Uso de Colistina Inalatória e Parenteral em pacientes com Pneumonia em Ventilação Mecânica

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Comentário retirado do grupo sepse-ILAS:
Existem poucos trabalhos em relação a terapia antimicrobiana
inalatória no ambiente de terapia intensiva, e a grande maioria é
descrita como série de casos absolutamente heterogênea com doses
diferentes, uso de terapia EV associada, etc...
Recentemente, foi publicado artigo que anexei por um grupo de
pesquisadores que utilizam inclusive um device patenteado por eles
para administração do antimicrobiano, o qual pode chegar a ter
concentração 200 VEZES maior na via aérea quando comparado a
administração EV (referência publicada em 2001 pelo mesmo grupo no
Blue). Tal device encontra-se em circuito fechado - provavelmente com
sincronismo entre fase ins e expiratória - não há relato pelos
autores.
Vale ressaltar que no trabalho anexado o grupo estudado foi de pcts
agudos e intubados. A definição de Genta ou Vanco inalatória era
definida apartir de GRAM da Sec. Traqueal. Nos resultados, chamo a
atenção que houve "esterilização" da secreção traqueal no grupo
tratado assim como menor tempo de ventilação mecânica SEM repercussão
na mortalidade. ATENÇÃO: eles trataram traqueobronquite...
Vamos à prática por partes:
1- Polimixina: problemas relacionados a broncoespasmo grave associado
a morte (alguns relatos na literatura - já tive UM paciente que
apresentou). Por quê ? Toda solução ÁCIDA em contato com a via aérea
resulta em hiper-reatividade. Quando se diz que uma droga pode ser
administrada de forma inalatória quer dizer que o pH já joi "ajustado"
para isso - é o que acontece com a Tobramicina (Tobi) e a prórpia
polimixina (não sei o nome da apresentação, mas existe).
2- De forma ótima, TODA E QUALQUER MEDICAÇÃO INALATÓRIA COM POSSÍVEL
IMPACTO AMBIENTAL DEVE SER ADMINISTRADA EM CIRCUITO FECHADO. Como?
Utilizando respiradores com nebulizadores ultrassônicos, que tem
grandes vantagens, como por exemplo a manipulação e administração de
forma fechada, pois o "copinho" não é violado para administração da
droga - a não ser que haja sugidade. Além disso, há sincronismo de
administração durante o ciclo respiratório ( fase insp. e exp.), e não
há dissipação de partículas no ambiente - É dessa forma que utilizamos
no Copa D`Or com respirador Servo-i.
3- Na minha humilde opinião, não deve ser utilizado de forma
rotineira, mas em pacientes com infecção recorrente pelo mesmo germe
- que usualmente apresentam lesão estrutural - e deve ser associado
pelo menos no início, com ATB EV, pricipalmente quando se trata
pneumonia.
4- Prática clínica: já utilizei em mais de dez pcts - apenas DOIS
tiveram cura e alta hospitalar. Deve-se pesar o contexto, dç. base, e
a própria interpretação de provável evento terminal, principalmente
quando entra em cena Acinetobacter.
Recentemente iniciamos Genta inalatória (como no protocolo do artigo
anexado) em 2 pcts no Copa D`Or e 1 no Pró. Por quê ? Pcts crônicos
com lesão estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose) e
insuficiência renal (1 pct em diálise) com infecção recorrente pelo
mesmo germe (Pseudomonas) e com mesmo perfil de sensibilidade que o
isolamento prévio. Resultado: 1 dos pcts encontra-se em segundo ciclo
de Genta sem ATB EV porque 6 dias após suspensão apresentou novo heat
infeccioso (traqueobronquite) com repercussão sistêmica, e em 48 horas
encontrava-se com melhora clínica e laboratorial.
Conclusão:
1- São pcts de exceção;
2- Requer infra-estrutura;
3- Estabiliza, posterga, mas não trata eficazmente -pelo menos não
esses pcts crônicos com lesão estrutural, mas que são o maior
reservatório desse tipo de germe...

O grupo de J.J. Rouby (Paris) tem administrado Ceftazidime em pcts
agudos com resultados interessantes, mas penso que precisamos
analisar, reanalisar e julgar profundamente essa prática em pcts
agudos e jovens, talvez em um determinado subgrupo tenha seu lugar.