Un esempio di presa in carico dell'anziano

[Stefano]

Infermiere di famiglia in sperimentazione a Cuneo con il progetto “Consenso”

di Maria Adele Schirru(presidente Coordinamento dei Collegi Ipasvi Piemonte)

Una professione che sta crescendo, in consapevolezza del ruolo e capacità di sinergia con gli altri ruoli sanitari, ma paradossalmente diminuendo numericamente: l’infermiere rappresenta una delle chiavi di volta della ristrutturazione della sanità pubblica, provata da anni di contrazione delle risorse, attraverso l'organizzazione di nuove forme di assistenza ai pazienti, in stretta collaborazione con i medici e gli altri professionisti del settore. Con un nuovo ruolo per gli infermieri, che in Piemonte è in incubazione già da tempo.

Esempio perfetto è il caso dell’infermiere di famiglia: entra nel vivo a settembre Consenso, progetto europeo che prevede l'attivazione di quattro professionisti, ciascuno per una popolazione di 500 ultrasessantacinquenni sul territorio dell’Asl Cn1. Saranno “infermieri di famiglia”, nuova forma di impiego delle risorse infermieristiche per rispondere ai reali bisogni di salute della popolazione. Co-finanziato nell’ambito del Programma di Cooperazione Territoriale Europeo “Spazio Alpino” 2014-2020, Consenso (Community nurse supporting elderly in a changing society) affida alla Regione Piemonte il coordinamento di una partnership che coinvolge dieci partner europei. L’obiettivo è aiutare gli anziani a vivere autonomamente nel proprio domicilio il più a lungo possibile, offrendo supporto nelle attività della vita quotidiana, nella promozione dell'inclusione sociale, nella prevenzione degli incidenti domestici, nell'assistenza nelle terapie, nel monitoraggio dei vari indicatori di salute.

Ma prima di Consenso, già nel 2005 il Piemonte aveva avviato un Master specialistico in Infermieristica di Famiglia e di Comunità, che ogni anno offre alla Regione almeno 20 professionisti formati, che però ancora non trovano un impiego sistematico, a parte i casi sporadici di Biella ed Alessandria, con una inspiegabile dispersione di risorse economiche e professionali.

E il caso dell'infermiere di famiglia è solo uno degli esempi di nuove declinazioni della professione infermieristica che in Piemonte, lentamente, si stanno avviando e che molto giovamento potrebbero portare sia ai pazienti che ai servizi, con una concreta redistribuzione del carico di lavoro. Un altro ambito di sperimentazione è quello delle Rsa aperte, previste con la Dgr n.34-3309 del 16 maggio 2016, che prevede l’attivazione di servizi domiciliari da parte di alcune residenze sanitarie assistite del territorio in casi particolari di pazienti anziani non autosufficienti, su cui possono, e dovrebbero, essere coinvolti gli infermieri. Per la Regione si tratta di un tassello fondamentale della rete di assistenza territoriale approvata nell'aprile 2015 con la delibera che avviava il potenziamento dei servizi per la residenzialità. Per i pazienti senz’altro un’opportunità in più, che sarà presentata al momento della valutazione geriatrica.

Per finire, anche sul tema dei servizi psichiatrici potrebbero aprirsi nuove possibilità di utilizzo del “nuovo” infermiere: è in corso da tempo sul territorio una profonda riorganizzazione che procede di delibera in delibera. E anche in questo settore l’obiettivo generale a cui si tende è ridurre il ricorso alla residenzialità, quando possibile. Una risposta concreta potrebbe essere lo sviluppo di reti integrate di cura e assistenza, che coinvolgano in maniera sistematica la figura dell’infermiere, accanto allo psicologo o lo psichiatra. Ma in quest’ambito si attende la nuova delibera per veder meglio definiti ruoli e funzioni.

Una trasformazione complessa quindi dell’attività degli infermieri piemontesi, che può essere un'avanguardia anche per altre regioni. Resta il problema, cronico, delle risorse disponibili: in una situazione di endemica carenza di infermieri sul piano nazionale che va progressivamente aggravandosi, in Piemonte dal 2009 al 2014 gli infermieri sono diminuiti di circa il 3%, con una necessità urgente di circa 1.000 professionisti rispetto al fabbisogno indicato dalle direttive europee. E ciascun professionista ha oggi un carico medio di circa dieci pazienti ciascuno, a fronte del rapporto di un infermiere ogni sei pazienti, che secondo gli standard internazionali, e con la conferma di numerosi studi, garantisce la sicurezza delle cure. 

Fonte: http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/aziende-e-regioni/2016-07-26/infermiere-famiglia-sperimentazione-cuneo-il-progetto-consenso-165452.php?uuid=ADTKpAy&cmpid=nlqf&refresh_ce=1

Dott. Stefano Zanuto

[maria grazia Altibrandi]

Veramente interessante, sicuramente più utile dello psicologo di base! 

