Problemas clínicos II

[JM Gasulla]

Problemas clínicos II (1)

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Reanudo el programa que inicié hace tiempo y cuyo propósito es el de obtener un modo seguro y racional de escribir la clínica médica que incluya al sujeto, esto es, comprender lo mejor posible la naturaleza biopsicosocial de la enfermedad.

En el mes de julio di los primeros pasos hacia la adquisición de un modo de escritura que nos resulte inequívoco, fácil, asequible y seguro. Empecé esa andadura en el primer hilo de una serie que titulé "Problemas clínicos". No siempre me será posible comenzar con la exposición de algún caso clínico que nos sirva de referencia para aprender a escribir y a leer los modelos matemáticos que vamos a ir construyendo. En esta ocasión, reanudo la exposición con otro caso clínico, lo que además tiene como finalidad ir "haciendo casuística" a la vez que comentamos aspectos fundamentales de la clínica.

ACERCA DE LUCIANA

Se trata del relato de los aspectos más destacados de un caso clínico publicado por Liliana Szapiro. Elementos para una teoría y clínica lacaniana del fenómeno psicosomático. Grama ediciones. 2ª edición. 2011. Página 43 y siguientes.

Página 44: "Liliana consulta a instancias de su pareja, a los treinta años, por estar muy deprimida. Padece una miastenia gravis.

El desencadenamiento de la miastenia gravis de Liliana se produce a los 18 años en el momento en el que era su novio en ese momento, Javier, la deja por otra. [El redactado es el de la autora]

La enfermedad la lleva a una gradual limitación de todas sus posibilidades físicas y subjetivas.

Al poco tiempo de padecer el abandono de Javier, establece una relación con un hombre, Carlos, quien tiene su misma edad, que la cuida, y la mantiene a nivel económico. Esta relación tiene la característica de que ella no mantiene relaciones sexuales con él. Es decir, ella depende económica y afectivamente de él, pero no tiene ningún contacto físico [Ha encontrado un "pagafantas", vaya]

Diez años después, aún conviviendo con Carlos, conoce por Internet a un muchacho diez años menor que ella llamado Marcelo, con quien tiene relaciones sexuales y de quien se enamora. Ella le da dinero al muchacho y le compra regalos sólo para conservar su cariño. Este finalmente, la deja. Es en ese momento donde se produce un agravamiento de la enfermedad y, por otra parte, comienza a padecer una depresión. Lo único que hace todo el día es mirar por Internet el blog de la nueva novia de su amante, donde ella publica fotos de ella y de Marcelo. En ese momento, frente a ese nuevo abandono, consulta por temor a que su enfermedad continúe agravándose. Cabe destacar que quien tiene la iniciativa de la consulta es Carlos, su novio oficial, con quien convive, quien efectivamente realiza el primer contacto conmigo. Ella dice haber provocado el abandono de su amante (Marcelo) por otra.

Al preguntarle a quién le evoca Marcelo, ella dice que a su hermano menor. Hermano a quien no ve desde hace años. Cuando le pregunto el motivo, no responde. Rememora mirar de niña cómo su madre le daba de mamar a su hermano y ella pensar que era adoptada. La madre sentía una particular predilección por este niño, relación de la cual ella quedaba excluida.

Recuerda también siendo una niña, a los cinco años, ir de la mano de su madre y que un coche casi la atropella. Ella deseó en ese momento que el auto las hubiera atropellado y que de esa manera todo hubiera terminado pronto [La autora no nos indica qué "todo" es el que habría terminado]. Se pregunta en el marco de las entrevistas, si era común que una nena se quisiera morir a los cinco años [Tampoco se nos indica si la paciente sabía por qué quería morir a los 5 años, qué motivos podría tener, y si sabía cuál era el significado de morirse, que pensaba que empezaría tras haber acabado todo, etc. No sé: indagar un poco sobre eso que a ella le resulta tan extraño o que comunica aparentemente dándole algún valor que nosotros lo actualizaríamos al momento en el que lo dice en la consulta, o algo así, pero que probablemente no le daríamos demasiada importancia]

En una sesión dice que tuvo un sueño con su primer novio, Javier (que vivía en una ciudad llamada Escobar) y con Marcelo. Sueña con el country de Escobar y con Javier y Marcelo. Aclara que en el sueño había muchos gritos. Asocia, en relación al sueño, que cuando Javier la abandonó por otra, fue muy cruel. Agrega que cuando Marcelo (su último amante) le dijo que se había enamorado de otra chica, fue cruel.

