Ética, bioética y comités de ética asistencial

[JM Gasulla]

Ética (1)

=====

En el mensaje 14 del hilo recientemente concluido La subjetividad en el acto médico, hacía referencia a una carta que había recibido de un amigo remitiéndome a un artículo de Carlos Pose titulado El sentido común en bioética clínica, y a mi respuesta. Lo tomé como una invitación a abordar dos cuestiones: por un lado, la del sentido común, y por otra, sobre la ética en medicina. Sin embargo, sin haber podido exponer los dos fundamentos científicos, el moderno de Descartes, y el actual de Freud, no podía fundamentar tampoco mis "cábalas" y especulaciones. Una vez ya he hablado de eso, puedo hablar de ética y cómo abordo yo el tema.

Sobre el sentido común, contrariamente al socarrón dicho contrario, estoy de acuerdo en que es el más común de los sentidos. De hecho, es partiendo del sentido común como Descartes inicia su Discurso del método: "(A-T, VI, 2) El sentido común (bon sens: sentido común) es la cosa mejor repartida del mundo, ya que cada cual estima estar tan bien provisto, que hasta los que son más difíciles de satisfacer en cualquier otra cosa, no suelen ambicionar, por lo general, más del que poseen. Al opinar de este modo, no es verosímil que todos se equivoquen; más bien esto parece testimoniar que la capacidad de juzgar correctamente y de distinguir lo verdadero de lo falso, que es lo que propiamente se entiende por sentido común o razón, es por naturaleza igual a todos los hombres. Según esto, la diversidad de nuestras opiniones no se origina porque unos hombres posean más razón que otros, sino que proviene solamente del hecho de que conducimos nuestras vidas por distintas vías y no examinamos atentamente las mismas cosas".

Yo no tengo nada que añadir a esto, sino que lo único posible es adherirse a esas palabras y hacerlas propias. Pero no traería estas palabras de Descartes en su casi literalidad, a pesar de la traducción (la dificultad mayor está en la traducción literal al español del "bon sens" francés, literalmente 'buen sentido', pero traduciéndolo al sentido y no al significado de la palabra, es preferible traducir "bon sens" por 'sentido común', que es la expresión habitual en español) de no ser porque enlaza el sentido común a la ética. El sentido común, dice el autor, no depende de la mayor o menor inteligencia o de la mayor o menor sabiduría, sino de las distintas normas de conducta con las que uno rige su vida.

No vamos a dar un curso de bioética, como se ha dado en llamar con cierta pomposidad y desmesura, sino a tratar de abstraer bajo qué principios, o por qué vías, según decía Descartes, conducimos nuestras vidas y examinamos las mismas cosas que los demás enfrentándonos a problemas parecidos, pero de otro modo. A pesar de que no nos proponemos dar ningún curso de bioética, si que daremos nuestras referencias teóricas, que son bastante comunes.

Hay muchas cosas escritas sobre ética. Uno puede buscarse un libro sobre historia de la ética, para tener un panorama lo más amplio posible, y a partir de ese "guión" histórico, acceder a las obras que le parezcan más notables o importantes. En español tenemos una magnífica obra editada por Victoria Camps en tres volúmenes y en la que participa una selección muy cuidada de autores, Historia de la ética. Editorial Crítica (Grijalbo) 1.988. 

El recorrido que yo hice fue empezar por los dos libros de Aristóteles, Ética Nicomáquea y Ética Eudemia, que tenéis magníficamente publicados por Gredos, seguí por Baruj Spinoza, Ética demostrada según el orden geométrico, en la que es quizás la mejor edición , por Editorial Trotta, seguir con Immanuel Kant, en el siguiente orden (cronológico): Fundamentación de la metafísica de las costumbres (1.785) por Porruá; Crítica de la razón práctica (1.788), también por Porruá; La religión dentro de los límites de la mera razón (1.793), publicado por Alianza Editorial; La paz perpetua (1.795) Porruá. Acabé con el Seminario 7 de Jacques Lacan, La ética del psicoanálisis.

Estas lecturas me proporcionaron un fondo teórico de por dónde moverse en esto de la ética, pero de todas las lecturas que he hecho, me quedo con dos frases que son, en verdad, dos principios que actúan a modo de mis principios éticos. En un librito de Wittgenstein, que es una conferencia sobre ética, dice el autor: "El bien absoluto, si es un estado de cosas descriptible, sería aquél que todo el mundo, independientemente de sus gustos e inclinaciones, realizaría necesariamente o se sentiría culpable de no hacerlo. En mi opinión, tal estado de cosas es una quimera. Ningún estado de cosas tiene, en sí, lo que me gustaría denominar el poder coactivo de un juez absoluto"

La segunda cuestión viene de Jean Clavreul en El Orden médico: "Hablar de una ética es una indecencia cierta (igual que hablar de sexo, que también es una indecencia cierta) porque más que explicitarse, una ética (como el sexo) se practica."

Esa frase de Clavreul es mu diáfana: una ética es una práctica, y no una moral o un conjunto de normas impuestas.

Sigue Clavreul: "No por eso [una ética] intenta en menor medida fundarse, pero entonces se contenta generalmente con categorías ideológicas sumarias y poco defendibles. [Son, por ejemplo] referencias constantes al "deseo de saber", al "deseo de curar" [a "la salud del enfermo" o "el del enfermo", añadimos], como también al "genio del sabio", a las "dotes de observación" y a la "intuición del médico" [su "ojo clínico"], constituyen nociones tan imprecisas como indemostrables y contradictorias con hechos de observación corriente. Estas nociones tienen como única función tratar de establecer una concepción positivista de la medicina, que permita a ésta retener solamente los hechos positivos que articula, con exclusión de toda consideración sobre lo que constituye, por una parte, y sobre lo que destituye, por otra."

Estos comentarios sirven de marco de referencia para los desarrollos que vendrán a continuación. Son aquellas consideraciones previas a mi forma de pensar la ética, lo que a modo de introducción describo en este mensaje inicial. Es probable, por tanto, que me despegue muy poco de esas referencias mías "mayores", y que es teniéndolas en cuenta, como desarrollaré, al final, el nuevo principio ético para la medicina, a partir de su fundamento epistemo-metafísico, y desde donde daré algunos puntos de vista en torno a los "comités de ética clínica".

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (2)

====

Voy a seguir con el libro de Jean Clavreul El Orden médico. La edición española de Argot es de 1.983, aunque la francesa, de Seuil, de 1.978. Este libro fue durante mucho tiempo mi libro "de cabecera". Fue un libro muy trabajado. Incluso monté grupos de lectura (cartel) para leerlo, estudiarlo, discutirlo, ampliarlo.

Lo voy a seguir muy fielmente, al menos en algunos tramos. Clavreul lo explicó muy bien y resulta bastante convincente. Dice Clavreul: "Referir la práctica médica a la ideología de la época es una propuesta de explicación insuficiente. Como escribe Sigerit: 'La medicina está estrechamente vinculada con el conjunto de la cultura, dado que toda transformación de las concepciones médicas está condicionada por las transformaciones de las ideas de la época'. Ya he explicado que no se puede explicar a Hipócrates ni a Paracelso, ni a los anatomo-clínicos del siglo XIX independientemente del nacimiento del humanismo occidental, del Renacimiento, de la dominación del discurso científico. Y sin duda es el cuestionamiento del humanismo occidental lo que explica que en la actualidad las controversias sobre la medicina se hayan vuelto apremiantes. Sin embargo, convertirlo en un aspecto particular de la ideología que le es contemporánea sería reducir el problema de la ética médica." 

"Las preocupaciones humanitarias y caritativas que manifiesta la medicina occidental se han atribuido a la influencia del cristianismo. Pero mucho antes de que San Gregorio fundara los primeros hospitales cristianos en Cesarea, el rey Prijida, en la enumeración de sus buenas acciones, podía incluir la fundación de dieciocho hospitales destinados a los indigentes. Paralelamente, la conmiseración budista llegaba a edificar dos clases de hospitales, unos para hombres y otros para animales."

"La ideología que sostiene una ética, humanista, cristiana o budista, es una superestructura. Pero tampoco se podría reducir la acción médica al interés que en ella encontrarían quienes fueron sus autores o comanditarios..." 

"... El procedimiento de exclusión [del loco o del enfermo, en los hospitales creados a tal fin, y que tendría a su cargo el retirar de la vista aquello que perturba el orden normativo de la vida común] se instaura cuando no se poseen medios de curación. Se trata de excluir al otro cuando el espectáculo de su alteridad pone en cuestión la normalidad de la que cada cual se cree portador. En toda enfermedad hay una puesta en cuestión del orden [establecido]"

"... Al constituirse, el discurso médico introduce un corte que es el fundamento de su ética. El enfermo como tal ya no existe. La medicina se dirige al hombre supuestamente sano, al menos en su pasado y en su devenir. Aceptar que la enfermedad sea 'otra marcha de la vida' , como dice Leriche, es una derrota para la medicina, un compromiso a veces inevitable, siempre deplorable. El discurso médico separa al hombre de su enfermedad. Mediante el tratamiento, la prevención e incluso los estudios genéticos, tiende a constituir un hombre lo más 'normal' posible. Aun cuando el concepto de normalidad es vago, la medicina es normativa. El Bien está del lado del hombre normal y sano, es la imagen con la cual podemos y debemos identificarnos. El Mal está del lado de la enfermedad, y hay que eliminarlo por todos los medios posibles. Este es el díptico donde se inscribe fundamentalmente la ética de la que el discurso médico es portador,"

"El estado de salud solo se experimenta subjetivamente a partir de la enfermedad, como un bien perdido, y en el momento de la curación como un bien recobrado; fuera del tiempo crítico de la enfermedad, la salud se vive en el 'silencio de los órganos', pero no se siente. El médico se atiene a eso, o al menos concibe su práctica como pendiente de la demanda subjetiva de sus pacientes. De hecho el problema es menos simple, porque el médico tiene que responder a una normativa de su enfermo que no es necesariamente médica, aunque tome los términos de su vocabulario, y además, porque responde a una demanda que no es solo del paciente, sino de la familia, sobre todo en el caso de los niños, y de la sociedad (visitas periódicas, vacunaciones, etc.)"

"... En lo que se refiere al individuo, la única norma admisible concierne a su aptitud para restablecer las condiciones de funcionamiento de su organismo, es decir, homeostasis, regulación térmica, resistencia a las agresiones, a las enfermedades, etc. Así que el organismo es normativo. Además, es capaz de constituirse para sí mismo nuevas normas para adaptarse a nuevas condiciones de vida (altura, esfuerzo muscular...) Por ejemplo, es 'normal' que un adolescente trate de superarse físicamente"

"... El discurso médico es, pues, normativo, pues enuncia cada vez con mayor precisión las normas en las que se reconoce el individuo normal... La medicina es normativa porque ha contribuido a elevar el nivel de la normalidad mediante la conservación de fuerzas del adulto que envejece y la postergación de la edad en que se muere... El derecho a disponer del propio cuerpo no es ya seguramente un derecho absoluto, y Hamburguer habla, con el consentimiento general, de las coacciones que habría que imponer a un enfermo de cólera que se negara a hacerse atender, desencadenando entonces una temible epidemia. A decir verdad, los adversarios de la normalización médica están obligados a refugiarse tras argumentos miserables, tales como negar la eficacia de las vacunas, de sus peligros, los riesgos de toda exploración y de todo tratamiento."

