Seung Jong Yu
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3.3 Implementation Level |
SNOMED CT는 광범위한 임상 기록 애플리케이션에 구현될 수 있다. 여기에는 SNOMED CT를 지원하기 위해 적용된 다른 코드 시스템들과 함께 사용되기 위해 개발된 시스템들 뿐만 아니라 SNOMED CT가 1차 용어체계로 제공될 것이라는 가정을 가지고 설계된 시스템이 포함된다. SNOMED CT는 부분적으로 사용자 요구사항에 차이 때문에 그리고 부분적으로 개발 우선순위 때문에 애플리케이션 지원과 사용이 다양하다는 특징을 가진다. 이러한 다양성에 대한 배경에 반대로, 무엇이 SNOMED CT implementation인가 또는 무엇이 좋은 SNOMED CT implementation인지를 질문하는 것이 합리적이다. 이러한 질문에 대한 하나 또는 간단한 답변이 없겠지만, 이 섹션은 SNOMED CT enabled clinical record systems의 능력을 결정하는 몇몇 중요한 차원들(dimensions)을 알아본다.
아래에서는 차원들을 기술하고 Level 0 지원 없음(absence of support)으로부터 Level 2 완전한 지원(fully support)까지의 다양한 능력(capabilities)을 설명할 것이다. 혼합된 Level 0와 Level 1 capabilities는 SNOMED CT를 이미 적용해 온 기존 시스템에서 발견할 수 있다. SNOMED CT와 함께 개발된 시스템은 적어도 Level 1 스펙트럼의 상위(high end) 기능을 가질 것으로 기대되며, 이론적으로는 Level 2 capabilities를 지원해야 한다.
상이한 레벨의 명세는 단계별 적용 절차를 제안하기 위한 것이 아니다. 빠르게 기존 임상기록시스템에 SNOMED CT를 적용하려는 사용자들에게 두 단계 접근방식을 따르는 것이 권고된다.
1. 알려진 단기 혹은 중기 요구사항을 만족하는 Level 1 capabilities를 지원하도록 현 시스템의 개정에 대한 설계, 개발과 배치:
• 이 단계에서 달성될 수 있는 레벨은 사용자 요구사항과 현 시스템의 디자인 제한사항에 달려있다.
2. 혼합된 high-end Level 1과 Level 2 capabilities를 지원하기 위해 (개정된 기록 구조를 포함한) 새롭거나 실질적으로 개정될 시스템의 디자인하고 개발:
• 이 개발이 대상이 되는 레벨은 기대되는 중기에서 장기의 요구사항을 만족하는 것이어야 한다.
• 비록 초기 작업의 대상이 Level 1의 high-end에 제한된다고 하더라도 디자인은 Level 2 capabilities가 필요할 때 추가될 수 있도록 충분히 탄력적이어야 한다.
기존 시스템을 개정에 기반을 둔 빠른 설치를 필요로 하지 않는 개발자들에게는 첫 번째 단계를 건너뛰고 SNOMED CT의 주요 강점들을 이용하는 탄력적인 솔루션을 디자인하고 개발하도록 권고된다.
다음의 섹션들 각각은 전반적인 implementation level에 기여를 하는 하나의 차원을 기술한다. 아래 것을 인식하는 것은 중요함:
• 이것은 공식적인 채점표(formal scoring scheme)가 아니다:
• 몇몇 차원들은 다른 것들보다 중요하다;
• 특정 레벨에 도달하는데 중요한 것은 애플리케이션의 특성과 처리해야 할 사용자 요구사항에 달렸다.
• 많은 차원들은 본질적으로 상호의존적이다:
• 예를 들어 Level 2 data entry capabilities는 Level 1 data storage와 호환되지 않는다.
임상기록시스템은 아래 리스트에 있는 일부 또는 모든 종류의 정보를 나타내는 SNOMED CT 표현들을 사용할 수 있다. 사용할 수 있는 정보의 종류들은 평생전자건강기록을 저장하는데 사용되는 구조에 의해서 제한될 수 있다. 이러한 제한사항들의 중요성은 임상기록시스템을 어떻게 사용하겠다는 의도에 달렸다.
