Dans les pays en développement, le niveau d'éducation ne protège pas contre les maladies vasculaires
samir bouabid
http://www.theheart.org/article/1122177.do
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Sep 15, 2010 |
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Vincent Bargoin |
Atlanta, États-Unis — L'augmentation rapide des maladies cardiovasculaires dans des régions du monde qui les ignoraient jusque là est attribuée à l'émergence d'une classe formée et aisée, tendant vers des modes de vie occidentaux. Partant de là, on pourrait être tenté de transposer dans ces pays, les schémas de prévention qui font (plus ou moins) leurs preuves en Europe ou en Amérique du Nord.
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Pr Steg |
« Le message de REACH est double », poursuit-il. Premièrement, l'étude en tant que telle rappelle le problème de la répartition des maladies cardiovasculaires dans le monde : « Il s'agit globalement de la première cause de mortalité, mais plus de 80 % de cette mortalité survient dans les régions en développement ». Et deuxièmement, les résultats de REACH montrent que « le message de prévention efficace à Paris ou à Londres ne le sera pas nécessairement partout ».
REACH a enfin le mérite de rappeler que le déséquilibre Nord-Sud est bien un plan de clivage, mais que le déséquilibre hommes-femmes en est un autre, transversal au précédent.
Les résultats de REACH montrent que le message de prévention efficace à Paris ou à Londres ne le sera pas nécessairement partout — Pr Steg (hôpital Bichat, Paris)REACH s'est intéressé à l'effet protecteur du niveau d'éducation sur la survenue d'évènements CV. Cet effet est bien connu en occident. Et à l'échelle mondiale, la variable est intéressante parce qu'elle reflète en quelque sorte la liberté de comportement dont deux personnes, à bagage équivalent, disposent réellement. Or, de ce point de vue le classement, présenté crûment, est le suivant : homme dans un pays riche > femmes dans un pays riche ˜ homme dans un pays en développement > femme dans un pays en développement.
Plus de 60 000 sujets dans 44 pays
REACH est un registre prospectif dans lequel ont été recrutés, entre décembre 2003 et décembre 2004, près de 68 000 patients consécutifs présentant soit une affection athérothrombotique avérée (coronarienne, cérébrovasculaire ou artériopathie périphérique), soit au moins trois facteurs de risque cardiovasculaires. Ces sujets ont été recrutés dans 44 pays classés en pays riches et pays émergents — « non selon des critères objectifs, mais conformément à un classement déjà retenu dans des études antérieures sur l'épidémiologie des maladies CV dans le monde », notent les auteurs.
Parmi les pays émergents, on trouve des pays d'Amérique latine, d'Europe centrale, du Proche et du Moyen-Orient, et d'Asie (on note l'absence de pays représentant l'Afrique sub-saharienne).
Parmi les pays riches, on trouve l'Amérique du Nord, des pays d'Europe de l'Ouest, l'Australie et le Japon. Dans tous ces pays, les sujets inclus dans REACH ont été recrutés de la manière la plus équilibrée possible entre médecine de ville et hospitalière, et entre zone urbaine et rurale.
Enfin, l'analyse publiée dans Circulation porte sur 61 332 sujets (dont 63,9 % d'hommes et 77,7 % d'habitants de pays riches) qui ont déclaré leur niveau d'étude. Selon ce niveau, ces sujets ont été classés en quatre catégories : 0-8 ans, 9-12 ans (niveau secondaire), école technique ou commerciale, université.
Tous ces sujets ont été suivis durant 23 mois, durant lesquels les évènements ont été enregistrés (IDM non fatal, AVC non fatal, décès CV, décès toutes causes). On note le taux remarquablement bas de sujets perdus de vue pour une telle population (< 10 %), ainsi que l'égalité des taux de perdus de vue dans les quatre niveaux d'étude.
Dans les pays en développement, l'éducation fait accéder aux principaux facteurs de risque
Premier constat, il existe des constantes épidémiologiques. Indépendamment de la région, et quel que soit le sexe, on retrouve une corrélation inverse entre niveau d'éducation et prévalence du diabète et une corrélation positive avec l'hypercholestérolémie et la prise d'un traitement hypolipémiant.
