Resolução Normativa - RN Nº- 259, de 17 de junho de 2011

[Neto]

Prezado Beneficiário,

Transcrevo abaixo, para conhecimento, o inteiro teor da a Resolução da
Agência Nacional de Saúde nº 259, de 17 de junho de 2011, que dispõe
sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de
assistência à saúde.

Atenciosamente,


JOSÉ ALVES DE SOUZA NETO
Representante Local dos Beneficiários da ASSEFAZ/DF



RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº- 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011

Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano
privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº
23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação
dos Produtos - DIPRO.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,
em vista do que dispõe os incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4º
e o inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de
2000; e a alínea "a" do inciso II do art.86 da Resolução Normativa -
RN nº 197, de 16 de julho de 2009; em reunião realizada em 15 de junho
de 2011 adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor Presidente,
determino a sua publicação.

CAPÍTULO I
DA DISPOSIÇÃO PRELIMINAR

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre a garantia de
atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde
e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009,
da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

CAPÍTULO II
DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO
Seção I
Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos
serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos
arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no
município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante
da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das
coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral,
ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze)
dias úteis;

III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias
úteis;

VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com
cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em
regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial:
em até 10 (dez) dias úteis;

XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um)
dias úteis;

XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias
úteis;

XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e
um) dias úteis; e

XIV - urgência e emergência: imediato.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da
data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva
realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo,
será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial,
habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o
demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido
pelo beneficiário.

§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do
profissional responsável pelo atendimento.

§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI
são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se
enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como
procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no
item XI.

Seção II
Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Ausência ou Inexistência de
Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e
à Área de Atuação do Produto

Subseção I Da Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no
Município

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador
credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de
atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em
prestador não credenciado no mesmo município.

§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente
pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as
partes.

§ 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não
credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário
até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de
sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem,
respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de
urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Subseção II
Da Ausência ou Inexistência de Prestador no Município, Credenciado ou
Não

Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador,
credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que
pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até
o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.

Parágrafo único. A operadora ficará desobrigada do transporte a que se
refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou
nos municípios limítrofes.

Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador,
credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência
demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de
abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá
garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para
o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem,
respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput prescinde de autorização prévia.
Subseção III
Das Disposições Comuns Referentes à Ausência ou Inexistência de
Prestador no Município

Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se
aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que
desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º
estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18
(dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de
deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante
declaração médica.

Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica
aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do
acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS.

Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do
atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º,
5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de
até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso,
inclusive as despesas com transporte.

Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de
rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de
prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º
ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido
contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em
estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.

CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 10 A autorização para realização do serviço ou procedimento,
quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento
do disposto no art. 3º.

Art. 11. Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as
regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos
privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previsão
contratual que disponha de forma diversa.

Art. 12. O descumprimento do disposto nesta RN sujeitará a operadora
às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em
vigor.

Art. 13. O inciso III do art. 2º; e o parágrafo único do art. 7º-A,
ambos da Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, passam a
vigorar com as seguintes redações:

"Art.
2º .................................................................................................................

I
- .................................................................................................................

II
- ..................................................................................................................

III - O Planejamento Assistencial do Produto, conforme artigo 7º-A e
na forma do Anexo V da presente Instrução Normativa, exceto para os
produtos que irão operar exclusivamente na modalidade de livre acesso
a prestadores.

Parágrafo
único. ......................................................................................................" (NR)

"Art. 7º-
A. ..............................................................................................................

Parágrafo único. A operadora deverá informar o Ajuste de Rede, que
consiste na proporção mínima de prestadores de serviços e/ou leitos a
ser mantida em relação à quantidade de beneficiários do produto,
visando ao cumprimento dos prazos para atendimento fixados em
Resolução Normativa específica editada pela ANS." (NR)

Art. 14. O anexo V da IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da DIPRO,
passa a vigorar nos termos do anexo desta resolução.

Art. 15. Ficam revogados os §§ 1º ao 5º do art. 7º; e os incisos I e
II do parágrafo único do art. 7º-A, todos da IN nº 23, de 1º de
dezembro de 2009, da DIPRO.

Art. 16. Esta RN entra em vigor 90 (noventa) dias após a data de sua
publicação.

MAURICIO CESCHIN
Diretor-Presidente

Publicada no Diário Oficial de 20/06/2011