Psicofarmaco
Beichen Poque
Gli psicofarmaci sono una classe molto eterogenea di farmaci psicoattivi (quindi degli psicotropi legali), approvati per il trattamento di un'ampia variet di disturbi psichiatrici e neurologici, anche se specie negli ultimi decenni hanno trovato efficacia anche in patologie non prettamente psichiatriche.
La maggior parte di essi possono essere prescritti anche dai medici di medicina generale, anche se alcune tipologie sottoposte a particolare sorveglianza e controllo sono competenza esclusiva dello specialista psichiatra e solo in alcuni casi del neurologo.
Nonostante alcuni composti psicoattivi di derivazione naturale siano noti da secoli, a partire dagli anni '50 gli psicofarmaci di sintesi hanno diminuito la necessit dei ricoveri in ospedale a lungo termine, riducendo quindi il costo della cura della salute mentale e permettendo una migliore gestione delle patologie psichiatriche.[1]
La storia della psicofarmacologia moderna incomincia negli anni cinquanta quando furono osservate le propriet calmanti, ma non sedative, della clorpromazina (il capostipite degli antipsicotici) che al tempo veniva utilizzata come antistaminico e contro alcune complicanze operatorie. In breve tempo divennero evidenti le sue propriet neurolettiche. Quasi contemporaneamente, in maniera casuale, si riconobbero le propriet euforizzanti dell'iproniazide, utilizzata al tempo come antitubercolare, che divenne il capostipite degli antidepressivi MAO inibitori. Negli stessi anni furono casualmente osservate le propriet antidepressive dell'imipramina che al tempo veniva sperimentata come antipsicotico e che divenne il capostipite degli antidepressivi triciclici. Furono inoltre commercializzati gli ansiolitici-sedativi derivati dai carbammati (il cui sviluppo era iniziato a met degli anni quaranta) come il meprobamato.[2][3]
Negli anni '60 furono commercializzati l'aloperidolo (uno dei pi noti antipsicotici), alcuni stabilizzanti dell'umore come valproato e la carbamazepina, i sali di litio e sintetizzato il clordiazepossido, il capostipite delle benzodiazepine. Negli anni '70, con l'intento di creare degli antidepressivi che conservassero l'efficacia dei triciclici ma con meno effetti collaterali, furono studiati e quindi commercializzati (a partire dalla met degli anni '80 fino ai primi anni 2000) gli antidepressivi SSRI. Nel frattempo nuovi composti antidepressivi correlati ai triciclici (come l'amineptina e la tianeptina) e non (come la nomifensina e la clonidina), gli antipsicotici atipici (o di seconda generazione) e altri composti psicoattivi (come il metilfenidato) venivano via via sintetizzati e commercializzati. Con l'approfondimento dei meccanismi biologici della depressione, nel corso degli stessi anni e fino a quelli pi recenti furono commercializzati i cosiddetti antidepressivi di seconda generazione come il bupropione (1989), il trazodone (1981), la mirtazapina (1996) e gli SNRI\NaRI, altri composti psicoattivi come gli agonisti della dopamina, ansiolitici come il buspirone (1986), farmaci non stimolanti per il deficit di attenzione e iperattivit (come l'atomoxetina). Negli ultimi anni sono stati approvati nuovi antidepressivi con un meccanismo d'azione integrato (come vilazodone e vortioxetina) e neurolettici di terza generazione (detti anche modulatori dell'attivit dopaminergica come l'aripiprazolo).[4][5]
Sono dei farmaci estremamente diffusi ed alcuni di questi (come ad esempio l'antidepressivo "Prozac" e l'ansiolitico "Valium") superano, per numero di vendite, altri farmaci ben pi noti come analgesici e antiacidi. Recentemente, per alcuni di essi, sono state avanzate critiche per via del loro sempre pi ampio utilizzo, sia per applicazioni offlabel (tentativo di evergreening da parte delle case farmaceutiche), sia per classi di pazienti (come minori e per patologie moderate) per le quali non sono stati ancora sufficientemente sperimentati.
Le cause biologiche dei disturbi psichiatrici e dell'umore non sono state del tutto comprese ma si ritiene possano risiedere in alterazioni della struttura cellulare e della chimica dei neuroni (ad esempio nella quantit di messaggeri secondari e di recettori), della attivit e struttura delle aree cerebrali, della qualit e caratteristiche della trasmissione dell'impulso nervoso (mediato anche dall'azione dei neurotrasmettitori), del livello di espressione genica.[6] Alterazioni di queste funzionalit possono essere dovute a fattori genetici, farmacologici, ambientali, psicologici ma anche a patologia sia a livello centrale che sistemico (come mostrato ad esempio dalla connessione tra flora intestinale, fattori ormonali, sistema immunitario e sistema nervoso centrale).[7] Probabilmente i disturbi psichiatrici hanno una origine multifattoriale, in cui cio diverse cause contribuiscono a determinare un quadro patologico dalla sintomatologia caratteristica.[8]
Le varie classi di psicofarmaci sono caratterizzate da un meccanismo d'azione molto eterogeneo, accomunate dal fatto di agire a livello del sistema nervoso centrale su dei target quali, ad esempio, recettori cellulari, enzimi, proteine trasportatrici, canali ionici (generalmente bloccandone l'attivit o raramente inducendola). Queste azioni farmacologiche vanno a modulare le caratteristiche della trasmissione dell'impulso nervoso, generando nel breve termine delle modificazioni nella chimica e nel funzionamento dei neuroni e nel lungo termine degli adattamenti del funzionamento delle cellule e delle aree cerebrali (come la modulazione dell'espressione dei geni, l'inibizione o l'attivazione di particolari pathway metaboliche, alterazioni della struttura e dell'attivit di alcune aree cerebrali) che sono alla base degli effetti terapeutici ma anche di quelli collaterali.
