Emiliano Valverde
Compañeros/as:
A propósito de un caso, de uno de los pacientes que ingresaron en la guardia ajetreada que viviéramos el jueves pasado 30/01/2014, la idea es hacer una reflexión de la conducta, revisar las recomendaciones de las normas hospitalarias actuales sobre indicaciones de PL e imágenes en convulsiones febriles y algunos otros papers que encontré sobre el tema.
El Caso: paciente de 12 meses y 15 días, sin antecedentes de relevancia, vacunación completa (incluyendo antineumocócica), antecedente familiar de padre con convulsiones febriles en la infancia, ingresa con una convulsión febril compleja –duración de > 15 min, focalizada en MSD, y con una parálisis de Todd que se resolvió luego de aproximadamente unos 20 min-. Al examen físico en la sala, el paciente se encontraba en BEG, examen físico normal, afebril, niño jugando en la cama. El unico foco aparente de la fiebre, era una rinorrea posterior con una fauce eritematosa y congestiva al examen. La conducta fue, solicitar un sedimento de orina y analitica, y por el buen estado que presentaba el paciente, dejar el pedido de TC para la mañana siguiente.
Según las normas del hospital, deberíamos haber “taqueado” y luego haberle realizado una PL a este paciente.
Verifique algunas de las fuentes bibliográficas de la norma, pero no encontré la indicación de PL en pacientes con convulsión compleja (descartando el status febril). Si encontré dos artículos de la AAP (que pretendo que enriquezcan la discusión y contribuyan a la formación en el tema) donde por un lado:
- (Primer artículo): Si bien el riesgo de tener una Meningitis Bacteriana en un paciente que ha tenido una CFC (convulsión febril compleja), ha sido descripta, muchos de estos trabajos han sido realizados en épocas donde no existía la vacunación anti-haemofilus ni anti-neumococcica, y por otro lado, estos pacientes, además de presentar la CFC, presentaban síntomas y signos sospechosos de meningitis. En este trabajo que les acerco, realizado sobre 526 pacientes con CFC, solo identificaron a 3 pacientes que tuvieron Meningitis, de los cuales, todos presentaban además de la convulsión compleja, SIGNOS Y SINTOMAS SUGESTIVOS DE MENINGITIS.
- (Segundo artículo) En el otro trabajo, si bien tiene un “n” pequeño (71 pacientes), demuestran que es innecesario sugerir una neuroimagen de urgencia en los pacientes que tienen su primer episodio de convulsión febril compleja, ya que ninguno presentaba una patología que requiriera de una conducta medica o neruquirúrgica urgente; aunque ese paciente para su estudio, deberá tener alguna neuroimagen además de un EEG, para la evaluación y estudio de epilepsia, en otro momento.
Espero generar una discusión del tema a los que le interese.
Saludos a todos.
Emiliano Valverde.
Luis LLano
En tu discusión del primer paper, la observación de la vacunación es válida, pero no podés cambiar una conducta si no hay un trabajo serio que avale lo que decís (hacer el mismo trabajo en la actualidad por ej). Y no podés basar una conducta en un trabajo de 71 pacientes.
Hay un pediatrics actualizado donde plantea dejar de punzar a los mayores de 12m porque deberían tener sintomatología sugerente, pero tb plantea que a los de menos de 12m hay que punzarlos por la escasa sintomatología y AÚN MÁS si le vas a dejar ATB...
Igual está bueno que alguien lea algo más... Los libros de emergencia dicen que hay que punzarlo y tomografiarlo (2013)....Pero está bueno que alguien haga si le interesa una actualización del tema de la PL y la TAC específicamente..
Date: Mon, 3 Feb 2014 10:03:52 -0800
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Subject: {residencianotti:1192} Indicaciones de TAC y PL. Primera convulsión febril compleja.
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Luis LLano
En la norma, es verdad que no aparece en la bibliografía, pero eso se tomó como lo que te puse anteriormente, y vendría a ser opinión de expertos al fin y al cabo, el servicio de neuro en su conjunto propone esas pautas diagnósticas
Date: Mon, 3 Feb 2014 10:03:52 -0800
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Subject: {residencianotti:1192} Indicaciones de TAC y PL. Primera convulsión febril compleja.
Emiliano Valverde
Que grande Lucho, sabia que vos ibas a discutir. Gracias por escribir. Entiendo todo lo que me decis, pero si lees el primero de los articulos que mande, el trabajo sobre la incidencia de meningitis en pacientes con CFC (donde el n es de 526 pacientes, y los que tuvieron meninigitis, fueron 3, se hizo sobre pacientes VACUNADOS. Y por otro lado, el trabajo de 71 pacientes es sobre la decision de hacer o no urgente la TAC. Fijate bien. Igual, mañana lo hablamos. Abrazo.