Pubertet

[Rode Neagle]

Tannersvurdering av brystenes utvikling utfres vanligvis ved klinisk palpasjon og inspeksjon og er spesielt utfordrende hos jenter med overvekt og fedme. Ultralyd kan skille fettvev fra brystkjertelvev og kan derfor vre nyttig for pubertetsvurderingen hos overvektige jenter (9). Vi har identifisert seks ulike stadier av brystutviklingen basert p sammensetningen av fettvev, kjertelvev og bindevev (10). Pubertetsreferanse basert p ultralydunderskelse av bryst har aldri tidligere vrt publisert. Hos guttene gir bruken av ultralyd muligheten for et mer direkte ml av testikkelvolum, uten pvirkning av omkringliggende strukturer, som for eksempel bitestikkel eller patologi som hydrocele. Testikkelvolumet blir kalkulert som en ellipsoide ut ifra lengde-, bredde- og dybdeml (11).

Alder for pubertetsstart er derfor et viktig aspekt for den norske folkehelsen. Vr forskning har til hensikt se om kroppssammensetning og/eller forekomst av hormonforstyrrende kjemikalier i blodet kan pvirke pubertetsstart og -utvikling med se p gode objektive ml p sekundr kjnnsutvikling og hormonprofiler og videre utforske genetiske mekanismer.

Hypofysen. Skjematisk fremstilling av transportaktiviteten mellom hypothalamus og hypofysen. Hypothalamus produserer forskjellige hormoner som hemmer eller stimulerer utskillelsen av de enkelte hypofysehormonene. Den danner ogs to hormoner (antidiuretisk hormon og oksytocin) som lagres i og utskilles fra hypofysens baklapp (nevrohypofysen). Hypofysens forlapp (adenohypofysen) str i forbindelse med hypothalamus over et spesielt karsystem. Det er her pvist flgende proteohormoner: follikkelstimulerende hormon (FSH), luteiniserende hormon (LH), thyroideastimulerende/thyreotropt hormon (TSH), adrenokortikotropt hormon (ACTH), veksthormon (GH), foruten prolaktin (PRL). I hypofysens midtlapp dannes melanocyttstimulerende hormon (MSH).

Pubertet er overgangstiden mellom barndom og kjnnsmoden alder. I lpet av denne perioden modner kjnnskjertlene, det vil si eggstokkene hos jenter og testiklene hos gutter, og begynner produsere kjnnshormoner og etter hvert kjnnsceller. Samtidig utvikles vrige kroppslige trekk som er karakteristiske for kvinner og menn, skalte sekundre kjnnskarakterer.

Hos 95 prosent av alle barn kommer de frste tegnene p begynnende kjnnsmodning mellom 9 og 14-rsalderen, hos jenter i gjennomsnitt nr de er omkring 10,5 r gamle og hos gutter ett til to r senere. Tidspunktet kan alts variere betydelig.

Varigheten av puberteten varierer ogs mye (fra cirka 1,5 til 6 r), og derfor er det store forskjeller blant jevnaldrende i denne aldersgruppen. Denne ulikheten i utvikling og de flgene den har for den enkeltes posisjon blant venner og i forholdet til den man eventuelt forelsker seg i, er blant rsakene til de psykiske problemene som mange unge har i denne perioden.

Pubertetsutviklingen settes i gang fra hypothalamus i mellomhjernen. Hos det kjnnsmodne mennesket inngr hypothalamus, hypofysen og kjnnskjertlene i et system som styrer konsentrasjonen av kjnnshormoner i blodet.

Hvilken trigger det er som setter i gang pubertetsutviklingen er ukjent, men portvokteren for igangsettingen er hyst sannsynlig nerveceller i hypothalamus som produserer peptidet kisspeptin. Kisspeptin frigjres i pulser, som igjen stimulerer til pulsatil sekresjon av GnRH.

Den pulsatile sekresjonen av GnRH fr hypofysen til skille ut overordnede kjnnshormoner (gonadotropiner). Disse hormonene stimulerer testikler og eggstokker til skille ut de egentlige kjnnshormonene, henholdsvis testosteron og strogen. Den kte mengden testosteron og strogen i blodet frer til de kroppslige forandringene i puberteten.

