Fwd: Noticiero ALACCSA-R / Julio 2012
Jóse Luis Sebastian
From: ALACCSA <ala...@aol.com>
Date: 2012/7/14
Subject: Noticiero ALACCSA-R / Julio 2012
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Editor General
Virgilio Centurion - Brasil CATARATA - Arnaldo Espaillat - Rep. Dominicana REFRACTIVA Y CÓRNEA - María José Cosentino – Argentina Arturo Chayet (México) Armando Crema (Brasil) Luis Escaf (Colombia) William De La Peña – USA Traducción cortesía de Servicio Internet cortesía de
Editorial Foro Catarata Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma
Principales causas de pacientes insatisfechos con lentes multifocales y perlas para obtener buenos resultados E-mail: drap...@hotmail.com Las causas de insatisfacción de los pacientes a los que se les implantan lentes intraoculares multifocales suelen estar relacionadas con los siguientes rubros: mala selección del paciente, cálculo erróneo del lente intraocular y mala técnica quirúrgica. Selección del paciente 1. Pacientes con altas expectativas. Es importante descartar del implante de lentes multifocales aquellos pacientes cuyas exigencias visuales no son reales y esperan obtener un 100% de visión cercana, intermedia y lejana. Uno de los "tips" es que el cirujano siempre informe al paciente sobre la posibilidad del uso de una corrección aérea en caso de no obtener este 100%. El prometer menos de lo que se espera puede hacer exitosa la satisfacción del paciente.2. Alteraciones en la película lagrimal. Cada vez se le da un papel de mayor importancia a la película lagrimal en el resultado visual de pacientes sometidos a implante de lentes intraoculares, por un lado como medio refractivo del sistema óptico y por otro lado como causa de errores en el cálculo del lente intraocular, esto hace necesario que los pacientes se evalúen preoperatoriamente con pruebas de calidad y cantidad de la lágrima y de ser necesario reciban un tratamiento previo a la cirugía que mejore las condiciones de la película lagrimal. 3. Pacientes con astigmatismos altos. Es importante tomar medidas queratométricas y de ser necesario realizar una topografía corneal, ante sospecha de ectasias, astigmatismos irregulares y queratocono. Los pacientes con astigmatismo regular menor a una dioptría son los que presentan los mejores resultados con implante de lentes multifocales, sin embargo será decisión del cirujano el utilizar técnicas combinadas para el manejo del astigmatismo (bióptica, incisiones relajantes, lentes multifocales tóricos) 4. Pacientes con actividades diarias que requieren gran calidad visual, como el manejar regularmente por las noches (los fenómenos de luz como deslumbramiento y halos, pueden ser una importante causa de insatisfacción). Los usuarios de computadora por muchas horas, que basan sus actividades en la visión intermedia pueden requerir cierta adición. Cálculo del lente intraocular 1. Falla en la toma de las queratometrías, hay que recordar que las queratometrías manuales en Queratómetro de Javal son las más fidedignas en la actualidad, la revisión y calibración de los queratómetros es necesaria para no tener errores.2. La interferometría hoy constituye el método más exacto en el cálculo de lentes intraoculares, sistemas como el IOL Master que además evalúan las queratometrías constituyen un método confiable para el cálculo de lentes intraoculares. 3. En los pacientes que no es posible la interferometría el cálculo mediante biometría ultrasónica por inmersión constituye un buen método. 4. El uso de las fórmulas correctas, constante correcta del lente y toma correcta de la longitud axial dará como resultado un buen cálculo. Un paciente con implante de lente intraocular multifocal con un error refractivo es un paciente insatisfecho y puede requerir cambio de lente intraocular Mala técnica quirúrgica 1. Mal centrado del lente intraocular. Durante el implante del lente es importante en primer lugar la extracción del material viscoelástico de la bolsa capsular, esto permite asegurar una posición correcta. El verificar al término de la cirugía que el anillo central coincida con el reflejo central de la luz del microscopio. Un lente descentrado puede causar deslumbramiento y la consecuente insatisfacción del paciente.2. Rexis circulares discontinuas que favorezcan una mala ubicación del lente intraocular deben contraindicar el implante de un lente intraocular multifocal. 