Mais il existe par ailleurs de nombreuses différences, très parlantes. Concernant l'obésité (IMC > 30), sa prévalence dans les pays riches décroît avec le niveau d'éducation — et ceci dans les deux sexes. En revanche, dans les pays en développement, la prévalence de l'obésité augmente avec l'éducation.
| 0-8 ans |
9-12 ans |
École technique ou commerciale |
Université |
p | |
| Hommes pays riches |
32,8 |
28,7 |
31,6 |
28,2 |
< 0,0001 |
| Femmes pays riches |
38,2 |
35,1 |
37 |
36,8 |
0,0028 |
| Hommes PVD |
14,8 |
15,6 |
22,4 |
20,4 |
< 0,0001 |
| Femmes PVD |
22,1 |
22 |
29,3 |
24,7 |
0,0006 |
S'agissant du tabagisme, il ne décroît franchement avec le niveau d'éducation que parmi les hommes des pays riches. Au contraire, chez les femmes, et quel que soit le statut du pays, le tabagisme augmente avec l'éducation.
| 0-8 ans |
9-12 ans |
École technique ou commerciale |
Université |
p | |
| Hommes pays riches |
74,7 |
75,6 |
69,3 |
65,9 |
< 0,0001 |
| Femmes pays riches |
35,3 |
39,9 |
42,1 |
45,6 |
< 0,0001 |
| Hommes PVD |
63,4 |
65,6 |
62,9 |
61,1 |
0,02 |
| Femmes PVD |
14,2 |
19,3 |
25,9 |
21 |
< 0,0001 |
L'HTA, quant à elle, ne diminue avec l'éducation que dans les pays riches (et dans les deux sexes). Dans les pays en développement, en revanche, la proportion d'hypertendus est de l'ordre de 77 % chez les hommes et 87 % chez les femmes, et ne diffère pas significativement selon le niveau d'éducation.
S'agissant enfin de l'incidence des évènements CV au cours des 23 mois de suivi, l'effet protecteur attendu du niveau d'éducation n'est retrouvé de manière nette que chez les habitants des pays riches (p < 0,0001 après ajustement pour l'âge ou après ajustement multivariables). Dans les mêmes régions du monde, mais cette fois chez les femmes, l'effet protecteur est déjà moins net : p = 0,015 après ajustement pour l'âge et p = 0,37 après ajustement multivariables.
Chez les hommes des pays en développement aussi, l'effet protecteur de l'éducation se situe à la limite de la significativité : p = 0,016 après ajustement pour l'âge et p = 0,102 après ajustement multivariables. Enfin, l'éducation ne ressort pas comme facteur protecteur vis-à-vis des évènements cardiovasculaires parmi les femmes des pays en développement (p = 0,79 et 0,88 dans les deux conditions d'ajustement).
Une prévention adaptée aux réalités épidémiologiques
À partir des résultats de REACH, que peut-il se passer ?
Du côté des agences internationales, il est évident que le rappel de la situation épidémiologique des pays émergents peut accélérer les choses, quand il n'est pas certain que la mesure du problème soit encore vraiment prise.
« Trois maladies infectieuses, la tuberculose, l'infection VIH et le paludisme ont jusqu'à présent capté la plus grande partie de l'attention des donateurs internationaux », notaient ainsi Gérard F Anderson et Edward Chu (Johns Hopkins University, Baltimore) dans un article de perspective publié par le New England Journal of Medicine en 2007 [2]. « Pourtant, ces maladies ne représentent à elles trois que 10 % des décès dans le monde et 12 % dans les pays à bas revenus. Malgré le fardeau substantiel que font peser les maladies non transmissibles sur ces pays, la plupart des agences internationales se sont concentrées sur la prévention et le traitement des maladies infectieuses ».
Outre l'aspect strictement médical, l'impact économique, qui avait été largement souligné dans le cas du Sida, est au moins aussi important dans le cas des maladies cardiovasculaires — qui elles aussi, touchent prioritairement les catégories socioprofessionnelles les plus productives.
Dans leur papier de 2007, Anderson et Chu évoquent ainsi un chiffrage de l'OMS, qui estime entre 200 et 550 milliards de $ (USD) ce que pourraient coûter les maladies cardiovasculaires, les AVC et le diabète, aux PIB de pays comme l'Inde, la Chine ou la Russie.
« Les efforts dans les pays émergents portent encore majoritairement sur les infections transmissibles et la mortalité infantile », souligne de son côté le Pr Steg. « Or, ce sont les maladies chroniques de l'adulte qui paralysent ces pays. Il n'est pas question de renoncer à lutter contre le paludisme, mais de prendre conscience que les maladies cardiovasculaires et le diabète constituent des priorités, même si les actions à mener dans ce domaine ne sont pas nécessairement les plus photogéniques ».
Un aspect du problème est le transfert de technologies, car, « de la même manière que dans l'épidémie de VIH/Sida, les maladies sont au Sud, et les médicaments, au Nord », note encore le Pr Steg. Mais l'autre aspect est la prévention, et dans ce domaine, REACH montre que les messages et les interventions doivent être pensés en fonction de spécificités locales. « En elle-même, la prévention est tout à fait crédible », précise le Pr Steg. « La Chine, notamment, met en place des expériences pilotes intéressantes ». Mais il faut faire monter ces initiatives en puissance et la simple transposition des modèles occidentaux n'est certainement pas la solution.
| L'étude REACH a été financée par Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb et la Fondation Waksman (Tokyo). |
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