El médico, su paciente y la enfermedad

[jmgasulla]

El médico, el enfermo y su enfermedad (1)
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Con este título ("El médico, su paciente y la enfermedad") se publicó
en 1961 en la editorial Libros Básicos de Buenos Aires, la traducción
del libro de Michel Balint que peviamente se había editado en inglés.

Para quienes no conocen a Balint, saber que fue un psicoanalista
húngaro, bioquímico y matemático de formación, que trabajó en el
laboratorio de bioquímica junto al Premio Nobel Otto Heinrich Warburg
en Berlín, hasta que por su origen judío, a pesar de haberse
convertido al cristianismo, hubo de emigrar a Londres. Conoció a Freud
y estudió medicina para poder ejercer el psicoanálisis. Se analizó y
fue alumno de Sandor Ferenzci y después de Karl Abraham. Al final de
su vida, fue presidente de la Sociedad Psicoanalítica Británica. En
Londres trabajó en la Tavistoc Clinic en formación de grupos, con
médicos y trabajadores sociales, y publicó los resultados de sus
investigaciones llevadas a cabo con esos grupos en el libro citado.

Para comprender lo que ocurría entre el médico y el enfermo en
relación a la enfermedad, hubo de crear un conjunto de conceptos
originales. Su método de trabajo con los médicos ha permanecido hasta
nuestro tiempo (falleció en 1970) y es conocido como “grupos Balint”,
que son grupos formados por médicos en los que se exponen y discuten
aspectos relativos a la profesión médica. El otro método que lleva su
nombre, pero en realidad inventado por su esposa Enid, fue la llamada
“técnica del flash” en la psicoterapia breve, y que publicó en un
conocido libro “Seis minutos por paciente”. Sus ideas son fuente de
inspiración para proseguir los trabajos de investigación en un campo
tan denostado como el de la relación médico-paciente y en la
investigación de la enfermedad como concepto.

En el libro que da título a esta serie de comentarios, Balint
dessarrolló una serie de conceptos básicos que, a mi juicio, deben
conocerse. Son conceptos alrededor de los cuales se organiza la
relación entre el médico y en el enfermo, teniendo como pre-texto de
esa relación la enfermedad.

La medicina actual, tanto su enseñanza como su práctica, ha quedado
reducida dramáticamente a la relación entre el médico y un ente
abstracto llamado "el enfermo" o, mejor, "usuario", teorizado pero no
integrado como al servicio de qué y de quién está la medicina (el
enfermo es el terreno de la enfermedad o, incluso, lo que molesta al
médico en relación a su verdadero objeto, que es la enfermedad)

Estos conceptos deben ser expuestos y discutidos. En cualquier caso,
han de ser conocidos.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, el enfermo y su enfermedad (2)
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Sigo con esta serie sobre los conceptos forjados por Balint a partir
de algunas reflexiones en torno a la práctica médica. Creo que se
pueden aprender muchas cosas sobre esto.

El primer concepto con el que nos encontramos en la Introducción del
libro es el de “la droga llamada doctor”

1º CONCEPTO.-“LA DROGA LLAMADA DOCTOR”

En la página 17 del libro "El médico, su paciente y la enfermedad" que
me he propuesto comentar, dice Balint: “Ocurrió que el primer tópico
elegido como tema de discusión en uno de estos seminarios fue el de
las drogas que habitualmente prescriben los médicos. La discusión
reveló muy pronto (…) que la droga más frecuentemente utilizada en la
práctica general era, con mucho, el propio médico, que no sólo
importaban el frasco de medicina o la caja de píldoras, sino el modo
como el médico las ofrecía al paciente; en suma, toda la atmósfera en
la cual la droga era administrada y recibida…”

“En su momento la cosa nos pareció un descubrimiento muy sugestivo, y
todos nos sentimos más bien orgullosos e importantes ante la
comprobación realizada. Sin embargo, el seminario realizó muy pronto
otro descubrimiento: a saber, que aún no existe ninguna forma de
farmacología respecto de tan importante droga (…) En ningún libro de
texto se hallarán las prescripciones sobre la dosificación que debe
aplicar el profesional cuando se trata de su propia persona, en qué
forma debe hacerlo, con qué grado de frecuencia, cuáles son las dosis
curativas y de mantenimiento, y otros aspectos por el estilo. Más
inquietante todavía es la falta de toda literatura sobre posibles
riesgos de este tipo de medicación, sobre las diversas condiciones
alérgicas observadas en distintos pacientes (las cuales deben ser
objeto de atenta observación), o sobre los efectos secundarios de la
droga.”

Recordemos que las primeras investigaciones con grupos de médicos las
inició Balint en la década de los años 50.

Sin la noción de TRANSFERENCIA introducida por Freud, es
incomprensible la labor del médico. Sin esa función, la misma
medicación administrada por un médico se rechaza o cura con tan solo
comprarla en la farmacia. Algunos han tratado de explicar el fenómeno
diciendo que se trata de un efecto de “sugestión”, pero queda por
explicar, entonces, qué es y en qué consiste eso llamado “sugestión”.
El efecto terapéutico de los medicamentos es impensable sin la
transferencia al médico, pues nadie se tomaría una pastilla o se
dejaría operar si no existiera un elemento subjetivo de primer orden,
como es la fe o la sugestión, aunque no hayamos examinado en detalle
en qué consisten estos fenómenos. Desarrollar y trabajar un poco más
el concepto de TRANSFERENCIA, tan importante para la práctica médica y
para el día a día de cada persona, es una deuda pendiente que tengo
con este foro.

Más adelante, en la página 22 del libro, dice Balint: “Brevemente, se
trata de lo siguiente: ¿por qué es tan frecuente que, a pesar de los
honestos esfuerzos de ambas partes, la relación entre médico y
paciente resulta insatisfactoria y aún desgraciada? O, en otras
palabras, ¿por qué ocurre que la droga llamada “doctor”, no obstante
el aparente cuidado con que se receta, no produce los efectos
buscados? ¿Cuáles son las causas de este desarrollo involuntario y
cómo evitarlo?... Es evidente que la droga “doctor” se halla muy
lejos de la tipificación. Y –hecho más interesante aún- los pacientes
pueden beneficiarse de todas estas variedades de la droga. Lo cual no
significa, sin embargo, que todas las variedades sean igualmente
benéficas. Por el contrario, cada una posee sus propios efectos
secundarios…”


JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, el enfermo y su enfermedad (3)
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2º CONCEPTO.- “LA QUEJA”

Nos encontramos con este concepto de la QUEJA en la página 18 del
libro de Balint, todavía en la Introducción, y lo hizo de este modo: “…
Sabemos que en mucha gente, quizás en todos nosotros, toda tensión o
esfuerzo excesivo de carácter mental o emocional, va acompañado de
sensaciones físicas, o se refleja en ellas. En tales estados de
perturbación, especialmente si la tensión aumenta, una posible válvula
de escape –en la práctica muy usada- consiste en visitar a nuestro
médico y quejarnos. Deliberadamente no aludo al motivo de la queja,
porque … no sabemos qué es más importante, si el acto de quejarse o
los motivos que informan la queja.”

A partir de la introducción de este concepto, LA QUEJA, debe
plantearse un “diagnóstico diferencial” entre queja y síntoma, pues
mientras que la QUEJA mueve acaso al consuelo, el SÍNTOMA inicia el
proceso médico de diagnóstico.

No es lo mismo quejarse que manifestar un síntoma, aunque lo más
frecuente es que QUEJA y SÍNTOMA se solapen y haya una queja a partir
del síntoma o que alguien se queje de un síntoma.

Pero por lo común queda sin analizar el motivo que ha originado la
visita al médico. Se suele dar como sobreentendido que si alguien va
al médico es para que le alivien de un sufrimiento, y este sufrimiento
se expresa clínicamente en eso que llamamos síntoma, de modo que
solemos atribuir al síntoma el origen de una DEMANDA de ayuda al
médico. Sin embargo, no todo es SÍNTOMA, sino que puede haber una
QUEJA que no ha de seguir el mismo procediimiento médico que el
SÍNTOMA. El SÍNTOMA abre, o da pie, al procedimiento médico del
DIAGNÓSTICO, mientras que la QUEJA mueve a escucharla y, acaso, al
consuelo.

Sin embargo, por el hecho de no analizar o aclarar con el paciente qué
es lo que le ha movido a visitarnos, dando por supuesto que lo que
manifiesta el enfermo es un SÍNTOMA, acaso no somos capaces de
comprender que no se trata de un SÍNTOMA, sino de una QUEJA que,
aunque se apoye en una manifestación corporal, ésta puede ser liviana,
no revestir ninguna importancia e incluso no existir.

Así que es preciso poder diferenciar el SÍNTOMA de la QUEJA y
comprender cuál es la DEMANDA que da origen a la QUEJA o al SÍNTOMA, o
a ambos simultáneamente.

Aprender a distinguir entre SÍNTOMA, QUEJA y DEMANDA es muy útil en la
práctica médica. Cada uno de estos elementos clínicos fundamentales, o
básicos, dan lugar a procedimientos distintos, aunque en la práctica
médica, el único procedimiento que la mayoría de médicos sigue
erróneamente, es tratarlo todo como si fuera un SÍNTOMA que, como era
de esperar, no identifica ninguna enfermedad, porque posiblemente no
era un SÍNTOMA y se siguió un procedimiento erróneo.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, el enfermo y su enfermedad (4)
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Llega a mi correo este mensaje que, con todo derecho, debe figurar
aquí, o eso me lo parece. Si mi querido amigo no tiene inconveniente,
lo traeré aquí guardando su identidad, aunque no veo la razón de por
qué ocultarla, dado su prestigio profesional (es que no he pedido su
permiso para publicarlo aquí, y no me puedo resistir hacerlo).

Va aquí, pues, el comentario:
_____________________________________________________________________________
Hola Gas, reflexiones muy interesantes entre sintoma y queja. El
paciente que acude a nuestra consulta cada vez es mas pluripatologico
y plurisintomatico. Ante este hecho, el paciente recibe un aluvión de
diagnósticos ( y de forma asociada de tratamientos) que son para
siempre.

Ante este escenario el médico tiene que tratar múltiples factores de
riesgo ( HTA , DM , dislipemia) que ni siquiera dan síntomas, los
síntomas propios del paciente ( disnea, angina, dolor...) y además
mejorar la tolerancia a estos síntomas para que no molesten
( antidepresivos ansioliticos mórficos rehabilitación...).

Todo lo anterior conlleva una importante realización de pruebas
diagnósticas, prescripciones abrumadores de medicamentos con su
potencial yatrogenia, un elevado coste económico y con frecuencia
beneficios poco claros para el paciente.

Por todo ello , los médicos que asistimos estos pacientes con tanta
patología y plurifarmacia en ocasiones debemos dirigir nuestro
esfuerzo a tratar la queja más que el síntoma.

Para ello en mi opinión es útil preguntar "de todo lo que usted siente
¿ qué es aquello qué más le molesta? o ¿ qué es lo que desearía que le
aliviase? y centrar en ello mis esfuerzos, relativizando sintomas
signos o síndromes que en otro contexto serían el núcleo de mi
actuación.
Aceptar esto, puede suponer una derrota para aquellos médicos con
paradigma únicamente científico, pero nos devuelve a nuestro origen
más "chamánico" donde el médico cuidamos, acompañamos y hasta cierto
punto es un mediador con las fuerzas desconocidas.

Esta praxis alejada de la ortodoxia científica genera en nosotros un
fuerte rechazo, pero creo que este rechazo en el fondo nace de la
aversión que tenemos a reconocer nuestras limitaciones como médicos,
científicos y persona. Pero este elemento "chamánico" es también el
elemento diferenciador que a los médicos se nos otorgó y por el que
hemos sido apreciados por la sociedad desde la noche de los tiempos.

Como conclusión , en este paciente que cada vez frecuenta más nuestra
consulta , debemos escucharlo siempre, dar nuestra opinión honesta y
de forma conjunta planificar la terapia ad hoc que no siempre debe ser
la académica de manual.
Un saludo ...
__________________________________________________________________

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (5)
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Voy avanzando un poquito más, aunque a ritmo lento, tratando de
introducir los conceptos básicos que fue describiendo Balint en su
libro, a medida que la actividad investigadora del grupo que ideó iba
desarrollando y sacando a la luz problemas médicos.

El tercer concepto que describió balint fue, a mi modo de ver, el de
"la patología de la persona total"

3º CONCEPTO.- “LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA TOTAL”.

Se trata de un concepto que desarrolló a lo largo del libro, pero
incluso después de ese desarrollo, el concepto de “persona total”
introducido por Balint, nos sigue resultando algo misterioso y difícil
de apresar en un modelo teórico. No es un concepto que se libre
fácilmente a nuestro entendimiento, a pesar de que puede ser captado
intuitivamente.

Aparece este concepto de LA PERSONA TOTAL en la página 24, todavía en
la Introducción, a propósito de un comentario descriptivo sobre cómo
está construida la obra: “El libro está dividido en tres partes –dice
Balint- La primera, que incluye los capítulos II a IX sobre el
Diagnóstico, es de carácter principalmente crítico, a ratos una
crítica muy severa. Abrigamos la esperanza de que se comprenda
claramente que nuestra crítica no implica la idea de que el conjunto
de la medicina se halla urgentemente necesitado de reforma. Por el
contrario, nos proponemos demostrar cuáles son los aspectos del
pensamiento y de la práctica profesionales que exigen revisión. En
nuestra opinión, esos aspectos podrían resumirse en la siguiente
expresión: LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA TOTAL."

De acuerdo con el plan de la obra, el concepto de PATOLOGÍA DE LA
PERSONA TOTAL se desarrolla a lo largo de siete capítulos pero, si
bien captamos la idea, carecemos de un modelo teórico sólido que de
sustento a esa PATOLOGÍA DE LA PERSONA TOTAL. Hay dos intentos
reconocidos: el modelo de enfermedad psicosomática y el modelo
biopsicosocial de enfermedad. ambos tratan de construir un modelo de
enfermedad más completo que el biomédico al uso.

Disponemos, como modelo hegemónico, del modelo BIOMÉDICO de
enfermedad. Desde luego, éste modelo no da cuenta, en absoluto, del
concepto PATOLOGÍA DE LA PERSONA TOTAL que introdujo Balint. El
fundamento de este modelo radica en la correlación entre
manifestaciones clínicas y el concepto de lesión o alteración
funcional. De acuerdo con el modelo, las causas de la enfermedad son
físicas o químicas, y resulta de la compleja interacción de múltiples
factores de carácter físico o “material”. De acuerdo con este modelo,
LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA TOTAL se puede transpolar LA PERSONA TOTAL
a su dimensión puramente biológica, desconsiderando otros elementos no
biológicos. Es un modelo explicativo de la enfermedad claramente
insuficiente.

El modelo PSICOSOMÁTICO se acercaría más al concepto de PERSONA TOTAL,
porque no sólo incluye lo biológico, sino que, además, considera que
la persona es algo más que biología, y se añade lo psíquico a lo
biológico. No obstante, el modelo BIOPSICOSOCIAL es el que más se
aproxima a la idea de PERSONA TOTAL, puesto que además de lo psíquico
y lo biológico, es impensable la persona sin el conjunto de las
relaciones sociales en las que se halla inmersa y en las que su propia
existencia cobra sentido.

Fue ésta idea de PERSONA TOTAL la que impulsó decididamente mi interés
en investigar, de una manera formal, de qué manera y de acuerdo a qué
modelo matemático, podían pensarse los tres registros que componen la
noción actual de PERSONA TOTAL, que ha de ser el concepto básico sobre
el que ha de edificarse el concepto de enfermedad en la actualidad.


JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (6)
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4º CONCEPTO.- “LAS SUGERENCIAS DEL PACIENTE”.

Nos encontramos con este concepto en el capítulo II de la obra, en la
página 37, y dice Balint: “Estas cuatro historias clínicas [que se
acaban de exponer] ilustran convenientemente nuestra primera tesis, la
cual, me temo, resultará un tanto sorprendente para algunos de mis
colegas. Pero podríamos citar innumerables historias clínicas en apoyo
de la misma. Los cuatro casos mencionados son apenas una pequeña
muestra. Creemos que algunas de las personas que, por una u otra
razón, se ven en dificultades para resolver sus problemas personales,
apelan al recurso de enfermarse.”

“Si el profesional tiene oportunidad de verlos durante las primeras
fases del proceso, es decir, antes de que adhieran a una enfermedad
definitivamente “organizada”, podrá observar que estos pacientes, por
así decirlo, SUGIEREN O PROPONEN VARIAS ENFERMEDADES y que continúan
haciéndolo con diferentes enfermedades hasta que se concierta un
acuerdo entre médico y paciente, en virtud del cual ambos aceptan la
justificación de determinada dolencia.”

“En ciertos casos, dicho estado “desorganizado” es de corta duración,
y el paciente se consagra rápidamente a la tarea de “organizar” su
propia enfermedad; otros parecen perseverar en esta etapa y, aunque ya
han organizado parcialmente su enfermedad, continúan sugiriendo nuevas
posibilidades al médico. La variedad de enfermedades a disposición de
cada individuo se encuentra limitada por su constitución, su
educación, su posición social, sus temores y fantasías conscientes o
inconscientes con respecto a las enfermedades, etc. “

“De todos modos, en los cuatro casos que hemos mencionado, a pesar de
las limitaciones indicadas, hay siempre varias sugestiones o
proposiciones. UNO DE LOS MÁS IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS –si no
el principal- DE LA DROGA LLAMADA DOCTOR ES SU REACCIÓN ANTE LAS
SUGESTIONES DE SU PACIENTE.”