"Se ha entablado una lucha entre el principio de normatividad que posee todo organismo viviente (el mantenimiento de su homeostasis, podríamos apuntar) y la normalidad que implica el discurso médico. Sería absurdo pretender que se completan y confluyen, tanto en lo que concierne al individuo como en lo que interesa a la especie humana. A menudo la medicina combate explícitamente las reacciones naturales del organismo. Y no es ilegítimo proponer que sólo en la medida en que el discurso médico sigue la lógica que le es propia, son mantenidos en vida individuos a quienes la sociedad ahorraría sufrimientos inútiles, menos debido a su costo financiero de ciertas supervivencias, que por conmiseración."

"Normativo para los enfermos y los hombres, el discurso médico lo es aún más porque tiene que garantizar su propia supervivencia en tanto discurso, es decir, constituir un saber y procedimientos terapéuticos cada vez más sofisticados."

"... El discurso médico instaura un orden de cosas, y este orden es tan jurídico y normativo como el orden jurídico común. Me parece inevitable, pero fecundo, que haya conflictos. Quien lo niegue, se niega de antemano a comprender nada de lo que es un principio fundamental del fascismo y también de la medicina: hacer el bien a los demás, eventualmente a pesar de ellos, y a la fuerza."

"La ética médica es portadora de sus propios callejones sin salida. La separación del hombre y la enfermedad, esa operación implícita en el acto fundador del discurso médico, tiene un 'resto'. Ese resto es el hombre, abandonado a los filósofos, a los sacerdotes y a los gobernantes que se apresuran a copiar el modelo médico. Queda por esperar que los psicoanalistas no hagan otro tanto. Sin embargo, es lo que harían inevitablemente si no tuvieran cuidado de desmarcarse de un discurso médico, en sí mismo perfectamente respetable, pero al que no podemos secundar en el imperialismo del que es portador."

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (3)

====

Del mensaje (2), donde he expuesto algo condensadamente el capítulo titulado Los efectos del discurso médico: una ética en cuestión, del libro de Jean Clavreul El Orden médico, traigo lo que me parece que son los dos puntos capitales:

1. "Al constituirse, el discurso médico introduce un corte que es el fundamento de su ética. El enfermo como tal ya no existe. La medicina se dirige al hombre supuestamente sano, al menos en su pasado y en su devenir."

2. "El discurso médico es, pues, normativo, pues enuncia cada vez con mayor precisión las normas en las que se reconoce el individuo normal"

Lo más importante a retener es que en el momento en el que se instaura el discurso médico, en sí mismo y por el corte que introduce en el discurso común, ese corte implica una ética. En consecuencia, existe una ética propia que dimana del discurso médico. La consecuencia es, no podría ser de otro modo, que el discurso médico, en tanto instaura una ética "propia", es normativo.

Tenemos que ver qué clase de corte es el discurso médico, y por qué dimanan de ese corte un tipo de normas específicas y no otras. Comprendido esto, veremos por qué son precisamente los creyentes, religiosos, teólogos, moralistas, etc., junto con los juristas, quienes pretenden apropiarse o, mejor dicho, controlar, los efectos de la ética médica sobre el discurso común.

Clavreul utiliza un concepto que, a pesar de que nos pueda parecer familiar, proviene de la geometría clásica, en particular del estudio de las curvas llamadas cónicas, que se obtienen de los cortes distintos cortes posibles que se le puede dar a un cono. Si recordáis de geometría elemental, estas cónicas son: el círculo, la elipse, la parábola y la hipérbola. Se llama corte a lo que divide la superficie del cono en dos partes distintas.

El discurso, aunque sea hablado, es algo que se inscribe sobre una superficie. Lo podemos hacer sobre una superficie plana de papel (una hoja de papel). La hoja de papel es la superficie que se utiliza, habitualmente, para escribir los discursos. Se hable o se escriba, el discurso siempre se "registra" sobre una superficie.

Hay diversos tipos de superficies. En el ejemplo, he "dibujado" una superficie cónica y los cortes que se pueden dar sobre esa superficie. Si alguno de vosotros ha visto la película Ágora, de Alejandro Amenábar, quizás recordará que Hipatia de Alejandría estudiaba, y era experta, precisamente en cónicas. Son los primeros cortes sobre superficies, estudiados en la historia de las matemáticas. El principio que regía esta geometría eran los llamados "postulados geométricos de Euclides", y el tipo de geometría estudiada, "geometría euclídea".

No insisto más en la idea de corte y su origen geométrico, pero vamos a tener que ir familiarizándonos poco a poco con algunos conceptos matemáticos. 

Un corte en un discurso es, por ejemplo, interrumpir a un orador. También es darle un corte a alguien, de modo que lo deje sin palabras y sin poder continuar con lo que estaba diciendo. Un corte es, por supuesto, separar o, para utilizar el término matemático, desconectar una superficie hasta entonces compacta. Cuando un cirujano da un corte con el bisturí, aplica el concepto de corte matemático a una superficie compacta, desconectándola, para penetrar en el interior de esa superficie, en la "otra cara" oculta. Esto recuerda mucho a una esfera, cuya superficie interna no la vemos y para acceder a ella es preciso dar un corte. De un modo racional y abstracto, estas cosas de la "vida común", las podemos representar de un modo matemático, siguiendo esa idea que ya habíamos visto de la "mathesis universalis".

La idea de corte en el discurso de la medicina la tenéis claramente representada en el dispositivo propedéutico de "la puerta del consultorio médico" (ver figura 2) 

El discurso común, que expresa los síntomas, se ve sometido a la acción del discurso médico que elimina el sentido de los síntomas y, en consecuencia, al sujeto y la subjetividad, para transformar el discurso del paciente en signos clínicos "objetivos". 

En la figura 2, el discurso común está representado por una línea de puntos negros, el discurso médico o, más bien, la acción del discurso médico, está representado por una línea roja vertical de puntos que corta en el "síntoma" el discurso común. 

Lo que queda a la izquierda, es el campo o espacio de "la antesala" y es donde se alberga el síntoma y sujeto, regido por la lógica del sentido. A la derecha del corte, el campo o espacio de "la consulta", que es donde se alberga el signo clínico, regido por la lógica clásica. El conjunto se representa en un espacio único (el marco del dibujo) que es el espacio generado por la medicina.

Sigo en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (4)

====

Estamos examinando un párrafo del capítulo 15 (Los efectos del discurso médico: una ética en cuestión) del libro de Jean Clavreul, El Orden médico.

La frase en cuestión dice:

1. "Al constituirse, el discurso médico introduce un corte que es el fundamento de su ética. El enfermo como tal ya no existe. La medicina se dirige al hombre supuestamente sano, al menos en su pasado y en su devenir." 

Comentaba más concretamente que "... el discurso médico introduce un corte que es el fundamento de su ética." En el mensaje anterior he intentado explicar qué significa un corte, porque, según Clavreul, la ética médica se genera, encontrando en él su fundamento, en un corte de discurso.

Este corte es el discurso médico. ¿Qué es eso del discurso médico y por qué, y qué clase de corte introduce el discurso médico, generando así una ética? ¿Es que la ética se genera a partir de cortes de discursos? Si, pero depende de qué clase de corte sobre qué clase de discursos.

En el ejemplo del mensaje 3 he expuesto las clases de cortes que se pueden dar sobre la superficie de un cono, y digo que esos cortes se pueden escribir en una fórmula, que la escribo a modo de curiosidad, resaltando, de paso, que esas figuras y esos cortes (todo eso perteneciente al tipo de pensamiento o razonamiento que llamamos "mathesis" y que se puede escribir en forma de matemáticas, o que  las matemáticas le van muy bien a la "mathesis"), pues digo que esa fórmula que relaciona todos las figuras que se derivan de diversos cortes sobre una superficie cónica de revolución, así: ax2+2hxy+by2+2g+2fy+c (cuando escribo un 2 detrás de una letra, quiere decir que es al cuadrado. Si esa 2 estuviera precedido de un signo ^, también significa que es al cuadrado)

Pero hay muchas clases de superficies (básicamente 4: dos biláteras y u dos uniláteras; las billáteras (que tienen dos caras, una exterior y una interior) son la esfera y el toro; las dos uniláteras (que solo tienen una cara), la Botella de Klein (o BK) y el Plano Proyectivo ( o PP), y sobre cada una de ellas se pueden escribir, o dar, una diversidad de cortes, generando cada uno de ellos un cuerpo geométrico y una superficie nueva, tal como ocurre con los cortes dados a una superficie cónica y las distintas figuras a que dan lugar. Unos cortes desconexionan, otros no. Unos cortes, en unas superficies, generan un tipo de figuras con algunas propiedades sorprendentes. De todo esto nos tenemos que valer para hacer de la clínica algo más que el imperio de una empiria que deja de lado las condiciones subjetivas, del enfermo, pero también del médico.

Yo he utilizado la representación más simple para construir "la puerta del consultorio médico", que es el corte que produce un punto sobre una línea, tal como se ve en la figura 1. Este corte producido en cualquier lugar de la recta, que representa el discurso del paciente, y que "divide" en dos segmentos la línea negra discontinua , divide la línea del discurso del paciente en dos discursos distintos: uno, a la izquierda, en el que él está representado en tanto sujeto; a la derecha, ese mismo discurso suyo modificado por el discurso de la medicina que carece de sujeto. Nos da igual la longitud de cada segmento, no utilizamos la métrica o medida (es nuestra "mathesis", que no es métrica, sino que es a-métrica: sin medida) Lo importante es que ese punto, que es un punto añadido proveniente del discurso médico, "desconecta" la recta discursiva en dos segmentos. Cada uno de estos segmentos, a pesar de tratarse del mismo discurso, pertenecen ya a campos diferentes. 

Así que ahora deberíamos representar estos dos segmentos de colores diferentes (hago notar que el uso de colores, en matemáticas, es un elemento matemático más, y que su uso no es aleatorio una vez establecido el dignificado para cada color) En color naranja, pues, el síntoma transformado en signo clínico por la acción del discurso médico.

Lo más significativo del segmento naranja es que ha sido desprovisto de su cualidad subjetiva, y ahora esa cualidad, llamada erróneamente "objetiva", porta, se ha mezclado, se ha fundido, con la subjetividad del médico. Lo importante: que en el segmento naranja se ha perdido una propiedad que poseía el segmento negro, una vez ha sido cortado en el punto rojo, por el discurso médico. Esta propiedad es el sujeto, que, como habíamos visto en descartes, pasa al "sub-eiectum", lo lanzado debajo.

En puridad, el discurso de color naranja, debería escribirse del modo siguiente:

"objetividad"

subjetividad

donde la raya horizontal, también utilizada en aritmética para representar un quebrado, una división, significará para nosotros, de ahora en adelante, una raya de separación (también de división, pero no solo de división aritmética) donde lo que figura arriba en lo que llamaríamos "el numerador", es lo que pertenece a lo evidente, objetivo, a lo inmediato, lo que se capta, lo dicho en el discurso, el enunciado; y lo que figura debajo de la raya, en lo que llamaríamos "el denominador", está el "sub-eiectum", lo lanzado debajo, lo oculto, lo reprimido, el decir del discurso, la enunciación.

Después tendremos que pensar mucho mejor este esquema simple y tratar de averiguar qué sobre qué tipo de superficie se puede escribir "la puerta del consultorio médico", y qué tipos de cortes se pueden dar para mejorar ese estado de cosas. 

Continuo con Clavreul y el corte que da el discurso médico, no sólo sobre el discurso del enfermo, sino en el discurso social, reordenándolo.

No cabe duda de que alguien que se siente mal, va al médico, o lo llevan. Y que el médico opera en función de la búsqueda de un bien. Este bien se ha teorizado como la "Salud del enfermo". Eso es un discurso, pero no es la verdad. Lo he comentado en otros lugares, los médicos nazis no perdieron su denominación de "médicos", por más aberraciones que hubieran cometido. A pesar de que en modo alguno perseguían el bien del enfermo, o su salud, dejaron por eso de imponer el discurso médico como un discurso de poder y coactivo.

