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 EL MEDICO 11/2/2009
SNS: ¿Crisis?...
¿Qué crisis?
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José
R. Repullo
Jefe Dpto. Planificación y Economía de la
Salud
Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud
Carlos III |
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Los
antecedentes
¡Qué lejos parece
quedar aquel enero de 2002 en que se completó la
regionalización de la sanidad pública y se extinguió
silenciosamente el INSALUD!. Recordamos la bienvenida
autonómica al nuevo personal con una rápida carrera de
nivelación de sueldos; recordamos las promesas de ampliación y
mejora de centros y servicios para las elecciones autonómicas
de 2003 que luego se convirtieron en compromisos de gestión;
recordamos el déficit financiero autonómico de final de 2004,
sobrevenido por éstas y otras alegrías del gasto, trasladado a
suministradores del sistema a través de las facturas en los
cajones y a generaciones venideras con concesiones de obra al
estilo PPP - PFI; y recordamos cómo el nuevo gobierno central,
que nadaba en la abundancia fiscal, salvó el apuro a las
administraciones autonómicas con una operación de
“financiación asistida” en 2005, poniéndose en cabeza de esa
“fuga hacia delante”, consolidando de facto un modelo que iba
escribiendo las reglas del juego según se jugaba la partida.
Importante: de esta operación, el Ministerio de Sanidad y
Consumo (silencioso espectador de la contienda financiera)
obtuvo un jugoso pellizco presupuestario, que le otorgó en dos
años finales de la legislatura una capacidad de gasto
desconocida hasta la fecha.
Nuevo ciclo:
recordamos en 2007 las renovadas promesas electorales de las
CCAA; el sistema de “bail out” se consolida (cuando lo
racional es hacer gestión temeraria), y desde finales de 2007
los suministradores empiezan a ver sus pagos retrasados de
forma exponencial, e incluso las suplencias de verano y
enfermedad se contraen hasta límites desconocidos. Todos
esperan al nuevo gobierno central en las elecciones de 2008
para reeditar una nueva operación de salvamento (“Financiación
Asistida 2”, al estilo la segunda entrega de la Guerra de las
Galaxias). Pero el guión de este segundo ciclo parece haberse
roto por dos frentes: el político (en torno a los nuevos
estatutos de autonomía) y el económico (la crisis... ¿qué
crisis?).
Lo
político
La epidemia de nuevos Estatutos de
Autonomía, profundiza en la senda centrífuga inserta en el
genoma de la Constitución Española, y cuya expresión
fenotípica ha sido ampliamente alimentada por la poderosísima
maquinaria política y administrativa de las CCAA, que se han
convertido en los actores políticos dominantes en España, al
concentrar el núcleo fundamental de servicios del Estado de
Bienestar.
Tras el impulso estatutario catalán
se desencadena una fuga hacia delante de todas las autonomías,
precipitando un proceso tan caótico como pintoresco; así lo
ven algunos desde fuera (lo pongo en inglés para no molestar a
nadie): “The new charters combine bureaucratic detail with
romantic verbosity. Local
preferences loom large: the Catalans want to protect their
language; left-leaning Andalusians want free school textbooks,
publicly financed flamenco and equal numbers of men and women
on public bodies. But some features are common, especially the
paeans of praise for distinctiveness, cultural and historical”
(The Economist de 1 de marzo de
2007).
Lo partidos
políticos de ámbito nacional (PP, PSOE e IU) no parecen haber
sido capaces de globalizar en este contexto un proyecto claro
de reforma institucional del Estado, confirmando la hipótesis
de que 30 años de cambio del centro de gravedad hacia el
ámbito regional ha acabado por balcanizar la arquitectura
interna de los aparatos de los partidos (baronías). Incluso el
Partido Popular, donde la preponderancia ideológica
nacionalista-española y la identidad mesetaria facilitaban una
visión de conjunto, parece haber iniciado un camino de
“normalización” que no sólo incluye una saludable
“des-copeificación”, sino que incorpora una adaptación al
modelo político general de ajuste a sus grupos de interés
regional.
La falta de
visión integradora consolida un discurso por el cual los
atributos y derechos de los ciudadanos españoles pasan a
computarse y atribuirse agregadamente a un sujeto colectivo
que es la CCAA. La diferencia es relevante: por ejemplo, no
tiene demasiado sentido territorializar las prestaciones de la
Seguridad Social (pensiones, desempleo, etc.) pues son
derechos que siguen a las personas; pero al haber metido el
conjunto de prestaciones sanitarias, educativas y sociales
dentro de un modelo de financiación incondicionada a las CCAA,
es enormemente fácil atribuir a cada territorio su cuota de
PIB, su balanza fiscal, su educación, su salud, etc. Lo malo
es que no enferman ni mueren los territorios, sino las
personas.