“[Ha de prestarse particular atención] … a las contribuciones del
médico destinadas a fijar en una enfermedad aceptable al paciente lo
que no puede ser curado del todo y… el precio que médico y paciente
deben pagar por este compromiso”

Hay en la descripción de este ítem un conjunto de elementos
extraordinariamente sugerentes e importantes, que no deben pasar
desapercibidos. Tendremos ocasión de examinarlo más atentamente en
esta serie dedicada a Balint, pero creo conveniente destacar aquí que
el médico y el paciente “negocian” la enfermedad y el tratamiento, tal
como venimos insistiendo. Toda enfermedad comporta una serie de
efectos psíquicos y sociales. Cuando uno está enfermo, parece
reivindicar una atención especial a su entorno social, y ser
considerado también de un modo especial. Esta exigencia de
reconocimiento social se lleva incluso a la arquitectura y al
urbanismo, habilitando accesos a lugares comunes que tengan en cuenta
las diversas limitaciones físicas que puede padecer la gente.

El tema central de este concepto es el de la “NEGOCIACIÓN” de la
enfermedad. Muchos médicos no se encuentran dispuestos a “negociar” ni
el diagnóstico ni el tratamiento y sus indicaciones parecen revestir
el aspecto de una orden taxativa: “O deja usted de fumar, o de beber,
o se adelgaza, o no le quiero ver más por la consulta”.
Afortunadamente, esta actitud en los médicos parece minoritaria, pero
es posible todavía descubrirla en algunas prácticas. Afortunadamente,
ante una actitud semejante por parte de un médico, hay más médicos
donde elegir a uno más conveniente. Al fin y al cabo, quien tiene un
problema es el médico para mejorar las condiciones de su paciente "con
lo que hay", y no doblegar al paciente al discurso médico "por su
bien". Es el médico quien, de acuerdo con las limitaciones que
encuentra con la applicación práctica de la medicina, debe preservar
la salud de su paciente dadas sus características personales. Por así
decirlo, el protocolo lo marca el enfermo y no tanto el médico. en
cuaqluier caso, debe exponerse, discutirse y pactarse.

Creo interpretar también de este modo la sugerencia que nuestro amigo
nos ha ofrecido en el mensaje (4), donde nos explica que él, ante la
necesidad de “enfocar” por prioridades el conjunto de problemas que
presentan los pacientes, opta por preguntarse y preguntarle al
paciente {"de todo lo que usted siente ¿qué es aquello qué más le
molesta? o ¿qué es lo que desearía que le aliviase?} pues esto apoya
la idea de un pacto tras una negociación. En numerosas ocasiones se
trata, en el fondo, de “negociar” y pactar un diagnóstico y un
tratamiento que sirva de punto de referencia para dirigir la relación
entre el médico y el enfermo. Va a ser de mutuo acuerdo lo que se
pactará, y no una imposición
unilateral del médico sobre el enfermo que así obtiene una
superioridad de la que deberemos hablar en breve. El médico es una
persona, de modo que lo que está en juego es su narcisismo.

El efecto de "negociación" probablemente esté muchísimo más presente
en la consulta del médico de familia o generalista que en la consulta
del especialista o del hospital, y prácticamente inexistente en
urgencias o en unidades de vigilancia y cuidadoos intensiva.

De todos modos, estamos hablando, o presentando, lo que bien podrían
ser las condiciones contingentes de la práctica médica. Presentar las
contingencis me parece importante para después poder abordar las
condiciones necesarias de estructura que se dan en la práctica médica,
y que deberemos presentar y discutir en otro hilo de discusión.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (7)
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Traigo de nuevo hasta aquí un fragmento de un mensaje que me ha
llegado al buzón de correos, y que puede ser interesante para animar a
pensar y a añadir comentarios.
___________________________________________________
Acabo de leer lo último que has colgado en el grupo y me suena a que
se hable de unos médicos antíguos, de aquellos de cabecera que sabían
tu historial de una consulta para otra.
O que aquí eso no existe, no sé si es que en otras partes sigue
existiendo, pero hoy tenía médico y el último (el que más tiempo ha
durado) ya no está, hay otro nuevo.
Vuelve a contar otra vez todo tu rollo, que ya costó que el otro se
enterara, a uno para quien toooodos los pacientes son nuevos y supongo
que a cada uno le dará la misma impresión que a mí y quiera que se
entere de toda su historia el primer día.

A mí ya me da pereza. Como no tengo ninguna guía, lo que hago es
pactar conmigo misma qué es lo que más me molesta, olvidar lo demás y
centrarme en eso unicamente. Que no sé si será lo que tenga peor o
no.
En fin.... que quién tuviera un médico como Balint a mano.
____________________________________________________

Digo yo: ¿Y en qué médico confías si entre los especialistas que sólo
les interesa lo suyo, ese pedazo de tu cuerpo que se ha estropeado, y
el de cabecera que lo cambian cada dos por tres, nadie se hace cargo
de tí?

A mí eso me parece grave.

O bien eso lo tomamos como un disparate y nos ponemos a pensar cómo
detener, aunque sea a título individual, esta barbarie, o bien nos lo
tomamos como el signo de los tiempos y que yo pienso que eso es un
desbarajuste porque, como dice mi comunicante (aunque no lo diga ella,
lo digo yo), ya vamos siendo viejos algunos, chapados a la antigua, y
por algún sitio en el camino de medio siglo de ejercicio médico, hemos
perdido a un Balint por aglún lado y hemos ganado un montón de
técnicos y mecánicos que sabrán mucho de eso, pero ni una palabra de
medicina.

JM Gasulla

[owangela]

Digo yo: ¿Y en qué médico confías si entre los especialistas que sólo
les interesa lo suyo, ese pedazo de tu cuerpo que se ha estropeado, y
el de cabecera que lo cambian cada dos por tres, nadie se hace cargo
de tí?

A mí eso me parece grave.

Pues mira... que te voy a contestar algo aquí para que no tengas que
traer mensajes de tu correo, que luego vas y quitas cosas muy
importantes como que también mencioné a Gasulla en ese Quién tuviera
de médico a... (modesto! so modesto!)

Que a mí también me parece grave.
Porque el especialista te mira, remira, te hace mil pruebas y te dice
que con todo eso te vayas a tu médico de cabecera, que a partir de
ahora y hasta la siguiente cita con él (el especialista), es el que
tiene que controlar lo tuyo.
Ah! pos qué bien! A ver quien es "mi médico" esta vez y el tiempo que
dura aquí.
Yo voy con todos mis papeles, se los entrego, él los lee atentamente,
mete datos en su ordenador, me receta cienes de pastillas y adios.
Como no me duele nada ni nada me molesta, me voy atiborrando de
pastillas día tras día, semana tras semana, mes tras mes... hasta que
necesito receta nueva y vuelvo a "mi médico" que ya no es el que era.
Tímidamente (no vaya a ser que se moleste por inmiscuírme en sus
asuntos) le pregunto que si tengo que seguir tomando tanta pastilla
indefinidamente. Él (que supongo que se pensaba que solo venía a por
la receta y éste cambio le viene mal) mira el ordenador... y me
pregunta que si me tomo la tensión, que si fumo, que si bebo, que si
tomo sal. Yo le contesto lo que me viene bien a mí, que a ver como lo
comprueba, jejeje.
Pero, le digo, aunque yo me tome la tensión e intente portarme bien
con el resto, eso que dice el especialista de que "su médico se
encarga de llevar lo suyo" en qué consiste exactamente? Porque yo no
veo que nadie me "lleve" nada ni me controle nada si no vengo yo, y si
no me pasa nada no sé a qué voy a venir.

Supongo que por hacer algo, me dice que vaya al ambulatorio a diario a
tomarme la tensión durante dos semanas, que quiere ver si realmente la
tengo bien.

Y a eso iba hoy, a ver si ya lo había comprobado y ver si sigo con los
millones (que soy andaluza, qué pasa?) de pastillas o podemos ir
dejando alguna ya. Al llegar todo el patio (sala de espera) estaba
revolucionado porque el doctor X ya no estaba y había uno nuevo.
A que da mucha pereza?

Ea! Ahora a ver si alguien más se anima y contesta algo aquí, que con
tantos doctores leyendo ninguno dice nada, solo JM Gasulla. Tiene
mucho mérito eh? Pero estaría bien que alguno más diera una opinión
publicamente.

Saludos.

Angie.

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (9)
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Respondo al mensaje de Angie.

Ante todo, gracias por responder.

El cuerpo, para la medicina, está fragmentado en órganos: no es un
cuerpo del que se goza, se exhibe, se adorna, se convive y hay que
cuidar; para la medicina el cuerpo es un organismo y está compuesto de
órganos desmontables (se puede cambiar un órgano que se ha estropeado,
por otro órgano similar procedente de otro organismo) El ejercicio de
la medicina sigue ese principio, el del cuerpo fragmentado, mientras
que la vivencia que uno tiene de ese cuerpo en cuyo interior y
exterior vive, es el de una unidad indivisible (¡la angustia que
produce una amputación en el amputado, o cualquiera ante una operación
quirúrgica!)

¿Existe una medicina de la persona total, una medicina del cuerpo
íntegro, una medicina del cuerpo del goce humano? Yo diría que no
existe esa medicina, sino que en su lugar existe una cultura llamada
actualmente del fitness, del cuidado y goce de un cuerpo modelado,
bello, placentero, que contribuye a la prevención de las enfermedades
del órgano (las enfermedades médicas).

El modelo de gestión social (seguridad social, seguros médicos,
gestión de las enfermedades) sigue el modelo biomédico, fragmentando
el cuerpo en órganos y asignándole una especialidad y un especialista
a cada órgano. Así que para la seguridad social y para los gestores de
la salud (les llaman así: gestores de salud) no importa el cuerpo ni,
en consecuencia, esa persona total de la que aquí hemos hecho un
problema, sino que importa la salud de los órganos y, en consecuencia,
todo, desde los órganos de las personas hasta los especialistas que
atienden esos órganos, todo es intercambiable. De hecho, la pretensión
es que la historia clínica sea lo más universal posible y que
cualquier me´dico pueda acceder a esos datos que a tí te resulta
cansino repetir cada vez que te cambian al médico de cabecera. Con una
historia clínica universal, accesible a todos los médicos, cualquier
médico podrá seguir tu caso.

Eso está muy bien en la sociedad de la movilidad y de la información,
solo que se IGNORA, VOUNTARIAMENTE SE IGNORA que un ser humano es
bastante más que un conjunto de órganos interconectados. Si, bueno,
vale, pero lo que le importa a la medicina es curarte el órgano; lo
demás, ya se arreglará solo. Esa es una respuesta común: al fin y al
cabo, lo que importa es curar el órgano porque lo demás ya vendrá por
añadidura o le tocará a otro especialista arreglarlo. Los hay
(médicos) que piensan así y actúan en consecuencia, pero los hay que
no y también actúan en consecuencia. Se da, a mi modo de ver, un
problema que no es dialéctico, que no admite dialéctica, sino que es
un problema de hegemonía pura. No se trata de discutir quién puede
tener razón mediante argumentos racionales, sino que se trata de
imponer un modelo de gestión que les va muy bien a los gestores: se
venden al mejor postor paquetes de hernias, de cataratas, de
mamografías, de prótesis de cadera, de trasplantes de hígado, de
corazón, de... hay un mercado de enfermedades en el que la seguridad
social vende al que compre más barato paquetes de patologías; no se
venden enfermos, que eso sería tráfico de personas; se venden
patologías. Y si el paciente no importa porque está siniestramente
reducido a su órgano lesionado y ha quedado reducido al estado de pura
mercancía, tampoco importa el médico, porque es perfectamente
intercambiable.

Ese modelo de gestión del intercambio anónimo de órganos y personas,
es hegemónico. No es posible ni plantearse modelos alternativos.
Siento como un fracaso idelista lo que me movió en mis años jóvenes:
sanidad gratis apra todos, lo mismo que educación gratis para todos.
Era un ideal socialista que no cabe en un mundo capitalista y de moral
capitalista, donde las cosas no se justifican por lo que se podrían
considerar valores humanos, sino por su valor como mercancía.

Entonces, tú eres un idealista trasnochado. Me pueden decir. Pues si,
lo soy. Es más: diría que soy un idealista trasnochado que no se ha
dado todavía por vencido del todo, porque piensa que lo que le asiste,
larazón que se da para seguir en ello, es de un valor cuyo rango moral
y ético es superior (en una escala de valores) al de la mercadería.

Seguiré con Balint, que aunque esté trasnochado y sea romántico, nos
puede ayudar a ser mejores médicos en vez de ser mejores carniceros
(manipuladores de carne -humana-)

JM Gasulla

[owangela]

Muchas gracias a tí. y siento mucho darte pocos ánimos... aún así, me
atreveré a lanzar una pregunta.
Si éste sistema de personas intercambiables será el que quede, sin
alternativa, cómo va a funcionar la "droga doctor" si es necesaro que
exista transferencia ?

Saludos.

Angie.

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (11)
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Sobre tu pregunta en torno a la droga llamada doctor y la
transferencia.

¡Telaaaaaaaaa!

Te cuento cómo pienso yo estas cosas.

La transferencia y, en consecuencia, la droga llamada doctor, es un
invento del paciente, no del médico. El médico se coloca en el lugar
de esa transferencia y es el paciente quien pone todo lo demás. El
médico solo pone su figura, su cuerpo, y el saber que se le atribuye.
De niño, cuando me dolía la barriga y mi madre llamaba al médico, la
barriga me dolía de un modo insoportable que hasta me moría, pero así
que escuchaba el timbre de la puerta y oía la voz del médico, dejaba
de dolerme ipso facto cualquier cosa y me sentía curado. En numerosas
culturas el fenómeno se ha explicado como "el hombre medicina", pero
no es el "hombre medicina" el que cura, porque él no irradia curación
ni magia, por más que pueda parecer que la cosa es mágica. Mi médico
no era ningún mago que actuara a distancia y, sin embargo, me curaba a
distancia, luego el fenómeno no era él, sino que estaba en mí en
relación a él. En el cerebro del paciente ocurren cosas que hay que
explicar bien, de tipo psicosomático, que curan. Literalmente, curan.
Se activan las sustancias que se llaman "autacoides", es decir,
autocurativas. Cada vez se sabe un poquito más sobre los mecanismos
íntimos de este efecto de cura, a nivel funcional del cerebro y de las
sustancias químicas que intervienen.

Así que el fenómeno de la transferencia existirá mientras exista el
fenómeno de la enfermedad tal como la entendemos ahora, pero la
transferencia puede hacerse igualmente a una institución y, en este
caso, a la institución médica. No importa la persona (del médico),
sino el funcionamiento correcto de la institución según el deseo del
paciente. Este fenómeno se puede identificar muy bien en urgencias.

Cuando alguien acude a un servicio de urgencias hospitalario, por lo
común no acude porque hay tal o cual médico, sino que acude porque
piensan que allí están los adelantos y los procedimientos, y que si
estás muy jodido te ingresarán. Esa trasferencia (supuesto saber) a la
institución, después se encarna en un médico o en una serie de
personas, pero es posible observar ahí una transferencia al saber de
la institución (le llaman "prestigio"), y no a un sujeto concreto.

Jean Clavreul sostenía que la transferencia no se hace al médico y
que, en consecuencia, que no existe relación médico-enfermo, sino
relación enfermo-orden médico. El médico es por naturaleza anónimo (en
un hospital todos los médicos van uniformados); es "el médico" en
tanto impersonal, hasta que se personifica en el doctor Tal. Entonces,
según las características personales del médico, un enfermo en
particular se tomará confiado lo que le prescribe un médico concreto,
o no se fiará ni un pelo. Así pues, a pesar de que la transferencia es
al saber, existen unas características personales del médico que son
determinantes para poder curar, de modo que esa transferencia al
saber, si bien es imprescindible, tampoco lo es todo, porque la
personalidad del médico es más influyente que la transferencia al
saber (todos conocemos a médicos no muy estudiosos que, no obstante,
gozan de una veneración inaudita por sus pacientes; la capacidad de
seducción es aquí capital, y no tanto el saber). Creo que son esas
características personales que favorecen o dificultan la curación, lo
que podríamos llamar, con Balint, "la droga llamada doctor". Esas
características necesarias para el buen funcionamiento de la
transferencia al médico, se obvian, no están estudiadas (que es lo que
decía Balint) y se tienden a menospreciar. Se IGNORAN EX PROFESO en
pos de un ideal absolutamente loco de cientificidad, aunque sean la
parte del león de la curación y no tanto los fármacos prescritos.

Algunos médicos locos (pero locos de remate) piensan que la curación
se obtiene sólo por la ciencia. Son cientifistas, que anteponen un
sistema de conocimientos (¡pero que solo es un sistema, eh! ¡Que hay
muchos más sistemas igualmente eficaces!) o, mejor aún, toman la
verdad de la ciencia como la única verdad posible, y se entregan a
ella fervorosamente de un modo militante.

No sé si he aclarado algo en relación a la droga llamada doctor y a la
transferencia.

JM Gasulla

[Angie]

Aclarado, aclarado... no sé yo.

Creo que si Balint tenía interés en que los médicos supieran más y mejor administrar su propia droga, es que algo tendrán que ver en ese asunto de la transferencia, independientemente de que si vas a urgencias o tienes un accidente grave prestes poca atención al médico que te atiende y tengas confianza en la Institución o en la Medicina.
Y como sigo con lo mío en mente (y lo de tantos pacientes que tengan alguna dolencia crónica y tengan que confiar en "su" médico), eso es lo que preguntaba.

