Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique »

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fabrice chiausa

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Feb 22, 2012, 9:28:58 PM2/22/12
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Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique »

30 août 2010 Dr Walid Amara

Pr Camm
Pr Camm
Stockholm, Suède — Les très attendues recommandations européennes sur la fibrillation atriale (FA) viennent d'être dévoilées au congrès de l'European Society of Cardiology (ESC 2010). Elles sont également publiées dans l'European Heart Journal et disponibles en ligne sur le site de l'ESC [1,2].

« Ces recommandations prennent en compte les dernières études publiées et élargissent le raisonnement en proposant de nouveaux scores d'évaluation du risque » a expliqué le Pr John Camm (Londres, Royaume-Uni) lors de sa présentation en session plénière.

Pr Davy
Pr Davy
« Sur les 210 recommandations de ce document, 40 % sont de classe I et 7 % sont de classe III.

Elles permettront ainsi de donner des éléments de réponse clairs aux praticiens.

Cependant, près de la moitié ont un niveau de preuve C, indiquant que du chemin reste à faire » a commenté pour heartwire le Pr Jean-Marc Davy (Montpellier, France).



Une nouvelle classification de la FA

Les recommandations proposent une nouvelle classification des FA « qui a l'avantage de coller à la pratique » note le Pr Davy.

  • FA paroxystique : FA d'arrêt spontané, en général en moins de 48 heures.
  • FA persistante : FA durant plus de 7 jours ou arrêtée par cardioversion.
  • FA persistante prolongée : FA de plus d'un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée.
  • FA permanente : ou FA acceptée.


Les nouveaux scores à retenir : EHRA et CHA2DS2-VASc

La sévérité des symptômes a été précisée au moyen de la classification EHRA :

  • EHRA I : pas de symptômes.
  • EHRA II : symptômes modérés n'affectant pas la vie quotidienne.
  • EHRA III : symptômes sévères affectant la vie quotidienne.
  • EHRA IV : symptômes invalidants nécessitant une interruption de la vie quotidienne.

Pour le Pr Davy, « proposer de classer la sévérité des symptômes est un élément majeur et qui devra être implémenté en pratique ».

Les cardiologues connaissent bien le score CHADS2, mais celui-ci manque de précision pour évaluer le risque thrombo-embolique du patient — Pr Camm (Londres)

« Les cardiologues connaissent bien le score CHADS2, mais celui-ci manque de précision quant à l'évaluation du risque thrombo-embolique du patient» a expliqué le Pr Camm.

Un nouveau score CHA2DS2-VASc a donc été proposé dans ces recommandations.

Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc

Élément
Score
Insuffisance cardiaque / dysfonction VG
 1
Hypertension
 1
Age > 75 ans
 2
Diabète
 1
AVC / AIT ou embolie périphérique
 2
Pathologie vasculaire
(IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte)
 1
Âge 65-74 ans
 1
Sexe féminin
 1
Score maximum
 9

Il reprend les critères du score CHADS 2 à la différence que pour un âge > 75 ans, 2 points sont donnés.

Trois items sont rajoutés :

  • Présence d'une maladie vasculaire (1 point).
  • Âge 65-74 ans (1 point)
  • Sexe féminin (1 point)
Un âge > 75 ans est maintenant considéré comme un facteur de haut risque thrombo-embolique — Pr Camm

Le score maximum pour CHA2DS2-VASc est donc de 9.

« Un âge de 75 ans ou plus est maintenant considéré comme un facteur de haut risque thromboembolique » a insisté le Pr Camm.

Un algorithme est, ainsi, proposé pour le choix du traitement antithrombotique :

  • Score > 2 : anticoagulation orale.
  • Score = 1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préférence pour les anticoagulants oraux.
  • Aucun facteur de risque : pas de traitement antithrombotique ou aspirine avec une préférence pour l'absence de traitement antithrombotique.

« Avec cet algorithme, les patients de moins de 65 ans, ayant une FA isolée sans aucun facteur de risque n'ont pas d'indication à recevoir un traitement antithrombotique » a expliqué le Pr Camm.


Évaluation du risque hémorragique avec le score HAS BLED

« Le risque de saignement doit également être évalué et doit faire partie de toute stratégie thérapeutique dans la FA » a insisté le Pr Camm.

Le score proposé est le score HAS BLED.

Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score HAS-BLED

Caractéristique
Points
Hypertension
 1
Anomalie de la fonction rénale ou hépatique
 1 pour chacun
AVC
 1
Hémorragie
 1
INR instables
 1
Âge > 65 ans
 1
Drogues ou alcool
 1 ou 2
Score maximum
 9

« Le calcul des scores doit être encouragé chez les patients présentant une fibrillation atriale » a insisté le Pr Camm.

« Le score CHA2DS2-VASc paraît d'utilisation pratique et simple, mais le recours au score HAS-BLED semble paraît plus difficile à réaliser en routine » a commenté le Pr Davy.


Stratégies de contrôle du rythme ou de la fréquence ?
Chez les patients asymptomatiques, un contrôle mou de la fréquence < 110 bpm au repos est recommandé (classe IIa,B).

Pour répondre à la question du choix entre contrôle du rythme et contrôle de la fréquence, les experts ont pris en compte les résultats de l'étude RACE II.

  • Chez les patients asymptomatiques, un contrôle mou de la fréquence < 110 bpm au repos est recommandé : indication de cIasse IIa, niveau de preuve B.
  • Chez les patients symptomatiques, il est recommandé un contrôle strict de la fréquence, avec une fréquence au repos < 80 bpm et < 110 bpm lors d'un exercice modéré : indication de classe IIa, niveau de preuve B.