3. Opacidades en la cápsula posterior. En el caso de encontrarse estas opacidades transquirúrgicas se debe tratar de eliminarlas realizando el pulido de la cápsula o en caso necesario realizar capsulotomía circular continua posterior, también si se desea se podrá realizar capsulotomía con láser post quirúrgica, bajo el conocimiento que dichas opacidades capsulares pueden causar insatisfacción en el paciente con su resultado visual. 4. Lentes dañados. Es importante cuando se toma el lente con la pinza para su implante, no tomarlo de la zona óptica ya que los añillos se pueden dañar causando alteraciones visuales. De la misma forma el introducir viscoelástico suficiente en el cartucho y verificar el plegado adecuado del lente, evitará daño en la zona óptica. 5. Heridas corneales mal construidas o con punto de sutura muy apretado darán un astigmatismo secundario. El punto de sutura se puede retirar dentro de la primera semana postquirúrgico, en caso de astigmatismos inducidos ó errores refractivos residuales la corrección fotorrefractiva con láser puede ser una buena opción para mejorar la visión del paciente Uso de antibióticos en cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata Coordinador: Dr. Ramón Lorente Moore – España Panelistas: Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. José F. Alfonso Sánchez – España, Dra. Edna Almodin – Brasil, Dr. Steve Arshinoff – Canadá Dr. Lorente: ¿QUÉ ANTIBIÓTICO INTRACAMERULAR, DOSIS Y CONCENTRACIÓN, UTILIZÁIS AL FINALIZAR LA CIRUGÍA DE CATARATAS? Dr. Escaf: Estamos usando de rutina en toda las cirugías de catarata moxifloxacina y dexametasona 0.1 ml intracamerular. También infiltramos las incisiones con éste mismo medicamento. Lo estamos usando desde hace 3 años de rutina y llevamos mas de 6.000 casos consecutivos de cataratas. Realizamos un estudio con 2 centros quirúrgicos (clínica oftalmológica del caribe – Barranquilla – y Dr Fernando Aguilera de México). Dr. Sánchez: Cefuroxima 10 mg/ml, 1 miligramo en 0.1 ml. Dra. Almodin: Vigamox (Cloridrato de moxifloxacino 0,5%) + Solución Salina Balanceada. 1 ml de Vigamox + 4 ml de BSS. Se aplica 0,3 ml de esta solución de forma intracamerular. Dr. Arshinoff: Yo uso moxifloxacina intracameral (300mcg en 0.2 ml) inyectada a través de la incisión secundaria al final de la cirugía. (Ver preparación abajo). Dr. Lorente: ¿QUIÉN PREPARA EL ANTIBIÓTICO? (VOSOTROS MISMOS, PERSONAL DE ENFERMERÍA O EN FARMACIA HOSPITALARIA). Dr. Escaf: Ya viene preparado, es la presentación comercial Vigadexa (moxifloxacina 0.5% y dexametasona 0.1%) del laboratorio Alcon. Solo la retiramos del frasco con una jeringa de insulina y la colocamos directamente como viene. Fórmula:
Dr. Sánchez: Farmacia hospitalaria en una campana de flujo laminar. Dra. Almodin: Personal de enfermería. Dr. Arshinoff: Mi enfermera quirúrgica lo prepara al principio del día quirúrgico. Yo lo confirmo y se mantiene al lado todo el día. Para cada caso quirúrgico se utiliza una porción que es colocada en la mesa estéril de cirugía. Dr. Lorente: ¿POR QUÉ UTILIZAS ESTE ANTIBIÓTICO: CUESTIONES LEGALES, ECONÓMICAS O CARACTERÍSTICAS DEL ANTIBIÓTICO. (EN ESPAÑA, EN MUCHOS HOSPITALES ENTRE VANCOMICINA, CEFUROXIMA Y QUINOLONAS DE CUARTA GENERACIÓN OBLIGAN A UTILIZAR EL MÁS ECONÓMICO. Y EN OTROS CENTROS POR CUESTIONES LEGALES LA CEFUROXIMA) Dr. Escaf: Las razones del uso de la moxifoxacina son varias. Ya hay estudios por otros autores que demuestran que no es tóxica para el endotelio y los corticoesteroides ya los hemos usado en otra ocasiones en forma individual, observándose clínicamente una respuesta antinflamatoria positiva.