En todo caso, esta deriva de
federalización es un fenómeno primordialmente político, y
desde el punto de vista sanitario hay poco que añadir.
En último término se trata de preferencias
políticas en un contexto de proceso histórico: Suiza funciona
por cantones, y Suecia por municipalidades y condados. Pero si
queremos operar en estas coordenadas, las reglas del juego
políticas, económicas, sociales y de gobierno, deben cambiar
de forma coherente. Siendo tan atractiva para las CCAA la
situación actual, en la cual uno recauda y diecisiete gastan,
no está claro que los agentes políticos quieran realmente
hacer evolucionar el escenario de forma coherente con las
expectativas políticas de emancipación y
autodeterminación.
Lo
económico
¿Cómo mantener la
fuga hacia delante cuando la economía se estanca, y el gasto
público va a tener que estirarse para abarcar necesidades
mayores?. Los nuevos Estatutos obligan a reformar la Ley
21/2001 de financiación autonómica, que ya estaba tocada de
muerte por sus propios pecados originales. En efecto, Rodrigo
Rato consigue centrifugar los inflacionarios servicios de
bienestar de las CCAA e imponer un control del endeudamiento:
cabría hablar de un “oportunismo ex - ante” pues se pasa una
patata caliente y se pide que se ajuste al dinero asignado
(cuando la administración central casi nunca había practicado
esta disciplina presupuestaria que ahora predicaba y exigía).
Las CCAA responden con un “oportunismo ex –
post” que les lleva a la mencionada gestión temeraria, que en
muchos casos se combina con una práctica electoralista de
eliminación de impuestos o de no utilización de tramos
tributarios que podrían generar ingresos adicionales. Entre
unos y otros se organiza un juego de pícaros, aderezado por
cambio demográficos enormes que desbordan las imperfectas
reglas de ajuste dinámico del
modelo.
Pero para la nueva reforma de la
financiación autonómica se requiere dinero adicional, porque
la regla de oro es que “algunos ganen pero ninguno pierda”. La
falta de un colchón financiero suficiente hace difícilmente
viable la operación; Felipe González (el País 7/05/2008) lo
expresaba claramente: “En estas circunstancias, cabría esperar
que los responsables autonómicos, junto con los del gobierno
central, los agentes económicos y sociales y los responsables
políticos, centren la atención en la recuperación de la
actividad para frenar la caída del empleo. (...) el máximo
esfuerzo negociador lo dedicaría a esta política anticíclica
que atenderá más claramente a las necesidades inmediatas de
los ciudadanos y dejaría para un momento posterior -y más
favorable- la negociación de un nuevo sistema de financiación
autonómica”.
Pero no es sólo el contexto: el juego
de pícaros está llevando a la conclusión de que la única
opción racional es que las competencias de ingresar dinero y
de gastarlo estén en las mismas manos. Esta es la senda del
federalismo fiscal a la que apuntan los nuevos Estatutos, que
tiene la ventaja de reducir el oportunismo, pero tiene un
inconveniente importante: “... re-dibuja un modelo de Estado
español con funciones más limitadas y menor capacidad de
acción colectiva y de re-equibrio de necesidades y
oportunidades. Si esto ocurre, podría consolidarse un Estado
«anoréxico» que tendría dificultades para articular la
arquitectura social de España, especialmente en épocas de
menor crecimiento económico”.
En relación con
la Sanidad, la encrucijada parece tener dos sendas: a)
reconsiderar la asistencia sanitaria pública como prestación
de la Seguridad Social con la gestión transferida la las CCAA,
y sobre esta base reinstalar una financiación finalista
sanitaria de tipo capitativo (ponderada y corregida... pero
vinculada a la población con derecho), de forma que el “dinero
siga al ciudadano”. La otra alternativa es aceptar que la
Sanidad es realmente una prestación autonómica, y que el papel
del Gobierno central será esencialmente de ecualizador lejano
y distante de desigualdades asistenciales y de salud (en línea
con el proceso seguido en Italia). La primera alternativa es
jurídicamente viable (dadas las ambivalencias normativas de
todo el proceso transferencial), pero políticamente poco
planteable, habida cuenta la ausencia de paladines políticos
que defiendan modelos más centralizados de prestaciones
sociales (¡gracias a los agentes sociales aún perdura la caja
única de la Seguridad Social!).
