https://dlapilota.pl/wiadomosci/dlapilota/raport-pkbwl-z-wypadku-motoparalotni-oswiadczenie-instruktorow
Dla przypomnienia:
W dniu 03.05.2019 o 20:29, Paweł Radziszewski pisze:
> W dniu 03.05.2019 o 08:10, Viking pisze:
>> On 01.05.2019 02:33, Paweł Radziszewski wrote:
>>> FYI - opublikowany został raport końcowy PKBWL
>>> z wypadku, do którego doszło w sierpniu 2018 w Bartoszycach,
>>> na skutek rozerwania się karabinka w tandemie:
>>>
>>>
https://pkbwl.gov.pl/index.php/raporty?raport=56&kategoria=3
>>
>>
>> W raporcie znajduje się fotografia rozerwanego karabinka. Niestety jest
>> na tyle słabej jakości, że nie można przeczytać oznaczeń. Karabinek ten
>> przypomina szeroko niegdyś stosowane w lotniarstwie AustriaAlpin Delta.
>> W październiku 2012 roku pewna seria karabinków Delta wykazała
>> osłabienie wytrzymałości na głównym kierunku przenoszenia. W związku z
>> tym firma AustraAlpin wydała komunikat bezpieczeństwa i "uziemiła" Delty :
>>
>>
https://xcmag.com/wp-content/uploads/2014/10/Austrialpin_recall_DELTA_carabiner.pdf
> Mocne. Bardzo mocne.
>
> Ja po lekturze tego raportu mam cały szereg wątpliwości i uwag. Bardzo
> istotnych w aspekcie bezpieczeństwa. Wątpliwości te, wraz z pojawianiem
> się nowych informacji, raczej nie maleją a powiększają się.
>
> Nie znając szczegółów zdarzenia i informacji zgromadzonej przez komisję,
> opieram się jedynie na raporcie, które to zastrzeżenie, wraz z
> zastrzeżeniem "moim zdaniem" odnoszę do wszystkich poniższych punktów:
>
> 1. Czy dołożono wszelkiej staranności, żeby znaleźć uszkodzony
> karabinek? Jakie konkretnie podjęto czynności?
> Jego odnalezienie powinno być jednym z podstawowych celów pracy komisji
> na miejscu zdarzenia. Nie powinno to być chyba niemożliwe, skoro
> rozerwał się na wysokości ok. 100 m. Zakładając maksymalną prędkość
> jesteśmy w stanie określić maksymalny promień obszaru poszukiwań. Nie
> znam możliwości współczesnych wykrywaczy metali, ale skoro
> poszukiwacze-amatorzy wynajdują drobne monety, łuski czy guziki spod
> wartswy gleby, to chyba nie powinno być niewykonalne odnalezienie
> niemałego w końcu karabinka leżącego na powierzchni ziemi gdzieś w
> obszarze o promieniu 50, 100 czy 150 m. Bo takie orientacyjnie promienie
> maksymalnego zasięgu lotu karabinka uzyska się z zastosowania
> podstawowych wzorów kinematyki i kilku danych liczbowych wziętych z
> raportu. Jeśli rozerwał się na dwie niepołączone ze sobą części - to
> poszukiwane byłyby dwie, a nie odnaleziono ani jednej. Jeśli się nie
> rozerwał, to po pierwsze poszukiwany obiekt byłby większy, a po drugie -
> mniejsze jest prawdopodobieństwo, że wysunąłby się z taśmy.
>
> 2. Dlaczego w raporcie nie określono producenta, modelu i numeru serii
> produkcyjnej karabinka?
> Zamieszczono jednocześnie m.in. cały akapit n/t technologii wykonania
> skrzydła, co raczej nie jest tu istotne.
>
> 3. Zamieszczenie w raporcie pojedynczego, nieostrego zdjęcia karabinka,
> z którego niemożliwe jest odczytanie oznaczeń, budzi poważne
> zastrzeżenia dotyczące możliwości jego identyfikacji i określenia daty
> produkcji.
>
> 4. Czy na karabinku znajdowały się oznaczenia producenta, modelu i serii
> produkcyjnej? Czy komisja model karabinka ustaliła? A jeśli ustaliła -
> to czy skontaktowała się z jego producentem? Jeśli karabinek to
> rzeczywiście AustriAlpin Delta, co zostało zasugerowane na Grupie, ze
> względu na ich wizualne podobieństwo, to czy uzyskała informację o
> istnieniu komunikatu bezpieczeństwa, wyraźnie i jednoznacznie
> wzywającego do natychmiastowego zaprzestania eksploatacji karabinków -
> "Do not use these carabiners anymore!" ?
