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La vacuna conjugada contra el neumococo ha modificado la etiología de las meningitis neumocócicas
Artículo valorado críticamente: Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, Beall BW, Bennett NM, Craig AS, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. N Engl J Med 2009;360:244-56.
Revisores: Giordano Pérez Gaxiola. Hospital Pediátrico de Sinaloa. Culiacán (México). Correo electrónico:giorda...@hps.org.mx
Enrique Llerena Santa Cruz. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta (España). Correo electrónico:san...@yahoo.com
Términos clave en inglés:streptococcus pneumoniae; meningitis; pneumococcal vaccines.
Términos clave en español: streptococcus pneumoniae; meningitis; vacunas neumocócicas.
Fecha de recepción: 15 de abril de 2009.
Fecha de aceptación: 4 de mayo de 2009.
Resumen estructurado:
Objetivo: examinar el efecto que ha tenido la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) en las meningitis por neumococo.
Diseño: estudio ecológico: series de dos años y de serotipos de neumococos.
Emplazamiento: bases de datos del programa de vigilancia bacteriana activa (Active Bacterial Core surveillance) del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) que abarca una población estimada en 18.484.432 millones de personas, en ocho entidades en los Estados Unidos de América: California, Connecticut, Georgia, Maryland, Minnesota, Nueva York, Oregon y Tennessee. La identificación del serotipo del neumococo se realizaba en tres laboratorios de referencia.
Población de estudio: se incluyeron 1.379 casos de meningitis neumocócicas registrados en el programa de vigilancia de 1998 al 2005, de los cuales fueron 369 niños y 1.010 adultos. La meningitis neumocócica fue definida cuando se aisló S. pneumoniae del líquido cefalorraquídeo o aquélla con diagnóstico clínico de meningitis y con aislamiento del S. pneumoniae de otro líquido estéril, como la sangre.
Evaluación del factor de riesgo: se compararon periodos antes del uso de la VNC7 (1998-1999) con periodos post-VNC7 (2000-2001, 2002-2003, 2004-2005). Se evaluaron tres subgrupos: casos de meningitis por serotipos incluidos en la VNC7, casos por serotipos relacionados a la VNC7, y casos por serotipos no asociados a la VNC7. Además se evaluó la resistencia bacteriana a los antibióticos de uso frecuente.
Medición del resultado: se compararon las tasas de meningitis (casos por 100.000 personas) del periodo pre-VNC7 con los periodos posteriores. Se obtuvieron diferencias relativas y absolutas en las tasas. Se compararon tasas por serotipos y susceptibilidad a antibióticos. Se midió el riesgo relativo (RR).
Resultados principales: entre la serie de 1998-99 y la de 2004-05 se encontró una reducción del riesgo relativo (RRR) del 30,1%. En la misma serie, se encontró una RRR del 64% en niños menores de 2 años, y del 73,3% para los serotipos incluidos en la VNC7. Por otro lado, se encontró un incremento en el riesgo relativo (IRR) del 60,5% de los serotipos no asociados a la vacuna. Existió una disminución de los neumococos resistentes a la penicilina del 41,1%.
Conclusión: existe una disminución de los casos de meningitis por los serotipos incluidos y relacionados a la VNC7, pero también un incremento de casos por serotipos no asociados.
Conflicto de intereses: varios de los autores han recibido premios o incentivos de laboratorios fabricantes de vacunas.
Fuente de financiación: financiado por el CDC y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas.
Comentario crítico:
Justificación: es indiscutible el impacto que ha tenido la VNC7 en enfermedades invasivas por neumococo. Sin embargo, la emergencia de serotipos no incluidos en la vacuna implica la elaboración de estrategias para su prevención. Estudios ecológicos ilustran la variación en la etiología de enfermedades como la meningitis por neumococo y ayudan en el desarrollo de dichas estrategias.