En relación a los gritos en el sueño, dice que ella se había ido a vivir con su primer novio siendo una adolescente. Lo había hecho por escapar de los gritos de su padre. Gritos de su padre que irrumpían cuando ella comenzó a salir con jóvenes, siendo púber. Su padre, como su abuela materna, pensaban que las mujeres eran todas unas prostitutas. Luciana plantea, asociando con el sueño, que en su momento se había tragado el dolor que 'la crueldad del otro' le provocaba y se enfermó. Le sugiero entonces hablar para no enfermar. A partir de que comienza a hablar, se genera un detenimiento en el avance de la enfermedad, pero después de un viaje, no regresa a la consulta.

Es llamativa --sigue la autora-- la naturalidad con que ella plantea que sus padres han delegado absolutamente su cuidado en ese hombre, Carlos, con el que convive pero con el cuál no tiene relaciones sexuales.

En relación a la familia materna y paterna, le cuesta mucho a Luciana construir una historia de la misma, más allá de las abuelas con las que convivió. De estas, sólo dice que una era muy buena, cariñosa y contenedora y de la otra que era loca y terrible como el hijo, es decir, su padre. De la madre casi no habla. Esta versión de un padre furioso porque su hija está con chicos, da cuenta de lugares que no están regulados por la metáfora paterna, ya que la reacción del padre se parece más a la de un amante furioso que a la de un padre. De cualquier manera --añade la autora-- no se trata de la conducta de un padre sino de la ley que este transmite, ya que no hay una relación directa entre un padre celoso y una hija que padece una enfermedad autoinmune."

Este es el relato que la autora, Liliana Szapiro, hace de este caso. Comento en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Problemas clínicos II (2)

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En este caso Luciana, relatado por Liliana Szapiro, como en todos y cada uno que podamos ir examinando, es posible dar cuenta de un hecho constante: la enfermedad, lo biológico, parece desencadenado y se acopla, a las vicisitudes de la vida de los pacientes. Recordemos el caso "UN CUERPO CONTRATADO" que vimos en "Problemas clínicos I" en el que constatábamos ese "entrelazado" entre el organismo, que ya es cuerpo, y lo psíquico.

La enfermedad deja de ser un hecho biológico puro, nada más que biológico y circunstancial, "caído del cielo", para ligarse a una biografía individual y se acopla, va al compás, de las vicisitudes vitales. Este es el hecho a tener en cuenta y que despertó el interés de muchos médicos dando lugar a la aparición de una forma psicosomática de entender la enfermedad. 

Psicosomática es una forma bidimensional de registrar la enfermedad. En vez de registrar la enfermedad en un solo registro, el biológico, del que a pesar de todo reclama al menos una segunda dimensión temporal, se pasó a resgistrarla en dos dimensiones: la dimensión llamada "psíquica" y la dimensión llamada "biológica". 

Esta forma de registro de la enfermedad a partir de dos tipos distintos de registro, permitiría construir un sistema de coordenadas (como las cartesianas) en el que dejar registrada las fluctuaciones vitales, como acontecimientos de interés vital que cambian el curso de la vida o la influyen poderosamente, más que registrar eventos médicos del tipo "depresión" o "ansiedad", y las fluctuaciones de mejoras y empeoramientos de las enfermedades, bien sean crónicas o agudas.