Un médico busca, principalmente, un goce. Este goce lo obtiene, a veces, en la búsqueda de la verdad; a veces, en la modificación del estado de un enfermo y, a veces, de darle salida "legal" a sus fantasías reprimidas (o no tanto). Así que el discurso médico, que se sustenta en una tesis falsa ("la salud del enfermo"), escamotea la verdad en juego, y es que se trata del goce del médico. Este goce puede ser beneficioso, si cura al enfermo, o terrible, si se es un médico nazi, o un fisiólogo como Claude Bernard, de quien ya dijimos algo en el mensaje 2 del hilo La subjetividad en el acto médico.

Al tratarse, en verdad, del goce particular del médico particular, sobre el enfermo o sobre la sociedad, imponiendo normas de higiene y de salud, las víctimas, o las posibles víctimas de ese goce (no se sabe cuál es, pero que puede ser letal para el enfermo) buscan limitarlo y normativizarlo. De ahí que aparezca la deontología médica, esto es, el conjunto de normas jurídicas que regulan el ejercicio de los médicos.

El conjunto de reglas prácticas que someten el poder del discurso médico al control social, es lo que regula la potencia potencialmente destructiva, del goce del médico. 

Esas normas se imponen en el lugar del sujeto. Hemos visto que la medicina, mucho antes que Descartes y que el efecto del discurso de la ciencia lanzando al sujeto y su verdad, al sub-eiectum, por debajo de las evidencias, ya se instauró, desde Hipócrates, en ese plano de objetividad.

Para comprender de qué modo la medicina se construye, y construye su ética mediante la supresión del sujeto, dejándolo liberado al goce (muchas veces mortífero) del médico, Hipócrates ideó su famoso "Juramento", que no es otra cosa que un intento de regular el goce del médico y de compensar el efecto destructivo de la supresión del sujeto del enfermo y del médico.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (5)

====

Estamos abordando la cuestión de la ética médica desde una perspectiva singular, encontrando sus fundamentos en el interior de la propia medicina sin necesidad de acudir a elementos "exteriores" que no pertenezcan a su propia estructura. Por elementos "exteriores" me refiero a una moral que provenga de una ideología científica, religiosa o política cualquiera. Lo que sostengo aquí es que el modo como se construye la medicina, la construcción de su discurso, lleva en sí el principio rector que rige la praxis de la medicina. Dicho en otras palabras más simples: la existencia de la medicina ya lleva en su seno su principio ético.

Este principio rector, que rige la práctica médica y, en consecuencia, opera como un principio ético, se origina por el efecto de un corte discursivo en el discurso del paciente. Esto es lo que dice Clavreul en los fragmentos de su texto que venimos comentando. Nosotros hemos representado ese corte en el dispositivo propedéutico "la puerta del consultorio médico", como un punto que corta una recta, engendrando dos segmentos. De un lado del corte puntual, un segmento en el que existen "shifters" o "conmutadores" discursivos (se llaman así, "shifters" o conmutadores a ciertos elementos del lenguaje que permiten posiciones singulares del hablante, aunque sean intercambiables. Estos shifters o conmutadores, aun marcando una posición personal y única, son comunes y poseen la propiedad "deíctica", esto es, intercambiable; ejemplos de conmutadores deícticos son "yo, tu", "dentro, fuera", etc. donde cuando soy yo quien habla, utilizo "yo" para mí, y "tú" para tí, pero cuando eres tú quien habla, utilizas "yo" para tí, y "tu" para mí)  que representan posiciones de sujeto, es decir, que a la pregunta "¿quién dice esto? " responde un sujeto personal representado en el discurso mediante un pronombre personal.

Hace años escribí un trabajo que acabé publicándolo en el 8º Congreso de Psiquiatría, y que titulé (acceder al texto completo haciendo clic en el hiperenlace del título) "FUNDAMENTOS CLÍNICOS: La transformación de enunciados comunes en enunciados clínicos" El artículo es largo y denso, pero para lo que nos interesa, bastará con algo breve.

Hay algunos enunciados de la vida común que son potencialmente enunciados clínicos. Por ejemplo, el enunciado "Me duele la cabeza" puede tener múltiples sentidos, y muchos de ellos no coincidir en absoluto con la percepción de un "verdadero" dolor de cabeza en el sentido clínico. Por ejemplo, puede significar que hay mucho ruido, que tengo problemas, que no tengo ganas de sexo o que, efectivamente, quien lo dice está padeciendo un dolor de cabeza como una percepción actual en sí mismo. El por qué nos entendemos a pesar de decir algo distinto a lo que queremos decir, eso lo estudia una rama de la lingüística que se llama "pragmática", que debe diferenciarse de la lógica, de la retórica y de la gramática.

Según el sentido que pueda atribuirse a esas palabras "Me duele la cabeza", se seguirá una acción diferente, y el sentido no depende del significado literal de las palabras "me-duele-la-cabeza", sino de esas palabras atribuidas a un contexto determinado. En el contexto de mucho ruido, indican, o significan, una petición de silencio; en el contexto de una demanda sexual, significan, o pueden significar con mucha probabilidad, un rechazo; en un contexto clínico significan una percepción dolorosa en la cabeza. Así que el texto "me duele la cabeza" significa cosas distintas según el contexto en el que son dichas. 

La característica principal es que ese enunciado "Me duele la cabeza" posee una posición de sujeto, por medio de la cual, quien habla queda representado. Esta posición se llama "sujeto gramatical" y se identifica porque es un elemento del discurso que responde a la pregunta "¿quién?, o ¿a quién?". En el caso del ejemplo, el sujeto se representa en ese pronombre personal "me". ¿A quién le duele la cabeza? A mi. El sujeto está representado en ese "me" de "me duele la cabeza".

La operación discursiva de la medicina consiste en cortar ese discurso desproveyéndolo del sujeto, transformando ese enunciado equívoco, multívoco (que potencialmente tiene muchos sentidos y significados), en un enunciado unívoco (que solo tiene un significado y un sentido). Así, el enunciado "Me duele la cabeza" es transformado en "cefalea" por el médico, en su presencia, y sólo bajo determinadas condiciones ese "enunciado sintomático" se transformará en signo clínico, al perder el sujeto pronominal que representa al enfermo. En "cefalea" no hay sujeto, no hay ningún elemento lingüístico que permita representarse al enfermo como sujeto. No tiene sentido "Me cefalea". "Cefalea" carece de sujeto. Todos los enunciados médicos se construyen de modo unívoco eliminando las posiciones de sujeto del lenguaje común en el que están expresados por el enfermo y sólo significan aquello a lo que se refieren. Así, el enunciado clínico "cefalea" solo significa un dolor en el cráneo, del mismo modo que "disnea" significa una dificultad respiratoria, mientras que "me falta el aire" o "me ahogo", puede significar muchas cosas dependiendo del contexto, como por ejemplo, un agobio, una prisa, etc.

Resumidamente: las frases o enunciados potencialmente clínicos, que portan un sujeto, son equívocas y representan un sentido concreto en el sujeto que las enuncia, son subjetivas, mientras que los enunciados clínicos que se extraen de esos enunciados comunes, carecen de sujeto y representan la enfermedad, es decir, representan un objeto, son objetivos.

Examinábamos una frase de Clavreul con cierto detenimiento. A aquella frase, le añadimos una nueva: "Al constituirse, el discurso médico introduce un corte que es el fundamento de su ética. El enfermo como tal ya no existe." Tras la explicación que antecede, la frase de Clavreul cobra pleno sentido. La supresión discursiva del sujeto en los síntomas, borra al enfermo y hace aparecer la enfermedad. Este es el principio ético que se genera en medicina: el borramiento del sujeto y del enfermo.

A la frase en la que se expresa que la ética médica nace de un corte en el discurso, le añadimos ahora "El enfermo como tal no existe", y vemos por qué: no es que no exista, sino que carece de representación. En "cefalea" el enfermo no está representado en absoluto. Está en calidad de dolencia, enfermedad. 

Esta operación clínica borra al sujeto, borra al enfermo, y en su lugar pone la enfermedad. Este es un principio ético: el enfermo es borrado por su propio bien. El enfermo, entonces, ya no está representado por lo que dice, sino que careciendo de un discurso en el que representarse, queda convertido en "enfermedad". El enfermo ya no es una persona, es "una meningitis", o una "hemorragia cerebral", o "un tumor cerebral" o "una migraña". No hay enfermo, hay enfermedad.

No es posible restituir en la enfermedad al sujeto porque lo impide la estructura discursiva de la medicina, en cuyo fundamento está la supresión del enfermo como sujeto. Para que haya enfermedad no puede haber ningún elemento (discursivo) que represente al enfermo. Es un imperativo discursivo de la medicina.

Al ser borrado el enfermo "por su propio bien", el enfermo ya no tiene acceso a decir su bien porque está borrado. En su lugar, alguien dice cuál es su bien. Ese alguien que dice cuál es el bien del enfermo, es el médico, pero el bien del médico puede no ser en absoluto el bien del enfermo, aunque sí sea el bien de la enfermedad según el médico. Es por eso que a quien padece una anasacra se le restringe la ingesta de líquidos a pesar de padecer una sed mortal. Se contempla el bien de la enfermedad, con miras a la salud, y no el bien del enfermo, que desea intensamente beber agua.

En el siguiente mensaje examinaremos con algo más de "razón" o de "sentido común" la última frase que destaqué del texto de Clavreul.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (6)

====

Hemos visto de qué modo opera el discurso médico sobre el discurso común, mediante un corte que elimina el sujeto. Se dice que el sujeto está elidido o forculido en el discurso médico, y a esa operación sobre el sujeto se llama "elisión" o "forclusión" del sujeto.

Cualquier operación realizada por el médico, como cualquier operación científica, es una operación lingüística, esto es, realizada en el interior del lenguaje. Pero ya vemos que el lenguaje de los síntomas no es el de los signos clínicos, y que los signos son un lenguaje diferente que surge a partir del lenguaje de los síntomas. Se dice entonces, que los signos son un metalenguaje de los síntomas, porque un metalenguaje es un lenguaje que sirve para explicar un lenguaje. 

Para comprender bien qué es un lenguaje y un metalenguaje, tomo los ejemplos de Alfredo Deaño. Introducción a la lógica formal. Alianza Universidad. 1.992:

1. "'Un famoso poeta es menos inventor que descubridor', dijo Averroes", escribe Jorge Luis Borges.

2. Dice Hipólito en su obra Refutatio omnium haeresseum: "la frase 'el bien y el mal son uno' fue escrita por Heráclito"

3. Es verdad que Valle-Inclán ha escrito "A bordo de la Dalila, lo recuerdo con orgullo, asesiné a sir Roberto Yones"

En cada uno de estos fragmentos de texto, hay un texto "de base" o lenguaje objeto (que se escribe como L0) sobre el que otros fragmentos dan explicaciones. A los lenguajes que explican el lenguaje objeto, se llaman "metalenguajes" o L1.

"En los tres ejemplos propuestos -dice Deaño- hay pues un nivel de lenguaje, al que llamaremos 'nivel L0' en el que estamos refiriéndonos a objetos; a objetos no lingüísticos [nosotros diremos provisionalmente que ese lenguaje tiene como referente o detonación, a objetos del mundo, los señala]. Otro nivel, el L1, en el que no se habla de objetos, sino de las expresiones del nivel L0. Y un tercer nivel, el L2, en el que hacemos referencia a las expresiones del nivel L1. En esquema:

"'Un famoso poeta es menos inventor que descubridor'"

L0

dijo Averroes

L1

Escribe J.L. Borges

L2

"Es fácil ver -prosigue Deaño- que la serie de niveles podría prolongarse indefinidamente: nivel L3, nivel L4, ..., nivel Ln. Cabría en efecto decir , por ejemplo: afirma Alfredo Deaño que Jorge Luis Borges escribe que Averroes dijo que un poeta es menos un inventor que un descubridor" A lo que cabría otro nivel explicativo más, como <<dice JM Gasulla que afirma Alfredo Deaño que Jorge luís Borges...>>

"En rigor -continúa Deaño- por respecto a un determinado nivel de lenguaje, el L2 por ejemplo, todos los niveles inferiores, en este caso el L0 y el L1, se consideran como un único nivel" y que, en consecuencia -añado yo- se pueden escribir como L0+1, que actúa como Lenguaje Objeto para L2. 