Las Instituciones y la Medicina actuales (incluyendo en el paquete OMS, farmaceuticas y toda la pesca) me parece a mí que están lo suficientemente devaluadas como para tener serias reservas a la hora de que nadie los tenga como objeto de transferencia.
Claro que cuando digo nadie, es mucho decir. Alguien sí que habrá.... no sé.... Esperanza Aguirre?

Resumiendo, que también debe ser frustrante para los médicos que se preparen según Balint y luego se vean trasladados de un sitio a otro como simple mercancía, dando igual que en su lugar esté él o cualquier otro.

Un abrazo, que ya no te doy más la lata.

Angie

--
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[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (13)
=====================================
De nuevo un mensaje recibido en mi buzón de correo, pero en verdad
dirigido a este lugar. Con el permiso de su autor (me ha dado permiso
para colocarlo, porque es aquí a dónde iba y no a mi buzón), lo
cuelgo:
___________________________________________________________
He decidido animarme e intentar dar algunas de las razones que
podrían, subrayo el podrían, explicar en parte algunos de los orígenes
del tema que expone Angie en su comentario; no pretendo ni ser
exhaustivo, ni acertar en el diagnóstico.

Aprovecho para dar la enhorabuena a JM Gasulla, viejo amigo, por esta
página.

Existe un conflicto con las expecattivas:
- los pacientes creen que serán atendidos a las mil maravillas;
- los médicos al inicio de su formación creen que la práctica de la
medicina es otra cosa de lo que luego se encuentran que es; en esta
misma página hay publicados comentarios que así lo reflejan;
- los políticos, los gestores del sistema sanitario hablan delícias
del sistema en público;
- el país no tiene recursos económicos suficientes para desarrollar lo
que ''se'' promete;
- el sistema sanitario, como todos los sistemas del país, es un
reflejo de cómo somos, cómo funcionamos los miembros de ese país.

Ni el país es el de Alícia, ni los médicos son Gannon, ni ...; no es
''de'' película, es la DURA realidad.

Luís Tarragona
_______________________________________________

Por mi parte, al responder a Angie en el mensaje (11) no pretendía
tanto criticar el sistema sanitario como detenerme en ese fenómeno de
la transferencia, que lo considero muy importante en el ejercicio de
la medicina.

Sin comprender en detalle el fenómeno de la transferencia, cualquier
cosa es posible hacer y decir sobre la relación médico-enfermo. Sin
comprender este fenómeno, los discursos ideológicos, políticos y
religiosos (revestidos de ética), vienen a rellenar el vacío de
conocimiento sobre la estructura de la relación médico-enfermo. Por
eso mi desvío hacia pormenorizar un poquito más en la transferencia,
aprovechando los comentarios de Angie, y por esa razón no la he
seguido en su crítica.

Mis disculpas.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (14)
===================================
En el MENSAJE (6) de esta serie, habíamos planteado el 4º Concepto que
encontramos en el libro de Balint como "Las sugerencias del paciente",
y esto no ha llevado a introducir brevemente la noción tan importante
de TRANSFERENCIA como causa y motor de la relación médica. Dada la
importancia del concepto, no estaría de más dedicarle alguna discusión
centrada en él. Ahora sigo con el libro de Balint y el

5º CONCEPTO.- “LA DEMANDA DEL PACIENTE”.

Ya hemos hablado a propósito de la QUEJA y de los comentarios que me
envió un excelente médico, que ante la complejidad clínica de la
patología que atiende opta por preguntar al paciente qué quiere o cuál
es su principal queja, o hemos visto también cómo Angie
espontáneamente orienta su demanda al médico ante lo que considera un
caos asistencial y, a mi modo de ver, esta pregunta y las reflexiones
a que puede dar lugar están muy bien expuestas en el mismo capítulo II
del libro de Balint, en la página 39:

“Cuando nuestro seminario discutió el borrador de este capítulo, se
formularon agudas críticas. Los médicos coincidieron con mi
descripción… pero sostuvieron que el problema fundamental no había
sido formulado de un modo suficientemente claro… Para uno de los
médicos, el problema era el siguiente: ‘¿Qué necesita el paciente de
su médico, y qué obtiene realmente?’ Otro realizó la siguiente
formulación: ‘¿Qué es lo que el paciente no puede conseguir de su
médico, y que le obliga a regresar una y otra vez, con el fin de
obtenerlo?’ un tercero se expresó así: ‘¿Qué es lo que el médico
brinda al paciente, y que éste no quiere ni necesita?’”

La importancia de estas preguntas me parece fuera de toda duda. Son
las preguntas por las que el sujeto puede ser introducido en la
práctica médica. Son las preguntas que dan paso a la investigación de
las relaciones entre el pensamiento y el cuerpo, entre el sujeto y la
enfermedad, que dan paso también al análisis de las relaciones entre
el médico y su paciente y a comprender qué papel fundamental juega el
concepto de enfermedad en el seno de estas relaciones.

La cuestión de la demanda del paciente entronca directamente con el
cuarto ítem que hemos examinado (LAS SUGERENCIAS DEL PACIENTE) porque
incluso tras la enfermedad más “orgánica” imaginable, existe un sujeto
que la asume y “negocia” con ella. Sea que negocie con el médico, con
los familiares, con las autoridades laborales, con su trabajo, con sus
deudas, con sus aspiraciones, la enfermedad que el médico diagnostica
conlleva inevitable e invariablemente una negociación, un hablar del
asunto, de TODO el asunto.
Y es por esta vía, por la vía de hablar de TODO el asunto que está
implicado en la enfermedad, por donde puede aplicarse, también, no
solo la PATOLOGÍA DE LA PERSONA TOTAL, sino también una totalidad que
abarca más que la enfermedad biomédica.


JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, el enfermo y su enfermedad (15)
===================================
Introduzco un breve comentario al MENSAJE (2) de esta serie, en el que
se habla de la DROGA LLAMADA DOCTOR, para hablar de cómo esta "droga"
se administra a través de los fármacos que prescribe.

La inmensa mayoría de médicos desconsidera, como tema menor, sin
importancia o "pijotadas", "paparruchas", todo lo que se relaciona con
los fármacos o prescripciones que da al enfermo.

Actualmente, en España se impone el uso de fármacos genéricos y los
médicos de primaria cobran un suplemento (o dejan de cobrarlo si no
cumplen con las directrices marcadas) por prescribir fármacos
genéricos. Independientemente de la dudosa calidad de algunos de esos
fármacos, los enfermos recelan de sus médicos al considerar que
obedecen a otros intereses que no son el bienestar o la persona del
paciente. Estos comentarios descalificadores pocas veces se hacen al
médico "denostado", sino que se hacen a otros facultativos o la gente
comenta entre sí, en especial en la sala de espera (hay que prestar
atención a las salas de espera), sobre lo desagradable del médico en
cuestión o, al contrario, su buen hacer, lo que fomenta la mala o la
buena fama personal del médico.

Muchos médicos con mentalidad de funcionarios al servicio de la
administración, opinan que eso no importa porque los pacientes siempre
volverán a ellos. Eso pone de manifiesto que en la elección de al
servicio de quién se está, de la administración, del paciente o del
interés propio, algunos me´dicos optan por ponerse directamente al
servicio de la Administración y se comportan como auténticos
funcionarios.

Ser funcionario es una opción loable, pero uno pierde cierta autonomía
en relación a su deseo, pues es cierto que la necesidad de elegir amo
es una exigencia vital, y que uno toma partido en su vida: se somete a
su deseo (con lo que el amo es su propio inconsciente), o se somete a
otro amo externo que le manda lo que tiene que hacer. Es ceirto
también, que cuando uno obedece a su amo interno (su deseo), entra en
conflicto con otros amos, pero al fin y al cabo ha tomado partido por
su señor, es decir, por un amo concreto, el propio deseo en este caso.

No es lo más frecuente. Lo más común es que uno elija un amo externo y
se someta a él, lo que le generará una deuda permanente consigo
mismo.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (16)
===================================
Aunque me había propuesto enviar un elemento conceptual de Balint por
semana, más o menos,, avanzo un poco más porque queda todavía mucha
materia interesante. No hay prisa, pero creo que es más conveniente no
perder demasiado el hilo, en especial para aquellas personas que
siguen con atención esta serie sobre Balint.

Por otra parte pienso que otros se podrían beneficiar de su lectura,
pero que no tienen acceso a esta página y que, aunque tuvieran acceso,
es probable que la extensióin de lo que llevamos escrito hasta aquí
les asustara y desistieran de leerlo. ¡Una lástima!

Sigo con la serie, y llegamos a un nuevo concepto que aparece en este
libro que, incomprensiblemente, nadie se ha propuesto reeditar a pesar
de su importancia.

5º CONCEPTO.- “LA DEMANDA DEL PACIENTE”.

Ya hemos hablado a propósito de la QUEJA pero, a mi modo de ver, esta

pregunta y las reflexiones a que puede dar lugar están muy bien

expuestas en el mismo capítulo II, en la página 39:

“Cuando nuestro seminario discutió el borrador de este capítulo, se
formularon agudas críticas. Los médicos coincidieron con mi
descripción… pero sostuvieron que el problema fundamental no había
sido formulado de un modo suficientemente claro… Para uno de los
médicos, el problema era el siguiente: ‘¿Qué necesita el paciente de
su médico, y qué obtiene realmente?’ Otro realizó la siguiente
formulación: ‘¿Qué es lo que el paciente no puede conseguir de su
médico, y que le obliga a regresar una y otra vez, con el fin de
obtenerlo?’ un tercero se expresó así: ‘¿Qué es lo que el médico
brinda al paciente, y que éste no quiere ni necesita?’”

La importancia de estas preguntas me parece fuera de toda duda. Son
las preguntas por las que el sujeto puede ser introducido en la
práctica médica. Son las preguntas que dan paso a la investigación de
las relaciones entre el pensamiento y el cuerpo, entre el sujeto y la
enfermedad, que dan paso también al análisis de las relaciones entre
el médico y su paciente y a comprender qué papel fundamental juega el
concepto de enfermedad en el seno de estas relaciones.

La cuestión de la demanda del paciente entronca directamente con el

cuarto ítem que hemos examinado (LAS SUGERENCIAS DEL PACIENTE Ver
mensaje: http://groups.google.com/group/la-enfermedad/msg/c578e0f4a580f400

) porque incluso tras la enfermedad más “orgánica” imaginable, existe
un sujeto que la asume y “negocia” con ella. Sea que negocie con el
médico, con los familiares, con las autoridades laborales, con su
trabajo, con sus deudas, con sus aspiraciones, la enfermedad que el
médico diagnostica conlleva inevitable e invariablemente una

negociación, un hablar del asunto, de TODO el asunto. En algunas
ocasiones, negocia con su vida, porque se trata de que lo que está en
juego es su vida y su integridad física y psíquica.

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (17)
===================================
Uno va demasiado deprisa y comete errores. El mensaje (16), que es el
anterior, repite prácticamente el mensaje (14) (Ver
http://groups.google.com/group/la-enfermedad/msg/47edf8aa97835c25 ),
aunque incluya alguna modesta rectificación. Va aquí el siguiente
concepto, que debía haber ido en el mensaje (16) y disculpad las
molestias.

6º CONCEPTO.- “LA NECESIDAD DE UN DIANÓSTICO”

Nos encontramos con este concepto en varias ocasiones, pero se examina
con cierta profundidad en el capítulo III, página 45:

“Deseo subrayar aquí que éste es casi siempre el principal y más
inmediato problema: BÚSCASE UN NOMBRE PARA LA ENFERMEDAD, SE DESEA UN
DIAGNÓSTICO. Sólo en segundo término el paciente reclama cierta
terapia, es decir, preguntas que pueden hacerse para aliviar sus
sufrimientos, por una parte, y por otra, cuáles son las restricciones
y privaciones provocadas por la enfermedad misma”

“La falta de atención a este orden de importancia es la causa de una
forma muy frecuente de irritación y de amargo desengaño en la relación
médico-paciente: otro efecto secundario indeseable de la droga llamada
“doctor”. Cuando después de una serie de cuidadosas y concienzudas
revisiones, se informa a un paciente de que está sano [no tiene nada;
no le encuentro nada; todo es normal], los médicos esperan que el
interesado sienta alivio y aun mejoría. Admitamos que esto ocurre en
muchos casos, pero en un buen número de pacientes se obtiene el
resultado exactamente inverso, situación en la cual la reacción
habitual del médico es de dolorida sorpresa e indignación. Pues aunque
el caso es frecuente, siempre le resulta inesperado. Quizás podría
evitarse este problema si los médicos recordaran que comprobar que
‘todo marcha bien’ no es respuesta a la ardiente necesidad del
paciente, que exige un nombre para su enfermedad”

Por mi parte, he examinado esta cuestión desde hace largo tiempo, y
mis conclusiones las publiqué en un trabajo sobre los “síntomas
inexplicables médicamente” o SIM (Ver el archivo colocado en ésta
página titulado " Una aproximación conceptual a los síntomas
inexplicables médicamente.docx http://groups.google.com/group/la-enfermedad/files
)

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (18)
===================================
Un paso más y entramos en el 7º concepto, que para su exposición lo he
dividido en tres partes...

7º CONCEPTO.- “EL DIAGNÓSTICO ADECUADO”. PARTE 1

El título lo he puesto yo; y he elegido la palabra “adecuado” en vez
de “diagnóstico correcto”, o “diagnóstico verdadero”, porque la
palabra “adecuado” significa, según el diccionario de la RAE:
“Apropiado a las condiciones, circunstancias u objeto de algo”, o sea,
en conformidad con la realidad pretendida.

No puedo más que comentar brevemente aquí lo que en el libro se
desarrolla en un capítulo entero, pero la idea fundamental es que la
mayoría de médicos prefiere un diagnóstico físico, que exprese una
supuesta realidad física o psiquiátrica, a una explicación en la que
argumentar lo que el médico cree que es la verdad del caso, aunque el
diagnóstico “físico” se revele superfluo e inesencial para explicar la
realidad del sufrimiento de su paciente.

Cuando esto ocurre (que se prefiere la seguridad de un diagnóstico
“físico”, aunque sea banal e incluso engañoso en relación a la verdad
del caso, o un diagnóstico psíquico de tipo psiquiátrico, a una
descripción del caso en los términos en los que el médico piensa que
es el verdadero núcleo del sufrimiento de su paciente) el médico
incurre en lo que podríamos llamar “colusión” (pacto ilícito en daño
de terceros) La verdad de su pensamiento y de su diagnóstico queda
completamente enmascarada tras una etiqueta diagnóstica. Por lo común,
el médico no sabría utilizar una “etiqueta” suficientemente
esclarecedora (probablemente no la hay), y prefiere utilizar otra que
no compromete a nada, de modo que un colega sólo preste atención al
diagnóstico físico, y el resto, o lo ignore o lo mantenga a propósito
en la ignorancia.

Para comprender mejor el concepto de "diagnóstico adecuado" utilizo el
ejemplo que utilizó Balint (p. 59): “Permítaseme recordar el caso del
niño de pecho [caso número 2 de los utilizados por Balint a modo de
ilustración] a quien su madre llevó al consultorio del médico una o
dos veces por semana, prácticamente durante un año entero.”

“El profesional diagnosticó muy correctamente todas las dolencias
menores, a medida que aparecían. Por ejemplo, amigdalitis, resfriado,
tos, bronquitis, accesos de llanto, etc. Anotó concienzudamente en su
registro todas estas observaciones diagnósticas, y prescribió el
tratamiento adecuado para cada dolencia, con lo cual, sobre el papel,
el caso quedó concluido.”

“Sabía, no obstante, que la causa real de la enfermedad no se hallaba
en el niño, sino en la relación madre-hijo, imposibilitada de
desarrollarse libremente debido a que, en su estado de ansiosa
inseguridad, la madre aportaba excesiva carga. Restringiendo así la
libertad del hijo más de lo que puede considerarse tolerable en el
caso de un niño sano”

“Pero éste diagnóstico, el auténtico, se hallaba solamente en el
cerebro del médico, y a pesar de que tenía conciencia de la
importancia del mismo… llevó cierto tiempo convencerlo y convencer a
los participantes del seminario, que todos los demás diagnósticos eran
en cierto modo superficiales e incompletos, quizás simplemente una
suerte de compromiso de corta vida”

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (19)
===================================
Voy añadiendo contenido a esta serie de conceptos que forjó Balint en
torno a la profesión médica y que tan interesantes nos pueden
resultar, aunque a decir verdad, desde que inicié esta serie se van
produciendo bajas en la página de personas que probablemente no les
interesa nada todo esto. Es un goteo, pero aunque eso sea así, creo
que el proyecto y los contenidos que se vierten son buenos. Sigo.

Y sigo con el...

7º CONCEPTO.- PARTE 2

Sigo todavía con el 7º concepto (“El diagnóstico adecuado”), y vamos a
la página 61 del libro:

“Indudablemente aquí nos hallamos ante un problema de fondo.
Generalmente el médico se siente molesto, incluso un poco avergonzado,
cuando se comprueba que su diagnóstico es erróneo o no del todo
correcto, o simplemente incompleto, y ciertamente no vacilará en
agregar a sus fichas el diagnóstico correcto, como corrección o
agregado. En el caso del ejemplo del niño, el rechazo fue general.”