Registrar en dos dimensiones (o en un registro de tres coordenadas cartesianas, una de las cuales es el tiempo) la enfermedad tiene el valor de evidenciar una relación, pero apenas posee poder explicativo o capacidad de manejo y superación de los procesos. Estaríamos ante un registro de tipo conductual, porque si consideramos que la causa de la enfermedad es el acontecimiento psíquico vital, y la identificamos como gran síndrome (ansiedad-depresión), bastará obtener el control de esos episodios psíquicos para modificar la respuesta orgánica. Esquema simple: input --> caja negra --> output. Suponiendo que el input es un acontecimiento vital de tipo cuantificable, como la depresión-ansiedad, y el output la respuesta somática tipo enfermedad, es de suponer que controlando y modificando el input, controlaremos y modificaremos el output. En este modelo no me interesa saber por qué determinados estímulos son input de enfermedad en un paciente concreto, porque no me interesa lo que hay en la "caja negra", ni tampoco comprender qué ha ocurrido, y cómo, en el interior de esa "caja negra", para que la respuesta haya sido concretamente esa, y no otra. La cuestión es considerar si este dispositivo así diseñado me permite comprender las cosas más allá de su aspecto meramente funcional.

Pero en los casos clínicos que vamos conociendo y los que iremos viendo, hay otra invariante. Y es que por más enferma y depauperada que se encuentre una persona, experimenta una mejoría en su estado, incluso antes de cualquier terapia eficaz, sea farmacológica o "psíquica", cuando, vamos a llamarlo provisionalmente así, se pone "en manos de un médico o psicólogo", esto es, de alguien que "promete" hacerse cargo de su caso. 

Hay una eficacia terapéutica que no depende de la acción médica o terapéutica activa, sino que depende de la "persona" del terapeuta. No basta con su presencia, sino que esa presencia parece reclamar algo más del orden del amor y del compromiso, que, de esta manera, será eficaz, al menos durante un tiempo, sobre ese enlace entre organismo y "psiquismo".

Todo esto tenemos que verlo con todo el detalle que seamos capaces, porque es la esencia de la actividad médica o terapéutica. 

En este caso, el de Luciana, la relatora digo yo que se pierde en conjeturas. Confunde personas con funciones, y así se complica la vida haciendo conjeturas un tanto alocadas, a tenor de su fantasía, y que nadie entiende por qué esa fantasía de la terapeuta se la va a tener que endosar a la paciente o va a ser lo que la vaya a curar. De ser cierto esto que digo, lo único que haría la terapeuta habría sido sustituir, en la cabeza de su paciente, una fantasía , la de la terapeuta, por otra, la de la paciente. Que si el padre y la madre de Luciana, que si el hermano, que si... La terapeuta parece ir explorando cuál de todas las fantasías que le vienen a ella a la cabeza será la "fantasía" de sustitución para la paciente y que finalmente la cure. ¡Menudo error!. Conste que esto lo digo yo y no la relatora del caso. No es de extrañar, pues, que los pacientes se mosqueen y se vayan. 

Confundir la función paterna con un padre celoso y colérico, es invertir las tornas, y de 100 años de culpabilizar a las madres por los excesos cometidos con la teoría psicoanalítica mal o nada entendida, ahora pasaríamos a culpar al padre de todos los males de los desvalidos hijos. Pero a pesar de que la relatora no parece distinguir bien entre Función Paterna (Nombre del Padre) y conducta de un hombre que tiene hijos, algo capta de su error y se ve obligada a añadir: "De cualquier manera, no se trata de la conducta de un padre sino de la ley que este transmite, ya que no hay una relación directa entre un padre celoso y una hija que padece una enfermedad autoinmune." Pero todavía no ha entendido bien: quien transmite la ley no es el papá, sino que es una función "psicosocial". El "papá" es un agente, es como el policía que cuida que se cumpla la ley social que se dicta en otros lugares.

