Efectos secundarios de la droga llamada doctor

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (1)

================

No se muy bien cómo iniciar este hilo. Tengo tantas ideas, pensamientos, cosas que decir, que preguntar y que indagar, que no sé por dónde empezar- 

Es que he recibido una respuesta a una carta que envié en un intercambio epistolar electrónico de un amigo, que no puedo por menos que traerla aquí. 

Así que, primero, los rasgos más característicos destacados en ese intercambio. Corto, pego fragmentos de la carta, y no incluyo aquello que me parece no necesario para el tema que nos ocupa. En gris, mis comentarios; en cursiva y de color rojo, los suyos. Entre corchetes he intercalado palabras modificadas por mí o párrafos suyos resumidos también por mi.

[...]Yo entiendo que el proceder más correcto por parte del médico no sería del lado de la magia o de la religión, sino del lado del pensamiento científico o psicoanalítico, [el destacado de mi texto, es suyo] es decir, explicando las dificultades del diagnóstico, más aún si ese diagnóstico es vital (de nuevo la función de la prisa) Qué es una posición científica? La que está basada en la evidencia?, la que es reproducible?, la que no depende del observador?, la que es la “verdad”?..............

Cuantas cosas en el campo A-científico son verdad,  en tanto que la verdad para uno mismo es lo que se percibe como tal (“esta es tu verdad, no la mía y mucho menos la universal”) y no la que te dicen que es. Como sería por ejemplo las creencias religiosas, el destino, la belleza de tu pareja, la bondad de tu partido político, la inteligencia de tu vástago o la perfección de tu hacer diario.  

Claro está que esta consideración está hecha en “el campo puramente intelectual” ya que tienes que “cumplir” y “acatar” muchas mentiras vendidas como verdades (= orden público)

Luego hay un aspecto que el médico no podrá dominar jamás, y está abierto a cualquier daño: no se sabe cómo se lo va a tomar el otro. Depende de su subjetividad, de su relación hacia la figura "paterna" o de "autoridad" que representa el médico. Yo diría que el asunto, para el médico, es ponerse en posición científica o psicoanalítica, o sea, asumir el riesgo del error. El riesgo al error personal se asume, en una inmensa mayoría de los médicos, como algo natural porque somos mayormente humanos”, pero lo que no se asume es la reacción, cuando obviamente es percibida como negativa, de los pacientes o familiares (ni te digo ya de la de la Justicia).

Solamente mediante una sensibilización, no redentora, de los beneficios que la relación M-E tiene sobre el tratamiento de su proceso, se puede lograr algo positivo con este No-fármaco.  

El interés que creo que tiene este no-fármaco es puramente asistencial, por tanto no ahondo más sobre los mecanismos íntimos de tal proceder (eso te lo dejo a ti).

 Se que la furosemida te hace [orinar] y “entre comillas” no me ocupo [de su farmacodinámica molecular]

Ahora bien, ¿por qué se retira un antibiótico que sienta mal y no se hace con una comunicación o relación que no funciona? (se entiende que sería una retirada virtual). Porque está más o menos claro que un fármaco no funciona porque incumple unos criterios previamente establecidos y, en cambio, no hay unos criterios previamente establecidos para que la no-farmacia sea “corregida”

Si la relación M-E es un concepto muy subjetivo, y no es “encuadrable” ¿es permisible que cada uno se relacione [a su manera]? ¿es lógico que haya unas orientaciones, normas, criterios, principios, ….que no tengan cabida en ningún tipo de relación? ¿No seria lógico que esta relación surgiera del debate pausado y sistematizado entre los dos protagonistas principales? ¿Porqué todo esto que debe estar mas que estudiado y escrito no ha llegado al rango de “cumplimiento” como lo es tomar la TA al hipertenso o el azúcar al diabético? Ahhhhhh….es que esto que tu dices (la administración de la no-medicina terapéutica)  es mucho mas difícil de administrar correctamente que lo es el dar un antibiótico ¡¡¡¡¡Bingo!!!! Lo único que dice esto es que la curva de aprendizaje es mas larga que dar una pastilla y nada más. Si me quejo con boca enana de que esto no se está enseñando bien no es tanto porque los médicos residentes se relacionen mal con el paciente, que sí, sino porque no llegarán nunca a aprender unas disciplina sobre la cual no le han enseñado, aunque sí dicho de manera automática (de autómata) en múltiples ocasiones.

Ah, por cierto, importantísimo enseñar la diferencia entre “trato”, “comunicación” y “relación”. Lo primero es educación (que falta una barbaridad). Lo segundo es impersonal y aprofesional tomado literalmente (médico-locutor-amímico-casposo que “comunica” que hay que operarlo de una [enfermedad]).  Relación es eso, relación, la cual es variopinta y diversa según quien la entable pero siempre encuadrada, salvando lo ni fu ni fa, en buena o mala.

Estos comentarios que he destacado en rojo, vale la pena leerlos. No solo leerlos, sino pensarlos y comentarlos. Tenemos suerte de contar con personas así.

Sigo en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (2)

==================

En el comentario de nuestro amigo hay una serie de preguntas que son una clave de la relación entre el médico y el enfermo. A modo de recordatorio, yo no he destacado esa relación como particular, sino que más bien, antes que plantear la relación médico-enfermo (yo tendría muy poco que añadir a un impresionante, imprescindible, de lectura obligada, libro de Pedro Laín Entralgo. La relación médico-enfermo. Alianza Universidad. 1983. ISBN: 84-206-2370-9, y a una multitud de libros y artículos publicados sobre el tema), me he dedicado a analizar los elementos subjetivos y objetivos del acto médico, y a comprender la enfermedad humana en su complejidad, que no solamente es complejidad biológica.

