Fw: REVUE DE LA PRESSE REALITES 20122007 INTERVIEW DU PDG DE LA CNAM

[DR BAKHTI CHERIF]

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Sent: Monday, December 24, 2007 4:43 PM

Subject: REVUE DE LA PRESSE REALITES 20122007 INTERVIEW DU PDG DE LA CNAM

  M. Naceur El Gharbi, Président-Directeur Général de la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie : “ L’intox c’est de croire que la CNAM oblige les gens à passer par le médecin généraliste ”
 
Six mois après le démarrage de la réforme de l’assurance-maladie, qui pour cette année ne concerne que la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, celle des maladies chroniques et lourdes et une première liste d’hospitalisation, nos concitoyens se demandent si , comme prévu, cette réforme va toucher les soins en ambulatoire. Par ailleurs, ils se demandent aussi si le rendez-vous annoncé pour le mois de mars 2008 sera respecté.

C’est le mois où tous les affiliés auront à choisir leur mode de prise en charge médicale en choisissant l’une des filières de soins proposées. En effet la CNAM propose une filière de soins publics, à l’hôpital, une deuxième appelée “ parcours de soins coordonnés ” et enfin celle du remboursement des frais de soins à l’affilié. Pour en savoir plus, nous avons interrogé M. Naceur El Gharbi, Président Directeur-Général de la CNAM, qui a accepté de donner cette interview exclusive pour Réalités.



La CNAM vient de signer deux conventions, l’une avec le Syndicat des médecins spécialistes libéraux et avec l’Union des mutuelles Est-ce que la boucle est bouclée, sinon que reste t-il pour avoir la totale ?

On ne va pas dire que la boucle est bouclée, mais une boucle est bouclée parce que la réforme est un processus continu et chaque étape permet d’avancer, d’élargir et d’améliorer la couverture de santé. Elle permet le passage à un niveau supérieur, tant en ce qui concerne l’égalité d’accès aux soins, l’équité, que la maîtrise des coûts. Mais il est certain qu’au fur et à mesure des réalisations et en fonction de la limite de la prospérité et du développement, le niveau de couverture sera amélioré. Les textes signés par le Syndicat des médecins spécialistes constituent la convention-cadre qui a été signée par les autres prestataires de soins. Par contre le texte signé avec l’Union des mutuelles est un texte spécifique qui organise les relations entre la CNAM et les mutuelles, au service de l’assuré social, pour permettre une continuité et une fluidité dans la transmission des dossiers. C’est un texte très important dans le processus de construction de la réforme, mais il reste beaucoup à faire au niveau du perfectionnement, des méthodes de la mise en place des maîtrises des coûts.

Les étapes qui restent à faire : en ce qui concerne les prestations, nous espérons l’adhésion totale des spécialistes à travers le conventionnement et la signature de la convention sectorielle, nous sommes également en train de travailler avec la Fédération Tunisienne des sociétés d’assurances pour conclure un accord pareil à celui fait avec l’Union des mutuelles.



Au mois de mars, les affiliés seront appelés à choisir leur mode de prise en charge médicale, est-ce que cette date sera respectée et comment cela va-t-il se matérialiser ?

Absolument. Nous avons adopté une approche progressive dans la mise en place de la réforme, de sorte que chaque étape prépare l’étape suivante et que tous les partenaires se familiarisent avec les techniques et la logique du nouveau régime de l’assurance-maladie. Vous avez remarqué aussi que tous les rendez-vous et toutes les échéances ont été respectés. Cette échéance aussi sera respectée, d’autant plus qu’elle a fait l’objet d’une disposition du décret numéro 1367 du 11 /06/07, article 11. Mais j’ai presque envie de vous dire : ne vous attendez pas à un big bang. Le choix n’est pas définitif dans le sens où chaque affilié qui s’engage dans une filière peut à tout moment en sortir. On ne s’y engage pas à vie. D’autre part, il n’y a pas de différence fondamentale entre les trois filières. Nous comptons sur les médias pour informer et expliquer aux gens, et même les aider à faire leur choix, qui reste un choix purement individuel. J’invite les gens à faire leur choix dans la confiance et dans la sérénité. Il ne faut pas en faire une date fatidique.



Comment va-t-il matérialiser ?

Il y aura une plus grande explication, la mise à disposition de supports, ceci ne concerne que les soins ambulatoires, supports pour effectuer ce choix.