Dr. Sánchez: Tiene mayor soporte legal al estar basado en un amplio estudio multicéntrico realizado por ESCRS y haber demostrado su efectividad en los últimos años. Dra. Almodin: Utilizo debido a las características activas del antibiótico y no por cuestiones legales o económicas. Dr. Arshinoff: Yo elijo la moxifloxacina porque tiene la más baja incidencia de resistencia bacteriana y no está farmacológicamente relacionada a la primera opción de antibióticos en el tratamiento de la endoftalmitis. Además, en el uso profiláctico de antibióticos intracamerulares, tanto las cefalosporinas como la vancomicina y la moxifloxacina han demostrado que reducen el riesgo de infección por más del 80%. Dr. Lorente: ¿CONOCÉIS LA SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA Y RESISTENCIAS DE LOS GÉRMENES DE LA FLORA DE LA SUPERFICIE OCULAR DE LOS PACIENTES DE VUESTRA ÁREA U HOSPITAL? Dr. Escaf: No, no la conocemos Dr. Sánchez: Recibimos pacientes de todo el territorio nacional, así como de otros países, siendo la flora por tanto muy diversa y difícil de estudiar. Dra. Almodin: No. Dr. Arshinoff: Si, hasta cierto punto. Nuestro hospital le da seguimiento a las infecciones y hay buenos datos en Norte América. Cultivamos todos los casos de endoftalmitis y probamos con antibiogramas las bacterias que crecen. Dr. Lorente: ¿MODIFICÁIS LA DOSIS O EL ANTIBIÓTICO EN: ROTURA CAPSULAR CON VITREORRAGIA, EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS O EN ALGUNA SITUACIÓN ESPECIAL? Dr. Escaf: Inyectamos la misma droga (Vigadex) a la misma dosis. Dr. Sánchez: De forma rutinaria, no. Es importante asegurar la estanqueidad de las incisiones, incluso con sutura si precisa y puede ser conveniente apoyarse en antibioterapia sistémica en algunos casos. Dra. Almodin: No. Dr. Arshinoff: No, yo doy la dosis adecuada a todos los casos. Dr. Lorente: EN CASO DE ALERGIA AL ANTIBIÓTICO QUE SOLÉIS USAR, ¿CUAL UTILIZÁIS?. Dr. Escaf: No hemos detectado Dr. Sánchez: En unión europea no está extendido el uso de moxifloxacino intracamerular por lo que utilizamos como alternativa la vancomicina, a pesar de que no cubre gram negativos (éstos sólo son cauda del 8% de las endoftalmitis). Dra. Almodin: No tuve ningún paciente con relato de alergia al Moxifloxacino. Dr. Arshinoff: Vancomicina. Sin embargo, no he tenido ningún paciente que fuera alérgico, cuando se utilizó la moxifloxacina, en más de 4,000 casos. Dr. Lorente: CARACTERÍSTICAS DE VUESTRO ANTIBIÓTICO INTRACAMERULAR IDEAL. Dr. Escaf: Dr. Sánchez: Baja toxicidad ocular, amplio espectro, facilidades para obtener MBC (concentración bacteriana mínima) en acuoso, EPA (efecto post. antibiótico). Dra. Almodin: Buena resistencia a agentes infecciosos. Ningún efecto dañino para al endotelio. Dr. Arshinoff: Que sea fácil de preparar, fácil de identificar, que no necesite filtro milipore, que tenga baja resistencia bacteriana, que sea seguro para el ojo, que tenga bajo riesgo de producir alergia y que no esté relacionado farmacológicamente a la terapia primaria de endoftalmitis. (ver abajo) Datos de Contacto de los Doctores Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rloren...@yahoo.esDr. Luis Escaf, e-mail: oftalmoc...@gmail.com Dr. José F. Alfonso Sánchez, e-mail: j.al...@fernandez-vega.com Dra. Edna Almodin, e-mail: ed...@hospitalprovisao.com.br Dr. Steve Arshinoff, e-mail: ifi...