No separo la llamada "relación médico-enfermo" del conocimiento mismo de la enfermedad humana, según el modelo biopsicosocial al que muy trabajosamente he arribado. La relación médico-enfermo no es diferente de la relación común. 

Mi respuesta a la cuestión de la relación médico-enfermo, la he desarrollado como modelo biopsicosocial de enfermedad y la he plasmado en el dispositivo mental de "la puerta del consultorio médico. Si hablamos de relación médico-enfermo, hablamos de una relación humana común en la que los objetos que se intercambian son de distinta naturaleza en los interlocutores, y eso es lo que regula los intercambios relacionales.

Y es que, pensé, y eso me condicionó, que las relaciones se fundan en la atracción o el rechazo, y que no siendo el caso que el médico y el enfermo se atraigan, tampoco es el caso que se repelan, pero que en eso no diferirían demasiado del análisis de una relación humana común, incluidas sus vicisitudes de atracción o de rechazo, y de la serie amor-odio-indiferencia. En cualquier caso, no podría fundarse la relación médica en las pasiones comunes aunque estuvieran tan presentes entre médico y enfermo como en cualquier otra relación. Indudablemente, esas pasiones forman parte esencial del vasto conjunto que es la enfermedad, pero las hemos situado en el registro de lo psicológico, regidos y, en consecuencia, manejables, mediante una lógica del sentido, y poco más.

Creo que lo fundamental que tenía que decir en torno a la relación médico-enfermo lo plasmé en una de esas cartas o artículos, que la ceguera de los censores de las publicaciones médicas y, en consecuencia, los dueños de nuestros pensamientos en materia médica, censuraron y no publicaron. Esa carta que no vió la luz pública la tenéis aquí: La relación médico-enfermo: ¿qué se comparte? <-- (hacer clic en el hiperenlace para acceder al texto) Como es un texto breve, creo que puede leerse, y recomiendo insistentemente su lectura. La llamada relación médico-enfermo se puede condensar en esas pocas palabras: no existe como tal, específica, de un modo distintivo a cualquier otra relación, mediante la interposición de un objeto. A la vez, es impensable el ejercicio de la medicina sin una relación entre médico y enfermo a sus respectivos objetos de interés. 

Esto me obligó a modificar el esquema clásico de la comunicación (Emisor--> Receptor), pero lo dejo aquí, si no hay más preguntas o interés en el tema.

No existe la relación médico-enfermo. Conviene insistir en eso. O no existe como algo diferente que la relación entre amigos o enemigos, entre dependientes e independientes, etcétera. Lo que hay es una relación entre dos personas que se dirigen o se interponen entre ambas objetos diferentes y, en consecuencia, no hay relación entre personas, salvo en el malentendido. El enfermo se dirige a la institución, al Orden médico, al médico en tanto está en transferencia de saber con él y está como representante (mejor que encarnación) de ese saber en torno a lo que desconoce de sí mismo y presupone en otro. El médico, en cambio, no se relaciona con el enfermo, salvo en esas relaciones que llamaríamos "relaciones humanas comunes"; el médico se relaciona con la enfermedad. Su objeto de estudio y, en consecuencia, con el que establece una relación, es con la enfermedad, no con el enfermo.

Y en esa relación a objetos diferentes, que existe como interpuesta entre el médico y el enfermo, yo diría que la cuestión clave es conocer muy bien cuál es el objeto del interés de cada uno, que se interpone o regula la relación. Se haría prioritario comprender muy bien cuál es la naturaleza de ese objeto interpuesto en la relación, uno para cada uno.

Y creo que esto es absolutamente clave, esencial, para poder avanzar un poco en este estado de cosas, comprender que las relaciones humanas se entablan, por lo común, de acuerdo con un interés y en torno a un objeto, que suele ser diferente para cada miembro de la relación. Podríamos discutir más sobre este asunto de las relaciones humanas que, no obstante la condensación que he plasmado aquí, parece que no se deja tratar demasiado a la ligera.

Es por eso que recomiendo no seguir avanzando en la lectura de este hilo hasta que no se haya leído la carta a la que me he referido. No obstante, voy a seguir un poco más, dando mis puntos de vista.

Así que, recomendación viva: no seguir en tanto no se haya leído la carta del hiperenlace.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (3)

=================

Creo que estos mensajes míos se alargan demasiado y eso fatiga. Además, algunas personas me han comentado que se pierden o pierden el hilo con facilidad. Cada mensaje está titulado y numerado para poder volver a leerlo. Es mejor copiar el texto de cada mensaje y pegarlo en un archivo de Word con el título (un archivo por cada hilo) e ir añadiendo los sucesivos mensajes al mismo archivo de Word que os hayáis abierto. Todo eso, metido en carpetas puede ir la mar de bien para coleccionarlo y tener un dossier de lo que vamos desarrollando aquí. Si uno se pierde, si lo tiene almacenado en su ordenador le resultará más fácil volver a él. Insisto en que vale la pena leer todo esto directamente en el foro, porque si a uno se le ocurre alguna pregunta o cuestión, la puede desarrollar muy fácilmente en el acto, con solo hacer clic en "Publicar respuesta"

La carta que no me publicaron pero que he recomendado vivamente, del mensaje anterior en torno a la relación médico-enfermo, lleva fecha de noviembre de 1996. Así que tiene una antigüedad de 15 años justos.