Il n’y a pas de différences fondamentales : le citoyen aura à choisir un mode de prise en charge pour les soins ambulatoires car pour l’hospitalisation les mêmes dispositions en cours actuellement resteront valables quel que soit le soin.

Pour le secteur public, ce sera la continuité dans le système actuel, c’est-à-dire que la personne qui s’adressera à l’hôpital aura à payer un ticket modérateur au niveau de sa valeur actuelle, mais avec l’avantage que ce ticket aura un plafond et ne dépassera pas le montant d’un salaire et demi. Au delà, elle continuera à se faire soigner gratuitement. Toutefois, la personne qui choisit le secteur public peut avoir accès en même temps au service du privé pour les hospitalisations.

La deuxième option, c’est de suivre un parcours coordonné de soins qui consiste à choisir un médecin de famille auquel il doit s’adresser avant de consulter un spécialiste, sauf pour les spécialités suivantes : pédiatrie, ophtalmologie, gynécologie, et les maladies chroniques, qui iront directement chez leur médecin traitant sans passer par le parcours de soins coordonnés. Ceux qui choisissent le parcours de soins coordonnés n’auront à payer à leur médecin et au pharmacien que la partie qui n’est pas prise en charge par la CNAM, donc le ticket modérateur.



Ce médecin de famille, doit-il être obligatoirement un médecin généraliste ?

Grosse question ! Le décret parle de médecin de famille et n’a pas spécifié.



Donc, si l’on décide que le médecin de famille est un ORL ou un chirurgien, c’est possible ?

Oui, c’est possible. Il y a une souplesse. Le décret parle de médecin de famille sans préciser, mais il est normal que, dans la majorité des cas, ce soit un généraliste.

La 3ème filière c’est celle du remboursement des soins, qui est identique à la filière actuelle de couverture médicale par remboursement des frais médicaux par les mutuelles et les assurances-groupes. La personne s’adresse à son médecin, à son spécialiste, à son biologiste, et se fait rembourser la part prise en charge par la CNAM.



Le médecin doit-il être conventionné ?

Dans tous les cas le médecin doit être conventionné.



Pour les personnes qui ont un système de prise en charge et qui veulent consulter un médecin non conventionné, ça ne va plus être possible ?

Si, c’est possible, mais tout dépend du contrat des règlements des mutuelles et des assurances-groupes. La CNAM est neutre, elle n’interfère pas. Nous, nous nous plaçons dans la logique où tous les médecins seront conventionnés, et toutes ces questions seront dépassées dans quelques temps.



Peut-on en savoir un peu plus sur le « guichet unique » entre CNAM et Mutuelles, et entre CNAM et assurances ?

Le principe recherché par toutes les parties concernées c’est de fluidifier et de simplifier le parcours et la procédure pour l’assuré social et éviter de déposer deux dossiers et d’éviter la redondance ou le cumul des prises en charge. La procédure mise en place avec les mutuelles, et qui commence déjà avec certaines assurances même avant la signature des accords, sera appliquée aux assurances. Elle consiste à ce que l’assuré social dépose son dossier à la CNAM, qui le saisit et remet à l’assuré social une fiche de liaison dans laquelle seront précisées les dépenses de soins de santé, leur nomenclature, le niveau de prise en charge, la prise en charge effective par la CNAM, et ce que la CNAM n’a pas pris en charge. Donc ce qui reste à payer, et c’est là qu’intervient la mutuelle ou l’assurance. Les mutuelles ont accepté de travailler sur nos fiches de liaisons. On évite ainsi à l’affilié d’aller déposer un autre dossier encombrant avec radio, bilan, à sa mutuelle ou à son assurance-groupe.



On dit que les malades auront le droit de consulter directement le spécialiste, mais seront remboursés sur la base d’une consultation de médecin généraliste, intox ou info ?

L’intox c’est de croire que la CNAM oblige le citoyen à passer par le généraliste. Le citoyen aura toujours le choix de s’adresser, dans le cadre de la filière remboursement, directement au spécialiste. L’intox c’est de croire que le passage par le médecin de famille est obligatoire. Je le répète : non, l’affilié garde la possibilité de s’adresser directement à son spécialiste s’il choisit la filière de remboursement, et le médecin sera payé en tant que spécialiste. Même si le citoyen choisit le parcours coordonné de soins, il garde la liberté de s’adresser directement à son spécialiste pour la pédiatrie, l’ophtalmologie, la gynéco-obstétrique et pour les maladies chroniques lourdes. L’intox est dans la question.



