姓名: 性別: 出生年月日: 方便聯絡的時間:
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你想減幾公斤?
你想減重的決心有多少? 〈最小〉1 2 3 4 5 6 7 8 9 10〈最大〉
你為什麼會變胖?(請將"不是"的答案刪去)
(可複選)
天生肥仔 產後肥胖 缺乏運動 醫生建議減肥者
中年發福 擔心回胖者 三餐不正常 吃藥(類固醇、避孕藥..)
喜吃油炸 喜吃甜食 暴飲暴食 因減重失去健康者
喜吃零食 喜吃宵夜 試過多種方法皆無效者
局部肥胖 其他
曾用過的減重方法?(請將"沒用過"的答案刪去)
(可複選)
減肥藥 斷食法 蘋果餐 瘦身湯 減脂茶 第四台
運動 瘦身中心 代餐 其他
健康狀況:(請將"沒有"的答案刪去)
(可複選)
我常抽煙 我的血壓偏高 我的內分泌失調,經期會痛或不準
我常喝酒 我的血糖升高 我經常會腰酸背痛,關節酸痛
我常喝咖啡 我的尿酸偏高 我爬樓梯時很容易喘,很容易勞累
我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我的肝功能不好(例如GOP、GPT偏高)
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生寶寶,但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶
這次為什麼下決心減重呢?
(請儘量列舉三項,你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
4.
※ 想減重又沒時間運動,就得找對方法才能不傷身不復胖!!
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