@sympatico.ca Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat): Paciente masculino de 67 años que padece de cataratas en ambos ojos. El paciente desea operarse con lentes intraoculares multifocales para poder ver de lejos y de cerca luego del procedimiento quirúrgico. Su agudeza visual es: ojo derecho sin corrección: 20/200; ojo derecho con corrección: -4.75 –0.50 X 100º = 20/30; ojo izquierdo sin corrección: 20/200; ojo izquierdo con corrección: -4.50 -1.00 x 85º = 20/30. La presión intraocular de ambos ojos es de 14 mm Hg. La cornea es sana, con un conteo endotelial de 2,556 células/mm2 en el ojo derecho y de 2,565 células/mm2 en el izquierdo. La cámara anterior es de 3.01 mms en ojo derecho y de 2.93 en el izquierdo. En ambos ojos las pupilas son isocóricas y tienen buen reflejo fotomotor directo y consensual. Las máculas son sanas y los discos ópticos tienen buen color, bordes nítidos y presentan una excavación de 0.1. Las topografías corneales revelan un queratocono con queratometría promedio de 50 dioptrías en ojo derecho y de 50.11 dioptrías en OI. La aberrometría corneal de alto orden en el ojo derecho es de 0.483 um y el coma es de 0.320 um. En el ojo izquierdo la aberrometría corneal de alto orden es de 0.767 um y el coma es de 0.620 um. Las imágenes anexas muestran la topografía y la aberrometría realizadas con el topógrafo/aberrómetro OPD-SCAN II de Nidek. ¿Cómo procedería usted en cuanto al tipo de lente intraocular a ser implantado en este paciente? Por favor explique los motivos de su decisión. ¿Pueden ser llenadas las expectativas visuales de este paciente? Dra. Cristela F. de Alemán – Panamá E-mail: cristel...@clinicaboyd.com ¿Que LIO implantaría? Pasando directamente a la cirugía y a escoger el tipo de LIO, utilizaría un LIO monofocal esférico. Por otro lado, antes de decidir la cirugía, me gustaría conocer la agudeza de cerca (la de lejos c/c es bastante aceptable), topografía de elevación (para obtener información de la cara posterior y la paquimetría), si existen antecedentes de cirugía refractiva (asegurarnos si se trata verdaderamente de un cono). La razón para un monofocal esférico es que el multifocal dará los mejores resultados en pacientes con todos los parámetros dentro de límites normales. Se trate o no de un cono, en este caso la curvatura corneal muy elevada podría producir efectos que se traduzcan en algún grado de mala calidad de visión. ¿Pueden ser llenadas las expectativas visuales de este paciente? Siguiendo el análisis anterior, considero que no pueden ser llenadas sus expectativas visuales en su totalidad. Yo le ofrecería la mejor agudeza visual para lejos en ambos ojos y el uso de lentes de lectura. Tampoco la monovisón. Por un lado los lentes asféricos lo ayudarían a contrarrestar las aberraciones y tendría menos efectos en la calidad visual como sería la disminución en la sensibilidad al contraste, visión de halos y demás. Finalmente, pero muy importante, es un paciente con altas expectativas que no será muy fácil complacer. Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador Las razones por las que sugeriría un lente monofocal en este paciente son: - Las fórmulas para calcular los lentes intraoculares disminuyen su precisión cuando las variables se alejan de la dispersión normal. Es decir, queratometrías por encima de 48 D son inusuales en la población sana. También sucede en casos de longitud axil extrema. Eso plantea que el error de cálculo ya es una razón para considerar un resultado poco exacto. - Si se usa una fórmula que predice la posición efectiva del lente en relación a la curvatura de la córnea se estaría sobreestimando la posición del lente de manera mayor a la ideal. - Las aberraciones de alto orden, podrían compensarse parcialmente con un lente monofocal de alta compensación (p.e. -0.27). Esto lo considero sabiendo que el componente comático alto, presente de manera más significativa en el ojo izquierdo, no es fácilmente compensable. - En el caso de lograr un resultado cercano a la emetropía, es posible que la aberración esférica residual sea útil para mantener cierta profundidad de foco que permita que el paciente tenga una visión cercana razonable bajo buenas condiciones de iluminación sin la necesidad de anteojos. - Siendo