Re: Que Es Un Eco Doppler Vascular Periferico
Denna Repaci
En Estados Unidos y Europa, la realizacin de estos estudios, fundamentalmente los de Eco Doppler Color, es confiada a personal Tcnico y/o Mdicos debidamente calificados; la interpretacin de los mismos queda a cargo exclusivamente de Mdicos Especialistas entrenados para ello. En nuestro pas estos estudios son realizados por Mdicos generales o de distintas especialidades (Radilogos, Cardilogos, etc.), a veces sin la debida preparacin, tornando un estudio confiable, seguro, no invasivo y barato, en una prctica cuyos resultados no suelen correlacionarse con la clnica o con otros estudios menos "operador dependiente" (ej. la angiografa). Este trmino, que implicara una limitacin para alguno de los mtodos que se utilizan es, en realidad, una limitacin de los operadores, y, especialmente, un estmulo para que los mismos logren las condiciones de formacin y entrenamiento continuo para obtener resultados ptimos.
Si bien cualquier Mdico est en condiciones de realizar un estudio con ultrasonografa (U. S. ) despus de un adecuado entrenamiento, existen, segn el American College of Cardiology (A. C. C. ) 1, algunas especialidades ms afines, en especial las de Medicina Interna y de Cardiologa; entre las mltiples razones se encuentran: adecuado conocimiento del manejo de los factores de riesgo, concepto holstico en la interpretacin de los resultados, y, en el caso de la ltima, el hecho determinante de ser quienes primero reciben al enfermo vascular perifrico: tpicamente, a los "cincuenta y pico" ese paciente probablemente debute con su cardiopata isqumica, y, siendo las coronarias parte del sistema arterial, padecer de esta patologa multiplica varias veces el riesgo de sufrir de enfermedades en otros lechos arteriales (simultneamente o pocos aos despus), comparado con el de los pacientes no coronarios (por ej. el riesgo de padecer de enfermedad carotdea significativa en los sometidos a revascularizacin miocrdica es de alrededor del 20% , es decir 1:5).
Sin embargo, ms que una especialidad determinada que habilite a realizar estos estudios, es determinante el requisito de un adecuado entrenamiento. La curva de aprendizaje de los estudios de Eco Doppler Color Vascular es plana, probablemente ms plana que la requerida para realizar los de Eco cardiografa Doppler Color: es decir, el nmero de estudios necesarios para lograr un entrenamiento que permita resultados confiables es elevado, a pesar de que en muchos casos el tiempo dedicado al aprendizaje y a la realizacin de esta ltima prctica guarda relacin inversa con la primera. Adems esto debe aplicarse a cada lecho en particular , multiplicando las dificultades para considerar apto a un Mdico en entrenamiento; la falta de cumplimiento de estos requerimientos bsicos determina estudios de calidad no adecuada 2.
Las pautas dictadas por el A.C.C. para el entrenamiento en esta disciplina (publicadas y reformadas recientemente como "C.O.C.A.T.S. II") 3 requieren de un prolongado perodo de formacin, as como de la realizacin de un elevado nmero de estudios no invasivos y de la observacin y/o ejecucin de prcticas invasivas (angiogramas e intervenciones perifricas), acordes a la capacitacin pretendida. Segn nuestra experiencia y criterio es necesario haber realizado por lo menos 450 estudios de Eco Doppler Color (distribuidos entre los rganos ms frecuentemente evaluados), adecuadamente supervisados, con nombre, domicilio y telfono/e-mail de cada paciente, fecha, lugar de realizacin, protocolo completo del estudio, datos clnicos, obra social, de forma tal que se puedan verificar rpidamente los datos; obviamente, quien supervis los mismos debe reunir los adecuados requisitos para ello (nivel 3 del C.O.C.A.T.S. II). Asimismo, el volumen de estudios a efectuar tiene importancia en cuanto al aprendizaje y entrenamientos continuos, como ocurre con otras prcticas mdicas o quirrgicas: un nmero de 30 estudios mensuales es considerado un mnimo aceptable para tal fin, con el aval de un registro como ya se describi; tambin es imprescindible llevar este registro de pacientes permanentemente actualizado para comparar estudios en un mismo paciente y entre varios con patologa similar; existen razones mdico-legales para que estos datos estn disponibles siempre.
Este es un requisito imprescindible y difcil: el conocimiento de la anatoma de cada rgano a estudiar, y, fundamentalmente, de su circulacin arterial y venosa, requiere de un esfuerzo intelectual extra con respecto a otras prcticas como la cinecoronariografa o la Ecocardiografa.
Adems, es necesario conocer las variantes anatmicas, as como la frecuencia con que ocurren en la poblacin a estudiar (ej. variantes en la configuracin del Polgono de Willis para efectuar estudios de Doppler transcraneal).
Se deben conocer la distribucin y determinantes de las enfermedades cerebrovasculares (E.C.V.) ; esto requiere un adecuado entrenamiento en este campo, distante al de muchas especialidades y afn a otras; no slo el conocimiento de los factores de riesgo, sino la prevalencia de las E.C.V. segn la edad y sexo, enfermedades asociadas (ej. la cardiopata isqumica), las zonas ms predispuestas segn las distintas etiologas de la E.C.V., la evolucin natural de la misma, las tcnicas quirrgicas y de intervencionismo a estudiar (ej. endarterectoma), as como la experiencia adecuada para interpretar los resultados del estudio en cada paciente.