Autre info ou intox, les médecins vous auraient demandé que leurs honoraires tiennent compte de leur ancienneté. Info ou intox, et qu’avez-vous répondu si c’est de l’info ?

Dans leur plaidoirie pour le dépassement des honoraires, en particulier pour les spécialistes, les deux syndicats ont évoqué l’embarras de certains médecins, notamment parmi les anciens, qui pratiquent des honoraires au niveau de 35 dinars et pour lesquels il serait, d’après eux, difficile de descendre à 25 dinars. D’une part, parce que, selon eux, cela constituerait une baisse de leurs revenus, et d’autre part, cela équivaudrait à reconnaître que leurs honoraires étaient surévalués. Evidemment, nous avons écouté avec respect et considération cette argumentation, qui a été développée par les deux syndicats. mais pour le moment, nous continuons à demander aux médecins de faire l’effort d’adhérer à la réforme et de parier sur ses objectifs. L’accès fréquent des assurés sociaux va améliorer les revenus et augmenter le nombre de malades et la fréquence des consultations. L’affilié qui nécessite quatre consultations par an, ira quatre fois consulter son médecin, alors qu’actuellement, par manque de moyens financiers il lui arrive de sauter quelques consultations. De toute façon en 2010, s’ouvrira un autre round pour cette réforme de l’assurance-maladie, car à la lumière de l’application, tout sera évalué et les médecins comprendront que cette réforme leur aura apporté beaucoup de bien.



Craignez-vous certaines dérives ?

Vous comprenez très bien que c’est une question délicate, mais je vous dirai ceci : si les dérives n’existent pas actuellement, ce n’est pas ce système qui va les créer, dans la mesure où la réforme va donner plus de travail à tout le monde. Les différents textes insistent sur la liberté de choix et interdisent toute pratique contraire à la déontologie médicale. Si ces dérives existent, le système les éliminera ou aidera à leur réduction en créant un cadre de concertation entre les différents partenaires de la réforme et en créant un volume de travail conséquent pour toutes les parties pour éviter toutes les tentations. Mais je ne crois pas que ces dérives existent.



Vous avez une belle réforme. Qu’allez-vous faire pour bien la vendre ? Comment vanter ses mérites ?

Mon meilleur vendeur, c’est vous les médias ! Mon meilleur vendeur, c’est aussi les 2.600 médecins ou les 3.600 professionnels de soins qui ont adhéré au système, parce qu’ils ont un très grand rôle dans l’éducation et l’orientation médicales du citoyen. Il est vrai aussi que la réforme se met en place et il serait illusoire de croire que tous les assurés sociaux comprennent tous les détails et toutes les composantes du régime, comme on ne pourrait pas leur demander de comprendre toutes les règles de la fiscalité ou le Code de la route ou l’organisation scolaire. Mais notre rôle c’est de leur permettre de trouver l’information quand ils en ont besoin et quand ils se trouvent en situation de demander une prestation. Nous avons choisi d’avoir une implantation très large, nous avons 46 centres sur tout le territoire, nous avons ouvert un site web, nous diffusons des spots d’informations à la télévision, nous fournissons aux organes de presse toutes les informations, nous avons ouvert un call center aujourd’hui même. Nous assistons aux séminaires organisés par les médecins et par les entreprises, et d’ailleurs la surprise c’est que tout le monde s’apercevra que la réforme n’est pas compliquée. Ce qui est compliqué, c’est le passage de l’ancien au nouveau système.
 

Samira Rekik
reda...@realites.com.tn	20-12-2007

 

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Sent: Tuesday, December 25, 2007 11:42 AM

Subject: {Espace STML} Hatem ACHACHE Recommende...

Bonjour Syndicat, Hatem ACHACHE (email : hatem....@topnet.tn) vous recomende l'article suivant de l'édition n°1147 de Réalités Magazine:   M. Naceur El Gharbi, Président-Directeur Général de la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie : “ L’intox c’est de croire que la CNAM oblige les gens à passer par le médecin généraliste ” Six mois après le démarrage de la réforme de l’assurance-maladie, qui pour cette année ne concerne que la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement...   vous pouvez lire la suite de cet article en cliquant ici ou bien copiez coler cet url dans votre barre de navigateur: http://www.realites.com.tn/index1.php?a=detail1&art=19910   Monsieur/Madame Hatem ACHACHE a ajouté les commentaire suivants: "Le PDG de la CNAM s\\\'exprime. A lire absolument"  Copyright Réalités Magazine  Copyright Réalités Magazine