El siguiente paso para responder a nuestro amigo, lo remito a una serie de hilos que abrí aquí, en este foro, ya hace tiempo. Lo emprendí en 2006 y tenía la pretensión de iniciar un seminario sobre el libro de Michel Balint El médico, su paciente y la enfermedad. El primer hilo lo titulé "La droga llamada doctor" <-- (hacer clic en el hiperenlace para acceder)

Allí están planteadas las interesantísimas preguntas que plantea nuestro amigo en su carta de respuesta del primer mensaje en torno a por qué, si un medicamento produce efectos secundarios indeseables, se retira de la prescripción y, en cambio, si una relación con el médico va mal, o sea, produce efectos secundarios indeseables, la cosa no se modifica. Esta, creo yo, que es una de esas reflexiones que es obligatorio hacer y plantearse. Hemos de seguir por esa línea abierta.

Decir que todo el libro de Balint, y lo que muy posteriormente publicó su esposa Enid Balint como la "técnica del flash", lo comenté en este foro en un hilo al que podéis acceder haciendo clic en el hiperenlace --> "La técnica del flash de Enid Balint"

Puesto que ya es mucha lectura, paro aquí de momento, a la espera de que los interesados puedan tene un tiempo para poder leer lo que se adjunta.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (4)

=================

Tengo tres ideas todavía, que quiero dejar plasmadas, y mejor me las apunto porque, si no, después se me olvidan y creo que pueden ser esclarecedoras.

-El papel de la verdad en la ciencia y en medicina

-El problema de construir un vademécum, un recetario, de soluciones para las diversas situaciones del acto médico

-Las condiciones subjetivas necesarias para que se de un acto médico, y en qué condiciones no hay acto médico.

Son encabezados, notas que dejo aquí apuntadas para que no se me olviden. 

Trataré brevemente en este mensaje de la primera nota: el papel de la verdad en la ciencia y en medicina.

La verdad que es operativa en ciencia o en medicina no es equivalente a la relatividad de la verdad en los ejemplos que ha puesto nuestro amigo en el mensaje (1): Cuantas cosas en el campo A-científico son verdad,  en tanto que la verdad para uno mismo es lo que se percibe como tal (“esta es tu verdad, no la mía y mucho menos la universal”) y no la que te dicen que es. Como sería por ejemplo las creencias religiosas, el destino, la belleza de tu pareja, la bondad de tu partido político, la inteligencia de tu vástago o la perfección de tu hacer diario. 

¿Cuál es el papel de la verdad en la práctica médica? ¿Cómo opera la verdad en la ejecución de nuestra práctica? ¿En qué condiciones subjetivas nos deja la verdad? Procuraré no soltar un incomprensible rollo filosófico o metafísico, y sintetizar lo más posible para que se pueda comprender algo.

No entraré en la discusión sobre la definición de verdad. No defino la verdad. Incluso me interesa poco esa definición aquí, porque lo que más me interesa es comprender en qué estado nos quedamos a partir de la percepción de algo como verdadero. La verdad la tomo por la vertiente en la que la ha planteado muy acertadamente nuestro amigo: en la posición subjetiva en la que nos quedamos en relación a la percepción de un dicho.  Uno toma posiciones en torno a si lo que dice otro, incluso en lo que uno mismo piensa, es verdad o es mentira. Eso es una posición subjetiva. La verdad no va sin la mentira. Y no le pedimos más a la verdad. Nos posicionamos subjetivamente ante algo como verdadero o como falso. Es el punto en que me intereso.

Nuestro amigo nos ha dado una serie de ejemplos en torno a las diversas posibilidades subjetivas en las que nos mete la percepción de la verdad: tu verdad, mi verdad, la verdad de  mi partido político, la verdad de la belleza de mi novia, la verdad de mi religión, la verdad de la ciencia ("Esto está demostrado científicamente" como el enunciado de una verdad absoluta) etcétera. Lo que consideramos verdadero nos deja subjetivamente marcados o, mejor que marcados, constituidos.

Resumidamente, no hay una sola faceta de la verdad, que sería la verdad absoluta, sino que hay una diversidad en función de la posición subjetiva en la que nos involucra: la verdad como causa eficiente, la verdad como denegación de la causa, la verdad como causa formal, la verdad como causa material, . No hay más. 

En otro mensaje intentaré pormenorizar muy condensadamente esas cuatro posibilidades de la verdad y cuál es la que, en tanto médicos, nos conviene más. No lo hago en este mensaje, para facilitar la lectura, aunque sea a costa de meter más mensajes en el hilo de discusión.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (5)

=================

Estoy todavía en el primer punto de los tres que he apuntado en el mensaje (4)

Algunas personas me han comentado que se pierden o que se les hace pesado leer. Me han pedido que si al final de cada hilo puedo hacer un resumen. Como han sido varias personas que me han hecho un comentario parecido, lo he pensado. ¡Claro que puedo hacer un resumen! Pero eso lo puede hacer cada uno por su cuenta. Ya he advertido no se cuántas veces, que si me pongo a hacer un resumen, me enrollo y hago algo nuevo a partir de matices. No hago resúmenes, sino que prologo lo que ya dije: lo lío más. 