Cuando se estudian los distintos niveles de lenguaje y se dice que puede haber hasta Ln metalenguajes, todos los metalenguajes, o lenguajes que explican el lenguaje objeto de un nivel inferior, se resumen en tres. Cualquier Ln superior a L3, posee la estructura del L3, de modo que aunque potencialmente existan Ln metalenguajes, de hecho solo se alcanza hasta el nivel L3 como un metalenguaje diferenciado.

Esto es importante retenerlo y aprenderlo (es muy fácil), porque vamos a tener que utilizarlo en nuestro intento de rigorización de la clínica en una mathesis.

Si ahora aplicamos lo aprendido al discurso médico, podemos escribir:

L0: Me duele la cabeza

L1: cefalea

Cefalea es un metalenguaje de "Me duele la cabeza". El signo es un metalenguaje del síntoma. 

En cada nivel de Lx se pueden construir teorías Tx. Así, una Teoría T0 del lenguaje L0 "Me duele la cabeza" puede ser T0: "Esta noche no me apetece tener sexo". Una T1 sobre el L1 "Cefalea", puede ser T1: "Migraña"; o T1: "Tumor cerebral"

Acabo provisionalmente con esto, pero creo que es importante saberlo para estar "al día" en teorías científicas o epistemología. Lo digo ahora, aunque no se entienda, que un amigo mío le ha cambiado el nombre a "episteme" y "epistemología" por el de "deciteme" y "decitemología", que creo que es más adecuado, porque se trata del decir.

¿Dónde queda el sujeto en todo este proceso? Únicamente en L0, pero L0 no es "la enfermedad". La "enfermedad" es una teoría T1 del lenguaje L1 construido con signos clínicos. Este metalenguaje L1 que es un conjunto de signos que se agrupan según un criterio de frecuencias de aparición, da paso a una teoría T1, que es la enfermedad, y que ambos, L1 y T1, carecen de sujeto.

L1 y T1 implican una ética, que es la forclusión del sujeto. En cambio, en L0, T0 tenemos un sujeto y una teoría en la que existe el sujeto.

Esto lo aclararé en el próximo mensaje y examinaremos sus consecuencias.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (7)

====

Decía en el mensaje (6) que un amigo mío, Carlos Bermejo, había cambiado, entre otras cosas, el término "epistemología" o "episteme" por "deciteme" o su equivalente, "decitemología". Hace aproximadamente un año le pregunté por qué, y me respondió que no estaba seguro si el término era suyo, pero que cambiaba una ciencia del saber (epistemología: "episteme", conocimiento, saber; "logía", tratado de". Epistemología: tratado del conocimiento) por una ciencia del decir, para lo que acuñaba el término "decitemología" o el sustantivo "deciteme". Se trata, pues, de un neologismo. Veremos qué importancia le doy a este aparente cambio sin importancia, al fundamentar una ciencia en el principio ético del "Bien Decir".

Venimos diciendo que la ética médica se origina en un corte discursivo. Este corte lo habíamos representado en el esquema propedéutico que he denominado "la puerta del consultorio médico", y consiste en suprimir el sujeto de los enunciados de los síntomas. Si en los enunciados de los síntomas se expresa un sujeto, porque necesariamente un síntoma incluye en su estructura un pronombre gramatical, el signo clínico se obtenía eliminando el sujeto de ese enunciado y denominando mediante un significante (un signo) el resto de esa operación ("Me duele la cabeza" --> "cefalea". El resto de la operación es el pronombre "me" y el enunciado común "...duele la cabeza", sustituido por "cefalea")

La enfermedad actúa, pues, como el metalenguaje de los síntomas, y en lo que ya hemos aprendido del mensaje (6), podemos escribir, entonces, que el discurso médico está construido según la estructura:

L1 - T1: enfermedad

L0 - T0: síntomas

(En adelante, para abreviar, el conjunto de un metalenguaje y una teoría hecha con ese metalenguaje, los escribiré como L0T0, L1T1, ..., LxTx; cuando se lea L0T0, léase Ele-cero,Te-cero y no se confunda con la flor de Loto) La enfermedad es, pues, una T1 construida con el L1 del signo clínico, sobre el L0T0 del síntoma, que queda en el sub-eiectum, lo lanzado debajo (de la raya, decimos) y, en consecuencia, fuera del lenguaje de la teorización, T1, de la enfermedad. 

Uno puede preguntarse si en estas condiciones, la T1 obtenida con el L1, tiene alguna relación con el L0T0, esto es, con la realidad del sujeto que se representa en los síntomas. ¿Una tesis verdadera en T1, obtenida con el lenguaje L1, es también verdadera en T0? ¿Y qué relación puede haber entre una tesis verdadera en T1 y una tesis verdadera en T0? 

En L0, que es el lenguaje de los síntomas, una tesis T0 es verdadera por su sentido EN EL SUJETO, no por su verdad empírica. En T0, la verdad es la verdad del dicho, no del hecho. El sujeto verifica el sentido en T0. No se verifica en la correspondencia entre el dicho y el hecho, en lo empírico, como el signo, sino en el dicho-sentido del paciente (de ahí que la "deciteme" de mi amigo nos venga de perlas). 

Quiere esto decir que, por ejemplo, una persona que se queja de dolores generalizados, erráticos, sorprendentes, incluso inciertos (hasta aquí, elementos de L0), como puede ser una Fibromialgia (recuérdese que Fibromialgia es una T1 sobre L0), cuando dice que le duele algo y lo expresa de modo incluso "escandaloso", eso es verdadero porque se verifica únicamente EN EL SENTIDO que tiene ese dicho, incluida la expresión corporal del dicho, en el sujeto. Ese dolor puede no ser verdadero "físicamente", "realmente". Ni se sabe, ni se puede saber, ni importa que no se sepa, si duele realmente o no. Es verdadero porque lo dice el paciente, se verifica en el sentido que tiene para el sujeto. No se verifica el dolor, sino lo que se expresa en él; se verifica que diga que tiene dolor. Pero ¿qué sentido tiene ese dolor en el sujeto? Lo desconocemos en absoluto. Habría que esperar a que esa persona aclarara qué sentido tiene para sí la expresión de ese dolor (que desarrolle una T0, estamos ya en condiciones de decir), y qué importancia tiene que el médico lo "verifique" como "Fibromialgia". 

¿Por qué ha de ser el médico quien corrobore la "realidad del dolor"? Una respuesta es que ese dolor muestra un goce en él, para el que el sujeto no encuentra "freno" ni control. Como veremos más adelante, el médico es capaz de proponer un control, una norma, a ese goce "loco".

Todo el problema viene cuando la T1 (Fibromialgia) no se puede corroborar empíricamente. Entonces, si bien, como en el ejemplo del que nos ocupamos de la fibromialgia, una tesis de T1 no se puede verificar en L0, no ocurre lo mismo para una T0 (el sentido que tiene el dolor para el paciente), porque el dolor no se verifica en su existencia real, sino en su sentido.

Habíamos visto en Clavreul, que la medicina impone normas, es normativa. Estas normas ¿de dónde salen? En lo que hemos llamado "la antesala del consultorio médico", existe lo que podríamos llamar "el goce" en estado puro. El aparato psíquico humano es un dispositivo biológico que, básicamente, consiste en controlar el goce de lo impulsivo, de lo instintivo, de lo Real. Entonces, entre el impulso y la acción (esquema básico del "arco reflejo") en el humano media, interponiéndose, una estructura compleja que es el lenguaje. De ahí deriva un sujeto y un conjunto de normas "morales" que sirven de modulador o regulador del goce. El sujeto y el lenguaje, entonces, se puede concebir ahora como un dispositivo o aparato regulador del goce. 

Sobre esta singular relación entre el sujeto y el goce nos podríamos detener y examinar, por ejemplo, que si la moral regula el goce mediante el sentimiento de culpa ¿cómo es que ese sentimiento de culpa aparece después del acto, y no antes? Sería más comprensible que la culpa apareciera antes, pero no se muestra demasiado eficaz para regular el goce del acto, porque en numerosas ocasiones el acto se ejecuta igualmente y la culpa aparece después ¿No hubiera tenido más sentido que fuera la evitación del sentimiento de culpa lo que inhibiera el acto antes de realizarlo, como ocurre, por ejemplo, en los sujetos que padecen una moral obsesiva, o un excesivo sentimiento moral? O todavía ¿por qué alguien se culpa de un acto que no ha realizado, por qué la gente se culpa tanto por acción como por omisión? ¿Qué ha ocurrido con esos desplazamientos de la culpa y, entonces, qué goce del sujeto se ha realizado para sentirse tan culpables? No hay respuestas generales a eso: el sentido se obtiene a través del propio sujeto, y no de antemano en una moral o en una interpretación religiosa, pseudo-psicoanalítica, psicológica, psiquiátrica, etc.

Seguimos con Clavreul. 

Al haber suprimido el sujeto de su discurso, la medicina traslada el control del goce desde la moral individual, al goce del cuerpo. Se trata ahora de que las normas no las dicta el sentimiento moral, sino el propio cuerpo. El cuerpo es normativo, y su funcionamiento depende de mantenerse en un determinado rango de normalidad (homeostasis) 

Esta "normalidad" del cuerpo se traslada a la conducta del sujeto, que ha sido suprimida, generando nuevas normas para controlar el goce de la impulsividad. Ahora, la norma que rige no es la moral, sino la corporal, las normas o la normalidad del cuerpo. No obstante, estas normas corporales que impone la medicina no son las normas reales del cuerpo, sino las que provienen de la T1, es decir, tanto de una ideología sobre la enfermedad como de cierta manera de comprender la enfermedad. De ahí que Clavreul (mensaje 2) recuerde las palabras de Leriche, que conminan a tomar la enfermedad como 'otra marcha de la vida', esto es, una norma de vida distinta de la salud.

Seguiremos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (8)

====

Voy elaborando en este hilo una noción de la ética que gira en torno a la presunción de que la enfermedad no es solamente aquello que aparta al hombre normal de la salud, sino que, por un lado, la enfermedad es otra norma y, por otro, que la supresión del sujeto deja libre un goce potencialmente mortífero, que es lo que se pretende regular socialmente, tanto jurídicamente como mediante los comités de ética ciudadanos.

Paralelamente al desarrollo de esta idea, voy también desarrollando la estructura del discurso médico al modo lógico-matemático, a partir de lo que proviene de ese pensamiento. Mi guía y maestro en esta aventura es Jean-Michel Vappereau, genial e innovador matemático, psicoanalista él mismo y profesor que fue, ni más ni menos, que del Jacques Lacan.

Los desarrollos que voy haciendo aquí en el lenguaje lógico-matemático, tienen como referencia una de sus obras clave: Clef de la passe, que se encuentra en una página de su página web que titula Textes <-- (hacer clic en el hiperenlace para acceder), en la que se encuentra una serie de escritos del autor asequibles al público. Una vez dentro de la página a la que remite el hiperenlace, los textos se encuentran ordenados según una notación de color azul claro: 0; 00; I; II... En el apartado II, figuran diversos capítulos: Clefs de la passe; Clef de la passe, con tres apartados: 1: L'amour du tout aujourd'hui, 2: Clef de la passe, Eros et psyché (version du mode mineur de la vérité).