Los borradores de
propuesta de Solbes, aparecidos en los últimos días del pasado
año, parece que optan por un ingenioso modelo híbrido, donde
una parte del presupuesto autonómico (fondo de garantía de los
servicios públicos fundamentales) estaría blindado para
asegurar igual financiación por habitante de acuerdo a ajustes
o ponderaciones. No son fondos finalista, pero si están
marcados para obligar a su cobertura antes de pasar a cubrir o
nivelar necesidades o servicios públicos no fundamentales.
Veremos cómo queda.
Las tres
trincheras
Pero volviendo a
las dinámicas centrífugas y a las posibilidades de articular
el funcionamiento de un Sistema Nacional de Salud, cabría
revisar tres escenarios en la evolución post-constitucional,
usando la metáfora de las trincheras que ha intentado poner la
Administración General del Estado para evitar la fuga de los
servicios sanitarios del control
central.
Así, frente a la irresistible
atracción autonómica de abandonar la “casa común”, se diseñó
una primera trinchera de resistencia: la desconcentración
(descentralización blanda o de gestión) de la Ley General de
Sanidad de 1986, vinculada a un modelo de financiación
finalista, y de prestaciones y servicios regulados
centralmente. La segunda trinchera se excavó más lejos, bajo
la bandera de la Ley de Cohesión y Calidad de 2003: el modelo
de devolución limitada (creada de facto por la Ley 21/2001 y
los decretos de transferencias), buscaba construir a toda
velocidad un centro de gobierno y coordinación del SNS, que
pudiera frenar la desbandada generada tras la desaparición del
INSALUD. Vano intento, pues ya había sido ampliamente
desbordada por los acontecimientos. Y además, se trató de un
esfuerzo más simbólico que práctico, pues dicha Ley no otorgó
ningún recurso normativo nuevo, y los instrumentos de gobierno
del SNS se mantuvieron en el mismo plano de insoportable
levedad (en particular el Consejo
Interterritorial).
En la legislatura
de la Ana Pastor, además de desencadenarse una tempestad
normativa, quedó demostrada la disfuncionalidad profunda de un
Ministerio que no tenía función financiera ni operativa
relevante: cada cosa que decía la ministra respecto a mejora
de prestaciones y servicios, trasladaba presión y costes a los
consejeros autonómicos (el famoso “invito yo y pagas tú”). La
legislatura de Elena Salgado fue mucho más cauta, y significó
un repliegue a un perfil más bajo, con escasas excursiones
fuera de los márgenes competenciales del Ministerio de
Sanidad, lo que le llevó a la imagen de escaso compromiso y
liderazgo. En el fondo, lo que se fue imponiendo fue la
conciencia de un nuevo juego político e institucional muy poco
favorable para la administración general del Estado: el
Gobierno de España, gaste lo que gaste, y se esfuerce lo que
se esfuerce, tendrá que acostumbrase a que todo lo bueno será
mérito autonómico, y todo lo malo será por su racanería o
desconsideración. En estas condiciones, la propia
administración sanitaria central empieza a ver ventajas
prácticas de considerar tácitamente que ya no existe la
segunda trinchera.
La tercera
trinchera, que muchos empezamos a propugnar, más que una
barrera para la descentralización del SNS, sería un dique de
contención para la irracionalidad. Se trataría de construir
con realismo e inteligencia, y desde la actual base
competencial, un esquema de gobierno de abajo a arriba, que
permita aprovechar las sinergias, y promover la creación de
una casa común desde la propia diversidad. A esto se refieren
las propuestas de Agencia del SNS y figura del Comisionado que
JM Freire y yo mismo hicimos en el informe SESPAS 20082, y en
esta clave se empiezan a mover iniciativas de “abajo a arriba”
que están poniendo en marcha los Servicios de Salud de las
CCAA para coordinar políticas de Recursos Humanos o para
negociar insumos y procesos (¡curiosamente sin presencia del
propio Ministerio de Sanidad!).
El nuevo Ministerio de Sanidad...
sin el Carlos III
Avanzamos a una
situación compleja y potencialmente conflictiva, donde se han
de tomar muchas decisiones trascendentes, y la “no decisión”
supone también una opción con consecuencias relevantes. En
estas coordenadas la función de gobierno es esencial para
aprovechar oportunidades, y gestionar procesos de
trasformación que minimicen el estrés político y social, y
hagan posible cambios estructurales.