Pour le Pr Davy, « ces recommandations ont comme avantage de donner des objectifs précis, simplifiant le consensus en terme de prise en charge de ces patients. »


La dronédarone rentre dans le choix des traitements antiarythmiques

En matière de choix du traitement antiarythmique, il a été rappelé que « ce choix dépend certes de l'efficacité mais surtout de la tolérance du traitement. »

  • L'amiodarone est indiquée en 2e intention, sauf chez les insuffisants cardiaques en classe III ou IV ou II récemment instables où elle constitue la seule alternative thérapeutique.
  • La dronédarone est indiquée pour diminuer les hospitalisations pour motif cardiovasculaire chez les patients présentant une FA non permanente et des facteurs de risque : indication de classe IIa, niveau de preuve B.
  • Elle n'est pas recommandée chez les patients en insuffisance cardiaque stade III, IV ou II avec une décompensation dans le mois : indication de classe IIII, niveau de preuve B.
La dronédarone n'est pas recommandée chez les patients en IC stade III, IV ou II avec une décompensation dans le mois.

« La dronédarone fait partie des stratégies de première intention dans tous les cas, à l'exception de l'insuffisance cardiaque III, IV ou II récemment décompensée » a commenté le Pr Jean-Marc Davy.

La dronédarone fait partie des stratégies de 1ère intention dans tous les cas à l'exception de l'IC III, IV ou II récemment décompensée — Pr Davy

« On est malheureusement déçu de voir que les nouveaux anticoagulants ne sont pas intégrés dans les stratégies thérapeutiques.

Les auteurs l'ont probablement choisi car les AMM n'ont pas encore été accordées pour le dabigatran, notamment, qui devrait être le premier à être commercialisé dans la prévention thromboembolique des patients en FA » a ajouté le Pr Davy.

Références
  1. Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrillation. Abstract 223. Congrès de l'ESC. 28 août 2010.
  2. Camm J, Kirchhof P, Lip G et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010 ; doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

Liens


Vos commentaires
Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique »
# 1 de 6
31 août, 2010 04:43 (EDT)
Antoni Wojciech KEDRA
et la dilatation de l'OG oubliée ?
Dommage que ce nouveau score ne tienne toujours pas compte de la dilatation de l'OG qui peut être parfois majeure sans le moindre contexte d’insuffisance cardiaque
# 2 de 6
1 septembre, 2010 03:07 (EDT)
bartoli stephane
FA et la femme jeune < 50 ans.
Dans cette recommandation score a 1.On a donc le choix entre aspirine et AVK.Peut on definir un sous groupe d age par ex > ou < a 50 ou 55 ans en l absence d autre facteur de risque associé ?
# 3 de 6
2 septembre, 2010 12:07 (EDT)
walid amara
suite recommandations
Dans ces recommandations, en cas de score = 1, ils indiquent que le traitement AVK doit être préféré à l'asprine. Cependant, après celà reste une histoire de bon sens.

Quant aux données échographiques, elles sont des éléments d'orientation, mais ces recommandations rappellent que la plus part des FA ne sont pas vues par les cardiologues, mais plus des MG, c'est pour celà il y a tout un chapitre sur le diagnostic, et des choses aussi simple que faire un ECG.
# 4 de 6
18 septembre, 2010 11:18 (EDT)
Thomas Efthymiou
Thyroïde
L'hyperthyroïdie, patente ou latente, n'est envisagée nulle part, alors qu'elle est systématiquement évoquée, recherchée, et bien sur traitée.
En outre les dysthyroïdies amiodaroniques ne sont pas non plus citées ...
# 5 de 6
19 septembre, 2010 12:54 (EDT)
abdelhafid hammouda
dysteroidie amiodaronique
type 1 hyperthyroidie par exces d'iode: amiodarone en discontinue.
type 2 hypothyroidie par destruction de la glande:
amiodarone peut etre continuer apres une euthyroidie par hormones de synthese.
# 6 de 6
27 février, 2011 03:19 (EST)
Jacques Beau
D'accord avec A W Kedra
l'HAG est un facteur de risque d'embolie plus prédictif que l'Insuffisance cardiaque.
J'utilise un scope de poche depuis 15 années et ne pourrait plus m'en passer pour pièger une FA à domicile ou en Ehpad.
Après 75 ans j'anticoagule avec la Coumadine°, plus stable, avec un INR entre 1,8 et 2,2 sans caillot ni hémorragie.

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Feb 22, 2012, 10:05:18 PM2/22/12
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Comment faut-il lire le texte que Fabrice nous a envoyé???

En première lecture, article décevant +++... portant à la consommation d'AVK, où les CI de ceux-ci sont balayés d'un revers de main (ou presque : en gros "utilisez le score CHA2DS2-VASc", mais quid du HAS-BLED? Et quelle place du EHRA dans la prise de décision ?).

Bref, pas clair pour deux sous (de plus les commentaires sont d'une platitude révoltante pour des professeurs d'université: y aurait-il conflit d'intérêt???).

Francis

fabrice chiausa

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Mar 22, 2012, 2:06:17 PM3/22/12
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Ces recommendations sont loin d'etre satisfaisant "pour la pratique" mais ca me semblait utile d'etre au courant sur quelles recommandations s'appuient les cardiologues pour prendre une decision d'arreter ou poursuivre un traitement anticoagulant....
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