Validez o rigor científico: la mayor limitación del estudio, al ser un estudio ecológico, es estar basado en registros médicos de diferentes sitios, haciendo posible que pudieran perderse casos. No es posible asegurar causalidad entre la introducción de la VNC7 y la modificación en la incidencia de los serotipos, aunque sí hay plausibilidad biológica. Esto se tendría que confirmar con estudios prospectivos. Los casos en los que no se identificó la etiología (8%) se analizaron asignándoles el serotipo más frecuente según el año, la raza y la edad. Aún así, es poco probable que esto nulifique la validez de los resultados. El análisis de subgrupos (según los serotipos) se realizó a priori y el resultado es importante al comparar entre los serotipos incluidos contra los no asociados a la VNC7.
Importancia clínica: los casos prevenidos por la vacuna son mayores que los ocasionados por serotipos no asociados: los autores mencionan una reducción de 7,61 casos por 100.000 personas para los serotipos de la vacuna contra un aumento de 2,10 casos por 100.000 personas en serotipos no asociados. Y los serotipos no asociados por lo general parecen no tener la misma virulencia y afectan más a personas con defectos inmunológicos como los pacientes infectados con VIH1. Aún así, se han observado incrementos en empiemas u otras infecciones invasivas por neumococo, sobre todo por estos serotipos no incluidos en la VNC72,3,4.
Aplicabilidad en la práctica clínica: la eficacia de la vacuna para la prevención tanto de meningitis como de otras enfermedades invasivas por neumococo está bien establecida5. Está por verse cómo se modificará la microbiología y la epidemiología con el uso de estas estrategias de prevención.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.
Bibliografía
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- Ochoa Sangrador C, Castro Rodríguez JA. Los empiemas paraneumónicos neumocócicos han aumentado tras la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente. Evid Pediatr. 2006; 2:31.
- Lucero MG, Dulalia VE, Parreño RAN, Lim-Quianzon D, Nohynek H, Makela H et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and pneumonia with consolidation on x-ray in children under two years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004977.
Cómo citar este artículo
Pérez Gaxiola G, Llerena Santa Cruz E. La vacuna conjugada contra el neumococo ha modificado la etiología de las meningitis neumocócicas. Evid Pediatr. 2009; 5: 39
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Los corticoides inhalados previenen reagudizaciones en niños pequeños catalogados tanto de asma como de sibilantes recurrentes
Artículo valorado críticamente: Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with recurrent wheezing and asthma: a systematic review with meta-analysis.Pediatrics. 2009; 123:e519-25.
César García Vera1, Pilar Aizpurua Galdeano2
1Pediatra. Centro de Salud Sagasta-Ruiseñores. Zaragoza (España). Correo electrónico: cgarciav [a] wanadoo [p] es.,2Pediatra. Area Básica de Salud- 7 La Salut. Pg. Encants 2/n 08914 Badalona (España). Correo electrónico: 19353pag [a] comb [p] es.
Términos clave en inglés: bronchitis; asthma; infant, preschool; fluticasone; budesonide; beclomethasone .
Términos clave en español: bronquitis; asma; lactante; preescolar; fluticasona; budesonide; beclometasona.
Fecha de recepción: 19 de marzo de 2009.
Fecha de aceptación: 30 de marzo de 2009.
Resumen estructurado:
Objetivo: realizar una revisión sistemática para evaluar la eficacia del uso de corticoides inhalados (CI) en niños menores de seis años con sibilantes recurrentes o asma.
Fuentes de datos: búsqueda de estudios en Medline (Enero 1966 a Marzo de 2008), Embase (Enero 1980 a Marzo 2008), y Registro Central de Ensayos Clínicos Controlados Cochrane (segundo trimestre 2008).
Selección de estudios: se incluyeron ensayos que cumplían los siguientes criterios: 1) lactantes y preescolares con diagnóstico clínico de sibilantes o asma al menos 6 meses antes de incluirse en el estudio; 2) ensayos clínicos aleatorizados sin restricción de lenguaje; 3) un mínimo de 4 semanas de tratamiento con CI (beclometasona o budesonida o fluticasona o mometasona o triamcinolona, dispensados mediante dispositivo presurizado o nebulizados) comparado con placebo; y 4) variable principal de resultado la medida de las reagudizaciones de sibilantes/asma definidas como empeoramiento de los síntomas que requirieron uso de corticoides vía sistémica.
