Fracturas De Base De Craneo

[Mandy Geise]

Lafractura de la base del crneo (del 7% al 15,8% de todas las fracturas de crneo) pone al sistema nervioso central en contacto con las bacterias de la nariz y la garganta, y se puede asociar con prdida de lquido cefalorraqudeo (que se produce en el 2% al 20,8% de los pacientes). La sangre o la secrecin acuosa de la nariz o las orejas, los moretones detrs de la oreja o alrededor de los ojos, la prdida de audicin, la incapacidad de percibir los olores o la asimetra facial pueden llevar a los mdicos al diagnstico de fractura de la base del crneo. Los pacientes con una fractura de la base del crneo pueden desarrollar meningitis y algunos mdicos administran antibiticos en un intento por reducir este riesgo.

Esta revisin examin cinco ensayos controlados aleatorizados, con un total de 208 participantes con fractura de la base del crneo, que compararon los que recibieron tratamiento preventivo con antibiticos con los que no lo recibieron, para establecer cuntos participantes desarrollaron meningitis. La evidencia est actualizada hasta junio de 2014.

Los datos disponibles no apoyaron la administracin de antibiticos profilcticos, ya que no se ha demostrado el efectos beneficioso de este tratamiento. Hubo un posible efecto adverso de una mayor susceptibilidad a la infeccin con organismos ms patgenos (causantes de enfermedades). Se indica que es necesario investigar para abordar esta cuestin, ya que hay muy pocos estudios disponibles sobre este tema y tienen deficiencias de diseo general y un nmero reducido de participantes combinados estudiados.

La evidencia se calific como calidad moderada porque se basa en datos aleatorizados, aunque con algunas limitaciones metodolgicas en el diseo que dieron lugar a la disminucin de la calidad de los ensayos.

La evidencia actualmente disponible de los ECA no apoya la administracin de antibiticos profilcticos en pacientes con fracturas de la base del crneo, haya o no pruebas de prdida de LCR. Hasta que no se disponga de ms estudios de investigacin, no ser posible determinar la efectividad de los antibiticos en los pacientes con fracturas de la base del crneo, ya que los estudios publicados hasta la fecha estn afectados por los sesgos. Se necesitan ECA grandes y con un diseo adecuado.

Las fracturas de la base del crneo predisponen a los pacientes a meningitis debido al posible contacto directo de las bacterias de los senos paranasales, la nasofaringe o el odo medio con el sistema nervioso central (SNC). La prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR) se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar meningitis. Los antibiticos se suelen administrar de forma profilctica, aunque no se ha establecido su funcin en la prevencin de la meningitis bacteriana.

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier antibitico versus placebo o ninguna intervencin. Tambin se identificaron no ECA para realizar un metanlisis separado con el fin de comparar los resultados.

Dos autores de la revisin de forma independiente examinaron y seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se solicit aclaracin a los autores de los ensayos cuando fue necesario. Se combinaron los riesgos relativos (RR) de los datos dicotmicos con sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios. La calidad general de la evidencia se evalu mediante los criterios GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).

No se identificaron ensayos nuevos para su inclusin en esta actualizacin. Se incluyeron cinco ECA con 208 participantes en la revisin y el metanlisis. Tambin se identificaron 17 no ECA que compararon diferentes tipos de profilaxis antibitica con placebo o ninguna intervencin en pacientes con fracturas de la base del crneo. La mayora de los ensayos no presentaron suficientes detalles metodolgicos. Todos los estudios incluyeron la meningitis en su resultado primario. Cuando se evaluaron los cinco ECA incluidos, no hubo diferencias significativas entre los grupos de profilaxis con antibiticos y los grupos control en cuanto a la reduccin de la frecuencia de la meningitis, la mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con la meningitis y la necesidad de correccin quirrgica en los pacientes con prdida de LCR. No se informaron efectos adversos de la administracin de antibiticos, aunque uno de los cinco ECA inform de un cambio inducido en la flora nasofarngea posterior hacia organismos potencialmente ms patgenos resistentes al rgimen de antibiticos utilizado en la profilaxis. Se realiz un anlisis de subgrupos para evaluar el resultado primario en pacientes con y sin prdida de LCR. Tambin se complet un metanlisis de todos los ECA no controlados identificados (que reclutaron 2168 pacientes), que produjo resultados consistentes con los datos aleatorizados de los estudios incluidos.

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La base del crneo est formada por el hueso etmoides, el esfenoides, las 2 porciones del hueso frontal, los 2 huesos temporales incluyendo su porcin petrosa o peasco y el hueso occipital. El conjunto se divide en tres compartimentos, la fosa craneal anterior, la fosa craneal media y la posterior. La fractura puede afectar a las tres fosas craneales, pero se localiza preferentemente en determinadas zonas que son puntos dbiles de la estructura, entre ellos el techo de la rbita, la lmina cribosa del etmoides y el peasco del hueso temporal.