Nos interesa L'amour du tout aujourd'hui (version du mode majeur de la vérité), sus cuatro partes (que se puden bajar en versión pdf o doc. en francés) y los Annexes: Elements formels + table de matières. Desgraciadamente no se ha publicado la versión completa en francés, aunque existe una versión completa manuscrita traducida al español por Juan Bauzá y Mª José Muñoz, que tampoco se ha publicado. Tengo la suerte de contar con un ejemplar que de tan usado empieza a reclamar sustituto. 

Tomo de la traducción la siguiente introducción al Argumento III, El amor hacia el Todo en la actualidad (2ª parte) las siguientes palabras de Vappereau:

"La racionalidad científica contemporánea es definida, a través del discurso de la ciencia actual (el discurso del Capital -añade el autor), por el simple hecho de haber aislado un lenguaje objeto específico, la lógica canónica clásica según la apelación propuesta por Tarski. Las leyes que obligan en ese lenguaje objeto son la verifuncionalidad (cálculo de proposiciones, álgebra de clases) y la teoría de predicados (lenguaje de predicados)" 

Y es eso lo que, del modo más simple posible, haciendo una interpretación de los textos y una traducción al lenguaje más común posible, estoy intentando llevar a cabo para comprender el discurso de la medicina según un sistema lógico-matemático.

En el mensaje (6) de este hilo hemos aprendido algunas cosas sobre lenguaje objeto y metalenguaje, y en el mensaje (7) me planteaba si la verdad formal en una teoría T1, construida a partir de un lenguaje L1, era también verdadera en L0T0. Para aproximarnos, había utilizado el ejemplo de la Fibromialgia y el dolor.

Pero una Teoría T1 no se verifica en un L0T0, sino en un lenguaje de segundo nivel, esto es, en un L2T2. En medicina, este L2T2 lo constituyen los enunciados anatomopatológicos, fisiopatológicos, microbiológicos, que desarrollan teorías T2 con un lenguaje L2 obtenido a partir del lenguaje y las teorías del nivel inferior. Las teorías explicativas que a su vez modifican el lenguaje clínico, por ejemplo, en el caso de una infección, ya no se dice dolor, o fiebre, sino que se dice "Neumonía neumocócica". Neumonía neumocócica es una T2, porque explica o modifica un T1.

Pero todavía falta un nivel superior que englobe a los otros lenguajes y elabore teorías sobre la enfermedad, como la Higiene, la Prevención, los modelos teóricos de enfermedad, etc. Este otro nivel utiliza un lenguaje L3 y elabora teorías T3. El orden completo se puede representar así:

L3T3: Teorías y modelos explicativos lógico-matemáticos, biopsicosociales, etc. de la enfermedad

L2T2: Diversos modelos explicativos de enfermedades, por órganos, por agentes, etc.

L1T1: agrupación de signos que definen enfermedades y conjuntos sindrómicos

L0T0: Los síntomas y las teorías del paciente sobre esos síntomas

Cada uno de estos cuatro niveles es un sistema generativo o sistema formal. Para comprender bien qué es un sistema generativo o formal, hay que acudir a la fuente de donde surgió: R.M. Smullyan. Theory of Formal systems. Princetom University Press. 1.961. He estado buscando si es posible que os pudiérais hacer con algún ejemplar del libro. Supongo que en las bibliotecas de las universidades podrá hallarse o pedirse prestado, pero he visto que en una librería de EEUU quedan dos o tres ejemplares a un precio un poco fuera de madre (incluido el transporte a España, más de 70 €) No obstante, podemos utilizar una versión intuitiva que no requiera los extensos desarrollos lógicos que requieren las demostraciones. Yo estoy intentando pasar esos textos a un "formato" divulgativo que nos sea útil a los médicos.

Pues bien: en cada nivel de lenguaje, cada sistema generativo, pues, está constituido por dos clases de cosas: por caracteres primitivos y por principios de composición, siguiendo de esta manera la concepción sintáctica de Carnap. Para comprender bien, de un modo fácil, cómo se construyen los sistemas formales y las teorías científicas, lógico-matemáticas, hay un librito excelente de Joaquin Garrido Medina. Lógica y Lingüística. Editorial Síntesis. 1.994, que a mí me fue de una gran ayuda para introducirme de pleno en el tema y muy recomendado por el que entonces era mi profesor de lógica. Es posible que se hayan editado libros mejores, pero lo desconozco. Esto lo digo para las mentes inquietas, si las hubiera.

En este libro de Garrido que he citado, el autor enseña a construir, y cómo están construidos, los lenguajes que él llamó "artificiales" o LA (lenguajes artificiales), que nosotros llamamos lenguajes formales (LF) indistintamente, aunque prefiramos esta segunda acepción siguiendo la tradición de los lógicos.

Un lenguaje formal (Smullyan) es un tipo de lenguaje (artificial, dice Garrido) en el que su SINTAXIS (modo de relacionarse los elementos o "signos", entre si) es independiente de su SEMÁNTICA (significado de esos signos y de los enunciados construidos con esos signos) Un lenguaje formal es un lenguaje formalizado (insiste Garrido), definido explícitamente  en todas sus propiedades, aunque no es un lenguaje desprovisto de significado.

Un lenguaje formal se define por una colección de signos (caracteres primitivos, dice Vappereau) que se incluyen por cumplir determinadas reglas de  pertenencia e inclusión (reglas de composición, dice Vappereau). Así, por ejemplo, en un L1 clínico se utiliza "cefalea" para significar un dolor de cabeza cuando el médico comprueba que efectivamente, lo es; y no se utiliza, por ejemplo, "dolor de cabeza", que pertenece al L0, y puede significar cualquier cosa. 

Cada uno de los lenguajes formales (L0, L1, L2, L3, Lx) está compuesto por una SINTAXIS que se compone  de un vocabulario específico y de unas reglas de formación (esto lo encontraremos siempre, y es lo que tendremos que especificar siempre). Dentro del vocabulario (caracteres primitivos, según Vapepreau), por ejemplo, pueden haber diversas categorías que configuran lo que se llama su "intensión", es decir, cuántas categorías componen ese vocabulario (nombre, verbo, atributo, son las más comunes o, dicho de otra manera: sujeto, verbo -o cópula- y predicado) y qué palabras se van a utilizar (todas), y esto define su "extensión" (|Pepe, María, Ana Antonio|; |es|; |mujer, hombre, médico, enfermo|) Con respecto a las reglas de formación (reglas de composición, dice Vappereau), deben definirse qué operaciones van a ser válidas con ese conjunto de elementos (conjunto de nombres, conjunto de verbo, conjunto de atributos). Por ejemplo, se definirá una "Oración bien hecha en un LF1" cuando los elementos estén ordenados del siguiente modo [1]: nombre + verbo + atributo; y será una regla de formación [2]: solo son oraciones las expresiones formadas y ordenadas según las regla [1].

Con respecto a la SEMÁNTICA, la tomamos como la interpretación que tienen las oraciones, o proposiciones, bien formadas sintácticamente; es cuando nos referimos a su significado. Si, por ejemplo, hemos construido la frase bien hecha (porque cumple las reglas sintácticas acordadas) en el LF1 [|Pepe| |es| |médico|] decimos que se trata de una oración o proposición con sentido dentro del LF1.

Para explicar un poquito más la SEMÁNTICA en un LF, supongamos que los hombres van a ser a y d, y las mujeres b y c. Los hombres a y d constituyen el conjunto A, y las mujeres b y c, constituyen el conjunto B. Ahora decimos que son médicos a y c, mientras que b y d son enfermos, es decir, definimos dos clases de conjuntos y sus elementos constituyentes. Si en este nivel de lenguaje decimos que "Pepe es médico", estamos diciendo que, en ese "universo de discurso" (no lo he explicado y habrá que hacerlo, provisionalmente quedémonos con que entendemos por "universo de discurso" a todos los elementos que componen nuestro lenguaje, con sus reglas, su sintaxis y su semántica), la persona que se llama Pepe pertenece al conjunto de personas que en esa lengua se llaman "médicos", y esa relación de pertenencia a un conjunto, en esa lengua, se dice "es". El enunciado completo "Pepe es médico" significa, pues, que solo en ese lenguaje, el elemento pepe pertenece al conjunto médico.

Seguiré para enlazar esto con la ética.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (9)

====

La idea central que me mueve a escribir este hilo sobre ética y hacerlo del modo que lo estoy haciendo, es, insisto nuevamente, la idea de que la ética médica no es algo que "venga de afuera" o que haya que introducirse proveniente "de afuera". La ética médica, los principios que rigen la conducta del médico en el ejercicio de su profesión, es algo que está en la propia naturaleza intrínseca (si puedo decirlo así) de la medicina, que está en los principios mismos de la estructura de la medicina como discurso.

Clavreul decía (mensaje 2) que mucho antes del cristianismo y de la conmiseración cristiana, ya existían hospitales, incluso en la conmiseración budista separados en hospitales para personas y hospitales para animales. La cuestión parece planteársenos en por qué la conmiseración, la culpa, la moral, encuentran un lugar de acomodo por encima del discurso médico y alrededor suyo. ¿Qué hay, o qué falta, en el discurso médico, a través de qué falta discursiva, penetran las ideologías en la práctica médica? Y, por lo mismo, si no habrá, en el propio discurso médico un nivel de conocimiento que vuelva esa falta, o falla, operativa, de modo que se pueda hacer algo con la incompletud, en vez de rellenarlo con ideologías contaminantes de cualquier índole.

En el mensaje (8) he aludido a cuatro niveles de lenguaje en medicina, y a que cada nivel está construido por un vocabulario o conjunto de signos (tanto lingüísticos, como letras o números) y un conjunto de reglas que se pueden agrupar en dos grandes grupos: unas reglas sintácticas, que dicen qué tipo de operaciones son válidas dentro de cada lenguaje, y unas reglas semánticas, que dicen qué significa cada oración bien construida en cada nivel de lenguaje y sirven de interpretante. Sin ser del todo cierto, el conjunto de la semántica en cada nivel de lenguaje sirve para elaborar teorías T en cada nivel.

Para abreviar, cada nivel de lenguaje, o NL, lo llamaré NL0, para el nivel de lenguaje 0, NL1, para el nivel de lenguaje 1, NL2, para el nivel de lenguaje 2, NLx, para el nivel de lenguaje x. Cada NL está compuesto, pues, de un conjunto de caracteres primitivos o signos en ese nivel de lenguaje (Lx) con el que formar una sintaxis (reglas de combinación y operación de los caracteres primitivos) y una semántica. Con ese conjunto Lx, se elaboran teorías Tx en cada nivel de lenguaje. Así, el esquema general lo podemos abreviar:

NL3: L3, T3

NL2: L2, T2

NL1: L1, T1

NL0: L0, T0

Entonces, además de las reglas de composición internas en cada NL, hay unas condiciones por las que cada Tx de un nivel cualquiera se verifica en un nivel inferior o superior, y también, un conjunto de reglas que permiten el paso de un nivel a otro, sea ascendente o descendente. 

Lo notable es que cada nivel se verifica en el nivel superior, y el NL3 se verifica regresando al NL0. El sistema es tautológico. Por decirlo así, y aplicado a la medicina: el conjunto de signos y síntomas que definen una enfermedad en el NL1, no se verifica en la realidad empírica de lo observado por el médico en la clínica, el NL0, sino que se verifica en el nivel superior N2, donde están los lenguajes científicos y las teorías científicas (fisiología, anatomía patológica, microbiología) que se elaboran para comprender la enfermedad. Es esta estructura la que, según Clavreul, constituye un corte discursivo que separa al enfermo de la enfermedad y hace que el médico opere únicamente con la enfermedad, y no con el enfermo.