Extracción de datos: ambos autores revisaron de forma independiente los resúmenes y seleccionaron los artículos candidatos para ser incluidos. La calidad de cada ensayo fue valorada mediante la escala de Jadad. Finalmente, de 89 artículos potencialmente elegibles, 29 fueron definitivamente seleccionados. Para resultados dicotómicos se calcularon riesgos relativos (RR) con su intervalo de confianza al 95 % (IC95%), y número necesario de pacientes a tratar (NNT). Para resultados cuantitativos la diferencia estandarizada de medias (con variables de distinta unidad de medida) y la diferencia ponderada de medias. Cuando la heterogeneidad era menor del 40% se combinaron los resultados mediante metanálisis según modelo de efectos fijos; si existía heterogeneidad se aplicó el de efectos aleatorios. Se realizó análisis de sensibilidad para analizar la influencia de diferentes factores sobre la variable principal. Los resultados de los subgrupos se compararon, mediante la prueba de interacción. Cuando fue posible se utilizó el análisis de datos por intención de tratar.
Resultados principales: los 29 estudios seleccionados incluían datos de 3.529 niños. Para valorar las reagudizaciones se obtuvieron datos de 16 estudios (2.805 niños), encontrando una menor incidencia en el grupo CI que en el grupo placebo (18 % y 32,1% respectivamente; RR 0,59 [IC 95 % 0,52 a 0,67], NNT 7 [IC 95 % 6 a 9]). La Tabla 1 muestra los resultados del análisis de sensibilidad, donde se comprueba que aunque los pacientes con sibilantes recurrentes muestran una significativa reducción de reagudizaciones ésta es significativamente menor que en el caso de los niños diagnosticados de asma.
Tabla 1.- Resultados del análisis de sensibilidad, con respecto al RR de la variable principal (reagudizaciones de sibilantes/asma que requieren tratamiento con corticoide vía general, entre el grupo de CI y el placebo)
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Paradójicamente, no se encontraron diferencias entre los pacientes atópico y no atópicos. Para las variables secundarias se muestra mejoría significativa en las escalas de valoración clínica, disminución en el uso de salbutamol, y aumento de los parámetros FEV1 y PEF en los pacientes que reciben CI frente a los que recibieron placebo.
Conclusión: los CI son útiles en lactantes y preescolares con sibilantes recurrentes/asma para reducir las reagudizaciones (cerca de un 40 %) al comparar con placebo, independientemente de la edad, diagnóstico, presencia de atopia, modo de dispensación del CI, y CI utilizado.
Conflicto de intereses: el primer firmante declara haber recibido honorarios por consultas y conferencias de MSD, GSK y Grünenthal; el segundo firmante ha participado como conferenciante y ponente en reuniones científicas y cursos esponsorizados por Boehringer Ingelheim, GSK, AstraZenecs, Dr. Esteve SA y MSD.
Fuentes de financiación: no consta.
Comentario crítico:
Justificación: el asma es la enfermedad crónica de más prevalencia en la infancia. En el niño mayor, la eficacia del tratamiento de mantenimiento con CI es evidente. Sin embargo existe cierto debate sobre su eficacia en los primeros años de vida, en los que el diagnóstico de asma resulta problemático, siendo difícil distinguir los niños realmente asmáticos de los que presentan sibilantes recurrentes secundarios a procesos infecciosos. Asumidos los conocidos como “fenotipos de Tucson”, parecía que solo aquellos niños pequeños con índices predictivos de atopia positivos serían los que se beneficiasen del tratamiento con CI de forma prolongada1,2. Sin embargo, no contamos con modelos predictivos que nos permitan clasificar con seguridad la evolución de un determinado paciente y lo que es más importante, predecir su respuesta a CI. En este sentido resulta interesante estimar la eficacia de los CI en este heterogéneo grupo de pacientes.
