肛肠解剖与生理概述

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肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口。直肠生发于内胚层，肛管生发于外胚层，齿线为其交界处。

直肠上端在第三骶椎水平面，为乙状结肠的延续部分，下端在尾骨尖稍下方，与肛管相连接，全长约12厘米。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面的关系很密切，也具有与骶椎相同的曲度。直肠腔上端大小与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹。肠管上三分之一前面与两侧为腹膜所盖，中三分之一前面腹膜向前反折成为直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，直肠下三分之一完全在腹膜以外。肠壁肌层与结肠相同，直肠环肌在下部肥厚成为肛门内括约肌。直肠粘膜较厚，有三个半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。

肛管长约
3厘米，其下界为肛门缘，通于体外；上界为齿线，与直肠相连接。外科通常将肛管的上界扩展至齿线以上1．5厘米，即肛管直肠环平面，所以又有解剖肛管与外科肛管之分。肛管周围有内、外括约肌环绕。肛管的表层，上部为移行上皮，下部为鳞状上皮。在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈6-10个纵行皱褶，称为直肠柱或肛柱。两个相邻直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣，肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝，又称肛窦，肛隐窝底部有肛腺导管开口。肛门瓣下方有
2-6个三角形乳头状突起，称为肛乳头。由于这些解剖结构，直肠粘膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的齿状的交界线称为齿线，是重要的解剖标志。

齿线为胚胎时内外胚层的交接处，因此其上下结构有显著不同。齿线以上为直肠，表面覆以粘膜，为柱状上皮：齿线以下为肛管，表面覆以皮肤，为移行上皮和鳞状上皮。动脉供应，齿线以上为直肠上动脉；齿线以下为肛门动脉。静脉回流，齿线以上通过直肠上静脉丛入门静脉系统；齿线以下通过直肠下静脉丛入下腔静脉系统。淋巴回流，齿线以上流入腰淋巴结及髂内淋巴结；齿线以下流入腹股沟淋巴结。神经支配，齿线以上为植物神经支配，痛觉不敏感；齿线以下为脊神经支配，痛觉敏感。由于齿线上下解剖结构不同，所表现出的病症也有明显的差异，了解这些特点对临床有重要意义。

肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌为随意肌，由皮下部、浅部和深部三部分组成。外括约肌皮下部是环状肌束，围绕肛管下端，不附着于尾骨，位于内括约肌的外下方。肛门手术时常常切断皮下部，不会引起大便失禁。外括约肌浅部肌纤维起于尾骨，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管，再合而为一，止于会阴．外括约肌深部位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。内括约肌为不随意肌，实际上是肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部，在肛门内、外括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，位于肛门白线深层，直肠指检时可以扪及。肛门外括约肌深部、浅部、直肠纵肌、肛门内括约肌以及肛提肌的耻骨直肠肌，环绕于肛管直肠连接处，构成一个肌环，称为肛管直肠环。如此环在手术时切断，即会引起肛门失禁。

肛管和直肠周围有五个间隙：1.骨盆直肠间隙，位于直肠的两旁，在肛提肌以上，腹膜反折以下，左右各一个；2.直肠后间隙，位于直肠后方，在骶骨前面，两侧骨盆直肠间隙的后中间，间隙内有骶神经丛和交感神经支以及直肠下动脉和骶中动脉通过；
3.坐骨直肠窝，位于肛管的两旁，在肛提肌以下，坐骨和闭孔内肌的内侧，左右各一个，间隙内有肛门动脉和神经通过。感染时脓液可以从一个坐骨直肠窝通过肛管前方或后方至对侧坐骨直肠窝，形成所谓"蹄铁形"脓肿。

肛门直肠的血液供应来自四支动脉，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。(1)直肠上动脉是肠系膜下动脉的末端，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。(2)直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定的规律。(3)肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。(4)骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉，直肠下动脉吻合。

肛门直肠静脉有两个静脉丛，即直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。直肠上静脉丛在齿线上方，直肠粘膜下层，汇集形成数支静脉，穿过直肠壁合为直肠上静脉，经肠系膜下静脉，入脾静脉和门静脉。这些静脉无瓣膜，穿过肌层时易受压迫，成为发生内痔的原因之一。直肠下静脉丛，在齿线下方，括约肌与肛管皮肤之间，汇集成为直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠下静脉丛扩张即成外痔。直肠上静脉丛和直肠下静脉丛，在肛门白线附近互相交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，门静脉高压病人，此处是一条侧支循环通路。

肛门直肠的淋巴组织分为上下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。肠壁外淋巴网的淋巴液可流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结到腹主动脉周围淋巴结，向两旁至肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结到髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌到骶内淋巴结。下组在齿线以下，包括外括约肌，肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。

直肠的神经支配与结肠相同，属于植物神经系统。肛门神经是体神经系统的阴部内神经的分支，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以齿线以上粘膜痛感迟钝，而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，而且刺激肛门部可以引起反射性肛提肌和外括约肌痉挛。

肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，直肠内无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动，粪便下行至直肠内，直肠下端膨胀引起便意，外括约肌因反射性抑制而松弛，同时肛提肌收缩，直肠收缩使粪便排出。■