> (
>
https://xcmag.com/wp-content/uploads/2014/10/Austrialpin_recall_DELTA_carabiner.pdf
> )
>
> 5. Komisja odwołuje się do "informacji podanych na stronie
> sprzedającego" (str. 14), a także "parametrów technicznych podawanych
> przez producenta" (str. 15) karabinka. Wiążąca jest informacja od
> producenta, producent nie został jednak wymieniony z nazwy. Został
> zatem, czy nie został ustalony? Jeśli został - jest to jedna z
> podstawowych informacji, które powinny zostać upublicznione i wskazane w
> raporcie, i to już wstępnym, albo nawet jeszcze wcześniej, jeśli
> zachodziło choćby śladowo prawdopodobne przypuszczenie, że jego produkt
> był przyczyną wypadku. Jeśli producent i model nie został ustalony - to
> dlaczego?
>
> 6. Jaki był wiek karabinka?
>
> 7. Jaki był czas eksploatacji karabinka?
>
> 8. W jaki sposób karabinek był eksploatowany?
> Z zestawem o jakiej masie? Czy był używany do akrobacji? Jak był
> przechowywany? Czy był narażony na udary?
>
> 9. W którym dokładnie miejscu i czasie, a także w jakim stanie lotu,
> zdaniem komisji, nastąpiło uszkodzenie?
> Czy miało miejsce w tracie poziomego lotu po prostej, czy też w
> zakręcie, wingoverze lub spirali?
> Komisja opiera się na oświadczeniu pilota, przedstawionego niezbyt
> precyzyjnie ("Podczas wykonywania lotu w kierunku lądowiska w
> Bartoszycach") i posługuje się nieprecyzyjną rozdzielczością minut, gdy
> tymczasem rozdzielczość rejestratorów GPS jest zazwyczaj wielokrotnie
> większa. Np. dość popularny na zawodach AMOD - w zależności od
> skonfigurowania - 1, 5 lub 10 s (zazwyczaj stosowana jest 1s). W
> raporcie nie jest podany model użytego do rekonstrukcji rejestratora
> lotu, a jedynie jego producent (Flymaster), ale zakresy okresów
> próbkowania dla wyrywkowo sprawdzonego modelu są podobne (na zawodach
> nie ma większego sensu stosować rejestratora o okresie próbkowania 10 s
> czy większym). Granularność śladu widocznego na zamieszczonej w raporcie
> ilustracji także wskazuje na to, że okres czasu próbkowania był
> zdecydowanie mniejszy niż minuty (wizualnie i orientacyjnie: 1-5 s). Na
> zamieszczonym śladzie pokazana jest kolorem wysokość, a nie prędkość
> albo prędkość wznoszenia, które są tu równie istotne. Dlaczego nie
> przedstawiono powiększenia miejsca, w którym zdaniem komisji nastąpiło
> uszkodzenie i np. nie zaprezentowano go w kilku rzutach, wraz z
> informacją o prędkościach i prędkościach pionowych? Taka informacja jest
> kluczowa dla oszacowania (nawet zgrubnego), pod jakim obciążeniem
> karabinek uległ rozerwaniu.
>
> 10. W raporcie znajdują się zapisy:
>
> "Lot przebiegał spokojnie."
> "Lot był wykonywany spokojnie."
> "Z analizy zapisów parametrów lotu, wynika, że pilot podczas lotu nie
> wykonywał manewrów, które mogłyby powodować sytuacje niebezpieczne."
>
> Ale także:
>
> "[...] maksymalną prędkość osiągnięto w 10 minucie lotu - wynosiła 109
> km/h *) na wysokości około 440 metrów AGL przy prędkości opadania 10 m/s."
>
> Wprawdzie odczyt prędkości z rejestratora GPS dla stanu innego niż
> jednostajny lot po prostej, przeprowadzony na podstawie jednej czy dwóch
> próbek, obarczony jest dużym błędem - dopiero po uśrednieniu otrzymywane
> są dokładniejsze rezultaty (podobnie z odczytem prędkości opadania), a
> poza tym można tu stosować logikę rozmytą, ale zapisy te nie są w pełni
> spójne, zwłaszcza w kontekście maksymalnej prędkości postępowej
> skrzydła, wynoszącej wg producenta 57 +-3 km/h.
>
> *) Prędkość wiatru to 12 km/h, w porywach 15 km/h, zatem prędkość
> względem powietrza to 94-124 km/h.
>
> 11. W raporcie znajduje się zapis:
> "Podczas wykonywania lotu w kierunku lądowiska w Bartoszycach (zgodnie z
> oświadczeniem pilota), w dwunastej minucie, na wysokości około 100
> metrów, przy prędkości postępowej około 100 km/h, na skutek rozerwania
> się karabinka, nastąpiło odczepienie się lewej taśmy paralotni od wózka.
> Motoparalotnia przeszła w spiralę [...]"
>
> Ponownie pojawia się wątpliwość odnośnie stanu lotu, w jakim doszło do
> rozerwania karabinka.
>
> 12. Czy badany karabinek został przebadany defektoskopijnie przed
> przeprowadzeniem badań wytrzymałościowych, bezpowrotnie niszczących
> przedmiot badań?