Estamos acostumbrados a buscar casi de forma obsesiva la información útil. A leer el resumen de los artículos científicos y a pasar del contenido, porque eso es paja. Nos interesa ir al grano y de inmediato a los resultados que podamos aplicar en la clínica. Solo retenemos datos: los que hemos destacado o subrayado.  Pero hay otra forma de leer. Es la que uno lo hace pausadamente, pensando, y sin importarle demasiado los resultados inmediatos prácticos o si entiende mucho, poco o nada. Al final de esa lectura cuidadosa y pausada, a lo mejor no ha retenido apenas datos, pero ha hecho un proceso, un ejercicio de pensamiento, que es mil veces más útil que una serie de datos. Por esas razones expuestas es probable que sea por lo que no hago, ni haré, resúmenes al final de cada hilo.

Sigo.

Si no se entiende nada de lo que sigue, pues no hay que preocuparse. Primero, nada, nada, lo que se dice nada, es poco probable que no se entienda. Algo se entiende. Ya es una semilla.

Yo, no es que sea muy listo y todo esto sea de mi cosecha. Hay cosas que sí, que son de mi cosecha, pero previamente todo lo he extraido de la lectura y del estudio. En esta ocasión, lo que cuento lo obtuve de un artículo de Jacques Lacan, de 1965, que es el último capítulo que figura en sus Escritos, y que se titula La ciencia y la verdad (J. Lacan. Escritos. Siglo XXI editores) No es, por supuesto, el único que escribió sobre la verdad y la ciencia, aunque leerlo es de lo más clarificador que haya. Hay una barbaridad de cosas escritas sobre la verdad y sus condiciones de existencia, tanto en la ciencia como en otras partes. Por apuntar algo, destacar que la ciencia nació como la respuesta de Descartes al escepticismo de Montaigne (Alexandre Koyré. Del mundo cerrado al universo infinito. Siglo XXI editores) Sería interesantísimo poder abrir un hilo sobre el nacimiento de la ciencia, para comprender bien dónde estamos en tanto médicos adscritos al discurso de la ciencia y cuál es el estatuto de la verdad en la ciencia y en medicina (Michel Foucault. El nacimiento de la clínica. Siglo XXI editores) . Dejo aquí la cuestión.

Hablaba de las relaciones de la verdad con la causa, y en qué posición subjetiva nos dejaban esas distintas relaciones. Recordemos (mensaje (4)) que habían cuatro posiciones posibles: "la verdad como causa eficiente, la verdad como denegación de la causa, la verdad como causa formal, la verdad como causa material. No hay más". Vamos a ello.

La verdad como causa eficiente: Se trata de la magia. Lo verdadero en la magia es el ritual. Llevándolo a cabo, se producirán unos efectos, sea por intermedio de una fuerza de la naturaleza, de un espíritu, de un ancestro, de un dios. La cuestión está en el ritual, que se compone de dos partes fundamentales: por un lado, el oficiante y, por otro, la manipulación de las fuerzas ignotas que dominan la naturaleza. Ahí está la verdad: como causa eficiente. La verdad del ritual es su eficacia. O eso se supone. El pensamiento mágico (presente en nuestras mentes como en las de cualquier ser humano desde que el homo sapiens holló el suelo del planeta) no se pregunta el porqué de la eficacia del ritual. Siempre se le supone eficaz y si no lo es, la culpa es del mago, que es un mal malo o sus intenciones no eran buenas y engañó al "cliente". En la magia no se pregunta sobre el porqué la magia es eficaz, que es la pregunta por la causa de esa eficacia del ritual. Tampoco se duda de esa eficacia. Es eficaz, y punto. La magia, el pensamiento mágico, nos deja en la posición subjetiva de asumir el efecto del ritual como verdadero, sin peguntar por su causa. Interesan únicamente sus efectos. Es la eficacia de la magia lo que la convierte en subjetivamente verdadera.

La magia nos aliena en la eficacia del ritual. No hay preguntas, no hay transmisión de un saber, no hay progresión del entendimiento ni del pensamiento. Todo queda en la eficacia del ritual y en la voluntad del mago, o si es suficientemente bueno, de sus dotes y conocimientos personales.

La verdad como denegación de la causa: Es la religión. En la religión, en especial en la cristiana, que es la que nos interesa porque en ella la verdad está revelada, produce un efecto de denegación de la causa. No se quiere saber nada de la causa del mundo, porque la causa se atribuye a Dios. Dios es la causa de todas las causas y causa de sí mismo. Punto. No hay más preguntas por las causas. Subjetivamente, este procedimiento es también alienante, porque no hay progreso en cuanto al conocimiento de las causas de cuanto nos rodea: un rayo es el efecto fulminante del cabreo de Zeus con un hombre, y no está nadie a la altura para preguntarle a Zeus por ese cabreo. Zeus se cabrea y no ha más. No hay más que interpretar correctamente la voluntad de Dios, y ajustarse lo más posible a esa interpretación. No hay otro saber posible en la religión, ni otro estudio, que el de aquello que representa la voluntad de Dios. En ello están las tres grandes religiones monoteístas. La verdad, que es la voluntad de un dios, está revelada, no hay que preguntarse por la verdad, y quien la pone en cuestión o la discute, es expulsado (excomulgado, considerado hereje, apartado de la comunidad de creyentes, cuando no asesinado)

Al poner en Dios la cuestión de la causa, la causa en sí, cualquier saber sobre la causa está negada o, mejor, denegada. No se indaga: Dios lo quiere así y no es cuestión de ponerse a pedirle cuentas a Dios de por qué hace las cosas. Las hace porque es su voluntad, y punto. Esa es la verdad del porqué de las cosas que suceden en el mundo.