Den frste menstruasjonen, menarke, er en begivenhet som lett lar seg tidfeste. Tidspunktet for menarke har derfor vrt brukt til flge utviklingen av alder for pubertet. I Norge har vi gode data fra 1840. Da var gjennomsnittlig menarkealder (hos jenter fra arbeiderklassen) 15,6 r. En underskelse fra Bergen i 2020 viste gjennomsnittlig menarkealder 12,7 r. Tilsvarende trend er funnet i alle vestlige land som det er data fra.

Det har lenge vrt antatt at det er en sammenheng mellom ernringstilstand og start av pubertet. Det er grunn til tro at fallet i menarkealder skyldes bedre ernring. Bde mors ernring tidlig i svangerskapet (mens kisspeptin-nevronene grunnlegges), og ernring i barnerene spiller en rolle for utviklingen av dem. Det er etter hvert blitt mange holdepunkter for at kisspeptin-systemet deltar i reguleringen av energibalansen i kroppen. Kisspeptin-nevronene pvirkes igjen av andre, enn ikke fullt utforskede systemer, som mottar impulser fra andre steder i kroppen (leptin, insulin, ghrelin).

Fremvekst av behring av de ytre kjnnsdelene kan vre det frste pubertetstegnet hos jenter, men oftere kommer vekst av brystene frst, av og til det ene brystet noe fr det andre. Brystene hos jenter i Norge kan begynne utvikle seg allerede fra ttersalder, gjennomsnittsalder er p 10,4 r, men kan ogs vente helt til 13 r. Samtidig vokser ogs livmoren, skjeden, kjnnsleppene og klitoris.

Den frste menstruasjonen (menarken) kommer sent i rekkeflgen. I begynnelsen kan menstruasjonene vre meget uregelmessige, og vanligvis uten egglsning det frste ret eller enda lenger. Dette varierer individuelt, og graviditet er alltid mulig nr en jente har begynt menstruere, fordi det ikke er mulig vite p forhnd nr den frste egglsningen skjer.

Hydeveksten akselererer hos begge kjnn under puberteten. Hos jenter, men aldri hos gutter, kan denne skalte vekstspurten vre det frste tegnet p begynnende kjnnsmodning. Tilveksten nr et maksimum fr menarken, omkring tolvrsalderen, da tilveksten kan g opp til elleve centimeter p ett r. I ret etter menarken ker jenter hyden med gjennomsnittlig seks til syv centimeter.

Ogs hos gutter kan vekst av kjnnshr vre det frste ytre tegnet, men som regel innledes kjnnsmodningen med vekst av pungen og testiklene. Penis og de indre kjnnsorganene begynner vokse cirka ett r senere, og etter ytterligere ett r kommer den frste sduttmmingen (ejakulasjon).

Vekstspurten inntreffer et par r senere enn hos jenter og nr ogs sitt maksimum et par r senere, det vil si gjennomsnittlig omkring 14-rsalderen. Den kan da vre p tolv centimeter eller mer p ett r. Kroppslengden kes forholdsvis mer enn beinlengden, skulderbredden mer enn hoftebredden.

Samtidig utvikles muskulaturen. Fr puberteten er det ikke strre forskjell p muskelkraften i for eksempel armene hos jenter og gutter i samme alders- og vektgruppe, men etter puberteten kan guttenes armmuskler vise nesten dobbelt s stor kraftytelse som jentenes. Dette skyldes ikke bare guttenes strre muskler, men ogs fysiologiske forandringer som ker muskelfibrenes evne til trekke seg sammen p grunn av det mannlige kjnnshormonet, testosteron. Hjerte og lunger blir forholdsvis strre hos gutter enn hos jenter, og blodet fr en hyere hemoglobinkonsentrasjon, slik at det kan transportere mer oksygen til vevene, og utholdenheten blir strre.

Stemmen blir dypere etter en overgangsperiode, hvor stemmen er vanskelig kontrollere p grunn av den raske veksten av strupehode og stemmebnd; stemmeskiftet. For vrig forandrer stemmen klang hos begge kjnn, fordi resonansrommene over strupehodet, det vil si munn- og nesehule, forandrer form og strrelse.