En 2005, y dentro de la bonanza económica, se
propuso desde el mundo profesional y de los agentes sociales,
revisar el “contrato social” para garantizar un SNS
sostenible3; era un buen momento, pero la idea no fue atendida
políticamente. Ahora que los márgenes son muy escasos, no
queda más remedio que poner encima de la mesa las reglas del
juego del propio sistema. De los cinco ejes de aquella
propuesta de reflexión sobre cambios estructurales para el SNS
(suficiencia, solidaridad, sostenibilidad, racionalidad y
gobernabilidad), este último eje se ha ido mostrando como
determinante para hacer posible que el SNS responda a los
retos de futuro, especialmente cuando la situación se hace más
dinámica y conflictiva.
Para que el
propio Ministerio de Sanidad y Consumo asumiera un papel más
activo en el gobierno del SNS se precisaban cambios que no se
produjeron tras la trasferencia de 2002: la escasa capacidad
normativa debería haber sido compensada con un fortalecimiento
de la capacidad de incentivación económica para promover
líneas de actuación y programas, y de la capacidad técnica
para gestionar el conocimiento de un sistema con cambios
tecnológicos y organizativos muy amplios y disruptivos.
El esquema dibujado en las tres leyes del 2003
(Cohesión, Ordenación de Profesiones y Estatuto Marco) exigía
una tecno-estructura administrativa y científica que no
existía. El lugar natural para ubicar buena parte de ésta,
hubiera sido el Instituto de Salud Carlos III, donde estaba el
soporte epidemiológico y de salud pública, y donde se habían
ido injertando en los 90 funciones nuevas como la evaluación
de las tecnologías y la financiación de la investigación
sanitaria. Otra opción hubiera sido crear una Agencia que
recogiera y refundara el know-how del extinto INSALUD.
Se optó por una vía poco efectiva: crear dentro
del mundo burocrático del propio Ministerio una serie de
institutos (información, observatorio, calidad, ... anidados
dentro de una unidad administrativa nominalmente bautizada
como Agencia) que encuadraron personal del desguace del
INSALUD y emprendieron un esfuerzo descomunal para poder
acercarse a las expectativas desmedidas que las tres leyes
habían creado. La llegada del maná económico en 2006 y 2007
(de la conferencia de presidentes) si bien generó mayor
capacidad de iniciativa, agravó la insuficiencia
administrativa y técnica de la estructura del Ministerio, al
tener que asumir con el mismo personal la gestión de procesos
nuevos de subvenciones, concursos, ayudas, convenios y
encomiendas. La tradicional penuria de medios fue reemplazada
de la noche a la mañana en un zafarrancho de combate para
intentar gastar los fondos, o centrifugarlos a CCAA o entes
que pudieran gastarlo antes de final de año.
La teoría del caos podría explicar las
carambolas del cambio de legislatura; la teorización de que la
investigación y el conocimiento son las semillas de un futuro
desarrollo productivo, económico y social (agenda de Lisboa),
llevan a prestigiar este ámbito hasta el punto de traer a
Sanidad a una persona como Bernat Soria, del mundo de la
investigación básica de las células madre: el Carlos III, de
ser un ente de escasa visibilidad en el entramado
institucional del Ministerio, pasa a estar bajo los focos como
gran protagonista en la nueva etapa. Etapa breve, pues apenas
un año después, y con el argumento de concentrar la I+D+i a
nivel de Gobierno, se crea un Ministerio de Ciencia e
Innovación que abduce al Carlos III, sin ninguna piedad para
las funciones no investigadoras, y con escasa compasión para
el papel residual del Ministerio de Sanidad sobre las unidades
del mismo (la fórmula empleada en la DA3 del RD 1183/2008 en
vez de hablar de dependencia funcional, habla de “incorporar
al MSC en la toma de decisiones” en una serie tasada de
materias).
Con este cambio la administración
sanitaria central sale claramente perdiendo: se pierde tamaño,
recursos científicos y legitimidad; se pierde además agilidad
institucional (estructura de Organismo Público de
Investigación, en un futuro previsto el pase a la fórmula de
Agencia Estatal). En estas condiciones, la debilidad percibida
es de tal calibre, que las propias administraciones
autonómicas parecen darse cuenta del nuevo peligro: que
desaparezca el propio Ministerio de Sanidad, lo cual les
dejaría sin interlocutor simétrico; o que sea tan débil, que
no sirva de elemento de apoyo y trasmisión de sus propias
necesidades y reivindicaciones económicas hacia el núcleo duro
del Ministerio de Economía y Hacienda (es esperable que
desaparezca la crispación del Consejo Inter-territorial como
resultado de este cambio de actitud). Incluso agentes
económicos del sector (industria) cuya cuenta de resultados va
muy ligada al aumento del gasto sanitario, también pueden ver
con preocupación esta licuefacción de la autoridad sanitaria
central.