• Level 0: SNOMED CT expressions를 지원하지 않음
• Level 1: 특정한 타입의 임상 데이터에 제한하여 SNOMED CT의 사용 지원:
• 특정 타입의 사용을 위한 요구사항을 처리함;
• 특정 기관에 의해 명시된 요구사항들을 처리함;
• Level 2: 광범위한 정보 타입들에 대해 SNOMED CT의 일관된 사용 지원:
• Electronic health record 내에서 SNOMED CT 사용에 대한 범용적인 접근방식을 제공함;
• 특정 요구사항을 만족시키기 위해 다양한 범위의 설정을 허용함.
다음의 체크리스트는 SNOMED CT expressions가 사용될 수 있는 Electronic health record의 몇몇 요소들을 확인한다. 리스트가 완벽하지는 않지만 IHTSDO working group에서 논의되어왔던 SNOMED CT가 사용되는 많은 영역을 포함한다. 이것은 사용자와 기관의 요구사항을 만족시키기 위해 SNOMED CT가 사용되어야 하는 영역에 대한 고려사항들을 지원하기 위해서이다. 이 리스트 내의 하나의 아이템이 포함된다는 것이 SNOMED CT International Release가 기록의 부분을 적재(populate)한 포괄적인 컨텐츠를 제공한다는 것을 의미하지 않는다.
1. Disorders, diagnoses and problems:
• Problem list entries;
• Admission diagnosis;
• Discharge diagnosis;
• Provisional or working diagnosis;
• Differential diagnosis.
2. Symptoms:
• Presenting symptoms;
• History of current condition;
• Other symptoms.
3. Allergies and adverse reactions:
• Adverse reaction events;
• Allergies and other propensities to adverse reactions.
4. Procedures:
• Operative procedures.
• Diagnostic procedures.
• Medications:
• Current medication;
• Prescriptions;
• Dispensing records;
• Drug charts.
• Other therapeutic procedures:
• Other therapy requests;
• Other therapy delivery and outcomes.
5. History:
• Medical and surgical past history;
• Medication history;
• Family history.
6. Examination findings:
• Vital signs;
• Clinical examination findings.
7. Investigation information:
• Laboratory investigations:
• Laboratory investigation requests;
• Laboratory investigation procedures;
• Laboratory investigation results.
• Diagnostic imaging:
• Diagnostic imaging requests;
• Diagnostic imaging procedures;
• Diagnostic imaging results.
• Other investigations:
• Other investigation requests;
• Other investigation procedures;
• Other investigation result.
8. Other types of clinical information:
• Planned actions;
• Risk, goal and expected outcomes;
• Scale based assessments;
• Progress notes.
9. Administrative information:
3.3.2 Implementation Level - Record structure
기록의 구조를 이루는 logical model은 SNOMED CT의 특징들을 활용하려는 SNOMED CT enabled clinical record system의 능력에 직접적으로 영향을 준다. 애플리케이션은 electronic health record에서 최적화된 proprietary internal representation(기관 자체에서 개발된 내부 표현)을 사용할 수 있다. 그러나 애플리케이션이 사용되는 범위에 걸쳐서 SNOMED CT의 일관된 사용은 자체 구조(proprietary structure)가 맵핑되는 공통 참조모델이 필요하다. 그에 더해서 예측성(predictability)를 향상시키고 모호성(ambiguity)를 줄이기 위해서 공통 참조 모델에서 사용되는 SNOMED CT expressions가 사용되는 방식이 제한될 필요가 있다.
• Level 0: 참조정보모델과 맞춰지지 않고 맵핑되지도 않는 자체 구조:
• Low: 임상 코드들이 사용되지 않고 텍스트만 기록;
• High: 임상 코드의 사용을 지원하는 구조화된 기록.