Inciso para recordar el caso comentado (está en el mensaje 18 de esta
serie http://groups.google.com/group/la-enfermedad/msg/3c658dcae1f2901d
): (p. 59):[ “Permítaseme recordar el caso del niño de pecho [caso

número 2 de los utilizados por Balint a modo de
ilustración] a quien su madre llevó al consultorio del médico una o
dos veces por semana, prácticamente durante un año entero.”
“El profesional diagnosticó muy correctamente todas las dolencias
menores, a medida que aparecían. Por ejemplo, amigdalitis, resfriado,
tos, bronquitis, accesos de llanto, etc. Anotó concienzudamente en su
registro todas estas observaciones diagnósticas, y prescribió el
tratamiento adecuado para cada dolencia, con lo cual, sobre el papel,
el caso quedó concluido.”
“Sabía, no obstante, que la causa real de la enfermedad no se hallaba
en el niño, sino en la relación madre-hijo, imposibilitada de
desarrollarse libremente debido a que, en su estado de ansiosa
inseguridad, la madre aportaba excesiva carga. Restringiendo así la
libertad del hijo más de lo que puede considerarse tolerable en el

caso de un niño sano” ]

Seguimos con lo nuevo...

“Una de las razones ofrecidas se fundaba en consideraciones de índole
profesional: podría darse el caso de que el médico tuviera que
extender un certificado o derivar al niño a un especialista o …
entregar la ficha a otro médico, etc. “

“En cualquiera de las situaciones indicadas era fácil mencionar (y los
colegas lo entenderían perfectamente) o escribir “amigdalitis”,
“bronquitis”, etc., pero resultaba más bien extraño, no del todo
propio, realizar descripciones psicológicas de alto vuelo.”

“El deseo de ser aceptado y comprendido por nuestros colegas es una de
las razones que determinan el mantenimiento de estos diagnósticos
físicos incompletos”

“Esta actitud respetuosa hacia las fichas de diagnóstico es,
naturalmente, también herencia de la educación recibida. Los médicos
generales han sido formados en hospitales por especialistas. Los
especialistas saben curar las dolencias pertenecientes a su esfera
particular, cuando ellas son curables, y conocen también las
limitaciones de sus respectivas posibilidades; pero les preocupa menos
la personalidad total del paciente y nos atreveríamos a sospechar que,
en ese terreno, los conocimientos que poseen no son suficientes”

“Debemos comprender [no obstante, que al contrario que en el hospital
o entre especialistas] que en la práctica general [del médico de
familia] es frecuente la enfermedad de la persona total, hecho que
todo estudiante de medicina ha oído mencionar innumerables veces. Sin
embargo, rara vez se alude a la consecuencia inevitable de esta
enseñanza, es decir, al hecho de que las enfermedades descritas por
las historias clínicas hospitalarias constituyen meros síntomas
superficiales, y las historias clínicas mismas, según se las utiliza
en la enseñanza en el hospital, poseen limitado valor para la
comprensión de los verdaderos problemas que debe afrontar el
profesional”

Dicho de otra manera: las historias clínicas, en general, son meros
acopios de datos biomédicos. Si un profano lee una historia clínica
cualquiera, puede obtener la impresión de que un ser humano,
cualquiera, se limita a un conjunto de fenómenos patológicos
encadenados, sin ninguna conexión, y que a su vez, los seres humanos
carecen de vida personal, o sea, no son personas. No obstante,
cualquiera sabe que eso es falso, y que las enfermedades se
"entretejen" en nuestras vidas formando un todo indisociable. Por otra
parte, y para salvar las apariencias del lado de la clínica, es como
si el adjetivo "clínica" que se añade a "historia" justificara el
hecho de que una historia se haya despersonalizado hasta tal punto que
es absolutamente imposible reconocer en ella a ninguna persona. Según
ese modo de redactar las historias, las personas no existen para la
clínica: somos un puñado de eventos patológicos cuya única
singularidad es el modo particular como se han encadenado
cronológicamente en un ente viviente sin personalidad.

Ninguna historia clínica al huso de cuenta de esta realidad humana: la
vida de nadie no importa, no interesa y, sin embargo, la enfermedad es
un hecho de nuestra personalidad; antes de ser enfermedad es un
fenómeno que sentimos en nuestra persona y afecta a nuestra
personalidad. Eso está borrado, eliminado, es inexistente para la
medicina científica occidental. Acaso, si algunos médicos nos quejamos
de estas graves omisiones vaya a ser con alguna razón y reclamemos una
pronta reparación.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (20)
===================================
Acabo con este 7º concepto:

7º CONCEPTO.- PARTE 3

De lo que antecede a uno le sigue sorprendiendo cómo, a pesar de ser
conscientes de que la práctica médica en asistencia primaria, o el
desempeño de la especialidad de medicina de familia, es muy diferente
de la práctica hospitalaria, de que los problemas son distintos aunque
incluyan diagnósticos ordinarios de especialidad, no exista una
formación teórica específica mediante la cual el médico se siente
seguro de lo que hace, del mismo modo que obtiene garantías cuando se
siente respaldado por una teoría científica cuando toma decisiones de
tipo biomédico.

Por lo general, se considera que el paso por el hospital del
especialista en medicina de familia y comunitaria, es un paso previo a
su formación, y que la formación y experiencia que adquirirá en el
hospital es el núcleo fuerte de su desempeño futuro: si no sabe
diagnosticar y tratar adecuadamente las enfermedades que tratan los
especialistas desde el punto de vista biomédico, se le considerará mal
formado.

El médico de familia queda entonces supeditado a los especialistas y
al hospital. El hospital se convierte en el “templo” y los
especialistas los oficiantes de un saber del que el médico de familia
ha de estar informado, pero debe someterse a él y reverenciarlo. La
especialidad de medicina general queda de este modo convertida en una
especialidad subordinada, jerarquizada.

Añade Balint al final del capítulo IV (p. 67): “En resumen, los
médicos generales prefieren diagnosticar enfermedades físicas [según
el modelo del hospital] utilizando los rótulos que aprendieron de sus
maestros-especialistas, antes que diagnosticar problemas relativos a
la personalidad total”

“Esta preferencia obedece a varias razones. En primer término, no
existe un conjunto realmente útil de términos para describir el
problema de la personalidad del paciente no psicótico [ni, añado, un
cuerpo teórico sólido y esclarecedor capaz de construir categorías
diagnósticas útiles]; en la práctica, los términos disponibles no
pasan de un puñado: crisis de ansiedad, ataques de pánico, obsesión,
ansiedad, depresión, somatización y poco más. Apenas se necesita
capacidad profesional para formular un diagnóstico de este tipo… el
hombre de la calle es casi tan buen experto como el médico de la
especialidad”

El capítulo IV del libro acaba con estas palabras:

“Finalmente, está la creencia, unas veces fundada y otras no, de que
las enfermedades físicas son más importantes que los problemas de
personalidad. El resultado de éste método de pensamiento es lo que he
llamado ELIMINACIÓN MEDIANTE EXÁMENES FÍSICOS ADECUADOS, y los ÓRDENES
JERÁRQUICOS de enfermedades y de pacientes.”

Así que ante la falta de categorías diagnósticas que orienten el
trastorno de la persona-total (personalidad+patologías), la mayor
parte de médicos inician el proceso de "las pruebas". Se pide de todo.
Se repiten exploraciones radiológicas irradiando innecesariamente a
las personas, nuevos y reiterados análisis de sangre, ecografías,
exploraciones sofisticadas, todo ello con la finalidad de encontrar un
"algo" a lo que el médico, absolutamente perdido, "pueda agarrarse",
buscar una anomalía, por ínfima que sea, que lo justifique todo
incluido el tratamiento con tranquilizantes y antidepresivos, cuando
no con neurolépticos y antipsicóticos.

En más de una ocasión, la tragedia para el sujeto sobreviene cuando se
le encuentra alguna anomalía que incluso no implique ninguna
patología. O que se le etiquete con un diagnóstico-etiqueta que lo
justifica todo. Antaño era "histeria", hoy es "fibromialgia". Cuanto
más difuso y de límites imprecisos sea la anomalía, más se diagnostica
como causa de los fenómenos clínicos incomprensibles.

Mal asunto.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (21)
===================================
Tras concluir el 7º concepto ("El diagnóstico adecuado"), quedamos con
la sensación de que mientras que disponemos de un extensísimo abanico
de categorías apra diagnosticar las enfermedades de los órganos,
carecemos de categorías para los diagnósticos de la "persona total".
En su lugar, se suelen utilizar categorías procedentes de la
psiquiatría, y se condena a los pacientes a seguir pautas terapéuticas
inadecuadas a sus trastornos la mayor parte de veces.

No obstante, el problema clínico de las categorías para la "persona
total" (concepto que no está más que como significante aunque poco a
poco vaya adquiriendo sentido) queda más aclarado cuando se comprende
cómo se presentan los fenómenos en la clínica bajo el ropaje de los
síntomas. Al abordar el estudio del síntoma hemos aprendido a
distinguir sus partes y cómo pueden faltar conduciendo a concepciones
distintas del fenómeno patológico (Ver en este sitio los archivos o
hacer clic en el hiperenlace
http://la-enfermedad.googlegroups.com/web/Fundamentos+de+la+pr%C3%A1ctica+cl%C3%ADnica+en+un+modelo+biopsicosocial+de+enfermedad.pdf?gda=DkDnvIwAAAA5IqZIUSswQxLL31jYdF4CVvQwqHNlgX_0aQoIQ-AgJedaXsHnqs1OYQq0ggXJf3a0yJybfiO02eIyyXAqs2nYdAintQm9Tdp_M-gPTTPs8QVoBcFlrODfpRymKkXi3JxnZFTXsork4YwKHaC8L8IcEIkBAqjKxNPzcCMQTTivKv1ab5qObNWgAVSUTtz98C0
).

Así que hicimos extensivo el estudio a los llamados SIM ("síntomas
insignificables médicamente", o MUS en inglés
http://la-enfermedad.googlegroups.com/web/Una+aproximaci%C3%B3n+conceptual+a+los+s%C3%ADntomas+inexplicables+m%C3%A9dicamente.pdf?gda=AoZ6aokAAAA5IqZIUSswQxLL31jYdF4C7Sld2aBaDp6BQy2oW1_afncOMdmdAhDyQHCVkQz8yQj1hqskN0Rvh9sxrY0bsdQA8gXR56LVGFdMp0LAycdIYcj00iIGNrAsw2K60iymd8QRp6JgLEQQVLFqJptbBaKB2vWqyUlekM3Q0U5ZtPViC4QIqBBuatoZ3GVm6VpieyE
) como una aplicación de lo que habíamos aprendido en relación al
síntoma. Eso nos condunjo a categorizar los trastornos en función de
su estructura, y nos ha llevado también a enfrentar su terapéutica.

De modo que hemos comprendido cómo se pueden categorizar los
trastornos médicos que afectan a la "persona total" y nos disponemos a
abordar su terapéutica. No obstante, seguimos con Balint, que es
nuestro compromiso.

En el marco conceptual de las relaciones del médico de cabecera con
los especialistas, tema al que el grupo de investigación de Balint le
dedicó mucho interés, llegamos al...

8º CONCEPTO.- COMPLICIDAD EN EL ANONIMATO

Le dedicó Balint el capítulo VII del libro a desarrollar este
concepto. Introdujo la cuestión en estos términos (p. 97):

“En los casos difíciles el peso de la responsabilidad no recae
exclusivamente, por lo común, sobre los hombros del médico general.
Habitualmente pide y recibe ayuda de sus especialistas."

“Las dificultades que lo impulsan a pedir ayuda pueden ser
consideradas también –desde el punto de vista psicológico- como crisis
de confianza. O el médico siente que no sabe lo suficiente como para
ayudar a su paciente, o el paciente tiene dudas sobre la idoneidad de
los conocimientos y sobre la capacidad del médico”

Me permito un inciso en este punto.

A pesar de que los pacientes prefieren a los especialistas, y a pesar
también de las sospechas sobre el conocimiento y la capacidad de los
médicos de familia o generalistas para llevar o diagnosticar ciertos
casos, y teniendo en cuenta de que la formación de los médicos de
familia apunta a ser los "auxiliares" de los especialistas, el propio
Balint destacó que incluso aceptando los errores y deficiencias de sus
médicos, los pacientes siempre regresan al médico de cabecera,
mientras que un error en un especialista es motivo para abandonarlo.
Si el médico de cabecera es correcto, los pacientes tienden a
fidelizarse.

El médico de cabecera aparece las más de las veces como el encargado
de seguir los casos diagnosticados e inicialmente tratados por el
especialista; el médico de familia es visto, entonces, tanto por los
pacientes como por los especialistas y los médicos del hospital, como
subalterno, y se duda de su capacidad técnica: debe limitarse a seguir
las indicaciones del especialista o que se le dictan desde el
hospital.

Dentro de ese papel asignado al médico de cabecera por sus pacientes y
por el conjunto de especialistas, están las relaciones personales y la
consideración de otros aspectos que, por ejemplo, se le disculpan al
especialista, aunque no del todo. Al especialista probablemente se le
pida comprensión y asunción de la angustia que produce el estado de
enfermedad o dolencia, pero sobre todo, se le piden ciencia y
conocimiento técnico. Se trata de un escalonamiento jerárquico en el
saber. El que más sabe es el especialista, en un escalón inferior el
médico de cabecera, más por debajo la enfermera y, por último, el
propio paciente.

Balint parece expresar esta misma idea de un modo distinto. Prosigue
Balint:

“En el primer caso [el médico siente que no sabe lo suficiente], es
preciso acentuar la confianza del médico en sí mismo, en el segundo
[el paciente duda del saber de su médico], la confianza del paciente
en su médico. […] En ambos casos, la aparición de especialistas
llamados en consulta introduce cierto número de nuevos factores en la
relación médico-paciente.”

Es habitual que en nuestros días, quienes se sienten mal acudan a
urgencias antes que acudir a su médico de cabecera. En el hospital se
realiza probablemente la mayoría de diagnósticos y al médico de
cabecera se acude por patología banal y para la gestión de la salud y
del día a día de patologías cuyo diagnóstico y seguimiento se han
llevado a cabo en otro lugar.

Pero, al final ¿de quién es la responsabilidad del seguimiento eficaz
del paciente?

No es infrecuente que se generen conflictos, por ejemplo, con la
medicación. El especialista prescribe un tratamiento que el médico de
cabecera lo cambia, o viceversa. Si es el especialista quien modifica
la medicación, la mayoría de personas tenderán a preferir este cambio
al introducido por el médico de cabecera. Los diagnósticos mismos se
revisan por todas partes, lo que no deja de ser, probablemente, algo
favorable, pero a la vez desfavorable. En el hospital se lleva a cabo
un diagnóstico y se aplica un tratamiento farmacológico, que serán
revisados por el médico o por el especialista ambulatorio, creando
confusión y, sobre todo, diluyendo la responsabilidad global del caso.
Puesto que el diagnóstico hecho por el hospital y por el especialista,
son subjetivamente de rango superior, un error diagnóstico tiende así
a perpetuarse, incluso como un latiguillo que “marca” al paciente.

Hay personas que toman cantidades ingentes de medicamentos prescritos
por los diversos especialistas de cada órgano “enfermo”, y uno se
pregunta a veces si todo eso no será un disparate. Pero, claro ¿quién
asume la responsabilidad global del paciente? ¿Quién es el “director”
o el “gestor” del caso? ¿Quién es el responsable último del curso del
paciente entre tantos especialistas, opiniones, cambios terapéuticos,
diagnósticos, etc.?


Así que un error o la gestión del caso complicado, quedan diluidos en
un anonimato médico en el que cada cual procura diluir su
responsabilidad, justificándose en la acción del otro: el
especialista, porque el médico de cabecera no sigue sus intrucciones;
el médico de cabecera, porque el especialista es quien controla el
caso en la distancia; los errores diagnósticos perpetuados, porque eso
está apuntado en la historia.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (22)
===================================
Aprieto un poco el paso y traslado el desarrollo del 9º concepto de
Balint, al que también dedicó un capítulo entero del libro. Es extenso
y lo he dividido en 5 partes.

9º CONCEPTO: LA PERPETUACIÓN DE LA RELACIÓN MAESTRO-ALUMNO. PARTE I

En el capítulo VIII damos con un concepto interesante sobre el que
conviene detenerse un poco.

Dice Balint (p. 112): “En todo caso de complicidad en el anonimato [ya
visto como 8º CONCEPTO], si los dos médicos implicados son un
especialista y un médico general, actúan también otros factores, los
cuales contribuyen a agravar aún más la situación. Estos factores se
conjugan en uno: la perpetuidad de la relación maestro-alumno.”

Y le dio tanta importancia a este concepto que le dedicó íntegramente
el capítulo IX del libro, que lo tituló, precisamente “Perpetuación de
la relación maestro-alumno”, y lo examinó a lo largo de 14 páginas
(página 124 a 138) Es difícil resumir el análisis de Balint sin
extenderse demasiado. Pese a ello, bien vale el intento.

En la página 124, dice: “… los más importantes factores de
complicación entre el médico general y sus especialistas llamados en
consulta son:

1- La inclinación predominante del pensamiento médico actual al
diagnóstico de enfermedades de carácter físico, siempre que ello sea
posible.

2- El fenómeno que hemos llamado complicidad en el anonimato [8º
concepto de nuestra serie]

3- La ambivalente relación maestro-alumno, no del todo auténtica,
entre el médico general y sus especialistas”

“… Más sorprendente resulta el hecho de que los especialistas,
incluidos los psiquiatras, se muestran dispuestos a entrar en colusión
[Comentario de JMG: colusión: pacto ilícito en daño a terceros] con el
médico general para diluir la responsabilidad de todos los
participantes. A menudo ocurre que el enfermo con complicaciones
psicológicas se somete al examen de varios médicos “eminentes”, cada
uno de los cuales ofrece su opinión sobre uno u otro aspecto del
problema, pero rara vez se formula responsable y explícitamente una
decisión final, aunque ello sea necesario. Si es posible, no se adopta
ninguna decisión; se dejan las cosas en el aire hasta que los
acontecimientos promueven una decisión, la cual entonces reviste la
condición de anónima…”

“Uno de los aspectos de nuestro plan consistió en dar por tierra con
este anonimato, impulsando al médico general a aceptar y a mantener la
plena responsabilidad del tratamiento aplicado al paciente.”