Pero el nivel NL2, el de las teorías anatomo-fisio-microbio-patológicas, se verifica, no en el NL1, que es el conjunto de síndromes, sino que se verifica o se justifica en el NL3, que es donde están las teorías metafísicas y los modelos explicativos de la enfermedad. Y es en el NL3, donde encontramos, de nuevo, al sujeto que fue excluido por el discurso médico para formar el NL1, esto es, el conjunto de signos y síntomas que configuran los conjuntos sindrómicos y las enfermedades individuales.

No puedo elaborar aquí con ningún detalle cómo se forma el NL3. Antes de sentarme hoy a escribir volvía a leer el Prefacio que Bertrand Russell escribía en 1.924 a una de las tesis doctorales (escribió dos tesis, esta a la que me refiero es "la mayor") de Jean Nicod, La Géometrie dans le Monde Sensible [La geometría en el mundo sensible]. Librairie Félix Alcan. París. 1.924. 

Este prefacio me ha inspirado, porque una de las cuestiones que se planteó en el primer tercio del siglo XX fue, precisamente, el de las relaciones entre la ciencia exacta (la geometría) y el mundo de la física. Desde el punto de vista semántico, y esto es un paréntesis, no deja de tener gracia que la física sería, en verdad, una geometría, pero que ambas ciencias estaban muy separadas. El punto de ruptura fue la crítica de las tesis de Kant que proponía el espacio como un a priori sensible, que no precisaba justificación, cuando este espacio que proponía Kant era el euclídeo. La ruptura con el espacio euclídeo vino de la mano de Henri Poincaré (de quien, dicho sea de paso, he traducido algunos textos como muy valiosos, y algunos los he colgado en la red), quien propuso, desde el punto de vista matemático, que el espacio estaba curvo en vez de recto, y que la luz, en consecuencia, no viajaba en línea recta. Cuando se hacían estas consideraciones, las cosas funcionaban mejor. Después esta hipótesis geométrica se comprobó empíricamente, y esto es historia bien conocida.

Hay muchísimas más cosas que relatar sobre cómo se ha ido construyendo el pensamiento científico actual, en especial el de la física, pero no es este el motivo de lo que escribo aquí. La cuestión es que Nicod, de quien estaba hablando, deduce que hay dos conjuntos de propiedades geométricas en los cuerpos físicos (¿y por qué no en nuestros cuerpos físicos o mentales?) estudiados, habida cuenta de la necesidad constante que tiene la física de comprobar empíricamente las teorías que desarrolla. Estas propiedades "geométricas" son, por un lado, internas, intrínsecas al objeto y, por otro, extrínsecas, que se forman por las relaciones del objeto con su entorno exterior. Cabría aquí incluir otro conjunto de propiedades, dependientes de una geometría, que serían "de frontera", esto es, de los puntos de ruptura de las superficies intrínsecas con la superficie extrínseca. Lo he dicho así, pero sólo de una forma intuitiva y aproximativa. Uno puede pasárselo bien pensando sobre esas cosas y haciendo matemáticas con ellas.

Lo importante es esta separación entre lo intrínseco y lo extrínseco, entre propiedades de un objeto intrínsecamente en sí y por sí, aislado del mundo y representable mediante una geometría llamada "intrínseca", y las propiedades extrínsecas de un objeto en su relación con el mundo. El conjunto de estas propiedades intrínsecas y extrínsecas constituye un tipo de geometría que se denomina TOPOLOGÍA. Es la geometría (descriptiva a la vez que constituyente) que nos conviene.

Acabo el hilo en el próximo mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (10)

====

En este hilo hemos recorrido la estructura de los distintos niveles de lenguaje en la ciencia. Por supuesto, esto no es más que dar una noción poco más que divulgativa de la riqueza y profundidad del asunto, que le ha costado al pensamiento occidental unos 3.000 años en desarrollarlo, resultando de ello una riqueza inagotable para quienes disfrutan del pensamiento riguroso. 

Los Niveles de Lenguaje (NLx) son casi equivalentes a distintos metalenguajes, pero no del todo, porque el NL0 no es un metalenguaje, sino el lenguaje objeto L0, más las teorías que hace el paciente en ese nivel, con ese lenguaje. El nivel NL3, que es un metalenguaje de nivel 3, o metafísico, es el único en cuya estructura puede figurar, de nuevo, el sujeto, presente en el L0, pero que se eliminó en el NL1.

Traigo un ejemplo de actualidad. Se trata de un artículo publicado en Medicina Clínica, entre otros, por Luis Miguel Ceresuela: Trullàs, JC; Ceresuela, LM, et al. Paradoja de la obesidad en la insuficiencia cardíaca. Resultados del Registro RICA. Med. Clin. (Barc) 2011: 137(15): 671-677. doi:10.1016/j.medicli.201103.036 

En este artículo se trata de una verdadera paradoja: mientras que si se sostiene que la causa de la insuficiencia cardíaca en la obesidad es la propia obesidad, el estudio concluye que tienen peor pronóstico los pacientes obesos afectos de insuficiencia cardíaca que inician y consiguen una pérdida de peso mientras están insuficientes, que los que padeciendo el mismo grado de insuficiencia cardíaca, mantienen el peso. 

Tanto para explicar el problema de la insuficiencia cardíaca en la obesidad, como los efectos que la pérdida de peso tienen sobre la gravedad de la insuficiencia, no interviene para nada el sujeto del enfermo. Se habla de la obesidad y de la insuficiencia cardíaca, pero no del caso particular, de qué problemas tiene esa persona en particular, con el sobrepeso, con las dietas, cómo explica lo que le ocurre... No se tiene en cuenta ninguna particularidad subjetiva de esta persona. El sujeto ha sido eliminado y de ello se obtiene dos elementos: una elaboración teórica de la enfermedad, y un resto, que es el enfermo. Pero ese resto, el enfermo, aunque la medicina lo haya eliminado, existe, y no me refiero al número que lo representa anónimamente en un dato estadístico, que la estadística no representa a ningún enfermo, sino a la enfermedad en los enfermos. La estadística introduce cierta concepción ontológica, metafísica, de la enfermedad, pero esa metafísica que proviene de la estadística no se explica en el nivel de metalenguaje NL2, sino que se explica, regresando al sujeto, en un nivel teórico NL3, metafísico.

En el NL2 aparecen muchas paradojas, y la mayoría, como en el trabajo de nuestro amigo, que comento, se resuelven dentro del mismo nivel de lenguaje NL2, sin necesidad de recurrir a un nivel superior. Pero no es siempre así. Ocasionalmente, algunas paradojas no se resuelven en el mismo nivel en el que aparecen, sino que requieren un nivel superior de abstracción teórica y de lenguaje. En el caso que comento, no es necesario recurrir a ningún proceso de sujeto para comprender y resolver la paradoja, pero no es lo mismo, por ejemplo, para resolver el problema, que no paradoja, que plantea la Fibromialgia en los niveles NL1 y NL2, de metalenguaje, en los que no encuentra solución, mientras que sí se la encuentra en el nivel de metalenguaje NL3, recurriendo al sujeto y a un nivel de comprensión de la enfermedad más complejo (modelo de enfermedad biopsicosocial).

Es así como encontramos una aplicación práctica de nuestro nivel de conocimiento recientemente adquirido gracias a la estratificación de los lenguajes científicos mediante metalenguajes, para resolver un aparente problema ético real y actual. 

Se trata de un reportaje-noticia aparecida en el periódico El País del 22 de diciembre de 2011: Vivo en una cárcel que se estrecha. Existe, por un lado, una norma del cuerpo, que es, en este caso, la ELA. Esta enfermedad le impone al sujeto unas condiciones de vida. Tomando apoyo en esta norma "natural", pero sin ser una norma "natural" tal como hemos visto, los médicos que mantienen con vida al enfermo le imponen una norma que no sabemos de dónde viene, pero que acaso parecería seguir las leyes del propio cuerpo para imponerse, y le dicen que todavía no está terminal para sedarlo. Frente a estas dos normas, una de carácter "natural" y otra de carácter "médico" (proviene del discurso médico como normativo, pero no entendemos de forma inmediata el origen de esa norma que le impone al enfermo seguir viviendo pese a su voluntad en contra), se interpone otra norma, esta de carácter jurídico: se condena la sedación terminal o la eutanasia.

La razón por la que se condena jurídicamente la eutanasia no es una razón ética, sino jurídica, aparentemente amparada en una norma moral conmiserable de tipo cristiano. Las condiciones del sujeto, su deseo, su deseo de vivir o de morir, no cuenta ni para el orden médico ni para el orden jurídico. Por un lado, a su deseo (el del enfermo) se le impone la norma del propio cuerpo. La enfermedad es otra forma de vida, por más breve que sea esa vida en la enfermedad. Le impone al sujeto unas condiciones de goce de la vida. En este caso, es la vida, o si se quiere decir así, la muerte, quien goza de él, y lo anula: no es él quien goza de su cuerpo y de la vida, sino que, al contrario, es su cuerpo y "la vida", quienes gozan de él impidiéndole un goce en tanto sujeto. El paciente aparece, así, como sujeto pasivo, como sujeto a un goce que le resulta extraño e imposible. Con la enfermedad, más bien se trata de un goce sin sujeto , a no ser que consideremos que el sujeto, la causa material de la enfermedad, son las culpas del sujeto (¡Claro! Es que fumaba mucho. ¡Claro! Es que bebía mucho. ¡Claro! Es que no hacía dieta. ¡Claro! Es que tenía colesterol y no se cuidaba), la acción vengativa de los espíritus o de algún dios o Principio Supremo, también vengativo o perverso. 

Si el sujeto se ve enfrentado a un goce de la vida, o de la muerte, que goza de él y lo anula, sobre este goce "natural", se adviene el goce "extra" del discurso médico que apropiándose de las nuevas normas impuestas por la enfermedad, impone las suyas. Estas normas que impone el médico son personales y anulando el goce del cuerpo que tiene el sujeto enfermo, abre el camino directo al goce del médico y de los sanitarios en general (enfermeras, psicólogos, gestores sanitarios, políticos, etc.): es un médico quien impone unas normas amparado en un Bien Superior, o en un Orden Superior que, en este caso, es jurídico.

Así que al enfermo se le impone una diversidad de normas que contrarían, impiden o anulan su goce del cuerpo y de la vida. Estas normas son las normas de la enfermedad, el goce médico, el orden jurídico y, ocasionalmente, las normas morales de una religión concreta.

Comprendemos que hay unas normas que provienen de la enfermedad y de las limitaciones del cuerpo, que se imponen al sujeto y lo anulan. Comprendemos también que hay un goce del médico que se obtiene al anular  al enfermo, dejándolo como resto de una operación discursiva. Que en el lugar del sujeto del enfermo, que ha sido anulado por el discurso médico, aparece el goce del médico, o del orden médico, que incluye al jurídico, sobre el enfermo, al que, lo quiera el médico o no, lo infantiliza ¿Pero qué relación hay entre el orden jurídico y el orden médico? Mi guía en esta cuestión no ha sido Kant, sino Hans Kelsen. Teoría pura del derecho. EUDEBA S.E.M. 1.989. Actualmente hay diversas ediciones del libro, en Porruá, Trotta, incluso una edición en catalán por Edicions 62. Es uno de esos libros que uno ha de haber leído.