• Level 1: 표준 참조정보모델과 맞춰지거나 맵핑되는 구조를 가짐 :
• Low: 제한된 메시징 요구사항을 지원하기 위해 표준 모델에 매핑되는 자체 구조. 그 구조 내에서 SNOMED CT 코딩 사용을 지원.
• High: SNOMED CT 코딩의 사용을 지원하는 표준 참조정보모델과 맞춰지는 구조.
• 표준 참조정보모델의 예:
• HL7 Version 3 Reference Information Model (RIM);
• CEN TC251 Health informatics - Electronic health record communication - Part 1: Reference model (EN13606).
• Level 2: 표준 참조정보모델의 사용을 위한 합의된 가이드라인에 맞춰 SNOMED CT expressions가 사용되는, 맞춰지고 맵핑된 구조:
• Level 2에서 SNOMED CT는 의미론적 차이를 줄이고 용어체계와 정보 모델 간의 중복을 줄이기 위해 용어체계 바인딩 지침(terminology binding guidance)에 따라 사용된다. 제한사항(Constraints) 없이는 이러한 차이와 겹침은 유사한 데이터의 일관되지 못한 표현을 초래하고 정보의 효과적인 재사용을 제한한다.
• 특정 참조 모델들 내에서 SNOMED CT expression의 사용을 위한 합의된 가이드라인의 예:
• HL7TermInfo DSTU - Guide to the Use of SNOMED CT in HL7 Version 3;
• Guidance on terminology binding developed by the UK NHS Logical Record Architecture for use in an EN13606 based logical model.
3.3.3 Implementation Level - Expression storage
Precoordinated and postcoordinated SNOMED CT expressions의 저장을 지원하는 것은 electronic health record 내에서 상세한 정보를 표현하기 위해 SNOMED CT가 사용되는 범위를 결정한다.
• Level 0: SNOMED CT expressions의 저장을 지원하지 않음
• Level 1: precoordinated SNOMED CT expressions의 저장을 지원:
• precoordinated SNOMED CT expressions의 저장을 지원한다는 것은 SNOMED CT가 사용되는 각 아이템의 부분으로 concept identifier의 representation을 저장하는 능력을 가진다는 것을 의미한다:
• Concept identifier는 64-bit integer(64-비트 정수) 또는 18-digit string(18-자리 문자열) 로 표현될 수 있다;
• 화면표시, 통신 또는 처리를 위해서 적절한 Identifier로 변경될 수 있다면, 다른 내부 표현이 사용될 수 있다.
• Level 2: postcoordinated SNOMED CT expressions의 저장을 지원:
• Postcoordinated expressions의 저장을 지원한다는 것은 postcoordinated expression의 논리모델을 나타내는 representation을 저장할 수 있다는 것을 의미한다:
• 가장 단순한 reference representation은 string expression을 제공하는 SNOMED CT compositional grammar인데 그 이유는 postcoordinated string의 제한없는 특성(open-ended nature)이 확정할 수 없는 길이(indeterminate length) 때문이다.
• 본 가이드는 기록 내에 고정길이 참조(fixed length reference)를 사용할 수 있도록 expression reference table의 사용을 포함한 대안으로 사용될 수 있는 표현을 논의한다. 이 접근방식은 128-bit integer(128-비트 정수) 또는 hexadecimal string(16진수 문자열)로 표현될 수 있는 UUID를 사용한다.
• 이 level은 postcoordinated expressions 저장의 범위에 따라 다양한 변이를 가진다:
• Low: 기록 구조 내의 특정 필드들에 제한된 postcoordinated expressions 저장;
• High: 저장되고 검색되는 어떠한 유효한(valid) expression라도 허용하는 postcoordinated expressions의 저장을 완벽하게 지원
이 섹션의 범주화는 시스템이 SNOMED CT expressions의 엔트리(입력)를 받는 정도에 기반을 둔다. 추가적으로 이 부분은 잘 설계된 유저 인터페이스의 중요성을 나타낸다.
• Level 0: SNOMED CT expressions의 엔트리를 지원하지 않음.