Pero hay más. Si uno hace ese tipo de cosas, como transformar la conducta de su paciente en un signo según su teoría, sea médica o psicológica, según el dispositivo de "la puerta del consultorio médico", cae en el campo del discurso médico y, en consecuencia, se verá forzado a significar los síntomas de su paciente según un discurso que previamente ha fijado las cosas en un solo significado. Esto lo hemos visto creo yo que extensamente. El llamado "terapeuta" que haga algo parecido a eso, significar la conducta o el relato del paciente en un discurso que es el del médico o del terapeuta, en un código prefijado sea estadístico o de la índole que sea, estará volviendo loco al paciente, porque el signo médico, obtenido del síntoma médico, tiene  estructura de esquizofrenia. Mal asunto. Uno, el médico o el terapeuta, ha de dejar actuar la transferencia sin apenas intervenir. Es esta una de las formas como yo entiendo la "neutralidad del médico": su efectividad está en la transferencia, y solo es actuando sobre la transferencia como se obtendrán buenos resultados, si lo que se pretende y lo que es deseable es que, finalmente, el paciente "disuelva" ese vínculo transferencial. Esto hay que desarrollarlo más; solo es un apunte.

Sea como sea, el conocimiento de los casos clínicos nos van proporcionando información acerca de que el problema parece concentrarse en las relaciones entre diversos registros: el registro de lo biológico, el registro de lo psíquico y el registro de lo social, más lo que llamaremos "el sinthome", que en la acción terapéutica parece estar estrechamente ligado a lo que genéricamente llamamos "transferencia al médico".

Así que de "escribir" la enfermedad en un plano de dos dimensiones y fijar los momentos de relación sobre un eje temporal (plano de las coordenadas cartesianas) que nos venía sugerido por el conductismo, pasamos a tener que estudiar las relaciones de cuatro registros (biológico, psíquico, social y el síntoma) al menos en un dispositivo tridimensional (nos resultaría excesivo hacerlo en un registro tetradimensional)

Tenemos el escenario: cuatro registros articulados, o anudados, en un espacio de tres dimensiones. Este es nuestro escenario para una concepción biopsicosocial de la enfermedad. Ahora tenemos que aprender a leer y a escribir estas cosas que registramos en la clínica, para poder orientarnos y orientar a nuestros pacientes, saber por dónde andamos y si podemos, curar a quienes podamos curar. Vamos a aprender a escribir nudos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Problemas clínicos II (3)

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En el hilo "¿Qué es psicosomática?", y más concretamente en el mensaje 11 de ese hilo, pero en conjunto cada uno de los mensajes, apuntaba a dar cuenta de que existe una lógica de lo psicosomático, y que esa lógica era idéntica a la lógica formal o común. No obstante, también daba a ver que lo que se escribe sobre un plano bidimensional no se anuda y que, en consecuencia, al representar la lógica de lo psicosomático con estructuras bidimensionales, se perdían o se deshacían los enlaces, por lo que los dibujos de Euler-Venn para representar la lógica, o para utilizarlos como aparato lógico, presentaban esa insalvable dificultad. Nos veíamos, pues, abocados a utilizar objetos de tres dimensiones, no solo para construir nuestro aparato de lectura lógica de la clínica médica, sino también porque, de acuerdo con Peirce, los registros del mundo son tres: Real, Imaginario y Simbólico.

Nos vemos obligados a construir un aparato clínico lógico de escritura y lectura que esté contenido, al menos, en tres dimensiones, y la estructura que mejor se adapta a nuestros intereses es la estructura del nudo.

Vamos a aprender a leer y escribir la clínica mediante nudos y enlaces. Al principio puede que alguien se asuste, pero si ha aprendido a leer una radiografía o un ECG, la cosa no presenta más dificultades, o incluso menos, porque mientras que en la interpretación, o en la lectura, de una radiografía o de un ECG la subjetividad está muy presente, en la lectura de un nudo la cosa es mucho más simple y se presta mucho menos a equívocos.

Leer o escribir un nudo es algo bastante fácil. Se trata de conocer con qué sintaxis y con qué semántica se ha escrito, es decir, conocer un conjunto de reglas válidas para escribir, y un conjunto de significados, "semas" o "palabras", con las que construir conceptos y oraciones.

En primer lugar, nos proponemos saber qué es un nudo.

¿QUÉ ES UN NUDO?