Hos de fleste gutter forekommer det en viss brystutvikling (gynekomasti) sent i puberteten. Gynekomastien kan vre n- eller dobbeltsidig, men den forsvinner av seg selv i lpet av ett eller to r og er en normaltilstand.

Store norske leksikon er et gratis og fritt tilgjengelig oppslagsverk skrevet avfagfolk p bokml og nynorsk. Med opptil 3,4 millioner brukere i mneden og600 000 leste artikler hver dag er leksikonet Norges strste nettstedfor forskningsformidling. Leksikonet er eid av de norske universitetene ogflere ideelle stiftelser/organisasjoner.

Forsinket pubertet defineres som mangel p pubertetstegn (Tanner stadium B2 hos jenter, testikkelvolum 4 ml hos gutter) ved alder som er +2 til +2,5 standardavvik fra populasjonsgjennomsnittet, hos jenter > 13,5 r og gutter > 14,5 r. Forsinket menarche defineres som manglende menstruasjon etter 15 rs alder. Manglende pubertet defineres som en tilstand hvor normal pubertet ikke vil utvikle seg spontant slik at medikamentell behandling blir ndvendig for gjennomfre hele puberteten. Selv om sen pubertetsutvikling oftest representerer en normalvariant, har problemstillingen mange mulige rsaker, til dels alvorlige, som trenger riktig diagnostisering og behandling.

Vanligste rsak er konstitusjonelt forsinket pubertet (over 60% av tilfellene), noe som presenteres oftere som et problem hos gutter enn jenter. Dette er arvelig og oppfattes som normalvariant. Nr puberteten kommer i gang, vil den utvikles p normalt vis og slutthyden ligger innen det genetiske potensialet. En god forklaring er ofte tilstrekkelig behandling. Noen ganger oppfattes situasjonen likevel spass belastende at kortvarig behandling med kjnnshormoner for stimulere til pubertetsutvikling er aktuelt. Konstitusjonelt forsinket pubertet er en ekslusjonsdiagnose. Kroniske sykdommer (som cliaki, morbus Crohn, astma, nyre- og hjertesykdommer, anorexia nervosa, prolaktinom) kan ogs fre til forsinket pubertet (funksjonell hypogonadotrop hypogonadisme) i tillegg til uttalt fysisk trening eller alvorlig psykososialt stress.

Hypogonadotrop hypogonadisme: Defekten ligger sentralt, i produksjonen av LH/FSH og/eller GnRH. rsakene kan vre genetiske (medfdte isolert hypogonadotrop hypogonadisme, septo-optisk dysplasi, Kallmann-, Prader-Willi- og CHARGE- syndrom) eller ervervet (hypofysre svulster, granulomatse sykdommer, hjernebestrling av tumores, meningitter, traume).

Hypergonadotrop hypogonadisme: Defekt i gonadene. Hos jenter er Turner syndrom den vanligste rsaken. Hos gutter er bilateral kryptorkisme, senflger av orkitt, hypoplasi av testikler samt Klinefelter syndrom mulige rsaker. Hos begge kjnn kan ettervirkninger av cytostatikabehandling eller strling forrsake gonadesvikt.

Viktig med god anamnese og klinisk underskelse for styre utredningen. Rtg. skjelettalder er aktuell med beregning av slutthyde. Blodprver med mlinger av FSH, LH tas alltid. Videre utredning kan inkludere mlinger av prolaktin, TSH, fT4, glutenantistoffer og ellers blodprver som ved vekstutredning. Kromosomanalyse for utelukke Turner eller Klinefelter syndrom kan vre aktuell samt testing av luktesansen. UL genitalia interna hos jenter og MR av cerebrum/hypofyse med kontrast tas p indikasjon. Det kan representere en utfordring skille mellom hypogonadotrop hypogonadisme og konstitusjonelt forsinket pubertet. Inhibin B, LHRH-test og hCG-test har vrt forskt til differensiere mellom disse to, men nytteverdien diskuteres. Ofte vil en observasjon over 3-6 mneder vre tilstrekkelig (spontan pubertetsutvikling hos de individene med konstitusjonelt forsinket pubertet i observasjonsperioden).

3a8082e126