un paciente miope, pecar hacia el lado negativo (miópico) en el cálculo de la ametropía no sería grave ya que ha estado habituado a leer sin anteojos. En conclusión, me inclinaría hacia no usar lentes multifocales en un paciente con estas características, consideraría usar una fórmula como la Holladay II, la SRK/T como la usaría Aramberri con la K actual para la fórmula de vergencia y una K cercana a 44 para el cálculo de la posición efectiva del lente. La fórmula de Haigis también sería útil en este caso. Sea cual fuere el resultado de la ametropía sería más fácil manejar un postoperatorio simple sin haber creado altas expectativas. Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil Un paciente de 67 años con diagnóstico de catarata y queratocono merece algunas consideraciones: 1- La agudeza visual de 20/30 con corrección en ambos ojos es signo de buen pronóstico visual, 2- La imagen topográfica muestra una córnea prolata con cierta regularidad, 3- Las aberraciones de alto orden relatadas en la descripción del caso están concentradas en la córnea, por lo tanto, ellas permanecerán después de la retirada del cristalino. En función de estas consideraciones: 1- No indicaría lentes intraoculares multifocales debido a las aberraciones de alta orden en la córnea. 2- Indicaría una LIO monofocal esférica o de asfericidad neutra debido a la córnea prolata. 3- Caso el paciente insista en tener buena visión para cerca sin corrección, sugeriría una monovisión (ojo dominante plano y ojo contralateral con refracción albo de -1.50D). 4- Mi fórmula de preferencia es Haigis, por estimar la posición efectiva del LIO en función de la relación entre la longitud axil y la profundidad anatómica de la cámara anterior y no depender directamente de la queratometría como factor predictivo del cálculo del LIO. La interdisciplinaridad y la tecnología como herramientas en el desarrollo de una naciónDr. João Marcelo Lyra – Brasil La innovación tecnológica es considerada uno de los componentes esenciales del desarrollo socioeconómico de una nación. Corea del Sur es un ejemplo, pues aún sin recursos naturales abundantes, se convirtió en país con una verdadera fuerza económica. La estrategia surcoreana de desarrollo es basada en el trípode industria – educación – tecnología. Ya en Brasil, el progreso técnico científico no fue parte prioritaria de la agenda de desarrollo. Como consecuencia, el país aún tiene pocos ejemplos de innovación por medio de la integración entre las universidades, los centros de investigaciones y las empresas. A pesar de ser poco usual, la construcción de sociedades estratégicas con base en la interdisciplinaridad ha sido una poderosa herramienta de transformación. Empresas nacionales, como Embraer, Petrobrás y el propio agronegocio con apoyo de la Embrapa, son algunos ejemplos del enorme salto de crecimiento obtenido por medio de la interacción entre diferentes áreas del conocimiento. En la oftalmología mundial, esta interacción provocó una verdadera revolución tecnológica, expandiendo las posibilidades de opciones terapéuticas y diagnósticas, tornándolas cada vez más precisas y seguras. Confiado en la fuerza de esta interdisciplinaridad, fue creado un grupo de investigación con el propósito de desarrollar soluciones innovadoras tanto en software como en hardware. El BrAIn (Brazilian Study Group of Artificial Intelligence and Corneal Analysis) es un grupo multicéntrico compuesto por investigadores de la computación, oftalmología y física de diferentes regiones del Brasil. Inteligencia artificial: una de las líneas de investigación del grupo BrAIn Al imaginarnos temas relacionados a la utilización de la inteligencia artificial (IA), de pronto viene a nuestra mente filmes futuristas que hacen uso de una tecnología muy avanzada y distante de