Todo el mundo sabe qué es un nudo si alguna vez ha llevado zapatos con cordones o ha tenido que atar algo. Un nudo es un lazo. Se puede hacer con un solo cordel, brizna o hilo, o se puede hacer con dos o más. Dice el DRAE: "Nudo es un lazo que se estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por sí solo" En fin, que no es fácil definir qué es un nudo, porque el DRAE dice más tonterías, como por ejemplo, que cuanto más se estira de un lado más se aprieta, cuando sabemos que eso no es verdad. Precisamente hay muchos nudos que están hechos de manera que se puedan deshacer de forma fácil tirando de un cabo.

La Real Academia tiene problemas para definir con exactitud qué es un nudo, aunque todo el mundo sabe qué es y los ha realizado, o los realiza con frecuencia. Se trata de unos objetos que nos son muy familiares.

Los matemáticos, que muy tempranamente tomaron interés en los objetos del mundo, como los triángulos,  los cuadrados, los cubos, las esferas, los ángulos y toda esa serie de objetos con los que los matemáticos han hecho matemáticas, no se tomaron en serio el abordaje matemático de los nudos hasta no hace mucho tiempo. No hago aquí la historia de la teoría de nudos en matemáticas, porque esa historia les pertenece a los matemáticos y cada historiador de las matemáticas les encuentra un origen, aunque no sea más que mítico y sin más afán que destacar que si no se abordaron en la antigüedad es por una serie de perjuicios y una falta de capacidad para abstraer determinados objetos. Alguno incluso justifica que Aristóteles no los abordara porque su lógica estaba constreñida por su metafísica.

Quienes más temprano interés mostraron por elaborar una teoría de nudos fueron los químicos y los físicos, porque incluso hubo quien llegó a concebir la estructura del átomo, de un modo muy adelantado a su tiempo, aunque yo cero que reactualizado, como un apelotonamiento anudado de elementos más simples.

Debo interrumpir. Sigo en otro mensaje.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Problemas clínicos II (4)

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En el anterior mensaje yo apuntaba a una cuestión que quizás convenga dejar clara. Y es que yo venía a decir que Aristóteles no desarrolló las matemáticas en la buena dirección. Traigo el pasaje de donde obtuve esa idea, pero la traigo tal cual, porque me parece que facilita la comprensión de algunas cosas.

La cita es de Georges Canguilhem. Études d'histoire et de philosophie des sciences. Vrin. París. 1968. Parte III, Investigations: Capítulo II: La nouvelle connaissance de la vie. Le concept de la vie. Páginas 335 y siguientes.

G. Canghuilhem, uno de mis autores preferidos en materia de filosofía de la medicina, abordó en ese capítulo del que he dado referencia, las relaciones entre el CONCEPTO y la VIDA. El capítulo da mucho que pensar, que plantearse, te hace entrar en el mundo de la reflexión en serio, más que en el mundo de la reflexión profunda, porque, en el fondo, la reflexión siempre se hace sobre una superficie, es superficial. La cuestión que domina el capítulo es (p. 335) "¿Puede el concepto, y cómo, procurarnos un acceso a la vida?" 

A raíz de esa pregunta, prosigue (p. 336) (Traduzco): "Puede parecer asombroso que haya que preguntarse sobre las relaciones entre el concepto y la vida. La teoría del concepto y la teoría del a vida ¿no tienen la misma edad, el mismo autor? ¿Y ese mismo autor, no liga la una y la otra a la misma fuente? ¿No es Aristóteles simultáneamente el lógico del concepto y el sistematizador de los seres vivos? Cuando Aristóteles, naturalista, busca en la comparación de las estructuras y de los modos de reproducción de los animales un método de clasificación que permita la constitución de un sistema según un modo escalar ¿no es él quien importará ese mismo modelo a la composición de su lógica? Si la función de reproducción juega un papel tan eminente en la clasificación aristotélica es porque la perpetuación del tipo estructural y, en consecuencia, de la conducta en el sentido etológico del término, es el signo más nítido de la finalidad y de la naturaleza. Esta naturaleza de lo vivo, para Aristóteles, es un alma. Y este alma es también la forma del vivo. Es a la vez su realidad, la ousía, y su definición, logos. El concepto del viviente es finalmente pues, para Aristóteles, el viviente mismo..."