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (23)
===================================
9º CONCEPTO: LA PERPETUACIÓN DE LA RELACIÓN MAESTRO-ALUMNO. PARTE II

Los grupos de Balint eran grupos de investigación, de modo que el
propósito expresado en el anterior ítem (impulsar a los médicos de
cabecera a aceptar y mantener la responsabilidad de los tratamientos),
no era propiamente un objetivo del grupo. No obstante, este punto de
vista entra en conflicto con la diversidad de médicos que intervienen
en los procesos vitales hoy día. Cada maestrillo tiene su librillo, de
modo que las tensiones entre los distintos médicos que llevan a un
paciente no son extrañas ya que, además y de modo muy destacado, cada
médico ha de dejar la impronta de su saber en algún lugar sobre el
cuerpo del enfermo, sea una cicatriz quirúrgica, una exploración extra
que no importa que sea repetida, o sea un cambio en la medicación, y
los cambios de “marca” de fármaco están a la orden del día: nadie se
resigna a pasar desapercibido en su saber y a no dejar su impronta.

La diversidad de puntos de vista ante un mismo problema clínico, y los
distintos modos de enfocarlo, dan cuenta, precisamente, de que lejos
de ser una práctica uniforme o una teoría única, el ejercicio de la
medicina responde tanto a criterios teóricos como a criterios
subjetivos. Se tiende a la uniformidad mediante publicaciones,
sesiones clínicas y presiones personales (críticas adversas hacia
algún compañero “que lo hace mal”, etc.), pero la realidad es que la
subjetividad individual pesa, y que hay que contar con ella. Otra cosa
será si disponemos de las herramientas suficientes y satisfactorias
para operar con la lógica subjetiva propia y la de otros, y obtener
algo positivo de ello.

La supeditación jerárquica es, no obstante, lo más frecuente. La
seguridad en sí mismo, en definitiva, el ser médico, es algo que se va
adquiriendo a pesar de los títulos académicos que habilitan a quienes
los han adquirido, a ejercer la profesión de médico dentro de un marco
legal. Pero nunca jamás el título de médico ha hecho médico a nadie,
en el sentido del ser. El ser médico es algo que se va alcanzando
progresivamente.

Este progreso hacia el ser médico depende de dos factores
esencialmente: del saber y de la experiencia. Sobre el saber, más que
el contenido específico, concreto, de ese saber, es el haber adquirido
un método fiable para la obtención del fin: diagnosticar y tratar bien
las enfermedades. El saber concreto se puede obtener mediante
consultas adecuadas, si uno ya dispone de una base metodológica y de
conocimientos firmes. La experiencia, junto con el saber, hacen
mejores a los médicos. Se es mejor médico cuanto mayores conocimientos
y más experiencia (administrar de modo óptimo el conocimiento) se
tienen. Luego el ser del médico es algo que va siendo, adviene, con el
tiempo.

La cuestión es que la jerarquización del saber por especialidades,
incluso la jerarquización laboral, condicionan una dependencia
permanente de muchos médicos al supuesto saber del especialista o al
superior jerárquico. La opinión de un especialista se acepta como
buena y definitiva y pocos la cuestionan.

Dice Balint (páginas 127 y 128): “… la complicidad en el anonimato
[ver nuestro concepto 8] es un método destinado a aliviar el peso de
la responsabilidad. Otro, de igual importancia, consiste en la
{perpetuación de la relación maestro-alumno} [Comentario de JMG: texto
destacado en cursiva en el original] Es muy natural que el médico,
obligado a enfrentar un problema difícil en el curso de su práctica,
pida consejo a quienes lo formaron, o a sus pares –los especialistas-.
Los mira con respeto y admiración y espera que sepan más que él.
Refuerza su esperanza el hecho de que la práctica actual de la
medicina es apenas más que la suma total de las diversas
especialidades”
En este punto, Balint añade, en nota al pie, el siguiente comentario:
“Un médico general de mucha experiencia, bastante desilusionado, me
dijo lo siguiente: ‘Actualmente, el médico sólo necesita conocer unas
veinte recetas y las direcciones de unos treinta especialistas’”

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (24)
===================================
9º CONCEPTO: LA PERPETUACIÓN DE LA RELACIÓN MAESTRO-ALUMNO. PARTE III

Prosigue más adelante (página 128): “… Hoy, todos afirman que cuando
un paciente está enfermo, toda su persona está enferma [Comentario
JMG: por mi parte, he demostrado que la enfermedad humana, antes de
ser una enfermedad del médico, es un elemento de la personalidad, solo
que el médico aísla ese rasgo y lo estudia como si fuera en sí mismo
un ente independiente del sujeto] y no tan solo su piel, su estómago,
su corazón o sus riñones. Aunque verbalmente se rinde constante
homenaje, por desgracia esta verdad se ignora en la práctica médica
cotidiana” [Comentario JMG: al no disponer de un modelo científico que
lo integre en el modelo biomédico como perteneciente al mismo
discurso, añado yo; de ahí la importancia de convertir en científico –
lo que quiere decir matemático- el modelo de enfermedad]

“Supongamos que el médico ha llegado a la conclusión de que toda la
personalidad de un paciente está enferma [Comentario JMG: nosotros
diremos que esa enfermedad es una parte significativa de su
personalidad]: ¿podrá informarle alguien, en ese caso, a qué
especialista consultar si surge algún problema o dificultad?
Comparemos, en cambio, este embarazoso problema con la facilidad con
que puede enviarse el paciente al correspondiente especialista para
que proceda a examinarle el pecho, a otro en consulta sobre cierta
úlcera duodenal, a un tercero sobre la afección de la piel que
presenta una enferma, y así por el estilo. En este caso, ningún médico
abriga la menor duda sobre los pocos especialistas entre los cuales
elegirá; pero cuando se trata realmente de enfermedad de la persona
total, sólo le resta dudar y preguntarse a quién acudir en busca de
ayuda.”

“No es de extrañar, pues, que sobre todo en los casos complicados, el
médico general se muestre renuente a aceptar la total responsabilidad
de su paciente. Resulta igualmente explicable que el especialista a
quien se ha pedido opinión y de quien se espera la ayuda, prefiera
suministrar algunos consejos en lugar de confesar que no está en
condiciones de decir nada, y que ni siquiera sabe a quién sería
posible pedirlos”

“...Volvamos al embarazoso problema: ¿a quién consultar cuando el
médico general llega a la conclusión de que la enfermedad afecta a la
persona total? ¿Y si acudiera al psiquiatra? Después de todo, aunque
hablemos de mente y cuerpo solo el cuerpo ha sido dividido entre las
diversas especialidades mayores y menores, la mente, tanto teórica
como prácticamente, se ha mantenido más o menos indivisa

Yo creo que el problema está muy bien planteado aunque nos pueda
resultar algo confusa esa “enfermedad de la persona total”. Bajo mi
punto de vista, no se trata de una “enfermedad de la persona total”,
sino de un modelo de enfermedad que parta del principio de que la
enfermedad, antes de ser desgajada por el médico, es un elemento de la
personalidad. A partir de esa idea demostrada, obtener los elementos
de racionalidad necesarios para poder diseñar un modelo integrador o
total de enfermedad, lo que quiere decir un modelo matemático. Vengo
insistiendo en esto desde hace muchos años, con un éxito deplorable.
Lamentablemente, el modelo de gestión de la salud, tanto desde el
punto de vista de gerencia como de los intereses industriales,
propicia un punto de vista biomédico en el que el ser humano está
desmembrado por partes. Dicho de un modo más comprensible, es más
fácil vender al mejor postor un paquete de prótesis de cadera, o de
cataratas, o de cáncer de mama, o de cáncer de próstata, que atender
al enfermo, no por su órgano, sino como una persona.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (25)
===================================
9º CONCEPTO: LA PERPETUACIÓN DE LA RELACIÓN MAESTRO-ALUMNO. PARTE IV

Balint había dejado planteada la cuestión de qué hacer cuando el
problema clínico que presenta un paciente sobrepasa la exclusiva
dimensión del órgano enfermo o de la enfermedad concreta.

Una de las soluciones, la más extendida, es remitir al enfermo a un
especialista y si la cosa es demasiado compleja, remitir al enfermo al
psiquiatra. Normalmente, los psiquiatras no resuelven el problema. De
ello se ocupa extensamente Balint en este capítulo que comentamos.
Sin embargo, el remitir al paciente al psiquiatra tiene la ventaja de
que uno se deshace de un problema que no entiende y que no es capaz de
resolver. El psiquiatra probablemente tampoco, pero a base de meter
pastillas y de citar al paciente, o de pelearse con él, o de someterlo
a una categoría inferior a la de persona, logra contener el problema.
Es probable que algún psiquiatra proteste si lee estas palabras, pero
creo que Balint es más crudo al hacer sus comentarios, siendo él mismo
psiquiatra en aquellos momentos.

Los diagnósticos sobre “la persona total” pueden ser de dos clases: o
bien un informe seminovelado de la situación del paciente, o bien un
diagnóstico escueto en el que no se explica nada, seguidos de
recomendaciones y tratamientos farmacológicos.

Disponiendo de un modelo matemático, el diagnóstico puede quedar
reducido a una fórmula que vale más que mil palabras y que mil
imágenes. Por ejemplo, la fórmula E=mc2 evoca tanto una complejísima
teoría física como la brutalidad de una bomba atómica. Disponemos de
ese modelo matemático (la teoría del nudo que he traído aquí en forma
de archivos publicados) y este modelo matemático ha de dar pie a las
distintas formas o fórmulas patológicas.

Pero Balint, que no disponía de nada de esto, se preguntaba en
relación a la cuestión de la perpetuación de la relación maestro-
alumno (página 133):

“Toda propuesta debe ser capaz de responder a dos problemas muy
intrincados, los cuales son, en realidad, dos variantes de la misma
cuestión fundamental. La primera variante formula la siguiente
pregunta: ¿quién se hará cargo del caso y aceptará la plena e indivisa
responsabilidad del paciente? … La segunda variante pregunta cuál ha
de ser el papel del especialista en relación con el médico general;
¿debe desempeñar la función de experto ayudante, o la de mentor
maestro?”

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (26)
===================================
9º CONCEPTO: LA PERPETUACIÓN DE LA RELACIÓN MAESTRO-ALUMNO. PARTE V

Alcanzamos el final del capítulo con los comentarios de Balint
(páginas de 136 a 138)

“Esta investigación sobre la patología y la terapia de las dolencias
‘de origen psicológico’, es decir, sobre la persona total, no puede,
en mi opinión, ser obra de especialistas, sino únicamente de los
médicos generales. Sin embargo, este planteo exige un cambio
fundamental de concepción, dado que tanto la investigación como la
enseñanza han estado, durante las últimas generaciones, casi
exclusivamente en manos de los especialistas.”

“[…] Pero los problemas que aparecen en la esfera de la patología de
la persona total son […] en gran parte desconocidos por el
especialista, y aun inaccesibles para este tipo de profesional. Por
otra parte, constituyen el problema de la práctica general y, en
considerable medida, de la medicina psicológica”

En estas breves palabras, a mi modo de ver Balint delimitó el criterio
de demarcación de una especialidad: la medicina general o de familia.
Existe un campo que es propio del médico generalista, y ese campo está
definido por un objeto específico: la patología de la persona total.
Ninguna otra especialidad médica toma a su cargo esa concepción de la
patología humana. No es una medicina de los órganos, sino de una
complejísima unidad que abarca la diversidad de mundos distintos en
los que existe la vida humana.

La complejidad de esa vida humana, de esa “persona total” es tal que
sobrepasa la mera enumeración de los “factores” que determinan una
enfermedad. Se trata de la complejidad humana misma. Pero ¿cómo
abordar una complejidad tan dispar, para la que se requieren métodos y
teorías tan diferentes entre sí que en ocasiones hasta parecen
contradictorias?

Acaso la complejidad no sea tan compleja, aún siéndolo, si se toman
sus registros, esto es, la categoría general en la que puede quedar
inscrito cada evento humano según el criterio de nuestra percepción.
El registro de lo Real, el registro de lo Imaginario y el registro de
lo Simbólico. Pero estamos en la medicina, esto es, en un aspecto que
aborda cierta parcialidad de esos vastos campos, de modo que esos
amplísimos registros quedarán constreñidos gracias a ciertos axiomas
que limitarán el campo de aplicación, quedando convertido en el
registro de lo Biológico, de lo Psíquico y de lo Social.

Un paso más y acabamos con este concepto de Balint:

“En resumen, algunos de los más importantes factores del triángulo
médico-especialista-paciente, que a veces confieren innecesaria
tensión a las relaciones entre los tres términos, son los siguientes -
prosigue Balint-:

(1) Preferencia por el diagnóstico de enfermedades físicas y la
tendencia a recomendar, siempre que ello sea posible, tratamientos u
operaciones de carácter físico, aun en los casos en que ese
temperamento no se encuentra plenamente justificado.

(2) El abrumador peso de la responsabilidad, ante la que cada una de
las partes reacciona derivando parte de ella a las otras dos, de todo
lo cual resulta una casi institucional complicidad en el anonimato.

(3) La perpetuación de la relación maestro-alumno entre el médico y el
especialista, con escasa sujeción a la realidad de la situación.

(4) La falta de comprensión suficiente de las tendencias regresivas
del paciente dentro de esta relación triangular, especialmente de su
inclinación a maniobrar a un profesional contra otros [Comentario de
JMG: es muy frecuente que sean los propios pacientes los que azucen a
un médico contra otro y que hablen mal del compañero; muchos médicos
caen en esta trampa de criticar lo mal que lo hacen otros médicos,
cuyas causas habrá que examinar detenidamente]

(5) La falta de utilidad concreta de muchos informes de especialistas,
particularmente cuando se refieren a aspectos psicológicos; y los
informes de los psiquiatras no constituyen excepción a la regla
[Comentario de JMG: en ocasiones, el informe del especialista sirve de
excusa al médico para desentenderse un poco de los problemas de su
paciente, o para liarse más, por ejemplo, con los pacientes
psiquiátricos. La confusión suele ser la norma y el médico de cabecera
delega sus funciones al psiquiatra en una especie de pacto que diría:
“De eso no quiero saber nada, ya lo lleva el psiquiatra”]…”

Con esto concluyó Balint la PRIMERA PARTE de su libro-comunicación de
resultados, que tituló "El médico, su paciente y la enfermedad".
Seguiremos brevemente con los conceptos que desarrolló en la segunda
parte y probablemente acabaremos con los comentarios sobre Balint.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (26)
===================================

9º CONCEPTO: LA PERPETUACIÓN DE LA RELACIÓN MAESTRO-ALUMNO. PARTE V

Alcanzamos el final del capítulo IX, titulado "Perpetuación de la
relación maestro-alumno", con los comentarios de Balint (páginas de

136 a 138)

“Esta investigación sobre la patología y la terapia de las dolencias
‘de origen psicológico’, es decir, sobre la persona total, no puede,
en mi opinión, ser obra de especialistas, sino únicamente de los

médicos generales. Sin embargo, este planteamiento exige un cambio

fundamental de concepción, dado que tanto la investigación como la
enseñanza han estado, durante las últimas generaciones, casi
exclusivamente en manos de los especialistas.”

“[…] Pero los problemas que aparecen en la esfera de la patología de
la persona total son […] en gran parte desconocidos por el
especialista, y aun inaccesibles para este tipo de profesional. Por
otra parte, constituyen el problema de la práctica general y, en
considerable medida, de la medicina psicológica”

En estas breves palabras, a mi modo de ver Balint delimitó el criterio
de demarcación de una especialidad: la medicina general o de familia.
Existe un campo que es propio del médico generalista, y ese campo está
definido por un objeto específico: la patología de la persona total.
Ninguna otra especialidad médica toma a su cargo esa concepción de la

patología humana. No es una medicina de los órganos (la cardiología,
del corazón, la neumología, de los pulmones, la hepatología, del
hígado, etc.), sino de una complejísima unidad que abarca la

diversidad de mundos distintos en los que existe la vida humana.

Balint definió un objeto concreto que da cuenta de la originalidad y
exclusividad de la medicina general. Le dió nombre: "patología de la
persona total", pero no desarrolló su encuadre mediante uan teoría
apropiada. Los intentos para dar con una teoría adecuada se han
sucedido: medicina psicosomática, medicina psicológica, medicina
basada en la evidencia, modelo biopsicosocial de enfermedad, etc. Son
intentos teóricos de delimitar, de acotar lo mejor posible el objeto
de estudio de la medicina general, y su campo específico de
conocimiento.

La complejidad de esa vida humana, de esa “persona total” es tal que
sobrepasa la mera enumeración de los “factores” que determinan una
enfermedad. Se trata de la complejidad humana misma. Pero ¿cómo
abordar una complejidad tan dispar, para la que se requieren métodos y
teorías tan diferentes entre sí que en ocasiones hasta parecen
contradictorias?

Acaso la complejidad no sea tan compleja, aún siéndolo, si se toman
sus registros, esto es, la categoría general en la que puede quedar
inscrito cada evento humano según el criterio de nuestra percepción.
El registro de lo Real, el registro de lo Imaginario y el registro de
lo Simbólico. Pero estamos en la medicina, esto es, en un aspecto que
aborda cierta parcialidad de esos vastos campos, de modo que esos
amplísimos registros quedarán constreñidos gracias a ciertos axiomas
que limitarán el campo de aplicación, quedando convertido en el
registro de lo Biológico, de lo Psíquico y de lo Social.