La verdad como causa formal: Es la ciencia. La ciencia se pregunta por la causa. Está como motivo mismo de su existencia. El por qué de las cosas, y cuál es la relación entre una causa y su efecto. Y en esa relación, está la verdad. Una vez establecida la relación, eso constituye la verdad. A partir de ahí, el pensamiento se debate entre si una cosa es verdadera o falsa. La ciencia busca la verdad en las causas y en sus efectos. Y de esa verdad no puede decir nada más que es racional, esto es, lógica. La lógica lo pasa todo por el cedazo de dos predicados universales: lo verdadero y lo falso. Formalmente es un cálculo: el cálculo lógico. Luego las deducciones científicas responde a un criterio de verdad lógica, sinónimo de racional. 

Sin ese punto de anclaje de los postulados científicos en la verdad lógica, la verdad sería cualquier cosa, como apuntaba nuestro amigo. La ciencia destila cualquier verdad subjetiva y retiene únicamente la verdad formal, la verdad que se deduce de un proceso lógico deductivo. El estado subjetivo en el que nos deja la verdad de la ciencia es que eso de lo que se trata, es lógicamente verdadero, lo que no quiere decir que sea  eficazmente, materialmente, verdadero. La verdad de las matemáticas es lógica, no es una verdad material. En la caída de la manzana de Newton no está la fórmula de la atracción o repulsión de los cuerpos; pero nos deja con el convencimiento de que esa fórmula expresa la verdad de una relación entre sus componentes.

La verdad como causa material: Es el psicoanálisis. La eficacia del psicoanálisis no es otra que el uso de la palabra, la escucha. Luego lo que se considera eficaz, la causa, es la palabra. El significante, dice Lacan. La causa no es otra que la palabra misma (el significante mismo) y la verdad se deduce de la escucha del significante desprovisto de significado. La verdad está en la palabra, en el desplazamiento del significante a lo largo de la cadena del discurso. No es siquiera una verdad desvelada, porque eso sería la hermenéutica, y daría la idea de una verdad última que se encontraría oculta, velada no se sabe por qué oscuro velo, y que habría que reconocer o desvelar. La verdad en el psicoanálisis se construye, es una verdad de discurso a partir de la escucha del significante desprovisto de significado.

No hay que asustarse demasiado si uno no entiende muy bien esto, en especial en lo tocante a la ciencia y al psicoanálisis. Lo he mencionado y nada más. Para entenderlo, eso se hace poco a poco, leyendo lo que se va diciendo en este foro. Poco a poco uno se va haciendo una idea de las cosas y qué significan. Estamos en ello.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (6)

=================

El mensaje (5) me quedó muy largo y los dos últimos párrafos algo confusos. Quisiera retomarlos, para intentar ponerlos un poco más en claro intuitivamente.

La verdad como causa formal: Ya he dicho que se trata de la ciencia. Subjetivamente, la verdad, en la ciencia, es la verdad de los hechos establecidos. Es lo que nos hace decir que algo es verdadero o es falso, nos lo creemos o no. Es verdadero aquello que se comprueba empíricamente o pasa la prueba, bien sea empírica o bien sea deductiva, según la bien conocida identidad entre lo que se dice del hecho y lo que es considerado como un hecho (La verdad aristotélica es la correspondencia entre el dicho y el hecho) Los hechos, en la ciencia experimental, son los hechos en tanto se dice de ellos, no el hecho en sí, que poco se puede hacer con eso. Pero la verdad, por ejemplo en las matemáticas o en la geometría, es algo que parte de de un axioma, es decir, del enunciado de un hecho que se toma ya como una verdad firme, y se "arrastra" mediante el cálculo deductivo de la lógica (las fórmulas y pasos intermedios), hacia unas conclusiones deductivas que se toman por verdaderas. 

Subjetivamente, pues, son verdaderos los enunciados (esto es lo principal a no perder de vista: se trata de los dichos o enunciados que dicen los hechos, no de los hechos en si) que coinciden con los hechos (prueba experimental) y no se acepta nada como verdadero cuya verdad no se haya comprobado mediante demostración incuestionable. En medicina eso tiene importancia, por cuanto cualquier sospecha diagnóstica ha de ser corroborada en un "hecho", sea un análisis, una prueba de imagen, o de cualquier otro tipo. No hay un diagnóstico antes de la comprobación de sus sospecha.

La verdad como causa material: Ya he dicho que es el psicoanálisis, en cuanto que subjetivamente la verdad está en la palabra misma, en lo que se dice, en el dicho y en el decir que le acompaña, y no en la comprobación de lo que se dice, como en la ciencia. 