"Pero aparece en la filosofía aristotélica sobre la cuestión de las relaciones entre el conocimiento y el ser --prosigue Canguilhem-- una primera y gran dificultad entre la inteligencia y la vida en particular. Cuando se hace de la inteligencia una función de contemplación y de reproducción, si se le da un lugar entre las formas, aunque este lugar sea eminente, se sitúa, es decir, se limita, el pensamiento del orden a un lugar en el orden universal. ¿Pero cómo puede ser a la vez el pensamiento espejo y objeto, reflexión y reflejo? La definición del hombre como "zoón politicón", animal racional... viene a hacer de la ciencia, y de las ciencias de la vida, como de toda ciencia, una actividad de la vida misma. Uno está entonces forzado a preguntarse cuál es el órgano de esta actividad y, en consecuencia, conducido a estimar que la teoría aristotélica del intelecto activo, forma pura sin soporte orgánico [no se nos escapa la fuerte resonancia entre Descartes y Antonio Damasio que tantas veces hemos comentado] opera un despegado de la inteligencia y de la vida e introduce desde afuera, túraten, dice Aristóteles, como por la puerta, en el embrión humano, el poder extra-natural o trascendental de volver inteligibles las formas esenciales que realizan los seres individuales..." [Aquí encuentra apoyo la creencia cristiana del alma insuflada por dios en el momento de la concepción, motivo de fuertes controversias y enfrentamientos entre pro y anti abortistas]

"Una segunda dificultad --dice el autor--, lo que no quiere decir que la primera se ponga de manifiesto por medio de una aplicación o de una ejemplificación, tiende a la imposibilidad de dar cuenta, por identificación de la ciencia a una función biológica, del conocimiento matemático. Un célebre texto de la Metafísica (B 2 996 a) dice que las matemáticas no tienen nada que ver con la causa final, lo que viene a decir que hay inteligibles que no son, propiamente hablando, formas, y que la inteligencia de esos inteligibles no incumbe para nada a la inteligencia de la vida. En consecuencia, no hay un modelo matemático de lo vivo."

Desde entonces, las matemáticas de la vida, o de lo vivo, se han repartido en su descriptiva, con la estadística en cabeza. De hecho, no hay propiamente unas matemáticas de lo vivo y, mucho menos, que integren las funciones del pensamiento con las funciones del organismo por medio del cuerpo. Esa teoría matemática "unificadora" de la vida, al modo de las teorías unificadoras en física y, más concretamente, de la vida humana en cuanto enfermable, es un gran vacío que hay que rellenar.

Ha sido preciso esperar hasta el desarrollo de la topología y, más concretamente, a la teoría de nudos, para aspirar a elaborar unas matemáticas, no solo para la vida, sino para los fenómenos puramente humanos que incluyen esa inteligencia de la que hablaba Canguilhem. De modo que podemos decir que si en algún momento histórico hubo un error en el desarrollo de las ciencias, ese error fue aristotélico, y por ese error, las ciencias de la vida, incluida la medicina, se han visto privadas de su formulación matemática.

Porque si los matemáticos toman su inspiración de los cuerpos que existen en la naturaleza y a partir de ellos construyen sus geometrías y sus teoremas, han sido capaces de obtener fórmulas que unifiquen las fuerzas de la naturaleza en un elemento simple de comprensión ¿qué ha ocurrido con las ciencias de la vida y, sobre todo, con las ciencias del pensamiento puestas en relación con las funciones de la vida? Ese empeño en hacer del intelecto una función espiritual, extraña, exterior a la vida, sin lugar ni extensión, inmaterial y puro espíritu, ha supuesto un verdadero problema para la ciencia y el progreso de la medicina en cuanto ciencia del hombre.

La topología, y más concretamente la teoría de nudos, parecen poder dar cuenta de esta cuestión, y resolverla con bastante éxito.