MG 

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[romolo cacioni]

In sperimentazione anche presso ex ASL Roma B

[Koizumi Elizabeth]

Ne avevamo anche parlato con Davide proprio in occasione della proposta dello psicologo di base.

[Stefano]

Questo è sicuro. 

Dott. Stefano Zanuto

[Antoniodn61@gmail.com Dinicola]

ciao,

innanzitutto grazie per questa segnalazione e, direi, suggerimento.

ho dato subito un'occhiata in rete ed ho visto che è un progetto ambizioso, c'è stato uno specifico convegno e si sta lavorando per una proficua realizzazione.

confesso che una prima cosa che mi è venuta in mente è stata: proponiamolo per il lazio!!!!!!

non so se sarà possibile, nè se avremo la possibilità ma veramente credo che si potrebbe pensare alla realizzazione di un convegno ad hoc e ad una proposta di legge da presentare in regione.

proverò a trovare il maggior numero possibile di notizie e documenti in merito e poi a settembre potremmo provare a ragionarci sopra, magari collegandolo col discorso del disturbo mentale  o simili... on so ora precisamente ma una cosa è certa e cioè che queste organizzazioni sono già attive da anni in molti paesi e posso riportare, perchè vissuto personalmente e direttamente, quello che avviene in andalucia(spagna) dove esiste un'organizzazione simile e capillare con infermieri ed altri figure professionali, a secondo dei casi che vengono seguiti, che vanno e seguono continuamente le persone a domicilio con svariate problematiche di salute o socio-sanitarie.

pensiamoci........

un abbraccio

antonio

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[Stefano]

Antonio in Spagna, in primis a Barcellona, sono molti anni che esiste l'infermiere di famiglia come figura sanitaria istituzionale. E la Spagna non è il primo Paese europeo che istituisce l'infermiere di famiglia nel ssn. In Italia sono solo alcuni anni che si fanno "sperimentazioni" che poi restano solo progetti. E pensare che è dal 1980 che l'OMS ne parla in Europa consigliandolo come "modello" per la presa in carico della famiglia e della comunità.

Dott. Stefano Zanuto

[Stefano]

Piano nazionale cronicità, dagli infermieri cinque proposte per migliorare assistenza e presa in carico

La responsabile della Federazione degli infermieri mette sul tavolo una serie di proposte per l'evoluzione di questo nuovo modello di assistenza, in considerazione del fatto che in ospedale e sul territorio a vegliare sui malati cronici secondo il Piano ci sono due figure prioritarie: il medico di medicina generale e l'infermiere. Il primo come tutor nella diagnosi e nella scelta della terapia, il secondo 24 ore su 24 seguirà, in un team di cui è anche care manager, il paziente in tutto il percorso necessario alla sua assistenza.

La prima proposta riguarda la possibile previsione dello sviluppo di un approccio sistemico ed “evidence-based” alle patologie croniche che coinvolge tutti i produttori di assistenza. Un modello contenuto nel Chronic Care Model (Ccm) descritto dall'Oms che prevede un approccio ‘patient oriented' utilizzato dai sistemi erogativi di cura e assistenza, per identificare precocemente (disease finding) e prendere in carico (disease, care e case management) tutte le persone portatrici di malattia/condizione di cronicità insieme alle loro famiglie/care giver; soggetti più a rischio di complicanze /aggravamento delle condizioni di base e/o di perdita delle funzioni fisico-cognitive residue, per i quali siano riconosciuti efficaci programmi di cura e assistenza della cronicità. “In questo ambito e nel lavoro multi professionale e multidisciplinare – spiega - la funzione infermieristica contribuisce a orientare l'assistenza erogata ai malati cronici basandosi su approcci di assistenza proattivi, richiamati anche nel modello dalla medicina di iniziativa”.

La seconda è la presa in carico infermieristica anticipata e finalizzata all'inserimento della persona assistita in programmi di disease e care management e l'individuazione di ulteriori indicatori di efficacia e appropriatezza, validi anche rispetto alla qualità di vita e di assistenza della persona.

La terza è una maggiore considerazione del domicilio dei malati cronici come ambiente più ampio. Le condizioni di vita della popolazione anziana e/o con disabilita o fragilità funzionale e/o sociale stanno cambiando: il domicilio tradizionalmente inteso (o qualunque luogo in cui la persona fragile si trova a vivere) è il luogo in cui la persona trascorre la prevalenza del proprio tempo di vita e la sua funzione è quella di ridare significato al vivere quotidiano nella condizione di cronicità. Di conseguenza gli operatori (infermieri) che svolgono il proprio ruolo professionale vicino alla persona in ogni contesto nel quale questa vive, sia in salute che in malattia, devono ripensare anche alla dimensione ambientale: le cure extra¬ ospedaliere, diventando sempre più sistemi in cui si sviluppa la long-term care, non potranno essere previste solo come cure domiciliari ma anche come cure ‘multi¬ ambientali' ovvero multi-setting”.