• Level 1: precoordinated SNOMED CT expressions의 엔트리를 지원:
• Low: SNOMED CT concepts의 고정된 세트에 제한된 액세스;
• Medium: SNOMED CT의 모든 컨텐츠를 액세스
• High: 사용자 요구사항에 맞춘 설정가능한 value-sets를 가진 SNOMED CT의 모든 컨텐츠를 액세스
• Level 2: postcoordinated SNOMED CT expressions의 엔트리를 지원:
• Low: (데이터 저장 제한사항에 맞춘) 제한된 postcoordinated concept를 액세스;
• Medium: Concept Model에 의해 지원되는 모든 범위의 postcoordinated concept를 엑세스;
• High: 사용자 요구사항에 맞춘 설정가능한 제한사항을 가진 postcoordinated concept를 access.
다른 중요한 데이터 엔트리 문제는 검색의 사용성, 관련성 및 성능에 따른 사용의 편리함이다. Postcoordinated 데이터 엔트리가 지원된다면 postcoordinated expressions를 선택하고 구성하는 방법 또한 중요하다.
유저 인터페이스에 대한 특정 접근방식들을 범주화하려는 시도는 다른 유저 인터페이스들이 다른 곳에 사용에 적합할 수 있기 때문에 주관적이다. 그러나 대부분의 환경을 위해서 탄력적인 범위의 설정가능한 SNOMED CT를 인식하는 유저 인터페이스 도구들은 하나로 모든 것을 하는(one-size fits) 모든 browser 또는 검색 엔진에 의존하는 것보다 더 나은 사용자 경험을 제공할 것이다.
SNOMED CT의 주요 강점은 의미 기반의 선택적인 검색을 지원하는 능력이다. 임상 기록 시스템에 의해 사용되는 이 특징의 정도는 데이터를 입력하고 저장하는 값을 결정한다.
• Level 0: SNOMED CT enabled data retrieval(데이터 검색)을 지원하지 않음:
• 이 레벨은 엑스폴트 데이터(exported data, 외부에서 들여온 데이터) 내의 코드와 SNOMED CT expressions를 맵핑할 수 있느냐에 따라 여러 변이을 갖는다:
• Low: SNOMED CT 기반 분석를 지원하지 않음;
• High: 로컬에서 코드된 데이터의 특별한 세트를 발췌하고 중앙에서의 수집과 분석을 위하여 로컬 코드들을 적절한 SNOMED CT expressions에 맵핑하는 것을 지원.
• Level 1: precoordinated SNOMED CT expressions의 검색을 지원:
• 이 레벨은 다음의 특징들을 지원하는 레벨에 따라 다양한 변이을 갖는다:
• Query expressivity (질의 표현력): 특별히 식별된 컨셉들의 하위타입들을 명확하게 포함하거나 배제하는 query predicate(쿼리 술어문)를 표현하는 능력;
• Subsumption testing(포섭 검사): 쿼리들의 해석과 평가에 사용을 위한 SNOMED CT subtype hierarchy의 사용;
• Concept Equivalence(개념 동치): 기록 내에 상의한 구조로 표현되어 있더라도 일치되는 정보를 검색하는 능력;
• Context awareness(상황 인식): 쿼리들을 해석하고 평가할 때 기록 구조와/또는 SNOMED CT expression에서 유래된 컨텍스트 정보를 설명하는 능력;
• Performance(성능): 적절한 시간 동안에 다른 시스템의 기능 저하를 일으키지 않고서 쿼리들을 해석하고 평가하는 능력.