Dice Kelsen, y esto fue algo que me impresionó cuando lo leí por primera vez, quizás porque, de tan obvio, no se lo piensa, que en la naturaleza no se sigue, como causa natural, un castigo, sino que el castigo, o la obligación de obrar de tal modo, es una norma impuesta por los hombres. Así, un acto punible, como un infanticidio o una violación entre animales, no se sigue ningún castigo, mientras que existe una norma entre humanos que castiga dichas conductas. El castigo y la culpa no son naturales en el sentido en que el efecto del castigo se sigue de la causa del hecho y, en consecuencia, no están en la naturaleza.  Las razones por las que una sociedad se impone a sí misma un orden jurídico y moral no las vamos a discutir aquí, pero en cualquier caso, para Kelsen no se trata de una moral de tipo cristiana o de una ley que derivaría del texto bíblico del Éxodo o de cualquier otro texto sagrado. La ley derivaría de un acuerdo o Ley Primera, o Constitución, que sería la garantía de legalidad de todas las demás leyes. En cualquier caso, la ley mosáica cumpliría también esa estructura general que jerarquiza a las leyes, aunque sin ningún fundamento divino como en el caso de la ley de Moisés.

Sea como fuere, la aplicación de una norma jurídica al proceso clínico, no sería estrictamente una norma moral o ética, sino una ley jurídica, y se trataría, entonces, de una deontología. Sin embargo, si tomamos el nivel de Metalenguaje que hemos llamado NL3, en este nivel incluimos al sujeto porque es un nivel metafísico y ontológico, esto es, en el caso del ejemplo del muchacho de la noticia que he comentado, se trata de la restitución del sujeto que ha sido anulado, tanto por las normas propias que la enfermedad le impone a su cuerpo, como por la exclusión del sujeto que el discurso médico le impone también, y por el discurso jurídico que estipula si la eutanasia es lícita o ilícita, si debe ser castigada o no.

Al restituir al sujeto frente a las normas de la enfermedad, frente al diagnóstico médico, frente al orden jurídico y moral, el sujeto en este caso decidió que las normas que le imponía la enfermedad, y no las que provenían del discurso médico, moral o jurídico, no eran suficientes para seguir con vida. Al decidir morir, se restituye al sujeto en su goce sobre el cuerpo. Son entonces, otras normas, las del sujeto, las que se imponen a cualquier otro orden, incluso al natural, y decide morir. 

No existen normas sin sujeto. Incluso en el caso del ejemplo de la ELA, hay un sujeto que decide si acepta o rechaza las normas que le impone su cuerpo. Cuando se toma en consideración al sujeto en la clínica, hay un "orden natural" de relación del sujeto con el goce que puede obtener de la vida, o el goce que la vida puede obtener de él sometiéndolo a una tortura sin fin. Esta relación al goce del cuerpo y del sujeto no es ajena a la clínica. Está en el proceso de enfermar mismo. No proviene de ningún orden médico, moral o jurídico, sino de la relación del sujeto con el goce de la vida y con el goce del cuerpo. Es, por decirlo así, algo que forma parte de la clínica, del nivel de Metalenguaje NL3, donde se dan las condiciones ontológicas y metafísicas del sujeto en relación al goce, a la enfermedad y a la existencia, para poder teorizarlo.

De acuerdo con esta visión del proceso clínico en los distintos niveles de metalenguaje que lo incluyen ¿qué función tendrían los comités de ética? Al parecer, y por volver al artículo de Carlos Pose que abría este hilo, titulado  El sentido común en bioética clínica, yo, personalmente, no les veo más función que un intento normativo, esto es, deontológico, exterior a la propia medicina, de controlar la situación desde algún principio moral, porque si se tratara de extraer alguna enseñanza clínica, no sería en un "comité de ética" donde debiera discutirse, sino que forma parte del proceso clínico completo, y sería en las sesiones clínicas donde los médicos debieran discutir estos asuntos (recuerdo aquí la existencia de los "grupos Balint", pero no necesariamente, porque sirve también cualquier sesión clínica común) Se trata, para mí, de un intento de regulación, de control, del goce médico, imponiéndole un orden pseudojurídico o deontológico, para controlarlo. No me parece mal, porque el goce del médico puede ser mortífero y catastrófico para el enfermo, pero ese mismo control puede llevarse a cabo en las sesiones clínicas si se tiene en cuenta el nivel NL3 de metalenguaje. 

En la propia sesión clínica, en la práctica diaria del ejercicio de la medicina por parte del médico y en relación a su paciente, ese establecen entre ambos las reglas de goce, y pueden ser dialécticas, siempre que el médico no pretenda imponer su goce sobre el del enfermo.

Como se acerca Navidad, creo que si ya esto cansa y no se lee, menos se leerá en esas fechas, de modo que  como mañana ya es viernes y vísperas de Navidad, no comentaré ni haré una revisión de todo el hilo hasta más adelante. No obstante, imagino que habrá quien tenga objeciones, ideas o comentarios que hacer, en el supuesto que esto lo lea alguien. 

Por si alguien quiere hacer comentarios, queda abierto el hilo a vuestra disposición.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (11)

====

El caso de Pedro Martínez sirve para abrir debate en el periódico que lo publicó. El segundo artículo sobre el caso se publicó ayer: "Lo que Pedro pedía era una eutanasia y eso no es posible" A nosotros nos viene bien para examinar los fenómenos clínicos del nivel NL3.

Tenemos en el reportaje diversas opiniones. Al parecer, los médicos de paliativos del Hospital Macarena de Sevilla negaron la sedación por considerar que el paciente no estaba agónico, y es una postura avalada por la consejera de salud andaluza, María Jesús Montero: "Hemos estudiado detenidamente su caso, pero todavía no estaba en las circunstancias clínicas necesarias para una sedación paliativa. Lo que él pedía era una eutanasia, y eso no es posible". Eso que dice la consejera es una majadería, y punto. Las circunstancias clínicas a las que apela, son unas circunstancias, no clínicas, como dice, sino ideológicas. Es una ideología la que impone cuáles son esas circunstancias, y no la naturaleza discursiva de los hechos en sí mismos, antes de la interposición de criterios ajenos. ¿Qué motivos, qué razones hay para prohibir algo calificado de "eutanasia"? Se trata, efectivamente, de lo que podría considerarse una regulación jurídica intrusiva sobre el goce del cuerpo propio y sobre el goce del médico, que  atiende ese goce. ¿Cómo justifica el poder judicial, el orden jurídico, esa intromisión; en base a qué?

Desde el punto de vista clínico, comprendemos la situación: es un procedimiento que forma parte de las condiciones de la enfermedad y del enfermo, y eso está en  en el interior mismo del proceso clínico y de la concepción de la enfermedad, en un nivel de metalenguaje NL3, donde existen los modelos y teorías ontológicas y metafísicas de la enfermedad humana.

Si consideramos la enfermedad como un hecho clínico, más complejo que la restringida concepción biomédica, que solo contempla los fenómenos biológicos sin atender a la naturaleza intrínseca de la enfermedad humana, entonces, captamos que es en la clínica, esto es, en la cabecera del enfermo, lo que se capta directamente y que proviene de él, donde existe lo que hemos llamado una relación al goce.

Para explicarlo de un modo simple y espero que comprensible: Pedro Martínez gozaba de sus manos, de sus piernas, de su cuerpo y de su mente. Gozaba de su vida mediante el uso de unas facultades biológicas y psíquicas. Él era sujeto de un goce de la vida que le proporcionaba el uso de su cuerpo y conforme a las normas que le imponía ese cuerpo. Pero esas normas del cuerpo cambiaron y limitaron el goce que Pedro Martínez tenía de su cuerpo. Y eso es un hecho clínico constatable: Pedro Martínez apenas podía gozar de su cuerpo según las normas anteriores y sentirse sujeto de ese goce. Ahora, otras normas, otras condiciones del cuerpo, le impedían el goce del cuerpo en el que se realizaba como sujeto, de una determinada manera. 

Es así como cabe pensar que en la enfermedad no hay sujeto: se borra en cuanto son las normas del cuerpo las que limitan o borran la posición de sujeto del goce del cuerpo. Ese sujeto es un sujeto discursivo, efectivamente, pero también es un sujeto del goce. El médico intenta restaurar el conjunto de normas que regían antes de la enfermedad, pero cuando esas normas no permiten restaurar una posición de sujeto, la única posibilidad que le queda al sujeto para manifestarse como tal, sujeto humano, es decidir sobre su vida ante un goce del cuerpo restringido o casi desaparecido. Invoco aquí a Stephen Hawking, conocido astrofísico. Él sí soporta las duras condiciones que le impone el cuerpo para poder seguir existiendo como sujeto, porque el goce del cuerpo lo concentró en un goce del intelecto: el sujeto del goce del cuerpo se ha desplazado en él hacia el sujeto de un goce intelectual, que es, en él, superior al simple goce del uso del cuerpo.

El goce del cuerpo, en el fenómeno que llamamos enfermedad, resta goce al sujeto, y lo anula. Al final, el único acto de sujeto que puede hacer es entregarse a la muerte como sujeto, voluntariamente.  Eso está ahí, y lo presenciamos en tanto médicos. Es un hecho de la clínica. Comprendemos que se trata de un nivel de enfermedad que sobrepasa el puro "¿Duele aquí?", "Tosa", "Diga treinta y tres", etc. Es un nivel ontológico y metafísico, del goce de la vida, que exige ampliar el modelo clínico de enfermedad para que en él queden registradas las condiciones del sujeto, que es lo que veíamos cuando leíamos a Balint y su, o mejor dicho, nuestra concepción de la "persona total" como objeto de estudio de la medicina, nuestro modelo biopsicosocial de enfermedad. 

En el reportaje, el catedrático de Derecho Penal de la Universidad de Málaga insiste en saber si Pedro estaba en situación terminal, y no comprendemos por qué eso es tan importante, si es el propio sujeto el que elige sus normas vitales y en qué momento terminar. Decidir jurídicamente si está terminal o no, no es un acto del sujeto, ni tampoco es un acto médico. Además, se trata de una intrusión grave en la consideración de persona jurídica, que decide sobre sí mismo. ¿O es que sólo es libre jurídicamente uno para decidir en qué se gasta el dinero, pagar la hipoteca o con qué persona vivir? 

Victoria Camps, una de cuyas obras ya he citado en este mismo hilo, dice que cree que lo más ético era ayudar a morir, pero que esto hoy no está contemplado jurídicamente. Yo, que me perdone la ilustre catedrática, pero creo que lo más ético no es ayudarlo a morir, sino considerar al sujeto, porque la ética o, mejor, la moral, es algo que viene de afuera del sujeto, de afuera del acto en el que existe un sujeto; es un juicio extraño, ajeno al sujeto. Lo ético, a mi modo de ver, es atender las condiciones del sujeto, y no ayudarlo a morir, porque eso es una consecuencia del plegamiento a las condiciones intrínsecas del sujeto.

Quizás el más lúcido es Lluís Cabré, Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital de Barcelona; "La situación actual es pura hipocresía. Esto es lo que pasa cuando no se quiere afrontar la realidad social [nosotros diremos aquí, corrigiéndole, la realidad del sujeto, porque en las decisiones de Pedro, la sociedad, representada por los poderes políticos y jurídicos, no interviene más que bajo un aspecto represivo] Si a este chico se le sedó, se puede considerar eutanasia y eso hoy es un delito. Pero bajo un punto de vista ético, estamos totalmente de acuerdo en que él es el responsable de su vida, y si quiere una sedación terminal, hay que dársela. Faltaría más"

Acabo.

Se trata de las condiciones de goce del sujeto con su cuerpo por medio de un conjunto de normas que llamamos salud, y la aparición de un conjunto nuevo de normas que modifican las condiciones de goce del cuerpo y, en consecuencia, las condiciones de sujeto del goce del cuerpo. Estamos en un nivel clínico NL3, pero es un nivel clínico. Después, los políticos y los juristas, que hagan lo que quieran. Esperamos, no obstante, no dejarles hacer tan libremente, e imponer los criterios clínicos.