Sigo en otro.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Problemas clínicos II (5)

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Ayer, cuando llevaba redactado más de la mitad de este mensaje, se perdió todo en el ciberespacio, así que trataré de reconstruirlo con los restos que queden en mi memoria.

La topología es la matemática adecuada a la vida. Veíamos en Canguilhem de dónde provenía la dificultad para hacer una matemática de la vida y qué dificultades había supuesto ese inconveniente aristotélico para la medicina. Dentro de la topología, la matemática del nudo es la más conveniente para la clínica. Hay que aprender a leer y a escribir nudos matemáticos del mismo modo que hemos aprendido a leer radiografías, análisis, ecografías o electrocardiogramas.

Quizás el mejor ejemplo de aprender a leer sea la electrocardiografía (ECG) Los impulsos eléctricos vectoriales del corazón, que se propagan de un modo muy tenue en tres dimensiones, son amplificados y registrados sobre la superficie de un papel, de dos dimensiones, y los médicos leemos sobre esa superficie de papel de dos dimensiones, más una dimensión temporal, el estado eléctrico de un corazón. 

Hemos aprendido a leer electrocardiogramas mediante la adquisición de un lenguaje artificial, a partir de una semántica y de una sintaxis. Y lo hemos aprendido sin que nadie nos haya dicho que, en realidad, estábamos aprendiendo a utilizar un lenguaje artificial, que aprendíamos su semántica y su sintaxis. 

Para leer un ECG disponemos de una serie cerrada y completa de elementos semánticos, o semas, que son letras mayúsculas o minúsculas, cada uno con una significación precisa a salvo de la ambigüedad o de la polisemia de los lenguajes naturales: P, seg PQ, Q, q, R, r, S, s, seg ST, T, seg QT, U, u, ángulo P, ángulo QRS, ángulo T. Estos son elementos semánticos, o palabras, que pertenecen al lenguaje artificial electrocardiográfico. En cambio, no pertenecen a ese lenguaje, por ejemplo, las palabras o semas G, g, F, f, A, a, coseno de a, etc.. Estos son los elementos de la semántica del ECG. 

Estos elementos semánticos o semas, se combinan entre si para formar palabras bien escritas o bien formadas, de acuerdo con la exigencia de ciertas reglas sintácticas, como por ejemplo: PQ largo, RSR', Qr, ST infradesnivelado, etc. Cada una de estas articulaciones semánticas realizadas según un conjunto de reglas de combinación, es una construcción sintáctica bien hecha, según las reglas de la sintaxis del lenguaje artificial de los ECG, que prescribe qué combinaciones de letras son una oración bien hecha, porque pertenece al lenguaje de los electrocardiogramas, y qué construcciones no son válidas. Estas oraciones, que han combinado ciertos elementos semánticos merced a ciertas reglas sintácticas, se traduce a un lenguaje común, como por ejemplo: Qr = necrosis; RSR' = Bloqueo de Rama Derecha del haz de His; ST elevado = lesión de miocardio; ST infradesnivelado = isquemia de miocardio; etc. 

Obviamente, hay muchas más combinaciones de letras posibles, pero que al no responder a las reglas sintácticas, son oraciones mal hechas y, en consecuencia, no pertenecen al lenguaje de los electrocardiogramas, como por ejemplo, la expresión SQ. Esta expresión está mal construida porque rompe la regla sintáctica de que la Q o q ha de ser anterior a la S o s en una palabra bien construida en ese lenguaje; o la expresión PS también sería una expresión mal construida, o sin sentido, porque después de P siempre ha de venir Q, q, R, r o QS, pero nunca S o s. Aunque la palabra P y la palabra S pertenecen al lenguaje de los ECG, la expresión PS no tiene sentido porque no hay ninguna regla que relacione la P con la S de un modo directo en la misma "frase" u "oración" electrocardiográfica.