Un paso más y acabamos con este concepto de Balint:

“En resumen, algunos de los más importantes factores del triángulo
médico-especialista-paciente, que a veces confieren innecesaria

tensión a las relaciones entre los tres términos, son los siguientes:

(1) Preferencia por el diagnóstico de enfermedades físicas y la
tendencia a recomendar, siempre que ello sea posible, tratamientos u
operaciones de carácter físico, aun en los casos en que ese
temperamento no se encuentra plenamente justificado.

(2) El abrumador peso de la responsabilidad, ante la que cada una de
las partes reacciona derivando parte de ella a las otras dos, de todo
lo cual resulta una casi institucional complicidad en el anonimato.

(3) La perpetuación de la relación maestro-alumno entre el médico y el
especialista, con escasa sujeción a la realidad de la situación.

(4) La falta de comprensión suficiente de las tendencias regresivas
del paciente dentro de esta relación triangular, especialmente de su
inclinación a maniobrar a un profesional contra otros [Comentario de
JMG: es muy frecuente que sean los propios pacientes los que azucen a
un médico contra otro y que hablen mal del compañero; muchos médicos

caen en esta trampa, cuyas causas habrá que examinar detenidamente]

(5) La falta de utilidad concreta de muchos informes de especialistas,
particularmente cuando se refieren a aspectos psicológicos; y los
informes de los psiquiatras no constituyen excepción a la regla
[Comentario de JMG: en ocasiones, el informe del especialista sirve de
excusa al médico para desentenderse un poco de los problemas de su
paciente, o para liarse más, por ejemplo, con los pacientes
psiquiátricos. La confusión suele ser la norma y el médico de cabecera
delega sus funciones al psiquiatra en una especie de pacto que diría:
“De eso no quiero saber nada, ya lo lleva el psiquiatra”]…”

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (27)
===================================
10º CONCEPTO: ¿QUÉ HACER?

Hemos examinado los conceptos clave que proporcionó la investigación
de Balint al colectivo médico, y que conviene conocer; pero tras esta
exposición y el desarrollo teórico que siguió, habida cuenta de que se
estaba trabajando con la idea de que el médico es el principal y
primer elemento terapéutico ("la droga llamada doctor"), se planteó en
el grupo de investigación ¿qué hacer? Esta pregunta dio pié a la
entrada de la SEGUNDA PARTE del libro, que Balint tituló PSICOTERAPIA.

Los comentarios que hizo Balint en el capítulo X (“Consejo y
confortamiento”) del libro ayudan a comprender en qué consiste el
trabajo más específico del médico cuando lo que se propone es un
abordaje de “la persona total” más que quedar circunscrito al órgano
enfermo y al fenómeno biológico exclusivamente. No obstante, mi punto
de vista personal dista mucho de aquél propósito “psicoterapéutico”
que emprendió con más buena voluntad que acierto y conocimiento
teórico, aquél grupo de pioneros.

Al inicio de la segunda parte, en este capítulo X titulado “Consejo y
confortamiento”, página 141, puede destacarse un concepto que tuvo un
cierto eco en mí y que en consecuencia, desarrollé un poco. Lo
traslado.

Dice Balint: “…Un aspecto importante de la respuesta del médico es el
proceso de ‘eliminación mediante exámenes físicos
apropiados’ [Comentario JMG: Que ya hemos examinado], que resulta en
la organización de cierto orden jerárquico, tanto de las enfermedades
como de los pacientes [Comentario JMG: Unas enfermedades más
importantes, o “interesantes” que otras, unos enfermos más enfermos
que otros] Bajo el influjo de la respuesta del médico, suele
alcanzarse con cierta frecuencia alguna forma de “acuerdo” entre el
profesional y su paciente, de modo que la enfermedad entra en su fase
‘organizada’”

La cuestión es el pacto al que se puede llegar con los pacientes y del
que uno de nuestros comunicantes nos dejó su fórmula en el mensaje 4
de esta serie (Ver mensaje haciendo clic en el enlace:
http://groups.google.com/group/la-enfermedad/msg/46ec1ee3798ac430 ).
Quedó planteada una posibilidad, que es la de alcanzar algún tipo de
pacto “de facto” o “de iure”, en torno a un trastorno que uno no va a
poder curar pero que va a ser la función que va a relacionar en lo
sucesivo al médico y al enfermo. Son los síntomas incomprensibles, las
enfermedades incomprensibles, como la fibromialgia, los síntomas
hipocondríacos en los enfermos neuróticos, incluso en los psicóticos,
etc. No se van a poder curar, pero es posible alcanzar un pacto, un
acuerdo de “manejo” del trastorno, al que se avengan médico y paciente
de forma individual.

Sigue Balin al inicio de ésta segunda parte (p. 142): “… ¿Qué se
espera del médico general y qué hace realmente por sus pacientes? Se
admite en general que por lo menos un cuarto a un tercio del trabajo
del médico consiste en psicoterapia pura y simple. Algunos
investigadores elevan la proporción a la mitad, o aún más, pero,
cualquiera que sea la cifra, subsiste el hecho de que la actual
formación médica no prepara adecuadamente al médico general para
afrontar por lo menos una cuarta parte del trabajo que debe realizar”
La cosa no ha cambiado mucho en los cerca de 60 años que nos separan
de Balint; pero para nosotros no se trata de psicoterapia, porque eso
nos alejaría del campo clínico específico del médico, y nos
introduciría en el campo ajeno, si se quiere decir así, de la
psicología. No queremos hacer psicología, sino mantenernos en el campo
de la clínica médica, lo que excluye la práctica de cualquier
psicoterapia. El comprender los problemas clínicos es psicoterapéutico
por añadidura, pero no es el objetivo final del médico ponerse a hacer
psicoterapia.

Así pues, ¿qué hacer una vez se ha reconocido que la demanda de los
pacientes al médico es mucho más compleja que limitarla a un trastorno
orgánico? ¿Qué hacer cuando se sabe que la enfermedad humana es mucho
más que un órgano enfermo y que están incluidas en ella otros
determinantes que no se han estudiado y que, en consecuencia,
permanecen ignotos por la inmensa mayoría de médicos?

No hace mucho, una persona me enviaba un correo electrónico en el que
me daba cuenta de un comentario de un famoso médico que en un foro de
Internet decía que si alguien, incluso un médico, estaba deprimido
recurriría sin dudar a un antidepresivo, porque no había alternativas.
Obviamente este médico es muy ignorante y sólo conoce aquello que la
industria farmacéutica le ha dicho y le ha hecho creer como única
posibilidad. Efectivamente, que para él no existan alternativas al
antidepresivo es que no sabe que de hecho existen, y que la llamada
“depresión” es algo más que un descenso de domapina, como ya vimos en
este lugar (Hacer clic en el hiperenlace
http://groups.google.com/group/la-enfermedad/browse_thread/thread/d39bb89751a728db
en el hilo que conducía a un documento externo y que titulé "La
depresión o el arte de embaucarse")

Es un ejemplo de hasta qué punto la ignorancia de los médicos
cronifica a los pacientes o los convierte en enfermos perdidos para sí
mismos.
Pero esto mantiene viva la pregunta: ¿qué hacer, por ejemplo, como
alternativa a los antidepresivos o a los ansiolíticos? ¿Qué hacer, de
qué disponemos, como alternativa a la fibromialgia y a la neurosis
organizada en síntomas incurables?

La pregunta de Balint es, también, nuestra pregunta. A ver qué
respuestas encontramos.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (28)
===================================
En el mensaje anterior (M27) quedaba planteada la cuestión del PACTO
entre médico y paciente.

Es una cuestión interesante, porque la introducción de la idea de un
pacto en la relación médica venía a desestabilizar la presunción
jerárquica del médico sobre el enfermo, fruto de una sociedad dominada
por la jerarquía del patriarcado. El médico era la encarnación de la
autoridad paternalista (de la divinidad, en último extremo) que velaba
por la salud y el bienestar de todos, salud y bienestar que eran, en
última lectura, los bienes supremos terrenales que emanaban de modo
directo de la divinidad, como el perdón y la salvación eterna
administrados por la autoridad eclesiástica.

El pacto, contrariamente, iguala a las personas hacia un proyecto
común: un médico no es una autoridad jerárquica, sino alguien que sabe
algo en lo que otro está interesado y, en consecuencia, pactan un modo
de relación y de intercambio para un fin coincidente (lo que no quiere
decir que sea común) En cualquier caso, un médico será autoridad en el
sentido de "autoritas", es decir en cuanto conocedor de algo sobre lo
que es sabio, pero no en virtud de un rango jerárquico más elevado que
el de persona común. La posición de médico y, en consecuencia, de
autoritas o sabio, le viene dada de la posibilidad de dar cuenta
razonadamente de su saber, esto es, en tanto su saber es racional y,
en consecuencia, distributivo, y no como consecuencia de una
revelación o de la magia. No obstante, tendremos que comprender mejor
cuáles son las relaciones entre el saber, la verdad y la autoridad
reflejada en una posición social, por medio de la llamada
transferencia de saber, tan nuclear en el proceso médico.

Así que cualquier médico tiene un problema, y es tener en cuenta a su
paciente con sus limitaciones y peculiaridades, y ayudarle en las
dificultades que tenga en seguir un tratamiento que le beneficiará y
al que, por diversas razones (intolerancias, dificultades, alergias,
etc.) se opondrá. De la misma manera, las ignorancias del médico se
han de pactar. Un médico no lo sabe todo y aunque alguno se sienta
obligado a aparentar que es sabio y que lo sabe todo, es imposible que
eso sea verdad. Debe dar a conocer sus ignorancias y pactar con su
paciente lo que no hará, como por ejemplo, curarle cuando no entiende
su problema. El modelo paternalista tiene sutilezas que hay que
"pescar al vuelo" y rectificar.

No es infrecuente todavía la imagen del médico "paternalista" que se
niega a recibir o a tratar a un enfermo que no puede seguir una dieta,
dejar de fumar o tomar unas pastillas. Es un residuo del sistema
paternalista y jerárquico, en el que el paciente se debe someter al
orden médico y no responde a la idea de un pacto. Entonces, el esquema
que rige la relación es el del Bien Supremo (ocasionalmente divino) al
que hay que someterse, y que no encuentra otra justificación que la
irracional "Eso es el Bien al que, lo quiera o no, debe someterse, por
su Bien, y si no se somete, lo expulso del Paraíso (consulta, sistema
sanitario, le niego cualquier beneficio, etc.)". El principio ético
que rige ese esquema de relación es muy distinto al que, por ejemplo,
se rige por este otro: "Usted tiene un problema para seguir la dieta o
para dejar de fumar o para dejar el alcohol. Vamos a ver si le resulta
posible superar eso con la ayuda de los medios de que dispongamos;
pero si usted no puede, nos vamos a encontrar con un límite, usted y
yo: usted porque no puede seguir el tratamiento y yo porque no se
curarlo sin su colaboración. Vamos a ver con qué dificultades nos
encontramos ambos, y cómo las gestionamos para superarlas, si podemos"

Aunque sea adelantándome a lo que podemos seguir desarrollando sobre
el libro de Balint, en la página 347 encontramos un pasaje que debe
destacarse en torno al placebo (que es la tentación del médico): Dice
el autor: "... En general, lo mismo puede decirse del placebo. Recetar
una droga inofensiva y sin efecto equivale a decir al enfermo: esta
inofensiva droga será más poderosa que todas sus fantasías. La
experiencia demuestra que es más fácil prometerlo que cumplirlo. De
todos modos, los placebos son, en general, más eficaces que el mero
confortamiento. Ello se debe casi seguramente a la diferencia
existente entre responder a la dolencia del paciente con algo concreto
y hacerlo con meras palabras. Naturalmente la primera actitud se
aproxima más a lo que sería tomar realmente en serio la dolencia"

Hay una demanda ocasional sobre el médico, y es que algunas personas
no toleran que su médico no sepa o no tenga un remedio para apagar sus
temores y fantasías, y le exigen lo imposible, de malos modos. "¿Y si
pasa esto, qué?" o "¿Y si usted no me cura, qué; qué hago?" Esta
"agresión" no es infrecuente. Coloca al médico en la posición de tener
que responder a todas las eventualidades y temores fantasiosos,
incluso con base real, que puedan afectar a una persona, con lo que la
tentación del placebo o de las exploraciones innecesarias, o las
explicaciones de "fantasía" que dan muchos médicos, quedan al alcance
de la mano en virtud de la investidura de autoridad médica. Ha de
quedar claro que ese no es el caso bajo una ética del pacto. Uno sabe
hasta donde los métodos racionales permiten, y no puede ir más allá.
Eso ha de quedar muy claro y exige una labor pedagógica del médico,
que Balint denominó como "FUNCIÓN APOSTÓLICA" del médico y a la que
dedicó dos capítulos del libro (capítulos XVI y XVII) Esta función la
examinaremos en detalle.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (29)
===================================
10º CONCEPTO: ¿QUÉ HACER? 2
Continúo todavía con el planteamiento de la pregunta ¿qué hacer?, que
surgía en el M27.

Balint había llegado a la conclusión, en el grupo de investigación,
que la “psicoterapia” más común que practican los médicos o, por
decirlo así, la droga más recetada de sí mismo que hacen los médicos,
es el consejo y el confortamiento.

Yo diría que en muchos asistenciales (médicos generales, psiquiatras,
psicólogos, psicoterapeutas, enfermeras), lo más expandido es el
consejo y el decir al otro lo que tiene que hacer.

Muchas veces, en especial en las consultas de los psicólogos, de los
psiquiatras o de los médicos de cabecera, tras escuchar el problema
que plantea la persona que se sienta enfrente, se le dice lo que ha de
hacer a modo de alternativa. Se le aportan soluciones.

La solución viene como una receta: "Lo que ha de hacer es…" A veces,
se asemeja a una sugerencia “¿Y por qué no hace…?” Las cosas más
frecuentes son los consejos de ruptura de pareja o de alejamiento del
problema: “¡Déjelo!” referido a la pareja. “Pues ¿por qué no le dice
al jefe que…?”

Es posible que estas frases respondan a la fantasía del terapeuta o
del consultor en particular, pero desde luego nunca, nunca, nunca, son
la solución a nada. Entre otras cosas, porque nadie es tan tonto que
no se le haya ocurrido antes cómo mejorar su atribulada vida. A veces,
es cierto, el comentario del terapeuta actúa como un desencadenante o
como confirmación de que lo que la “víctima” espera oír como la
solución a sus problemas, pero lo que no se cuestiona en absoluto, ni
de lo que se suele hablar, es de las dificultades reales que están
impidiendo llevar a cabo la mejor solución teórica.

Porque, desde luego, una cosa es una solución teórica y otra,
radicalmente distinta, cuando no opuesta, es la solución real, esto
es, aquella que, efectivamente, va a poder mejorar el estado del
atribulado contando con su realidad.

Me viene bien aquí el pensamiento de Leibniz: “Vivimos en el mejor de
los mundos posibles”, de modo que, con toda probabilidad, nadie quiere
vivir en su peor mundo posible (no decimos, desde luego, que el vivir
atormentado no vaya a ser, precisamente, el mejor mundo deseado por
alguien). Así que es preciso contar con que quien sufre y hace una
demanda a otro en torno a su sufrimiento, no lo ha podido solucionar
mediante cualquiera de los sugerencias que se nos vayan a ocurrir a
nosotros.

De acuerdo con el razonamiento que he seguido hasta aquí, podemos
tener la práctica seguridad de que el consejo dado incluso con la
mejor de las voluntades, es una pérdida de tiempo. Nada que objetar a
la pérdida de tiempo; a veces, esa pérdida de tiempo dando consejos
abre otras posibilidades, pero ¿quién va a aconsejar lo mejor para
otro, si no lo sabe el propio interesado? ¿Cómo voy a saber lo mejor
para otro, si no tengo ni una millonésima parte de la información que
tiene ese otro sobre sí mismo, y no halla la solución?

Porque ¿en virtud de qué conocimiento, apoyado en qué saber,
confortado con qué poderoso argumento, uno, el "terapeuta de ocasión"
va a decirle a otro que lo mejor para él es tal o tal otra cosa? ¿Qué
sabe nadie de otro, si no sabe de sí mismo? ¿Con qué autoridad, en
nombre de qué, alguien le dice a otro lo mejor para él?

Entonces ¿qué hacer si el consejo, como el confortamiento, no sirven
de mucho?

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (30)
===================================
11º CONCEPTO: ¿POR DÓNDE EMPEZAR?

Le dedicó Balint el capítulo XI a esta cuestión de por dónde empezar.

Dice al principio (p. 154): “… el consejo y el confortamiento nada
tienen de malo, y aún pueden constituir armas terapéuticas muy
poderosas” Por mi parte, ya he indicado en el M29 qué objeciones le
pongo al consejo y al confortamiento. Pero añade Balint: “Negativo es,
en cambio, que se les administre al por mayor, sin evaluar
apropiadamente su probable efecto en un caso particular”

A continuación, proporciona unos principios terapéuticos que pueden
ser de gran utilidad (p. 155): “El primer principio ha de ser: nunca
se aconseje o tranquilice a un paciente sin antes haber dilucidado en
qué consiste el problema real”

Más adelante (p. 55): “Otro principio empírico igualmente fundamental
es el que dice que el veredicto ‘todo marcha bien’ o ‘no hay dolencia
física’ rara vez tranquiliza a un neurótico, aunque pueda tener efecto
en un paciente físicamente enfermo”.