En ese sentido, el psicoanálisis no es una ciencia como se ha descrito más arriba, porque no comprueba la verdad de los dichos en un hecho (el dicho sobre hecho es engañoso, dicen los psicoanalistas, y eso si que es una verdad comprobable empíricamente), ni tampoco es una  magia ni una religión, sino es una ciencia de una clase diferente, porque proporciona un saber sobre una verdad de discurso. Por decirlo así, mientras la ciencia comprueba la verdad de los dichos en los hechos mediante el experimento, y traslada esa verdad mediante el cálculo lógico a la conclusión de las deducciones, el psicoanálisis comprueba la verdad de los dichos en el decir de los dichos, también mediante un cálculo lógico más amplio: "lógica modificada en una teoría del sujeto" ( J-M Vapperau)

Creo que con esto se clarifica un poco más la cuestión de la verdad que planteaba nuestro amigo en el mensaje (1): Cuantas cosas en el campo A-científico son verdad,  en tanto que la verdad para uno mismo es lo que se percibe como tal (“esta es tu verdad, no la mía y mucho menos la universal”) y no la que te dicen que es. Como sería por ejemplo las creencias religiosas, el destino, la belleza de tu pareja, la bondad de tu partido político, la inteligencia de tu vástago o la perfección de tu hacer diario.

Ya vemos que el estatuto de la verdad no es tan aleatorio como parecía, tanto en el escepticismo sobre la verdad del que habla nuestro amigo "en rojo", como en el escepticismo que inaugurara Montaigne en el Renacimiento, atraído por los clásicos, especialmente Pirrón (nunca llegarás a conocer la verdad; no digas nunca "así es", di "me parece que es así"), porque está repartido en cuatro discursos que introducen la verdad como vivencia subjetiva, incluida la de la belleza de tu pareja o lo listos y guapos que son mis hijos, los que más de lo que sea, del mundo.

Prosigo con las otras notas que había escrito en el mensaje (4)

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (7)

=================

Un apunte todavía en torno a la verdad. El único discurso o dispositivo de comprensión del mundo e intervención sobre él que tiene la verdad como causa, es el psicoanálisis. Es el único discurso en el que la pregunta por la verdad es lo que causa todo el movimiento cognitivo. La ciencia afianza la verdad en un dispositivo, en un recurso, que es la comprobación empírica de lo que se dice, pero no todo es comprobable empíricamente, de modo que no toda la verdad queda garantizada en la comprobación empírica de los hechos que se dicen. Por ejemplo, contar un hecho: he soñado que tal y tal, eso no es empíricamente comprobable y la verdad de lo que se dice se sabe que ni es comprobable ni es asequible, no obstante hay en ese relato el relato de una verdad: ¿qué quiere decir ese sueño? En el psicoanálisis, lo que se busca es la verdad, es la causa que da origen a la averiguación de la verdad de lo que se dice. No la verdad de los hechos que se dicen, sino la verdad en sí misma, en el interior de lo que se dice.

Ya sabemos que la religión afianza la verdad en la voluntad de Dios y en lo que ese dios quiera revelar caprichosamente a los hombres, y la verdad en la magia está en el ritual mágico mismo, que no se discute; se acepta como verdadero, y punto. La verdad en la magia está afianzada en el ritual.

¿Y la filosofía? ¿No se pregunta por la verdad; no tiene como causa la verdad? Pues no. La filosofía, en tanto discurso, tiene como causa, como motivo de investigación, el Ser, y no la Verdad. La verdad en filosofía es la verdad deductiva, la verdad de la lógica. Subjetivamente se acepta la verdad como lo que proviene de la verdad formal de la lógica

Es importante este amplio paréntesis excursivo alrededor de la verdad, porque eso nos permitirá saber en qué momento de la verdad estamos en nuestra práctica médica. Pasamos, obviamente, por los cinco estados de la verdad: el escepticismo, la magia, la religión, la ciencia y el psicoanálisis. Cada uno de esos estadios por los que pasamos en cada caso, lo resolvemos de alguna manera, con mayor o menor éxito.

Con esto llego al segundo paso de la nota marginal que escribí en el mensaje (4) de este hilo. Obviamente, la cuestión de la verdad no está en absoluto cerrada, de modo que si alguien quiere intervenir con alguna pregunta o cuestión, por favor que no se la calle.

La diversidad de situaciones por las que pasa un médico en el ejercicio de su profesión es muy variopinta. No se puede hacer un vademécum o un recetario con todas las situaciones conflictivas, y con sus soluciones. Bueno. Poderse hacer, claro que se puede hacer. Habrá alguien que se ponga manos a la obra, pero sería una pérdida de tiempo para los demás, aunque un período de distracción y ocio para quien emprendiera esa obra.

El tránsito, el curso, desde el síntoma hasta la curación, dentro del procedimiento médico completo, es complejo y pasa por vicisitudes. Se trata, para mí, de conocer bien la estructura del acto médico, por qué fases o momentos (como decía Laín Entralgo) transita, para saber por dónde anda uno.

Todo esto se hace de un modo intuitivo y suele funcionar bastante bien. Pocos médicos se preguntan por qué momento de la estructura temporal del acto médico están transitando, ni qué problemas lógicos plantea cada fase, ni cómo resolverlos mejor. Eso suele ir bien mediante la lógica que llamamos del sentido común, que tiene sus reglas, porque no deja de ser la lógica clásica o la retórica clásica. Saber lógica y retórica a uno le ayuda mucho a saber por dónde anda, sobre todo en los casos difíciles.

Acabo en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (8)

=================

La última nota que había escrito, de las tres que había incluido en el mensaje (4), hacía referencia a las condiciones subjetivas que organizan el acto médico. "Las condiciones subjetivas para que se dé un acto médico y en qué condiciones no hay acto médico"

Quizás sea un tema que requeriría abrir un hilo (capítulo) nuevo de discusión. Aquí, no obstante, podemos adelantar lo fundamental.