> Jeśli tak - jakie są wyniki badania defektoskopijnego? Jeśli nie -
> dlaczego? Czy takie badanie jest w tym przypadku nieuzasadnione lub
> niemiarodajne?
>
> 13. Dlaczego zbadano karabinek w warunkach mocno odbiegających od
> warunków jego pracy?
> Czy nie powinien zostać zapięty nie bezpośrednio do stalowych uszu
> zrywarki, działających nań punktowo, a za pośrednictwem pętli z taśmy o
> wytrzymałości większej niż oczekiwana wytrzymałość karabinka?
>
> 14. Dlaczego nie przedstawiono i nie skomentowanu wyglądu przełomu po
> badaniu wytrzymałościowym?
> Jest to dość standardowe postępowanie w takich badaniach. W przełomie
> mogą być widoczne ślady zmęczenia materiału. Czy takie ślady zaobserowano?
>
> 15. Jak został sformułowany cel i zakres ekspertyzy, o której mowa w
> raporcie?
> Czy podczas jego formułowania uwzględniony został w pełni stan wiedzy z
> zakresu materiałoznawstwa i/lub wytrzymałości materiałów, w tym
> wytrzymałości zmęczeniowej?
>
> 16. Jakie wnioski bezpośrednio dla komisji oraz pośrednio - pilotów
> paralotni płyną z uzyskanego wyniku ekspertyzy - pojedynczej liczby
> określającej wytrzymałość statyczną konkretnego egzemplarza karabinka
> użytego w badaniu?
>
> 17. Czy można zapoznać się z całością ekspertyzy? Jeśli nie - to dlaczego?
>
> 18. Dlaczego w raporcie brak jest szczegółowych zdjęć mocowania skrzydła
> oraz spadochronu do wózka? Czy zastosowane były jakieś zabezpieczenia?
> (np. dodatkowe taśmy zabezpieczające) A jeśli takie zabezpieczenia
> występowały, to czy pomimo nich możliwe było wysunięcie się uszkodzonego
> karabinka z taśmy?
>
> 19. Czy nieuszkodzony karabinek był prawidłowo dokręcony?
>
> 20. Jakie było ustawienie trymerów skrzydła?
> Ma to wpływ na prędkości uzyskiwane w spirali.
>
> 21. W raporcie znajduje się zapis, że "próba użycia spadochronu
> ratowniczego nie powiodła się gdyż lewa taśma spadochronu była mocowana
> do karabinka, który uległ rozerwaniu".
> Czy jest to prawidłowy wniosek? Zerwanie jednego karabinka nie powoduje,
> że spadochron całkowicie nie działa. Wózek dalej opada na spadochronie,
> tyle że w przechyleniu. Nie jest też jednoznacznie powiedziane, czy
> spadochron wypełnił się prawidłowo, czy też nie.
>
> 22. W raporcie pojawia się niespójność w zakresie sformułowania zaleceń
> dotyczących bezpieczeństwa:
>
> str. 4:
> "PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń dotyczących
> bezpieczeństwa."
>
> str. 18:
> "Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze
> zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami sformułowała
> zalecenie dotyczące bezpieczeństwa:
> Prezes ULC:
> Wprowadzić wymóg dla użytkowników motoparalotni wyposażonych w system
> ratowniczy obowiązku mocowania go do niezależnych punktów zaczepienia."
>
> 23. W zaleceniach brakuje odniesienia się do pierwotnej przyczyny zdarzenia.
> Jedyne sformułowane (czy na pewno? - patrz wyżej) zalecenie odnośnie
> mocowania spadochronu odnosi się do stanu, gdy karabinek uległ już
> rozerwaniu. Jeśli nie bardziej, to przynajmniej równie istotne jest,
> żeby do rozerwania karabinka nie dopuścić.
>
> Poza wszystkim pojawia się tu oczywiście dodatkowy zbieg okoliczności -
> to, że wózek opadł na linie energetyczną.
>
> Ja po lekturze raportu nadal nie wiem, czy przyczyną zdarzenia jest
> karabinek, sposób jego użytkowania, czy też jeszcze coś innego. I czy
> wymienione powyżej zalecenie wyczerpuje zbiór wniosków, które mogą
> wynikać z tego wypadku.
>
> Wiele istotnych informacji płynie z lektury np. tego wątku na
> pl.rec.paralotnie, a nie raportu z badania, które "prowadzone było [...]
> w celu zapobiegania wypadkom i incydentom w przyszłości". Spodziewałbym
> się, że takie informacje zostałyby zamieszczone w raporcie. Wnioski i
> zalecenie płynące z raportu mają dla mnie aktualnie jedynie bardzo
> ograniczoną użyteczność i nasuwają wątliwość odnośnie zbieżności
> deklarowanego celu (patrz wyżej) z rzeczywiście uzyskanym, wymiernym dla
> bezpieczeństwa efektem opracowania raportu.
>
--
PMR