En la página 157 donde encontramos un enunciado que apunta a nuestra
propuesta de que la Medicina General es la especialidad de la “persona
total” y que tiene como objeto de estudio y tratamiento toto aquello
que pueda subsumirse bajo dicha categoría: “… la patología de la
persona total es el verdadero dominio de la práctica médica general”.

En consecuencia con este postulado las preguntas de ¿qué hacer? y ¿por
dónde empezar? van a tener que responderse desde una teoría general de
la persona total, y de un método terapéutico y modo de abordar ese
concepto. El modelo biopsicosocial de enfermedad va muy bien con estas
ideas.

A este respecto dice Balint (p. 157): “A falta de técnica mejor, y
como cosa de ‘sentido común’, los médicos, cuando tropiezan con
pacientes que ofrecen problemas que trascienden el ámbito de la
medicina hospitalaria [comentario de JMG: o sobrepasan el modelo
biomédico de enfermedad], apelan al método de redacción de la historia
médica [comentario de JMG: o sea, utilizan el método clínico que
conocen] Aunque los resultados no son muy alentadores, los
profesionales no tienen más alternativa que continuar utilizando este
sistema, dado que no conocen otro. La psiquiatría [comentario de JMG:
y, a pesar de las apariencias, la psicología también] tropieza con la
misma infortunada dificultad”

Pero el principio más útil, acaso el más importante, de cuantos
enumera Balint en este capítulo, se encuentra en la página 158
subrayado, o destacado en cursiva, por el autor; a veces llego a
pensar que toda la obra de Balint puede quedar perfectamente resumida
en lo que viene a continuación:

“NUESTRA EXPERIENCIA HA SIDO INVARIABLEMENTE QUE, SI EL MÉDICO FORMULA
PREGUNTAS SEGÚN EL MÉTODO UTILIZADO PARA REDACTAR LA HISTORIA CLÍNICA,
SIEMPRE OBTENDRÁ RESPUESTAS, PERO CASI NADA MÁS ”

“Antes de que el médico pueda llegar a lo que nosotros llamamos
‘diagnósticos más profundos’ –prosigue Balint- necesitará aprender a
ESCUCHAR”.

“ESCUCHAR implica una técnica mucho más difícil y sutil que la que
necesariamente debe precederla: la técnica de calmar al paciente,
colocándolo en condiciones de hablar libremente”

“LA CAPACIDAD DE ESCUCHAR CONSTITUYE UNA NUEVA HABILIDAD, QUE EXIGE
UNA MODIFICACIÓN CONSIDERABLE, PERO LIMITADA, DE LA PERSONALIDAD DEL
MÉDICO”

Me detengo aquí y comento en otro mensaje, porque creo que en estas
frases se encierra algún meollo de la cuestión.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (31)
===================================
COMENTARIOS AL CONCEPTO 11º, del M30
______________________________________
La pregunta que da pie a cualquier método terapéutico es, desde luego
¿qué hacer? A esta pregunta le cabe una única respuesta: ESCUCHAR ¿Por
qué escuchar es la respuesta?

El método clínico consiste, básicamente, en la anamnesis, esto es, en
escuchar. Es una escucha dirigida a obtener respuestas tras ciertas
preguntas protocolarias que le formula el médico al paciente. Las
preguntas que hace el médico están todas orientadas a transformar los
síntomas en signos, tal como venimos diciendo desde hace tiempo a
partir del artificio de "la puerta del consultorio médico que tenéis
aquí -->


http://la-enfermedad.googlegroups.com/web/Fundamentos+de+la+pr%C3%A1ctica+cl%C3%ADnica+en+un+modelo+biopsicosocial+de+enfermedad.pdf?gda=EZNYnYwAAAA5IqZIUSswQxLL31jYdF4CmPVAIxD2nUBAtE4baSJ2qedaXsHnqs1OYQq0ggXJf3a0yJybfiO02eIyyXAqs2nYdAintQm9Tdp_M-gPTTPs8QVoBcFlrODfpRymKkXi3JxnZFTXsork4YwKHaC8L8IcEIkBAqjKxNPzcCMQTTivKv1ab5qObNWgAVSUTtz98C0

Ahora bien: en el proceso clínico de transformación de los síntomas
en signos clínicos, hay una escucha "dirigida", esto es, el interés
del médico se centra únicamente en las respuestas a las preguntas
orientadas que significan los síntomas. Los síntomas significados ya
no pertenecen al ámbito del sentido, en el paciente, sino que
pertenecen por entero al ámbito del médico. En el proceso de
significación de los síntomas se ha perdido el sentido que tienen los
síntomas para el paciente y el médico ha "depurado" de sentido
subjetivo cualquier dicho del paciente, al significarlo. Por ejemplo,
el enunciado "Me duele la cabeza" se transforma en "cefalea" o en
"migraña" para el médico, pero ha perdido cualquier sentido que tenga
para el paciente (las limitaciones que le impone en su vida, el
sufrimiento que conlleva, las circunstancias que rodean a ese "dolor
de cabeza" y que están fuertemente "significadas" para el paciente,
etc.) La significación de "Me duele la cabeza" en "Cefalea" permite
diagnosticar, por ejemplo, una meningitis o un tumor cerebral, pero la
cosa es más compleja cuando no se puede identificar un referente
orgánico a esos síntomas.

Significar en signos clínicos los síntomas implica necesariamente la
pérdida del sentido de los síntomas y la "expulsión" (preferimos
"forclusión") de la subjetividad y del sujeto sufriente.

Puesto que la operación que "forcluye" al sujeto es la operación
clínica de significación de los síntomas, esto es, la anamnesis, para
alcanzar la patología de la "persona total" la operación es escuchar
los síntomas sin significarlos. Esa es la condición alternativa:
escuchar los síntomas sin significarlos.

Escuchar los síntomas sin significarlos quiere decir que no se les
puede aplicar ningún referente conocido para introducirlos en el campo
médico o psicológico. Por ejemplo, escuchar "Me duele la cabeza",
quiere decir que no se hará la anamnesis sobre ese "Me duele la
cabeza" (protocolo conocido por cualquier médico, con sus notas
características: Antigüedad, continuidad, frecuencia, localización,
irradiación, carácter, intensidad, inicio, circunstancias de
aparición, evolución, factores modificadores, síntomas concomitantes),
sino que se le pedirá al paciente que diga lo que sabe sobre ese dolor
de cabeza, de forma espontánea "¿Usted qué piensa sobre ese dolor de
cabeza?" o cualquier otra pregunta o medio que sea capaz de permitir
que el paciente despliegue su subjetividad y el sentido que tiene
para él lo que le ocurre.

Quizás la cuestión central es que si uno hace preguntas, tendrá
respuestas, pero nada más. Seguimos aquí la máxima de Balint y la
extendemos un poquitín más. O sea, que si uno intenta significar los
síntomas, obtendrá respuestas, incluso es posible que logre significar
los síntomas mediante el método de la anamnesis y exploración
clínicas, pero quedará sin saber la verdad de lo que le está
ocurriendo a su paciente. Incluso hasta es posible que, llevado por su
entusiasmo clínico, el médico se arriesgue a confundir la enfermedad o
el trastorno que vaya a encontrar tras los síntomas, con la verdad de
lo que le ocurre al paciente.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (32)
===================================
MÁS COMENTARIOS AL CONCEPTO 11º, del M30 y del M31
______________________________________
"Si uno hace preguntas, obtendrá respuestas, pero nada más"

Como se ve, he modificado un poco la máxima de Balint que reproduje en
el M30: “Nuestra experiencia ha sido invariablemente que si el médico
formula preguntas según el método utilizado para redactar la historia
clínica, siempre obtendrá respuestas, pero casi nada más".

¿Qué podrá significar eso de que si uno hace preguntas obtendrá
respuestas, pero nada más, tal como lo redacto yo? ¿No son las
respuestas lo que nos interesan? ¿No son precisamente esas respuestas
a las sagaces preguntas del médico lo que, de acuerdo con Michel
Foucault, fundan ni más ni menos que el método clínico moderno? Desde
luego que si. Las respuestas que se obtienen a las sagaces preguntas
del médico dan paso al método clínico moderno, sin ningún género de
duda. La anamnesis, que es un invento griego, da paso a un
interrogatorio dirigido a conocer las circunstancias de la enfermedad
y a aclarar los síntomas, convirtiéndolos en signos.

Entonces ¿qué demonios significa que si uno hace preguntas obtendrá
respuestas, pero nada más? ¿Qué es ese "algo más" que se anuncia
velado tras las respuestas a las juiciosas preguntas clínicas?

En principio, el "algo más" que se anuncia como perdido en el "nada
más" de la sentencia, parece sugerir, precisamente, un "más allá" de
las respuestas directas a las preguntas directas. Mediante el método
clínico, las respuestas del enfermo van destinadas a ser el
complemento necesario a la exclamación de dolor que sigue a la
pregunta "¿Duele aquí?" La voz del enfermo es poco más que una
exclamación de dolor que confirma la sospecha del médico, o la
descarta.

¿Qué hay de más en la clínica y que se pierde al formular preguntas?
Lo que hay de más es la verdad. El método clínico sólo tiene valor si
está fundado lógicamente en la verdad, esto es, si es verdadero. Pero
sólo si es formalmente verdadero

El método clínico, como el método científico, dan cuenta de una verdad
formal. La verdad formal es la verdad de la lógica clásica, esto es,
aquello de lo que se puede predicar como verdadero según una
inferencia deductiva o esquema lógico. Pero la verdad formal no es la
verdad material, esto es, aquella que de hecho, o en sí, opera como
causa del fenómeno. Mediante el método clínico obtenemos una verdad
formal mediante un método inductivo (Peirce dará un paso más y con él
diremos que el método clínico es un un método "abductivo", que no es
ni "deductivo" ni "inductivo"), pero no sabremos en torno a la verdad
como causa. La verdad obtenida mediante anamnesis clínica es una
verdad operativa, formal, pero no causal, porque no dice nada sobre la
causa material.

Por ejemplo. Supongamos el enunciado: 'Si hay ictericia, entonces la
bilirrubina está elevada', que es una proposición lógica. Esto
responde al esquema lógico del condicional: "si p, entonces q" (que se
simplifica escribiéndolo así "p-->q") Esto nos da cuatro posibilidades
lógicas combiandas dos a dos: que haya ictericia (que "p" sea
verdadero) o que no haya ictericia (que "p" sea falso) y que la
bilirrubina esté elevada (que "q" sea verdadero) o que esté normal o
baja (que "q" sea falso) Desde el punto de vista clínico, nos interesa
particularmente que ambas proposiciones ("p", que haya ictericia, y
"q", que la bilirrubina esté elevada) sean verdaderas, pero el
problema se plantea cuando no hay ictericia ("p" falsa) y, sin
embargo, la bilirrubina está elevada ("q" verdadero) Para estudiar
esta posibilidad, es preciso hacerlo mediante otro tipo de lógica,
llamada "modal", que permite tomar en consideración bajo qué
condiciones una sentencia es verdadera, esto es, los distintos modos
en los que las cosas son verdaderas. En este caso (el de no hay
ictericia pero la bilirrubina está elevada) hay al menos dos modos y
cuatro posibilidades lógicas por cada modo; la llamada modalidad
alética permite: eso es posible, es imposible, es necesario, es
contingente. La modalidad doxática da las cuatro siguientes
posibilidades: eso es verosímil, es posible, es dudoso, es
problemático. Pero ninguna posibilidad lógica dice en sí misma si es
verdad que pueda existir hiperbilirrubinemia sin ictericia; para
conocer la causa de la posibilidad de ese fenómeno, es necesara la
comprobación empírica. En la clínica, las posibilidades de evaluación
de estas sentencias siempre las hacemos de forma intuitiva mediante un
cálculo lógico. Decidimos según esos esquemas lógicos, pero nos falta
la comprobación empírica. Por ejemplo, decimos que es poco probable
(traducido a la modalidad doxática: es problemático, o es dudoso) que
pueda haber hiperbilirrubinemia sin ictericia.

Como ejemplo de verdad material, tomo uno de Laín Entralgo que se
encuentra en la Introducción (p. XXXI) de su libro "Antropología
médica". Salvat. 1984: "A título de elemental ejemplo, pensemos en el
tratamiento de la hiperclorhidria mediante bicarbonato sódico. El
estómago del hiperclorhídrico ¿es tan sólo un recipiente que contiene
un líquido con ciertos enzimas y un pH inferior a lo normal? ¿Podrá
decirse esto sólo porque el bicarbonato sódico hace desaparecer
rápidamente la acidez gástrica, si en aquél caso también acaba
corrigiéndola definitivamente, aunque a la larga, el hecho de que la
suegra del hiperclorhídrico deje de vivir en el domicilio de éste?" Se
examinaba el caso de una persona que padece hiperclorhidria (causa
formal de los dolores de estómago, o causa segunda) y se supone que
esa hiperclorhidria está causada porque en su casa vive también su
suegra (causa material o causa primera) Habrían, pues, al menos dos
causas: la causa formal del dolor de estómago (la hiperclorhidria) y
la causa material de esa hiperclorhidria (la convivencia conflictiva
con la suegra)

Así pues, cuando queremos saber sobre el síntoma, especialmente porque
ese síntoma es insignificable según el método clínico (los SIM, o MUS
en inglés), de lo que se va a tratar es de su verdad material, y esta
verdad es de discurso, es una verdad que se encuentra en el hecho de
que el ser humano es un ser de lenguaje; habla. Si se quiere decir
así, se trata de una verdad que no se encuentra en la comprobación
empírica de ver si se corresponde lo que se dice con los hechos
clínicos (que es la verdad formal de la medicina, y esta verdad se
obtiene de las exploraciones complementarias, esto es, que la lesión o
la alteración fisiopatológica, molecular en último término, son el
referente de la verdad de los síntomas)

La verdad de los síntomas es, decimos, una verdad material, deductiva.
Es una verdad deductiva que se encuentra en la materialidad de la
palabra, del discurso, de lo que se dice y de lo que no se dice. Así
pues, ninguna pregunta va a conducir a conocer la verdad de los
síntomas, del porqué padece la gente. Es una verdad que únicamente se
va a poder deducir si se deja desplegar el síntoma hasta sus últimas
consecuencias, que serán, precisamente, su verdad material.

En consecuencia, el método clínico de pregunta-respuesta, no va a ser
útil para conocer algo más sobre los síntomas.

¿Qué método es el que va a permitir conocer la verdad material de los
síntomas? Lo intentaré resumir en otro mensaje.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (33)
===================================
12º CONCEPTO: LA TÉCNICA DEL FLASH
_________________________________________

Estamos bajo la pregunta ¿Qué hacer?, a la que habíamos respondido
"Escuchar" y a la que seguía otra pregunta "¿Cómo escuchar?" o !¿Qué
escuchar? ". En cuaqluier caso, la cuestión es qué es lo que hay que
escuchar y cómo hacerlo.

Nos planteábamos que la psicoterapia no es tarea propiamente médica
aunque, hay que decirlo, cualquier acto médico puede tener componentes
psicoterapéuticos como efecto colateral. No obstante, la psicoterapia
no es una tarea específicamente médica. Ocurre, sin embargo, que de
acuerdo con un modelo de enfermedad más evolucionado y complejo que el
modelo biomédico, como el modelo psicosomático o biopsicosocial, los
aspectos personales y psicoterapéuticos están tan presentes en la
consulta médica general que han llegado a constituir su característica
especializada. La patología de la persona es el objeto de la Medicina
General.

Así que habíamos llegado a la conclusión de que lo que el médico tenía
que hacer con sus pacientes era escucharlos. Escuchar su demanda,
atenderla (lo que no quiere decir satisfacerla) y cuando el médico no
comprende, porque los síntomas del paciente no son significables,
entonces escuchar de cierta manera peculiar.

Los médicos de Balint ofrecían entrevistas largas a sus pacientes. Al
acabar la consulta, citaban a los pacientes "insignificables" (los que
presentaban SIM) y los escuchaban según el modelo de una psicoterapia.
Hacer esto requería un gran esfuerzo por parte de los médicos y tenía
una eficacia relativa en los pacienetes, si bien es cierto que muchos
se sentían aliviados. Pero el entrenamiento de los médicos era algo
complejo.

Fue la esposa de Balint, Enid Balint, quién describió la llamada
"técnica del flash", y lo publicó en un libro que tituló "Seis minutos
por paciente".

El grupo de investigación desarrolló una técnica de escucha que
conviene conocer y examinar algo atentamente. La técnica del flash
plantea el porqué es efectiva y qué base teórica da sustento a su
eficacia. Pero habrá que ir paso a paso, si es que se quiere conocer
algo más sobre qué ocurre con la "patología de la persona total".

En la Introducción del libro de Enid Balint y J.S. Norell
(Compiladores) Paidós. Buenos Aires. 1979, J.S. Norell dice (p. 11):
Con el capítulo de Enid Balint, 'La técnica del flash', nos sumergimos
inmediatamente en un debate acerca de aquello a lo que se debe tender
en la consulta corriente. Ella sostiene que quizás el objetivo
tradicional de localizar la dolencia no siempre es el adecuado. Un
objetivo alternativo consistiría en proporcionar al paciente la
oportunidad de comunicar lo que desea, y esto puede dar por resultado
un contacto breve, intenso e íntimo. Todos los problemas que son
puestos de manifiesto por ese 'flash' pueden ser indagados en
entrevistas posteriores, pero en esa indagación el paciente usa al
médico, puesto que en gran medida es el paciente mismo quien determina
el ritmo y el contenido del trabajo que realizan juntos." [Comentario
de JMG: Este concepto de que es el paciente el que usa al médico, y no
al revés, es fundamental. En contra de lo que es habitual, es
realmente el médico el que está al servicio del paciente. Tener esto
muy claro, y trabajar con ello como esquema mental, prácticamente
inmuniza contra la medicina defensiva, que no es otra cosa que el
resultado de la aplicación práctica del esquema contrario, esto es, de
que es el enfermo quien está al servicio del médico y de la medicina o
de las autoridades sanitarias]

"La esencia del particular tipo de trabajo que Enid Balint describe es
que el médico trata de fijar su atención en lo que el paciente está
tratando de transmitir en ese determinado momento, y no en las causas
subyacentes, auqnue naturalmente estas últimas pueden solicitar su
atención en posteriores ocasiones".