¿Quo
Vadis SNS?
Lo curioso de la
situación actual, es que hemos hecho el grueso del gasto en
establecer un modelo de SNS descentralizado y con un poco más
de esfuerzo e inteligencia, podríamos cosechar muchas ventajas
de la “multiplicidad de experimentos naturales” (por ejemplo,
aprender de las innovaciones de los demás, comparar nuestros
centros y servicios, ensayar sistemas ágiles y modernos de
compra conjunta o coordinada, extender buenas prácticas e
innovaciones bien evaluadas, y un largo etcétera). Pero hasta
ahora no ha ocurrido de forma abierta, sistemática y
generalizada; y las perspectivas antes descritas no crean un
entorno muy favorable, a priori, para este avance de gestión
cooperativa.
Sin embargo, el futuro no está
escrito; vamos aprendiendo que el criterio de realidad viene
más por el lado de la economía que por el de la política; y
por eso, puede ser que sea este el momento en el que toque
tomar decisiones. En todo caso, para ello se necesita asumir
un nuevo enfoque, y construir una serie de consensos que
permitan redefinir el SNS y crear la arquitectura de gobierno
y gestión que sea coherente con el marco institucional y
financiero en el que estamos. Aunque no hay muchas razones
para ser optimistas en el corto plazo, no hay que descartar
que enfrentados a situaciones donde no queda más remedio que
salirse de la senda trazada, al final se asuman opciones más
reformistas y racionalistas que las ensayadas hasta
ahora.
No hay mucho tiempo, pero la idea de
un pacto de Estado parece que por fin se va abriendo camino.
Con realismo: si no hay ya segunda trinchera, busquemos un
acomodo en la tercera, para defender la racionalidad y la
sostenibilidad; no tiene mucho sentido hablar de lo que pudo
haber sido y no fue, pues sólo sirve para alimentar la
melancolía.
A diferencia de Elena Salgado, parece
que Bernat Soria ha debutado en su segunda reencarnación de
esta legislatura proponiendo activamente un Pacto para la
Sanidad. El 2 de junio en el Congreso de los Diputados lo
delimitaba en torno a una serie de ejes4 interesantes, aunque
aún no bien articulados (recursos humanos, cartera común de
servicios, unidades de referencia, racionalización del gasto
sanitario, política de salud pública, calendario vacunal
común, garantías de tiempos máximos de espera, políticas de
calidad e innovación, consumo de drogas...). El Partido
Popular ha reaccionado positivamente; muchos Consejeros de
Sanidad se van apuntando rápidamente... Por lo tanto parecería
que tenemos condiciones para abrir un nuevo
escenario.
El Otoño, y luego el Invierno han
venido; el frío y el viento parecen haber barrido de la agenda
pública el Pacto por la Sanidad. Algunos dijimos que en aquel
esquema faltaba lo principal: no se aborda la propia
organización del SNS, que es el principal activo que debe dar
respuesta a los problemas actuales y futuros. Y esta tarea
exige revisar componentes esenciales del contrato social para
la Sanidad. Esto significa que son los actores principales del
escenario político, parlamentario, de agentes sociales, de
instituciones y de sociedad civil y profesional, los que
tienen que estar engarzados en un debate sobre reglas de juego
(más que de contenidos). Si el presidente Rodríguez Zapatero
lideró en las conferencias de presidentes la iniciativa de
rescate económico del SNS en 2005, en este momento algo
parecido debería ocurrir para conseguir el consenso necesario
para cambiar algunas partes profundamente disfuncionales de la
arquitectura de coordinación y gobierno del sistema público de
salud.
Por tanto: bien la música del pacto;
menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a
ser que en medio de la desorientación política, la tormenta de
las restricciones financieras, cree un vórtice de entropía que
arruine la fiesta.
Nota
Tomado con autorización del Boletín
“Economía y Salud” nº 63, de 21 de Octubre de 2008, de la
Asociación de Economía de la Salud, con actualización menor de
contenidos (el trabajo no expresa opiniones oficiales de AES o
del Boletín de Economía y
Salud) |
