica, la preposición "versus" que significa oposición, puede ser aquí sustituida por una disyunción: o bien tomamos conjuntamente una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo, o bien tomamos solamente una enfermedad del médico. La expresión "o bien... o bien...", puede ser sustituida por "...o...", y se la denomina "disyunción" y se representa lógicamente por el símbolo "v", que es la inicial del llamado "vel disyuntivo". La disyunción "o" puede tener dos formas: la disyunción llamada "excluyente" (o comes o te mueres, la bolsa o la vida), donde uno de los dos términos quedará excluido (esto, no obstante, requeriría un análisis más profundo que no haremos ahora), y la llamada "disyunción no excluyente" donde ambos términos pueden ser a la vez (se recompensará vivo o muerto) Utilizamos aquí para nuestro análisis la disyunción no excluyente, que es la que tiene mayor interés lógico, aunque la no excluyente pueda interesar en algún momento; es decir, nos interesa el caso en el que podemos tener a la vez los dos términos de la proposición "(Em+Ee) v Em", donde el símbolo v representa a la disyuntiva o, y el símbolo + a la conjuntiva y.

Operamos en primer lugar, como es costumbre y método en operaciones complejas donde hay paréntesis, el interior del paréntesis (el más interior o el más simple, llegado el caso), la conjunción (Em+Ee). Al ser una conjunción y según las tablas lógicas de la conjunción, solo será verdadera cuando ambas, la Em y la Ee, sean ambas verdaderas. No nos interesa demasiado, salvo interés en el cálculo lógico, examinar o resolver la conjunción con sus negaciones; por ejemplo, NoEm+Ee, Em+NoEe, NoEm+NoEe. Lo que nos interesa es la conjunción afirmativa, esto es, cuando se dan simultáneamente la Enfermedad del médico Y La enfermedad del enfermo. Así que una vez operado el paréntesis y alcanzado un resultado (la enfermedad del médico y la enfermedad del enfermo solo son verdaderas si se dan ambas a la vez) le podemos dar un valor de letra, por ejemplo "E", y le llamamos "enfermedad total".

Ahora operamos la disyunción (E v Em) esto es, la enfermedad total o la enfermedad del médico. Como decíamos que era un vel (una disyunción) no excluyente, de acuerdo con las tablas de cálculo de la disyunción, será verdadera en todos los casos (que la Enfermedad total y la enfermedad del médico sean verdaderas,o estén presentes; que esté presente la enfermedad total, pero no esté presente la enfermedad del médico; que no esté presente la enfermedad total, pero esté presente la enfermedad del médico) excepto cuando son falsas la enfermedad total y la enfermedad del médico simultáneamente.

Lo represento mediante una tabla, que será más comprensible visualmente (espero que llegue bien a vuestros buzones de correo y no descompuesta):

(Em ^ Ee)    v    Em

       1                 1         1

       1                 0         1

       0                 1         1

       0                 0         0 

Los valores 1=verdadero, y 0= Falso, están tomados del álgebra de Boole. La última columna de la derecha expresa al valor del resultado del cálculo lógico.

La tabla representa que la relación disyuntiva entre la Enfermedad total o la Enfermedad del médico será verdadera siempre que no sean las dos falsas. 

La consecuencia práctica que se obtiene de la solución al cálculo lógico, tal como lo hemos hecho, es que cuando nos planteamos una solución al problema de qué aporta la pastilla a la enfermedad del médico (postura que sostenía el médico), podemos decir que no aporta nada, salvo cuando no exista una idea de enfermedad total y la enfermedad del médico sea falsa, porque cuando la enfermedad total no exista, pero exista la enfermedad del médico, la pastilla no obtendrá nada de la presencia del sujeto en medicina. 

Esto parece bastante árido o enredoso, pero es el fundamento de razón, el cálculo lógico necesario, para andar seguros cuando hablemos de la enfermedad del médico y de la enfermedad del enfermo, tanto para estar nosotros seguros de la verdad de lo que hacemos, como para descartar aquello que no ofrece garantías de verdad lógica, como hemos de ver al examinar una teoría falsa de la enfermedad como la de Ryke G. Hamer. Según mi punto de vista, la validez de cualquier terapia de las llamadas alternativas, ha de poder estar sometida a las exigencias de este cálculo para ser verdadera, como por ejemplo podrían ser la acupuntura, la cromoterapia, y cualquier terapia que se le ocurra a alguien, que no necesariamente han de ser falsas.

Con este instrumento de análisis mínimo (notas de Laín y mías, más cálculo lógico a partir de la presunción de una enfermedad del médico y una enfermedad del enfermo), podemos cotejar la verdad de cualquier saber o conocimiento médico.

JM Gasulla