Independientemente de los signos propios de un traumatismo craneoenceflico como conmocin cerebral, las fracturas de la base del crneo provocan unos sntomas especficos que inducen a sospechar el diagnstico y la localizacin de la fractura.

El dao cerebral traumtico, (TBI, por sus siglas en ingls), es el primer causante de muertes en Estados Unidos y, de acuerdo a los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls), juega un factor determinante en casi un tercio de las muertes por accidente.

A veces, el impacto sobre el crneo, la cobertura protectora del cerebro, es lo suficientemente fuerte como para fracturarlo o destrozarlo. Las fracturas de crneo pueden ser relativamente leves, requiriendo un tratamiento mnimo si no hay trastorno neurolgico, o pueden ser devastadoras si su severidad daa el cerebro.

Las fracturas de crneo pueden ser causadas por cualquier tipo de impacto en la cabeza. Comnmente resultan por cadas, accidentes automovilsticos, un golpe a la cabeza, golpear la cabeza contra un objeto, asalto fsico, y heridas deportivas o de recreacin.

En la infancia, los causas comunes incluyen abuso fsico y daos durante el nacimiento. Los recin nacidos pueden sufrir dao en el proceso de parto si se usan frceps o si la labor de parto es prolongada.

Las fracturas de crneo en nios es tpicamente causada por una cada, incluyendo cadas en el parque de juegos, o de una bicicleta, patineta, patines o cualquier otro tipo de equipo de juego. De acuerdo al CDC, ms de la mitad de todos las fracturas de crneo en nios son causadas por cadas. Las cadas tambin son causa de TBI en adultos mayores. El 81 por ciento -ms de dos tercios- de TBI en adultos mayores de 65 aos son causados por cadas.

La segunda causa principal de TBI es una lesin no intencional -un elemento contundente que golpea la cabeza. Pelotas de baseball, bates, palos de golf, equipo de construccin que cae y escombros son algunos de los elementos que causan un traumatismo cerebral involuntario.

Aunque comnmente asociados con lesiones cerebrales serias, los accidentes automovilsticos con solo la tercer causa principal de TBI. Sin embargo, el traumatismo cerebral ocasionado por un accidente automovilstico es generalmente severo. Los accidentes automovilsticos son la segunda causa principal de muerte por TBI.

Si una persona ha sufrido una herida en la cabeza y exhibe alguno de estos sntomas, encuentre ayuda mdica lo antes posible. Un tratamiento mdico rpido y apropiado puede prevenir o minimizar un consecuente trauma cerebral.

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1. Interno, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

2. Interna, Escuela de Medicina, Universidad de los Andes.

3. Profesor Asociado Adjunto, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Introduction: Reported incidence of cranial lesions in childbirth is about 1.7 to 59 per 10,000 births. Among these, fracture of the base of the skull is rare but serious due to sequelae and mortality. Objective: Describe a case of a newborn with a fracture of the temporal bone, review diagnosis and management of skull fractures. Clinical Case: The patient was born with assistance, use of frceps, showed deviation of the buccal commisure and otorrhagia on the left side during puerperium. CT Sean detected fracture of the base of the cranium at the level of the temporal bone. Hemogram, cultures and spinal fluid studies were done. Prophylactic therapy was initiated. All blood studies were negative and follow up studies were normal. Discussion: Literature reviews support the diagnosis to be confirmed through a CT sean, and an active search for meningitis be started through hemocultures, hemogram, and Cerebrospinal Fluid. Management should be conservative, evaluating the need for an LR Evidence shows that antibiotic prophylaxis for meningitis has little indication in these cases.

Introduccin: La incidencia de lesiones de crneo en recin nacidos reportadas son del orden de 1,7 a 59 por 10 000 nacimientos. Dentro de estas, las fracturas de base de crneo son eventos poco frecuentes, pero de consideracin dado su potencial gravedad en cuanto a mortalidad y secuelas. Objetivo: Relatar el caso de un recin nacido con una fractura de peasco y revisar el diagnstico y manejo de las lesiones de crneo. Caso Clnico: El paciente, tras parto instrumentalizado por frceps, present desviacin de comisura bucal y otorragia durante su estada en puerperio. La TAC de cerebro con reconstruccin sea fue compatible con una fractura de base de crneo (peasco izquierdo). Se tomaron hemocultivo, hemograma y PCR y se inici antibioticoterapia profilctica para meningitis. Evolucion favorablemente con hemocultivos negativos, hemograma y PCR normales, TAC de control sin cambios y examen neurolgico normal. Discusin: La literatura recomienda que el diagnstico de fractura de base de crneo debe ser confirmado por medio de TAC de cerebro y que debe realizarse una bsqueda activa de meningitis por medio de hemocultivos, hemograma y PCR, evaluar la necesidad de puncin lumbar y manejar en forma conservadora. La evidencia seala que la profilaxis antibitica para meningitis en estos pacientes no tiene indicacin.

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