"... Existen, por ejemplo, teorías sobre los efectos a largo plazo de
las carencias afectivas en la infancia [Comentario JMG: Esta era la
teoría con la que se manejaba Michel Balint y su grupo de
investigación, por lo que impulsaba a los médicos a promover las
entrevistas prolongadas fuera de horas de consulta, e investigar sobre
las causas infantiles de los conflictos y trastornos psicosomáticos
actuales]; pero ¿qué teorías hay acerca de la interacción contingente -
y por tanto, única- que tiene lugar entre médico y paciente?
Impertérrita, Enid Balint queríría que en tales casos los médicos
abandonasen sus teorías; o, desde su punto de vista, se liberasen de
ellas. El médico que está preocupado con teorías puede no advertir, o
no recordar, o no utilizar para la terapia, ciertos hechos bastante
corrientes pero significativos, de la consulta."

Por mi parte, añado que es probable que esta "intuición", este cambio
notabilísimo de técnica y de procedimiento de trabajo, tan fructífero
y tan magnífico, sea fruto de lo que yo llamo "lógica femenina". Digo
yo que para poder dar ese giro tan importante, es preciso tener una
mentalidad en la que las cosas se organizan bajo el prisma de la
relación aquí y ahora, y no en relación a la teoría. La relación aquí
y ahora es lógica femenina, mientras que la escucha según una teoría,
es lógica masculina o fálica. Según mi punto de vista, sólo una mujer
podía tener ese punto de vista. O un "hombre muy femenino".

Resumiendo e introduciéndonos un poco en la técnica del flash: no es
necesario escuchar durante mucho tiempo a una persona para captar lo
que le está preocupando o lo que está siendo causa de su dolencia
actual. Según Enid Balint y su grupo de investigación, bastan seis
minutos. Para averiguar qué ocurre no es necesario indagar en la
biografía del paciente ni en su infancia. Su conflicto es actual,
aunque las causas profundas puedan estar en su infancia. Y, es más,
podemos prescindir de esas causas profundas (que nos guardaremos como
hipótesis) para resolver un problema actual.

La técnica del flash va a consistir (lo veremos en sucesivos mensajes)
en captar en qué momento el paciente dice algo que abre otro
escenario, otro campo de actuación: el de su personalidad en relación
con la enfermedad. Se trata de un fenómeno lógico, y de la lógica del
fenómeno. Se trata de captar ciertos momentos afectivos que
intervienen en la coversación, y nos introducen en la lógica de lo
subjetivo. Es ahí por donde el médico puede hacer algo más que mirar
análisis, radiografías, y la pantalla del ordenador que tiene ante sí
tapándole la cara de su paciente.

Espero no defraudaros en lo que sigue, y poder transmitir, al menos,
la esencia de la técnica del flash que todo el mundo puede practicar
con un poco de entrenamiento y algunos conocimientos teóricos.
Resuelve un montón de cosas y nos introduce en una nueva forma de
comprender la clínica y nuestro trabajo cotidiano, además, de
comprender los análisis y las radiografías como soporte del concepto
de enfermedad actual.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (34)
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13 CONCEPTO: LA FUNCIÓN APOSTÓLICA (1)
__________________________________________
Tras el paréntesis que supuso la introducción de la llamada "técnica
del flash", prosigo y concluyo esta serie de conceptos introducidos
por Balint en su libro y obtenidos de su investigación sobre la
función médica, y abordo uno de los más importantes: la llamada
"función apostólica del médico"

Balint examinó esta cuestión en la tercera parte de su libro
("Conclusiones generales"), en dos capítulos consecutivos: el capítulo
XVI ("La función apostólica I") y el XVII ("La función apostólica II")

¿Qué es eso de la función apostólica del médico? Lo explicó en la
página 274 del libro: "La misión o función apostólica significa, en
primer lugar, que todo médico tiene una vaga pero casi inconmovible
idea sobre el modo como debe conducirse el paciente cuando está
enfermo. Aunque este concepto poco tiene de concreto y de explícito,
es inmensamente poderoso e influye -según hemos podido comprobarlo-
prácticamente en todos los detalles del trabajo del médico con su
paciente. ERA COMO SI CADA MÉDICO POSEYERA EL CONOCIMIENTO REVELADO DE
LO QUE LOS PACIENTES DEBIAN Y NO DEBIAN ESPERAR Y SOPORTAR Y, ADEMÁS,
COMO SI TUVIERA EL SAGRADO DEBER DE CONVERTIR A SU FE A TODOS LOS
INCRÉDULOS E IGNORANTES ENTRE SUS PACIENTES" Lo he destacado en
mayúsculas porque el procesador de texto no permite otros destacados,
y en el texto de Balint esta oración se encuentra muy destacada.

Si uno lo piensa un poco más detenidamente, esta presunción de un
conocimiento certero y plenamente racional (porque en numerosas
ocasiones el médico justifica sus acciones mediante razonamientos muy
convincentes) no solo se aplica a lo que se presume sobre el paciente,
sino sobre lo más básico y esencial de la relación médica, incluida la
relación con otros profesionales. El efecto que suele producir es el
de una verdad revelada o que encuentra su apoyo en una percepción
incuestionable.

El otro efecto que podemos estudiar en relación a esa "función
apostólica" es la que aparece descrita en la página 276: "Forman
legión los casos de la práctica general en los que el médico procura
convertir al paciente a sus propias normas"

Cuando en las reuniones de investigación de los grupos Balint se
discutía un caso expuesto por algún médico, de inmediato cada uno de
los asistentes tenía una opinión sobre lo que debía hacerse, sobre lo
que era más conveniente o más efectivo en cada caso. En ocasiones era
imposible llegar a un consenso: cada uno tenía argumentos
indestructibles que le proporcionaba la razón y daba la buena pista
sobre lo que debía hacerse.

¿De dónde procede esa fuerza de convicción? Obviamente, no es de la
razón, o de la existencia de una única verdad de donde procede, sino,
más bien, de lo que podríamos apuntar como dos factores primordiales:
la convicción que proporciona el ego (o el narcisismo de cada uno) por
un lado, y de la falta de una teoría sólida sobre la relación médica y
las funciones del médico.

Al carecer de esa teoría sólida sobre la relación médica, que no falta
por ejemplo en el modelo biomédico de enfermedad basado en la
biología, en la bioquímica y en la fisiología, se abre la posibilidad
de que cada uno pueda colocar en el ejercicio de su práctica médica,
aquello que procede de su más íntima subjetividad y, en consecuencia,
intente llevar a los demás hacia la aceptación de esa realidad
subjetiva, las más de las veces reprimida en el médico.

La relación médica ha de estar sujeta a la racionalidad de un modelo
teórico (nada comparable a los modelos matemáticos) que pueda mantener
a raya tanto las funciones apostólicas de cada médico, como la
posibilidad de que, en su defecto, los humanismos y las tendencias
ideológicas (religiosas o políticas) ocupen el lugar dejado vacante
por la racionalidad.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (35)
===================================
13 CONCEPTO: LA FUNCIÓN APOSTÓLICA (2)
___________________________________________

Sigo un poco más con este concepto para acabar el hilo de exposición.
Y habíamos comenzado a examinar la llamada “función apostólica del
médico” que era el trabajo permanente que hace el médico para llevar
hacia sí, hacia su ideología médica, imponiendo o persuadiendo,
convenciendo o denegando, aquello que vaya a favor o en contra de su
ideología. El paciente apenas tiene opciones para no dejarse persuadir
por el médico porque, en definitiva, el discurso médico es, como
demostraron Clavreul y Foucault, un discurso de poder.

Dice Balint (p. 232): “Otra importante esfera en la cual es posible
estudiar la función apostólica es el problema del examen psicológico
del paciente” O, añadimos, de las complejas relaciones en la que está
sumergido, sean familiares, amorosas, laborales, etc. y que están
también relacionadas con la causa material de la enfermedad.

Sigue: “… Cuando un médico examina los reflejos oculares o los ruidos
cardíacos sabe que, de todos modos, no hay mayor peligro de hacer daño
al paciente, pero en cambio siente que no pisa el mismo terreno firme
cuando se ve obligado a investigar los detalles íntimos de la relación
entre marido y mujer, o de cualquier otro problema ‘psicológico’.
Muchas son las razones que implican esta desconfianza. Una, su falta
de capacidad técnica”.

No existe ninguna formación médica que capacite a ningún médico a
enfrentarse con estos problemas, tanto psicológicos como sociales y de
relación. Si algún médico (creo que eso les ocurre a todos los médicos
que tengan alguna responsabilidad asistencial directa con los
pacientes) se ve enfrentado a un problema de otra índole que no sea
estrictamente biomédico, o bien se desentiende o si, movido por su
buena voluntad y su sentido de responsabilidad, aborda la cuestión, lo
hace con un bagaje de conocimientos teóricos muy pobre. Más bien
suelen abordarse estas cuestiones contando únicamente con la buena
voluntad del médico según una ideología determinada, que suele ser
bienintencionada, como los humanismos, las ideologías religiosas
varias, las ideologías políticas, etc., pero carente de cualquier
rigor científico.

“Exagerando un poco [sigue Balint] puede afirmarse que un diagnóstico
físico no exige mucho más, mientras que en un examen psicológico [o
psicosocial] el médico necesita establecer relaciones personales con
el paciente, lo cual significa que penetra en un terreno absolutamente
diferente, con aplicación de métodos distintos y distinto grado de
duplicación personal”.

Más adelante (p. 283), dice: “… si un paciente se siente desgraciado
con su suerte en el mundo, o si tiene algún problema con su compañero
o compañera sexual, los médicos no podemos evitar sentirnos afectados
personalmente, pues todos padecemos problemas de naturaleza semejante,
que solemos resolver mejor o peor. En cierto modo, cuando examinamos a
nuestro paciente no podemos evitar examinar nuestra propia persona, lo
cual equivale a revelar nuestras propias ideas y nuestros deseos sobre
lo que debe hacerse en esa particular situación”

Dicho de otra manera, no podemos evitar “proyectar” en el paciente
nuestros deseos, ideologías y maneras particulares de abordar
determinados problemas y aconsejar cómo lo haríamos nosotros en
semejante situación, pero sin tener en absoluto en cuenta la realidad
última del paciente con su problema.

Bien es cierto que podemos refugiarnos en el modelo biomédico y
mantenernos fieles a sus postulados, ignorando deliberadamente
cualquier otro problema que no se pueda formular en los términos de la
fisiopatología. Sin embargo, por más neutral que se proponga quien
sea, no puede evitar de ninguna manera estar ahí de un modo personal,
es decir, como sujeto de deseo y, en consecuencia, si esa realidad se
niega o se reprime, es posible que se alcancen diversos desastres. Por
nuestro bien, parece necesario asumirnos en tanto sujetos, en nuestra
práctica médica, y aprender a hacer con nuestros deseos y asumir que
"nuestras soluciones" son solo nuestras, lo que no implica, antes bien
se desaconsejaría formalmente, que esas sean las soluciones óptimas
para el paciente. En cuaqluier caso, hay que ayudarle a que encuentre
sus soluciones, no darle o imponerle las nuestras. Práctica muy
frecuente, dicho sea de paso, entre los psicólogos prácticos.

Y del mismo modo que había insistido fuertemente en que si se pregunta
se obtendrán respuestas, pero nada más (no se sabrá nunca la verdad),
hay que insistir en que NO HAY RECETAS, SINO QUE LA SOLUCIÓN LA DEBE
HALLAR CADA UNO CON SUS MEDIOS Y EN SU MEDIO.

JM Gasulla

[jmgasulla]

El médico, su enfermo y la enfermedad (36)
===================================
13 CONCEPTO: LA FUNCIÓN APOSTÓLICA (3)
___________________________________________

Le doy un empujón más al tema.

Dice Balint (p. 283): “En cierto modo, cuando examinamos a

nuestro paciente no podemos evitar examinar nuestra propia persona, lo
cual equivale a revelar nuestras propias ideas y nuestros deseos sobre

lo que debe hacerse en esa particular situación. Este último factor
sobrepasa con mucho la importancia de los restantes. En realidad
suministra la explicación de su tenacidad la capacidad psicológica, y
su contrapartida, la posesión de conocimientos restringidos al
tratamiento ‘objetivo’ de los pacientes, al mismo tiempo que se evita
cualquier relación bilateral con ellos” Ha llegado incluso a
constituir materia de prohibición el revelarse como persona ante el
paciente.

“Estos dos factores [conocimiento ‘objetivo’ del paciente y evitación
de relacionarse con los pacientes más allá de un estereotipo de
relación] arraigan en nuestra educación médica tradicional, mantenida
por nuestros hospitales escuela y aceptada por los estudiantes.
Maestros y estudiantes –por buenas razones- tácticamente evitan
situaciones que puedan desembocar en el examen de sus problemas
personales y de sus soluciones individuales, aunque dicho examen corra
exclusivamente por cuenta de los propios interesados”

“[…] Se trata de un factor de extraordinaria importancia. La negativa
a autoexaminarse y el fervor apostólico generalmente se encuentran
interrelacionados y se refuerzan mutuamente. Deseo subrayar nuevamente
que el celo apostólico –lo mismo que el confortamiento- no es en sí
mismo una actitud negativa; por el contrario, se trata de una droga de
gran poder y de notables posibilidades. Como en el caso del
confortamiento, el inconveniente del celo apostólico reside en que
habitualmente se lo receta al por mayor, sin efectuar la menor
tentativa de proceder a un diagnóstico diferencial. Uno de los mejores
métodos para desarrollar la capacidad psicoterapéutica del médico
consiste en lograr que cobre conciencia de su compulsiva función
apostólica, abriendo de ese modo el camino para que no la practique
automáticamente en todos los casos”.

“[…] Como la formación médica no reconoce oficialmente la existencia
de valores psicológicos, el profesional se ve obligado a elaborar sus
propias normas. En otras palabras, necesita ‘convertir’ al paciente
para que este acepte que las normas individuales que el médico aplica
en sus visitas son las únicas válidas.”

En el capítulo XVII, “La función apostólica II”, dice (p. 291): “[…]
Un aspecto particularmente importante de la función apostólica es la
necesidad que el médico experimenta de probar al paciente, al mundo
entero y, sobre todo, a sí mismo, que es buen médico, un profesional
bondadoso, digno de confianza y capaz de ayudar. Aunque nos duela, los
médicos sabemos demasiado bien que se trata de una imagen por demás
idealizada. Tenemos nuestros particulares temperamentos e
idiosincrasias y, por lo tanto, no siempre nos mostramos tan
bondadosos y comprensivos como desearíamos [por no decir tan listos y
tan sabios]; nuestro conocimiento es incompleto y fragmentario; y aun
con la mejor voluntad del mundo, existen ciertos pacientes a quienes
no podemos ayudar, aunque solo sea porque hay, y siempre existirán,
condiciones incurables.”

Página 292: “Es fácil aconsejar al médico la aplicación del principio
según el cual el diagnóstico es previo al tratamiento; es decir el
concepto de que no debe tranquilizar al paciente antes de saber cuál
es el mal. El médico acepta intelectualmente este planteamiento, pero
no puede seguirlo debido a sus propias emociones, es decir, a su
necesidad de comportarse en armonía con su propia función
apostólica” (P. 293) “Todos conocemos el caso extremo de esta urgencia
de ayudar, el FUROR THERAPEUTICUS o FUROR SANANDI, contra cuyos
peligros todo maestro de la profesión advierte a sus alumnos.”

“Por otra parte, poco se ha escrito de la necesidad compulsiva de
ciertos pacientes de tener un ‘mal’ médico, un profesional inútil,
impotente desde el punto de vista terapéutico. Ello se debe a que
pocos médicos generales pueden tolerar este papel, y menos aun son los
que se adaptan a él conscientemente. La abrumadora mayoría de los
médicos, impulsados por su celo apostólico, necesitan hacer todo lo
posible para crear en sus pacientes, y en sí mismos, la impresión de
que son buenos y serviciales médicos. Estas dos tendencias antagónicas
–la necesidad de ayudar del médico y la necesidad del paciente de
probar que su médico es inútil- suelen provocar cierta tensión.”

Formando parte todavía de este concepto, pero ya en el capítulo XVIII
(“El médico y su paciente”), Balint dio unos interesantes apuntes (p.
302): “Ya he mencionado varias veces que durante los últimos cien
años, poco más o menos, hemos logrado educar a toda la población del
mundo occidental para que comprendiera la necesidad del examen clínico
de rutina y para que lo aceptara sin mucho embarazo o aprensión. He
señalado también que los médicos no han preparado a sus pacientes para
que acepten la franca discusión de sus problemas personales como parte
necesaria del examen. […] otro aspecto –más importante- de esta
educación es el adiestramiento del enfermo para que adopte la actitud
correcta hacia su enfermedad y por actitud correcta entiendo la que
crea buenas posibilidades terapéuticas”

JM Gasulla