Los comités de ética asistenciales se parecen más a campos de batalla donde se enfrentan las condiciones clínicas del sujeto enfermo, cuyo goce del cuerpo se ha modificado, con las ideologías que intentan regular ese goce. Desde siempre, la religión ha intentado controlar ese goce del cuerpo. También los poderes jurídicos y políticos, en numerosas ocasiones en connivencia con una ideología religiosa, pretenden regular ese goce normativo. 

Queda por hacer.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (12)

====

Acabo este hilo intentando hacer un resumen de lo expuesto.

Este hilo tiene su antecedente en el anterior hilo de discusión La subjetividad en el acto médico a partir de dos motivaciones: una, integrar la ética médica en el proceso de matematización clínica como un elemento de la clínica y no como algo ajeno, exterior a ella; otra, una carta que me envió un amigo que hacía referencia a un artículo de Carlos Pose El sentido común en bioética clínica, en la que cuestionaba el sentido común como único criterio en los comités hospitalarios de bioética y la pregunta que se hace el autor en torno a si los comités de bioética son "tribunales populares hospitalarios", según sus palabras.

Para ubicar en qué contexto se ubica la ética en la práctica médica, partí de un texto de Jean Clavreul, El Orden médico, donde el autor daba cuenta de que el fundamento de la ética médica se encuentra en el corte que efectúa el discurso médico sobre el discurso del paciente, separando al enfermo de la enfermedad. Nosotros hemos visto, a partir del mensaje 5, de qué manera el discurso médico elimina al sujeto de los síntomas convirtiéndolos en signos clínicos, donde el sujeto del síntoma se ha borrado. Son operaciones dentro del lenguaje.

Hemos visto también cómo el primer metalenguaje sobre los síntomas, que son el lenguaje objeto o L0, que hemos ubicado en un nivel NL1, está formado por signos y colecciones de signos agrupados según criterios de frecuencia y simultaneidad, en una teoría T1, que son los síndromes y enfermedades.

Sobre este nivel de metalenguaje, se edifica un segundo nivel NL2, donde el lenguaje puede, o no, incluir elementos del L1, y en el que existen las diversas teorías explicativas de la enfermedad. Estas teorías son de tres tipos, puros o combinados: anatomopatológicos, fisiopatológicos, bacteriológicos. Hay otras teorías, como las correspondientes a la patología quirúrgica y a la traumatología. Todas forman parte del nivel de metalenguaje NL2.

Finalmente, está el nivel NL3 de metalenguaje donde el lenguaje es lógico o lógico-matemático, metafísico y ontológico. En este nivel, para explicar la enfermedad no basta la agrupación estadística de signos en síndromes y enfermedades, tampoco es suficiente la explicación del nivel NL2, sino que a este nivel es preciso introducir de nuevo al sujeto que fue elidido o borrado, en el paso de NL0 a NL1.

Para acabar, hemos expuesto unos ejemplos actuales en los niveles NL2 y NL3. Especialmente en el ejemplo del nivel NL3, en el que hemos visto el fallecimiento de un paciente afecto de ELA, donde creo que podía distinguirse con claridad en qué momento la supuesta bioética se convierte, de hecho, en un "tribunal popular hospitalario" o en qué punto existe una "intromisión" de una determinada moral, la cristiana en la cultura occidental, o una intromisión jurídica que no está, a mi entender, suficientemente razonada, porque tanto la moral religiosa como la intromisión jurídica, se imponen discursivamente borrando también al sujeto.

Sin embargo, de acuerdo con el modelo biopsicosocial que proponemos desde este espacio, el sujeto, aunque borrado, existe, y es por esa vía, por la individualidad subjetiva y por el retorno o la reincorporación del sujeto en la clínica, por donde encontramos la dimensión ética "incorporada" a la práctica clínica, sin necesidad de intromisiones. El regreso al sujeto, el retorno al sujeto, es el lema de este espacio y de este pensamiento. Esto es, si se prefiere llamar así, un auténtico humanismo, al estilo de Erasmus de Rotterdam. De este autor, la obra más conocida es Coloquios familiares, que tenemos publicada en español por Anthropos, según la edición original de Alonso Ruíz Virués, del siglo XVI. Esta edición de Anthropos es de 2.005, de modo que creo que debe estar asequible.

Finalmente ya, un ejemplo que impacta, sobre el fundamento ético de la medicina en esa separación entre el enfermo y la enfermedad de la que hablaba Clavreul (también Balint), lo tenéis en este impactante documental de Odissea sobre la técnica de la lobotomía practicada en los EEUU por Walter Freeman tras la Segunda Guerra Mundial. Hacer clic en el hiperenlace Walter Freeman: lobotomías en serie. Según cuentan, cuando Freeman llegaba a un hospital psiquiátrico ordenaba poner en fila a los pacientes y les practicaba la lobotomía en serie, sin preguntar ni solicitar autorización. Las lobotomías se practicaban por el bien del paciente, sin su consentimiento. Era una ética muy paternal. Hoy en día las lobotomías no son quirúrgicas, sino, como se cuenta en el documental, farmacológicas.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (14)

====

Estaba repasando vídeos sobre las lobotomías de Freeman, y me ha impactado el caso de Howard Dully (Howard Dully: lobotomizado a los 12 años), que fue lobotomizado a los 12 años porque se llevaba mal con su madrastra. Se muestra su TAC cerebral y las lesiones que le produjo Freeman. Sorprendentemente, su cerebro regeneró en parte las conexiones destrozadas, aunque como se ve en el TAC y confirma el paciente, su conducta "empeoró" tras la salvajada.

Hay más vídeos analizando el asunto.

Es interesante ver eso, y saberlo, porque hay buenos testimonios.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Ética (14a)

====

Se habrá visto que me tragué un lapsus en la numeración de los mensajes y que me salté el mensaje (13) No fue voluntario. Por eso este lo numero como (14a)

Quería acabar el hilo con el año. En verdad, no sabía bien por dónde empezar para acabar. Si ahora me meto en demostraciones lógico-matemáticas para dar sustento a las cosas que he dicho aquí, la gente va a huir despavorida para ni siquiera volver la vista atrás en la huida por temor a quedar convertidos en estatuas de sal. Bueno, igual eso no es cierto, y me alegraría.

Algunas personas me han dicho que no dicen nada porque no saben qué decir, que el nivel es muy alto. Alguno también me ha dicho muy gráficamente: ¡Nivelazo! Je, je. Yo solo copio mal y pego peor. Me limito a traer aquí lo que dicen otros que sí que saben y tienen "nivelazo". Me limito a leerlos y a traerlos aquí traducidos de un modo muy "sui generis" porque me parece que de esta manera esa cultura de la lógica, de la razón lógico-matemática, pasaría desapercibida. Es una pena, porque traer las demostraciones y los procesos que hacen los epistemólogos, o el "decitemólogo", de la "deciteme" de mi amigo Carlos Bermejo, enriquecería y nos daría paso a ampliar en la buena dirección los conceptos que vamos desarrollando o que otros han desarrollado ya.

Dicho sea de paso, como colofón de un año, que ese "nivelazo" me ha traído lo que llamaría "mi perdición". Ha servido para que perdiera amistades y relaciones, para que la gente en cierto modo me rehuya cuando me acerco con la mejor de mis intenciones amistosas, para que en el hospital en el que trabajo se me escondiera debajo de la alfombra para hacerme invisible y "recortarme" dentro del conjunto de las cosas inútiles que hay que recortar para que la sanidad neoliberal vaya según el canon de los "Chicago boy's", para que no se publicaran las cosas que escribo más que por misericordia, para que a la gente le pareciera una rareza o una cosa extraña que no tiene que ver con la medicina. En una publicación me rechazaron un artículo sobre los elementos fundamentales de la clínica y la transformación de los síntomas en signos, porque no era un artículo "clínico". En otra revista clínica, me rechazaron otro artículo sobre la estructura y la organización de la subjetividad en el acto médico, porque no era un tema médico (respuesta literal para justificar del rechazo) El nivel de estupidez de los "revisores" oficiales de las publicaciones médicas es de tal calibre, que mejor olvidarse e ir por libre en Internet. Al menos sé que aquí expongo estas cosas a la luz pública, sin censuras. Aquí quedará para el olvido. Y no sigo con las publicaciones "científicas", porque me daría un ataque de rabia y quiero terminar el año tranquilo.

De modo que me debato en la duda de si o bien me dedico a una tarea de "divulgación", como hasta ahora, o bien me meto a saco con fórmulas y demás. Pero me temo que la falta absoluta de costumbre en los clínicos les haría aborrecer el tema y si alguno lee esto, abandonara. Esta duda la voy exponiendo en diversos lugares, y más de una vez he borrado un mensaje que ya había escrito en el que entraba con conceptos lógico-matemáticos mínimos, pero que me obligaban a seguir por esa vía. 

De todos modos, y aunque el texto esté en francés, traigo los enlaces a esos artículos de Jean-Michel Vappereau de los que hablo con insistencia, y que es de él de quien obtengo la información y la inspiración aquí. Al menos, si alguien hubiera que tuviera paciencia de darles un vistazo, vería que, en el fondo, la cosa, aunque árida, no es en absoluto difícil. Es pesado, pero yo diría que es más fácil que hacer de médico (lo vengo diciendo desde hace un montón de años)

El enlace a los textos de Vappereau --> Textes. Nos vamos a Clef de la passe, y allí después de ojear La primera parte, donde nos introduce a la lógica canónica clásica con el modificador de Tarski, o implicador de la verdad material (interesantísima discusión sobre el tema que se encontrará a partir de Russell en este iluminador artículo de Carlos A. Oller -que no es mi amigo Carlos Bermejo de quien probablemente también cuelgue algún texto- Teorías acerca de la implicación lógica en las primeras décadas del siglo XX) avanzamos hacia la Segunda parte, que Vapperau divide en dos: en la Segunda parte I, aprendemos, entre otras cosas, a evitar el riesgo de las paradojas a partir de la concepción formal de la verdad semántica (Tarski), y el la Segunda parte II, a describir la verdad en la lógica modificada en una topología del sujeto. Solo cito hasta la Tercera parte, donde tras el desarrollo de los conceptos expuestos hasta lo que yo he llamado NL3, se regresa hasta el nivel NL2 con esa topología del sujeto. Como el acceso a estos textos es gratis, cualquiera puede bajárselos y estudiárselos en casa, si quiere.

Bueno: todo esto que he expuesto en el párrafo de arriba, con los enlaces consiguientes a los textos que utilizo muchas veces como referencia, no es demostrar, ni enseñar, ni avanzar en ningún conocimiento ni en ningún sentido. No es más que un mostrar. Es decir: mirad, dadle un vistazo. Esto es lo que da soporte, en parte, a lo que digo. Aquí me limito a un nivel de divulgación "ilustrado", pero nada más. Es, si se quiere, una epistemología para médicos, del mismo modo que hay una estadística para médicos, química para médicos, genética para médicos y hasta inglés para médicos. No obstante, ya se ve, que no me resisto a cierto ejercicio de erudición, y se ve que me muero de ganas de entrar en esa materia, pero que me limito a traducir todo eso a lenguaje común "para médicos": a lo que llamaría nuestro L0 con el que construir teorías T0, pero después de haber alcanzado hasta el NL3.

No insisto. Aquí lo dejo.

Si este próximo año es el del cumplimiento de todas las profecías apocalípticas, ya nos enteraremos en su momento. Hasta entonces, habrá que seguir a lo nuestro, que es lo que nos gusta y con lo que nos entretenemos.

¡FELIZ AÑO 2012 A TODOS!

JM Gasulla