• Level 2: postcoordinated SNOMED CT expressions의 검색을 지원:
• 이 레벨은 다음의 Level 1을 위해 제시된 특징들의 추가적인 측면들을 지원하는 정도에 따라 다양한 변이을 갖는다:
• Query expressivity: 쿼리 내의 postcoordinated predicates를 표현하는 능력;
• Subsumption testing: expressions가 query predicates에 subsumed(포섭되는지) 여부를 결정하기 위해 defining characteristics 와 normal form transformations(정규 형태 변형) (또는 descriptive logic classifier(기술 논리 추론엔진))을 사용;
• Concept Equivalence: 상이한 postcoordinated expressions 사이와 기록 내의 상이한 구조 내의 동치(equivalence) 여부를 결정하기 위해 defining characteristics와 normal form transformations(또는 descriptive logic classifier)을 사용;
• Context awareness: 쿼리들을 해석하고 평가할 때 기록 구조와/또는 postcoordinated SNOMED CT expressions에서 유래된 컨텍스트 정보를 설명하는 능력;
• Performance: 적절한 시간 동안에 다른 시스템의 기능 저하를 일으키지 않고서 postcoordinated representations를 지원하는 질의어를 해석하고 평가하는 능력.
메시지 또는 다른 통신에서 SNOMED CT expressions을 주고받는 능력은 부분적으로 데이터 입력, 저장, 검색 능력에 달려있다. 그러나 몇몇 통신은 SNOMED CT의 내부적인 지원이 없더라도 맵핑이나 사람이 읽을 수 있는 화면 출력에 의해서 지원될 수 있다.
• Level 0: SNOMED CT expressions의 통신을 위한 맵핑 기반 지원:
• SNOMED CT expressions를 포함하는 인바운드 통신(inbound communications):
• Low: 지원하지 않음.
• Medium: 사람이 읽을 수 있는 텍스트로 화면 출력. 인바운드 메시지가 또한 용어 텍스트를 포함하지 않는다면, 관련 용어들을 찾고 표시하는 몇몇 SNOMED CT enabled Terminology service에 접근하는 것이 필요하다.
• High: 내부 코딩 스킴 또는 분류체계(classification)에 맵핑됨. 이것은 모든 범위의 임상 정보를 위해서가 아니라 특정 유즈 케이스들을 지원하는 것이 가능하다.
• SNOMED CT expressions를 포함하는 아웃바운드 통신(outbound communications):
• Low: 지원하지 않음;
• Medium: 존재하는 코드 시스템으로부터 SNOMED CT로 맵핑함으로써 존재하는 시스템 내의 소수의 특정 타입의 임상 데이터를 지원;
• High: 존재하는 code system으로부터 SNOMED CT로 맵핑함으로써 존재하는 시스템 내의 대다수의 임상 데이터를 지원.
• Level 1: Precoordinated SNOMED CT expressions의 통신을 위한 고유한 지원(native support):
• Precoordinated SNOMED CT expressions를 포함하는 인바운드 통신:
• Low: 데이터 엔트리와 expression 저장 능력에 의해 제한되는 몇몇 종류의 정보를 위해 지원됨;
• High: 거의 모든 종류의 정보를 위해 지원됨.
• Precoordinated SNOMED CT expressions를 포함하는 아웃바운드 통신:
• Low: 지원되지만 데이터 엔트리와 저장 및 검색 능력에 의한 제한됨;
• High: 거의 모든 종류의 정보를 위해 지원됨.
• Level 2: Postcoordinated SNOMED CT expressions의 통신을 위한 고유한 지원:
• Postcoordinated SNOMED CT expressions을 포함하는 인바운드 통신:
• Low: Postcoordinated expressions에서 특정 attributes(예. |laterality|, |causative agent|)에 제한된 지원;
• Medium: 몇몇 종류의 정보에 적용되는 일반적인 Postcoordination을 위한 지원;
• High: 어떠한 유효한 postcoordinated expressions라도 수신, 처리, 저장할 수 있음.
• Postcoordinated SNOMED CT expressions을 포함하는 아웃바운드 통신:
• Low: Postcoordinated expressions에 있어서 특정 attribute(예. |laterality|, |causative agent|)에 제한된 지원;
• Medium: 시스템 내에 입력되거나 저장된 어떠한 postcoordinated expressions이라도 아웃바운드 통신을 지원;
• High: 유효한 postcoordinated expressions의 아웃바운드 통신을 지원.