Decir que el planteamiento y la discusión de las condiciones subjetivas del acto médico siempre se ha considerado un tema menor en medicina, incluso perfectamente prescindible y desaparecida de las discusiones clínicas en favor, o dando en ocasiones la primacía absoluta, de las condiciones objetivas de ese acto. Sobre las condiciones subjetivas, que son precisamente las que posibilitan el acto médico, o se dan por sabidas y se abandonan al buen criterio de cada médico, o directamente se ignoran ex profeso. Omisión dolosa, diría yo: no se habla de eso a sabiendas de que no se habla. Se silencia.

Pocos conocen la obra de Laín Entralgo. No hay otro libro parecido a La relación médico-enfermo, que se publicó en Alianza Editorial en 1983, aunque originalmente se publicó en Revista de Occidente en 1964. Es dudoso que hoy día alguien compre o lea ese libro, no obstante es probable que sea el mejor de los que se han escrito sobre el tema. En cualquier caso, no conozco ningún otro que sea tan completo y exhaustivo desde el punto de vista de la teoría. A este libro me remito en cada ocasión que se trata del tema. Es un "tratado".

Y Laín se vio obligado a definir un estatus canónico para la relación médica que, sin duda, es la definición del estatus subjetivo de esa relación. Es dramático, incluso patético, que la inmensa mayoría de médicos que ejercen como tales, no quieran saber nada, ignorando ex profeso cuáles son las condiciones subjetivas que dominan el ejercicio de su profesión y a las que están sometidos, lo sepan o no. Es inaudito. Al menos saber eso ¿no? Y saberlo para no andar perdidos y saber manejarse y moverse en el interior de esas condiciones a las que estamos sometidos cuando actuamos como médicos, con un cierto criterio y rigor de planteamientos. En fin. Es lo que hay. He dado la definición en numerosas ocasiones. Escribió Laín en la página 246 de la edición de Alianza Editorial: "... el modo ideal o canónico de esa relación: la que se establece entre un médico que actúa con vocación de tal y un enfermo con auténtica voluntad de curación, sin una mentalidad mágica o supersticiosa especialmente acusada y con alguna confianza en la capacidad técnica y en la persona de quien le atiende". El destacado es del propio autor.

Laín Entralgo dijo muchas cosas sobre la relación. Ya digo, un tratado sobre la relación médica. De todas esas cosas, me he concentrado especialmente en esa definición que él propuso canónica o ideal. Más que ideal, uno puede pensar que es subjetiva, porque no aporta ningún dato que haga referencia a la pretendida objetividad de la "mirada médica" de la que habló extensamente Michel Foucault. También se refirió Laín Entralgo a esa mirada objetivante y yo no me adentro más en el análisis de ese ítem o supuesto teórico, porque además de a la relación médica, atañe específicamente a la labor del médico dentro ya de esa complejidad subjetiva.

No sabemos apenas nada sobre esa "vocación médica" que Laín Entralgo puso como única exigencia subjetiva por parte del médico. ¿Cuál es esa vocación médica? ¿En qué consiste? ¿De qué hablamos cuando hablamos de las condiciones subjetivas estrictamente necesarias, no obstante, por parte del médico, esto es, "vocación auténtica"? ¿Qué es lo que autentifica esa vocación, y en qué consiste eso de tener vocación médica? Porque cuando Laín se refiere a los motivos del médico, se refiere específicamente a cuatro (p. 294): el dominio científico de la naturaleza, el afán de lucro, el deber del funcionario y la voluntad de ayuda.

Esos serían los motivos subjetivos del médico que parecerían poder incluirse en ese término ambiguo de la "vocación", destacando que ese afán de dominio científico sobre la naturaleza se refiere a la naturaleza humana, y no a otra. Mientras que por parte del enfermo, las condiciones subjetivas sí forman parte de la definición ideal o canónica, y son tres: voluntad de curación, mentalidad mágica o supersticiosa no demasiado acusada, y confianza en el médico.

Pues bien: yo estoy en que si no se dan esas condiciones canónicas o ideales, y en eso no hago más que seguir al propio Laín Entralgo, la relación está "viciada" y, en consecuencia, se aparta de sus fines propios, que Laín considera que son la obtención y el mantenimiento de la salud del enfermo.

Con este conocimiento en mente, se hace innecesario un vademécum o recetario que serían las recetas a aplicar ante una determinada situación "patológica" de esa relación.

Acabo en el siguiente mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Efectos secundarios (9)

=================

Nos guste o no, cuando ejercemos como médicos, estamos sujetos a unas condiciones subjetivas que posibilitan el conjunto de la acción médica. Sin esas condiciones, y de acuerdo con Laín Entralgo, la relación médica es conflictiva y se está en otra cosa.

Por parte del médico, teníamos ese oscuro ítem que Laín Entralgo llamó "vocación", y que nosotros le hemos aportado las notas en la intensión que el propio Laín dio sobre los intereses del médico y que, sin duda, son los que, según yo, conforman esa oscura "vocación médica" en la que hay una buena dosis de no sabido sobre sí mismo en el propio médico. 