Leer un ECG y su interpretación clínica es un ejercicio de lectura y de escritura que hay que aprender y que hemos aprendido hasta tal grado de velocidad y destreza que la acertada lectura diagnóstica del trazado del ECG se hace de un solo golpe de vista. Lo mismo ocurre con la radiología o con la "interpretación" de los análisis de sangre, que no son más que otros ejercicios de lectura en diversos lenguajes formales (el analítico o el radiológico) Vamos a intentar hacer lo mismo con la topología y, más concretamente, con la teoría de nudos dentro de la topología, que es la matemática que mejor se adecua al lenguaje de la vida y de la medicina. Es probable que cuando el nudo pase a formar parte de nuestro modo biopsicosocial de comprender la clínica, con un poco de entrenamiento al final seamos capaces de escribir un nudo y de leerlo con la misma, o parecida, velocidad y destreza con que leemos los ECG o las radiografías.

Dice Jean-Michel Vappereau en su libro Nudo. Editorial Kliné. 2006 (edición original: Noeud. Topologie en Extension. París. 1997), que es el libro que va a servir de guía, aunque, como iremos viendo, no es el único (página 17): "Dijimos que nos situábamos aquí en la geometría diferencial ( DIFF ) para dar esas definiciones [no entraremos para nada en la geometría diferencial]. Pero nuestro propósito no es arrastrar allí al lector que no hace matemáticas. Al contrario, queremos darle los medios de experimentar con el nudo manteniéndose cerca de las realizaciones obtenidas con la cuerda o ejercitándose en los dibujos, bien construidos, de esas configuraciones. Le proponemos que experimente con la topología, no que haga matemáticas, con la condición de seguir siendo lógico" (El fuerte destacado de esta última frase es mío)

Se trata de ejercitarse en la lectura y la escritura del nudo siendo lógicos. Se trata de lógica, de escribir la lógica de otro modo diferente a las representaciones de Euler-Venn, porque ya quedó demostrado en el hilo de este foro que titulé "¿Qué es lo psicosomático?", y más concretamente en el mensaje 11, que se trata de escribir la lógica biopsicosocial de la clínica de un modo tridimensional y no sobre la superficie de un plano bidimensional. Haciendo una metáfora, nuestros registros se dan, como la actividad eléctrica del corazón, en un espacio tridimensional (biológico, psíquico y social) No podemos reducir esa lógica al espacio bidimensional como hacemos con el ECG, aunque eso será posible si, y solamente si, llevamos a cabo ciertas operaciones de transformación, ciertos trucos. Vappereau no anima a dibujar nudos y a hacerlos con cordones, hilos, cuerdas, o con el material de nuestra preferencia, y a pensar con ellos.

El nudo, o el "cadenudo" (neologismo que significa cadena-nudo), es la matemática de la clínica biopsicosocial. No hay otra matemática para escribir los fenómenos biopsicosociales de un modo formal y riguroso. Y, además, nos proporciona el aparato lógico para pensar los fenómenos que somos capaces de identificar en la clínica, hasta el punto que podemos leer los fenómenos clínicos sobre el nudo con una diligencia similar a la que muchos hemos adquirido al leer un ECG, o cuando leemos una radiografía o unos análisis.

¿Por qué el nudo, o el "cadenudo"?

Nuestro espacio lógico en la clínica es tridimensional, es decir, que los fenómenos biopsicosociales ocurren en un espacio de tres dimensiones, y utilizamos tres registros para aprehenderlo, asirlo conceptualmente. Estos registros clínicos se entrelazan, se separan, se anudan, se orientan y se manifiestan clínicamente de determinadas maneras que hemos de aprender. Entonces, la matemática de los nudos, o de los cadenudos, es la única que se adapta a nuestras necesidades. 

Gracias a que tenemos una matemática de los nudos, es posible tener una matemática de la clínica o, mejor dicho, tenemos una lógica de la clínica, si recordamos las palabras de Vappereau citadas más arriba: no vamos a hacer matemáticas, sino lógica de la clínica. Y tal como nos ocurrió con los ECG, no fue necesario hacerse físico o electrofísico para saber leer un registro electrocardiográfico: fue necesario, eso si, aprender unas cuantas cosas sobre el lenguaje formal de los ECG, y ejercitarse en el aprendizaje casi intuitivo de su lectura.

JM Gasulla