La quarta è una strategia in cui l'infermiere assicura la continuità della presenza e della presa in carico dei problemi (acuti/cronici) di salute e benessere per le persone fragili e per le loro famiglie/care giver, creando con il medico di medicina generale (Mmg) un' alleanza che fa da tramite tra le esigenze della persona assistita e il medico di fiducia, favorisce condizioni e relazioni per raggiungere gli obiettivi di salute e mantenimento della persona assistita, coerentemente con gli obiettivi terapeutici e consente a questo di focalizzarsi sui problemi di salute più complessi dal punto di vista clinico-terapeutico, potendo affidare i casi più emblematici dal punto di vista della cronicità (stabilità clinica e aderenza terapeutica, comportamenti e stili di vita) all'infermiere sul territorio, nell'ottica della cooperazione professionale e condivisione della pianificazione delle cure alla persona.

Infine, quinta proposta di sviluppo futuro, quella che riguarda i ‘bisogno non clinici' legati alle cronicità: «L'infermiere – conclude Mangiacavalli - è il professionista che più di altri può affiancare la persona dentro il sistema dei servizi per la continuità delle cure. Accompagna la persona malata o in remissione di malattia in ogni percorso e quindi assume la responsabilità (non clinica) del caso tra un setting e l'altro e tra un professionista e l'altro, personalizzando gli interventi programmati e coordinandone il giusto percorso nel rispetto dei singoli percorsi diagnostico terapeutici assistenziali».

Fonte: http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/lavoro-e-professione/2016-07-25/piano-nazionale-cronicita-infermieri-tre-proposte-migliorare-assistenza-e-presa-carico--134929.php?uuid=AD5Z1ax&cmpid=nlqf&refresh_ce=1

Dott. Stefano Zanuto

[Andrea Gabelli]

Eccezionale!

Unico problema è lo scarso numero disponibile rispetto alla domanda.

Inviato da iPad

[impe01 .]

Sarebbe interessante capire le reali differenze funzionali tra infermiere di famiglia, infermiere case manager, infermiere care manager, e capire, nella logica del individuazione del processo di cura e assistenza, se tali figure siano integrabili tra loro o meno. Una figura è più orientata ad assistenza generalista, un'altra è orientata alla gestione dei processi per patologia, un'altra tende ad andare verso un'assistenza one to one...

Di sicuro la strada è quella, ma ci sarebbe da fare uno studio approfondito per eventualmente inserire una proposta nel libro bianco.

ciao

p

http://www.associazione-animo.it/phocadownload/2010/maggio/pdf_1617052010_10.pdf

http://www.aboutpharma.com/blog/2015/02/19/da-care-case-manager-ecco-lidentikit-dei-nuovi-infermieri/

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[Stefano]

L'OMS questi studi li fa dal 1984. L'Italia approva e firma ma poi nella concretezza non attua nulla.

Dott. Stefano Zanuto

[andrea g]

Manchiamo di programmazione ed attuazione dei piani a livello ministeriale. Se hanno cancellato i bandi per infermieri, se non fanno formazione e non pianificano su base regionale o (in difetto) nazionale secondo la domanda di assistenza per categorie di assistiti come facciamo a garantire un servizio essenziale? Forse si potrebbe risolvere in tanto a livello locale...

[JEAN PIERRE SAFARI]

Ciao Ragazzi, temo che alcune persone che sono incompetente continuano a bloccare il lavoro territoriale..Da anni che hanno le scuse che la Sanità fosse una competenza Regionale.Penso che ad ogni comune ci debba aver una persona a chi chiedere la sanità comunale. Non abbiamo bisogno di aspettare sia il Ministero che la Regione per aver le risposte territoriale..Mi auguro che cercate di lavorare in questa direzione per trovare le diverse soluzione ai problemi territoriale.

Cordiali saluti. A presto.

 Jean Pierre

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De : tavolosanita...@googlegroups.com <tavolosanita...@googlegroups.com> de la part de andrea g <andrea....@gmail.com>
Envoyé : mardi 2 août 2016 00:15
À : tavolosanita...@googlegroups.com
Objet : Re: {tavolosanitaRegioneLazio} Un esempio di presa in carico dell'anziano

 

[Laura Franceschetti]

Carissim@

 in effetti le sue competenze sulla Sanità il comune può esprimerle .. e ..

guardate al link 

https://www.comune.roma.it/pcr/it/newsview.page?contentId=NEW580485

saranno ancora in carica ?

[romolo cacioni]

Dovremmo chiedere all'ass. Politiche sociali.....
Con l'accorpamento delle ASL dovrebbero essere decaduti. ...

[Laura Franceschetti]

Non credo facciano capo all'Assess Politiche Sociali 

Dovrebbero essere di diretta nomina del Sindaco