nuestro tiempo. Sin embargo, muy diferente de lo que imaginamos, la IA es una parte cada vez más común de la vida cotidiana. ¿Alguno vez se ha preguntado cómo los anuncios aparecen en "sitios de internet" sobre temas dirigidos a sus intereses? O como un "sitio" de ventas en Internet sugiere productos correlacionados cuando usted desea comprar solamente uno? Estos ejemplos de la vida cotidiana se basan en el uso de softwares desarrollados por técnicas de inteligencia artificial. La inteligencia artificial es un área específica de la ciencia de la computación, capaz de subsidiar la creación de sistemas que tienen por objeto actuar o intentar reproducir el razonamiento humano. Estas aplicaciones se han diseñado con el fin de realizar el análisis de una cantidad masiva de datos, una tarea que no sería práctica a los seres humanos en un corto período de tiempo. Algunos estudios han demostrado la importancia de aplicar técnicas de IA en la oftalmología. Como ejemplos de los beneficios obtenidos podemos mencionar: la mejora de la sensibilidad del diagnóstico de queratocono, la creación de nomogramas de queratectomía fotorrefractiva (PRK) y el reconocimiento automático de grupos celulares en imágenes de microscopía confocal. Aunque el diagnóstico del queratocono es cada vez más exacto y precoz, todavía encontramos casos de ectasia progresiva en córneas sometidas a cirugía refractiva. Este hecho ha llevado a los investigadores a tratar de identificar, durante el período preoperatorio, los posibles casos con posibilidades de desarrollo de ectasia post láser. Tanto los equipos de análisis de imagen corneal (topografía y tomografía), como los que evalúan la biomecánica (ORA y CorVis), son capaces de generar gran cantidad de informaciones, ofreciendo al oftalmólogo variables muchas veces poco objetivas y claras. Con el fin de tornar los softwares de apoyo a la decisión médica más comprensivos y exactos, el grupo BrAin sigue utilizando soluciones basadas en diferentes técnicas de inteligencia artificial para combinar una gran cantidad de datos derivados de los equipos tomográficos y biomecánicos de la córnea. El foco de la investigación se centra en la mejora del screening del candidato para la cirugía refractiva. Con este fin, fórmulas específicas son creadas y personalizadas para la resolución de cada problema. Lo interesante es que esa respuesta, generalmente, genera un valor capaz de unificar múltiples variables, teniendo en cuenta la relevancia y el peso de cada una para el diagnóstico. Delante del valor único obtenido como respuesta, cabe al software clasificar el ojo como normal, sospechoso o con queratocono, basándose en el desvío patrón. La integración entre los centros de investigación, universidades y empresas de diferentes áreas está cambiando, aunque poco a poco, la vocación de nuestro país, convirtiéndolo en un silo de innovación y producción de conocimiento. Esta integración deberá llevarse a cabo de manera más amplia coordinada y basada en un plano estratégico de desarrollo tecnológico a largo plazo. Este proyecto audaz y factible debe ser una prioridad de Estado y no de cada gobierno. El fuerte estímulo para la creación y mantenimiento de equipos interdisciplinarios, junto con las inversiones masivas en la investigación, son esenciales para el salto tan esperado en el desarrollo científico de nuestro país.
VI Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe
Temas Libres Inscripciones
Al finalizar la "cirugía en vivo", brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero Sábado, 06 de octubre
Conferencistas confirmados hasta 15 de abril
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Dr.Jóse Luis Sebastián Salas
fonos dom 2-354040 cons. 2-434775 -76-81
fax 2434434
Cel 70120551
casilla 393
La Paz Bolivia.
Josebastian.blogspot.com