Por parte del enfermo, es necesaria una mentalidad mágica y supersticiosa, pero abierta a los postulados científicos del médico, para que se de el acto médico en plenas condiciones. Esas notas intensivas que dio Laín del lado del enfermo, contenidas en su definición de relación canónica o ideal, son lo que hemos llamado genéricamente "transferencia" en los mensajes precedentes. Y para considerar esa transferencia, yo había tomado apoyo en un recentísimo texto de Richard Abibon en el hilo o capítulo que titulé "El pase de visita o el lenguaje como autacoide", especialmente en los mensajes (4) y (5)

Si en el acto médico no se dan esas condiciones subjetivas simultáneamente por parte del médico y por parte del enfermo, el acto médico está "viciado" o es "patológico", como decía Laín Entralgo. Pero ¿qué ocurre entonces con la relación, si no están presentes los "ingredientes" necesarios? Pues siguiendo con el símil culinario, se confecciona otro plato, o sea, hacemos otra cosa, porque las condiciones para que se de un acto médico canónico, esto es, médicamente operativo, se han de dar necesariamente las condiciones descritas por parte de los dos actores. Si esto no es así, entramos en la "patología" del acto médico o en otros modos de acto médico.

¿Podemos escribir un tratado de patología del acto médico? Si, claro, naturalmente. Ya he dicho anteriormente que eso es posible, incluso como un vademécum. De hecho, ese "tratado" sobre la "patología" del acto médico ya fue escrito por Michel Balint y ampliado por su esposa Enid Balint, tras la muerte de éste. Pero ya se ve que no es un tratado ni un vademécum, sino que en el trabajo de esos autores quedó patente que cuando no se está en las condiciones "canónicas" o "ideales", descritas por Laín,  se está en otra cosa, y que esa otra cosa en la que se está, son las condiciones subjetivas individuales, personales, que afectan tanto al médico como al enfermo en tanto personas, en tato sujetos. Son lo que genéricamente llamaríamos los modos no canónicos de la relación.

Así que cuando se escribe un vademécum de conflictos médicos, con sus soluciones (del estilo: "ante un problema del tipo 5, soluciones h o i, o en su defecto, solución j"), se está en el lado del signo, en el interior de la consulta, en nuestro dispositivo "la puerta del consultorio médico". En esas condiciones, lo que se sustrae, lo que se omite u ocluye, es la subjetividad, el síntoma en su dimensión significante. Quedan suprimidos el médico y el enfermo en tanto personas, en favor de una hipotética objetividad significada (el signo), que no hace más que introducir a los actores (médico y enfermo) directamente en la locura.

Digo que en las condiciones de vademécum, se liquidan, por parte del médico, las condiciones subjetivas que sostienen y garantizan la eficacia del acto médico, porque la eficacia del acto médico no reside tanto en la eficacia de los tratamientos prescritos (médicos, farmacológicos o quirúrgicos), sino de las condiciones subjetivas que posibilitan que una persona, el enfermo, se someta voluntariamente a los consejos o prescripciones de otro. Como dice Laín, y yo apunté en esa carta cuya publicación fue rechazada y que tenéis aquí --> "La relación médico-enfermo: ¿qué se comparte?" es necesaria la mentalidad mágica, la transferencia, la confianza, el "rebajamiento" a cierto grado de dependencia infantil (como sugería Abibon en su publicación en Facebook Qu'est-ce qu'écouter? ) para que el enfermo, sometiéndose en su fe a la creencia del saber médico y en las virtudes mágicas de su persona, se cure.

Si no estamos en el vademécum, entonces ¿cómo hablar de esos modos no canónicos de la relación? ¿Cómo saber de eso, si no disponemos de un recetario o una "terapéutica" de la relación médica?

Insisto en que no hay otra guía que Balint. Y éste nos llevó hacia la toma en consideración, en las discusiones clínicas, de esas condiciones no canónicas, o incluso las canónicas, de las relaciones. Porque en las discusiones clínicas se da por supuesto, al no hablar de ellas, que esas relaciones son siempre armónicas y entran dentro de las condiciones de idoneidad, cuando eso es rigurosamente falso. Las condiciones subjetivas imperantes en cada acto médico dependen de los dos actores y sus condiciones subjetivas, y se dan en cada acto, porque pueden variar al siguiente, con el mismo enfermo, o con diferentes enfermos. 

La llegada de determinado familiar al entorno clínico del enfermo, por ejemplo, puede hacer variar las condiciones del acto médico, de modo que ya no son únicamente dos actores, médico y enfermo, sino que hay muchas más cosas, como el entorno social familiar o político. Y los intereses del enfermo pueden variar de un momento a otro. 

No necesariamente el que acude al médico lo hace para ser curado, porque el médico cumple unas funciones sociales para las que es reclamado de continuo (informes médicos, bajas laborales) La peor condición es cuando de las dos posibilidades que la transferencia proporciona, sumisión o rebelión, el paciente o mayormente sus familiares, se colocan en la vertiente de la rebelión. Hay transferencia, pero ésta imposibilita el acto médico. Para que haya acto médico efectivo de cara a la curación, decimos que la transferencia ha de estar y poder situarse del lado de la sumisión. Si no hay sumisión no hay acto médico.

Entonces, una de las principales condiciones del acto médico es que haya transferencia de sumisión. Incluso cuando el paciente posee en alto grado un pensamiento científico o psicoanalítico, que lo pondrían a resguardo de una sumisión excesiva, la sumisión existe, porque confían en el saber médico. Hay transferencia al saber del médico e incluso a su persona, porque en casos extremos, se llevará la transferencia de saber a las más altas cotas (se harán visitar por el catedrático o por el médico afamado)

JM Gasulla