Validez o rigor científico: se establecieron claramente los objetivos y los criterios de inclusión. La búsqueda se llevó a cabo en las principales bases de datos, aunque no consta que se haya hecho rastreo de estudios no publicados o de literatura gris. Los autores afirman que no hubo restricción de idioma. Dos revisores independientes seleccionaron los estudios, obtuvieron los datos y evaluaron la validez. No se informa sobre cómo se solucionaron los desacuerdos. Se evaluó la heterogeneidad pero no se explicitan sus causas. De los 29 estudios incluidos, el metanálisis de la respuesta principal (exacerbaciones de episodios de sibilancias/asma) se realiza sólo con 16, la mayoría de los cuales (12/16) se presentan como estudios de tratamiento de niños con asma (en el título) y en alguna ocasión incluyen niños mayores de seis años. Una importante limitación del estudio es la falta de información sobre los criterios de inclusión de cada estudio, principalmente cómo se definió la existencia de asma o sibilantes recurrentes. Este hecho limita la interpretación de las diferencias observadas en el análisis de sensibilidad entre estudios con pacientes catalogados de asma o sibilantes recurrentes. Algo parecido ocurre con la comparación de pacientes atópicos y no atópicos. Para poder considerar estos análisis deberían haber diferenciado los criterios operativos de cada estudio y realizado análisis de subgrupos en función de los mismos, no del término empleado para su descripción.
Importancia clínica: en los últimos años el CI a dosis medias-bajas ha sido preconizado como tratamiento de fondo en el niño pequeño en las formas moderadas e incluso en el asma leve persistente con índice predictivo positivo de atopia. Las últimas publicaciones sobre niños con sibilantes transitorios precoces secundarios a infecciones virales, parecían mostrar que la mejoría con CI era escasa3. Paralelamente se han publicado estudios, alguno de ellos valorado críticamente en esta revista4, que permitían concluir que el tratamiento de fondo con CI no modifica la historia natural del asma en los niños, aunque mejoraban claramente mientras los tomaban. Por estas razones se comenzaba (y así se recogía en las últimas guías de práctica clínica) a desaconsejar su uso en estos niños, o a proponer otras alternativas, como los antileucotrienos, aunque también parecen haber fracasado en su efecto preventivo en este grupo particular de niños con sibilantes5. Probablemente el fondo del problema estriba en que hay que tomar una decisión terapéutica en un momento concreto (primero o segundo año de vida) en el que no disponemos de todos los datos como para catalogar con exactitud al niño asmático. Si consideramos el NNT estimado de siete para prevenir una reagudización asmática, parece justificado realizar una prueba terapéutica con CI en estos pacientes.
Aplicabilidad en la práctica clínica: por la importante prevalencia de este grupo de niños sibiladores transitorios precoces, con episodios fundamentalmente desencadenados por infecciones respiratorias virales es muy conveniente poder hacer recomendaciones precisas. Ante el hecho de que las últimas guías de práctica clínica cuestionan la indicación del CI profiláctico en este grupo de niños, esta revisión sistemática aporta una propuesta diferente. En sus conclusiones, y a pesar de ser menos probable la eficacia que en los niños asmáticos, propone realizar un tratamiento con CI de prueba, que o se abandonaría a las 4-6 semanas si no se obtiene respuesta clínica o se prolongaría hasta 3 meses si la respuesta fuera positiva. No parece una mala propuesta teniendo en cuenta que estamos en un momento de la infancia en que no tenemos herramientas para precisar más el diagnóstico de sibilantes recurrentes/asma.
- From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2008. Disponible en :http://www.ginasthma.org.
- British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma A national clinical guideline. 2008. Disponible en: http://www.brit-thoracic.org.uk
- Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008; 32:1096-110.
- García Vera C, Ibáñez Pradas V. El uso de propionato de fluticasona inhalado no parece modificar la historia natural del asma en niños menores de cinco años con sibilancias. Evid Pediatr. 2006; 2:77.
- González de Dios J, Ochoa Sangrador C. Montelukast no es eficaz como tratamiento preventivo en la enfermedad reactiva de las vías aéreas postbronquiolitis. Evid Pediatr. 2009; 5:4.
Cómo citar este artículo
García Vera C, Aizpurua Galdeano P. Los corticoides inhalados previenen reagudizaciones en niños pequeños catalogados tanto de asma como de sibilantes recurrentes. Evid Pediatr. 2009; 5: 37.