Color (Eco Modo B, Doppler pulsado y color, "Power Angio" o modo de poder o amplitud) obtenemos informacin indirecta; es imprescindible conocer la importancia de un adecuado ngulo de insonorizacin (ser explicada ms adelante), y conceptos como impedancia acstica, lograr una adecuada onda de Doppler pulsado, etc.
Tambin es obvio que se debe conocer la hemodinamia de los vasos a estudiar en condiciones normales y patolgicas: flujo laminar y turbulento, tipos de perfil, tipos de "circuito" y la resistencia perifrica hallada, la cual puede ser el nico indicio de una patologa distante a la zona en estudio.
El odo humano puede escuchar sonidos cuya frecuencia se ubica entre 20 y 20.000 ciclos (Hertz -Hz) por segundo, ubicndose cerca del primer extremo los graves y del segundo los agudos (bajas y altas frecuencias, respectivamente). Como el poder de resolucin , es decir, la capacidad de diferenciar dos puntos vecinos, vara en forma directamente proporcional a la frecuencia e inversamente proporcional a la longitud de onda, se usan stas ltimas de muy alto rango. Cmo es esto?: la velocidad del sonido es la misma en los tejidos, es decir alrededor de 1560m/s, independientemente de la frecuencia usada. O sea que si enviamos un sonido de, por ejemplo, 7.000.000 de ciclos (7 Megahertz o MHz), stos deben "caber" en esa distancia; si dividimos ambos valores, obtendremos la longitud de onda: para esa frecuencia de transductor, sta es de 0,22mm. Si usramos uno de 3,5 MHz, la misma es de 0,46mm; como la resolucin equivale al doble de la longitud de onda, es obvio que con el primer transductor podremos diferenciar puntos separados por alrededor de 0, 5mm, y con el segundo aquellos distantes alrededor de 1mm.
Sin embargo, cuanto mayor es la frecuencia de emisin del sonido, menor es su poder de penetracin en el cuerpo, es decir, podremos ver mejor objetos superficiales; para ver rganos profundos, en cambio (como los intraabdominales) deberemos usar transductores de menor frecuencia, sacrificando poder de resolucin; este es el compromiso que el operador de Ecodoppler debe realizar frente a cada estudio: elegir un transductor de frecuencia tal que permita la mejor resolucin para la profundidad del rgano a estudiar, es decir la penetracin.
Algo similar a lo que ocurre con la ecografa se da en los estudios de flujo con Doppler: cuanto mayor la profundidad del rgano cuyo flujo queremos estudiar, menor la frecuencia del transductor a utilizar; tambin, como veremos ms adelante, cuanta mayor la velocidad del flujo, mayor la desviacin Doppler; para esto tambin se deben utilizar transductores de baja frecuencia frente a velocidades altas a los fines de evitar el "aliasing" con el Doppler pulsado.
Qu es el "aliasing"?; Tal vez la mejor forma prctica de explicarlo es comenzar por definir los distintos tipos de Doppler. El Doppler continuo es aquel que usa dos transductores: uno para recibir ( "escuchar") y otro para emitir el ultrasonido; imaginemos dos personas que se dedican exclusivamente a una u otra tarea; no existirn problemas para detectar el nivel superior de velocidad; lamentablemente, no podremos saber la zona o profundidad en el camino del haz ultrasnico donde se produce el fenmeno. El Doppler pulsado usa un solo cristal que en forma muy breve emite un "disparo" de ultrasonido y el resto del tiempo "escucha", midiendo el tiempo de retorno del mismo; como conocemos la velocidad de transmisin en los tejidos del sonido (1560m/s), ese tiempo cronometrado y dividido por dos (ida y vuelta) dar precisamente la distancia en la que se produjo la muestra; variando el tiempo de espera, podremos variar la profundidad de exploracin; lamentablemente, como ocurre con las ruedas del carro en las pelculas (que parecen ir hacia atrs) puede darse un fenmeno paradjico: el "aliasing"; la velocidad de transmisin del sonido en los tejidos es invariable y si demoramos mucho tiempo en escuchar porque la profundidad o la velocidad de los flujos son excesivas, no sabremos si los glbulos rojos van o vienen, dando resultados equvocos e imposibilitando la medicin de los mismos; gracias a Dios, la tecnologa ha avanzado de tal manera que pueden medirse flujos de muy alta velocidad con los equipos actuales y, a diferencia de la patologa valvular cardaca, generalmente el Doppler pulsado sirve adecuadamente para la evaluacin de la patologa vascular perifrica; el agregado del Doppler pulsado a la ecografa en Modo "B" ( "brillo") con escala de grises se conoce como ultrasonografa duplex. El Doppler Color es una forma de Doppler pulsado, participando de la mayora de sus ventajas y limitaciones; consiste en una serie de muestras de Doppler pulsado efectuadas en una zona relativamente amplia del rgano cuya vasculatura debemos estudiar; como tal, debe resignar parte del tiempo pues sera virtualmente imposible "escuchar" en toda esa zona con la fidelidad del Doppler pulsado; en este caso, los equipos realizan un promedio de los datos; este hecho limita la agudeza diagnstica del Doppler Color pero permite una visin panormica de la regin en estudio, y as colocar el volumen de muestreo del Doppler pulsado en el sitio preciso, brindando esta posibilidad de "mapeo", una certeza y rapidez de anlisis inalcanzables con los equipos en blanco y negro o "duplex".
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