La scoperta del meccanismo terapeutico degli psicofarmaci stato molto spesso dovuto all'osservazione casuale che particolari farmaci, utilizzati nel trattamento di altre patologie, erano in grado di migliorare i sintomi dei disturbi psichiatrici. Lo studio del loro target farmacologico a livello del sistema nervoso centrale ha permesso di sintetizzare dei composti pi selettivi e con minori effetti collaterali e di formulare delle teorie empiriche sull'origine dei disturbi psichiatrici: ad esempio i farmaci neurolettici devono la maggior parte loro azione terapeutica al blocco dei recettori D2 della dopamina, ci ha portato a formulare la teoria che la fisiopatologia delle psicosi sia dovuta a un'iperattivit del sistema dopaminergico in alcune aree cerebrali ma non noto se tale iperattivit sia la reale causa del disturbo o solo un sintomo di un problema sottostante.
Anche per questo gli psicofarmaci tendono ad avere una certa componente soggettiva e le terapie farmacologiche per uno stesso disturbo mentale possono variare da paziente a paziente in termini di scelta del farmaco, posologia e durata del trattamento in base alla loro efficacia e tollerabilit, sempre in stretta collaborazione tra paziente e medico curante.
Alcuni psicofarmaci richiedono una prescrizione di un medico specialista, come ad esempio uno psichiatra, prima di essere ottenuti sebbene una buona parte prescrivibile anche dai medici di medicina generale. Alcuni stati e territori degli Stati Uniti hanno esteso agli psicologi clinici la possibilit di prescrizione, previa un'istruzione specializzata supplementare e la formazione in psicologia medica.[9]
Ad eccezione degli ansiolitici benzodiazepinici, che possono essere utilizzati al bisogno e con una certa autonomia da parte del paziente, la maggior parte degli psicofarmaci richiede un trattamento cronico, spesso per anni o a vita, o fino alla risoluzione della patologia psicologica. Durante l'assunzione necessario lo stretto controllo, da parte del medico curante, dell'efficacia del trattamento oltre che delle condizioni di salute e psicologiche del paziente in modo da rilevare precocemente effetti collaterali, alcuni dei quali possono comportare gravi complicazioni (epatiche o neurologiche come nel caso della discinesia tardiva), o fenomeni di abuso o dipendenza (come nel caso dei sedativi o degli stimolanti).
Oltre al classico dosaggio in forma di pillola, per iniezione (specie le forme a lento rilascio che possono essere operate solo in centri autorizzati) o gocce, i farmaci psichiatrici si stanno evolvendo in nuovi metodi di somministrazione come il rilascio transdermico, transmucosale e la somministrazione per inalazione.[10]
Gli effetti collaterali degli psicofarmaci dipendono strettamente dal loro meccanismo d'azione, tuttavia tra farmaci della stessa classe possono esserci differenze significative nell'incidenza e intensit degli effetti collaterali che possiedono inoltre una certa componente soggettiva e non prevedibile. Gli effetti collaterali possono essere anche gravi o intollerabili dal paziente, la loro comparsa pu sensibilmente incidere sulla compliance del farmaco.
Accade comunemente che alcuni effetti indesiderati degli psicofarmaci siano pi evidenti nei primi giorni di trattamento e che siano dose dipendenti, possono perci essere diminuiti incrementando lentamente il dosaggio e utilizzando quello pi basso possibile. Tuttavia se gli effetti risultano intollerabili si pu optare per il passaggio ad un altro farmaco per la gestione della patologia. Alcuni effetti collaterali possono essere anche gestiti trattando i sintomi, utilizzando cio farmaci aggiuntivi, anche se ci non deve essere considerato un approccio di prima linea per via di possibili interazioni sfavorevoli.
In linea di principio, gli effetti collaterali sono dovuti sia all'azione farmacologica diretta del farmaco sia a processi adattivi del funzionamento cerebrale che, in quanto tali, non si ristabiliscono immediatamente alla sospensione del farmaco. Ci alla base dei cos detti effetti collaterali da sospensione che includono sintomi di astinenza (come ad esempio nel caso delle benzodiazepine), sindromi neuropsichiatriche e vegetative (come nel caso degli antidepressivi[11]) e rebound della patologia trattata (ad esempio l'improvvisa o grave riemersione della psicosi dopo l'interruzione degli antipsicotici[12] o aggravamento dell'ansia dopo la sospensione delle benzodiazepine[13]). Gli effetti collaterali da sospensione possono comparire quando l'assunzione del farmaco viene sospesa o interrotta troppo rapidamente, anche nel caso di passaggio a farmaci simili:[14] in questi casi lo scalaggio graduale del farmaco, anche nel corso di mesi, pu rendersi necessario.
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