Score clinique pour exclure une coronaropathie en cas de douleurs thoraciques ?
Minerva 2013;
12(8): 93-94
Analyse de
Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P,
et al. Ruling out coronary heart disease in primary care: external
validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract
2012;62:e415-21.
Question clinique
Quelle est la précision diagnostique
du score Marburg Heart Score chez les patients qui consultent leur
médecin généraliste pour des douleurs thoraciques ?
Conclusion Minerva
Cette étude diagnostique transversale,
correctement menée sur le plan méthodologique, nous permet de conclure
que le score MHS (Marburg Heart Score) est un instrument valide pour
exclure en médecine générale une coronaropathie chez les patients
adultes présentant des douleurs thoraciques aspécifiques.
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Marburg Heart Score -
MHS
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Âge/sexe (femmes
≥ 65 ans, hommes ≥ 55 ans) ;
Pathologie
vasculaire connue ;
Le patient pense
que la douleur provient du cœur ;
La douleur
augmente à l’effort ;
La douleur n’est
pas reproductible à la palpation ;
Faible
risque : 0 – 2 points ;
Risque
intermédiaire : 3 points ;
Risque
élevé : 4 – 5 points
|
Tant le guide de pratique du NHG que le guide de pratique du CKS (3,4)
préconisent l’exclusion d’emblée d’un syndrome coronarien aigu en
s’appuyant sur l’anamnèse et l’examen clinique. Le score MHS peut aider à
exclure en médecine générale une coronaropathie chez les patients
présentant des douleurs thoraciques aspécifiques. Ce score facile à
manier pourrait donc être un outil à ajouter aux recommandations
existantes.
Prévention primaire et secondaire de la coronaropathie : bêtabloquant ?
Minerva 2013;
12(8): 99-100
Analyse de
Bangalore S, Steg PG, Deedwania P, et
al. ß-blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and
without coronary artery disease. JAMA 2012;308;1340-9.
Question clinique
Quelle est l’efficacité des
bêtabloquants sur la mortalité et sur la morbidité cardiovasculaire chez
les patients avec antécédent d’infarctus du myocarde, chez les patients
atteints de coronaropathie sans antécédent d’infarctus du myocarde et
chez ceux qui présentent uniquement des facteurs de risques de
coronaropathie ?
Conclusion Minerva
Cette étude d’observation permet de
conclure que les bêtabloquants n’ont pas d’effet favorable dans la
prévention des événements cardiovasculaires, ni chez les patients ayant
un antécédent d’infarctus du myocarde aigu, ni chez ceux qui ont un
antécédent de coronaropathie sans infarctus du myocarde, ni chez ceux
qui ont un risque accru de coronaropathie. Il n’a pas encore été montré
dans une étude contrôlée que les bêtabloquants sont utiles dans cette
indication.
Pour la pratique
Si des crises d’angor surviennent à une fréquence supérieure à 2 par
semaine, le guide de pratique du NHG recommande l’administration de
métoprolol à raison de 100 à 200 mg en 2 doses par jour. En cas d’effets
indésirables ou de contre-indications des bêtabloquants, ce sont les
nitrates à longue durée d’action qui sont recommandés. Les antagonistes
du calcium, tels que le diltiazem, ne constituent que le troisième
choix (1).
Pour cette indication, les Clinical Knowledge Summaries (CKS) ne font
cependant pas de différence entre les bêtabloquants et les antagonistes
du calcium (8). En cas de coronaropathie, le guide du NHG recommande les bêtabloquants, quelle que soit la pression artérielle (9).
Les CKS recommandent également les bêtabloquants après un infarctus du
myocarde, mais seulement pendant un an et uniquement en absence
d’insuffisance cardiaque. Au-delà d’un an, les CKS ne recommandent les
bêtabloquants qu’en cas de dysfonction ventriculaire gauche (10).
Cette recommandation se retrouve aussi dans les récentes
recommandations européennes pour le traitement du syndrome coronarien
aigu (11), et c’est le seul cas dans lequel l’étude ici analysée apporte quelques preuves.
Conclusion des auteurs
Les auteurs de cette étude d’observation
concluent que, chez les patients ayant une coronaropathie avec ou sans
antécédents d’infarctus du myocarde et chez les patients présentant
seulement des facteurs de risque cardiovasculaire de développer une
coronaropathie, un traitement par bêtabloquants n’est pas associé à un
nombre plus faible d’événements cardiovasculaires.
Financement
Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Waksman Foundation.
Conflits d’intérêt
Tous les auteurs mentionnent des conflits d’intérêts avec différentes firmes pharmaceutiques.
Infection à Chlamydia : écouvillon prélevé par le médecin ou par la femme elle-même ?
Minerva 2013;
12(10): 125-126
Analyse de
Schoeman SA, Stewart CM, Booth RA, et
al. Assessment of best single sample for finding Chlamydia in women
with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ 2012;345:e8013.
Question clinique
Pour le dépistage de l’infection
urogénitale à Chlamydia, quelle est la précision diagnostique d’un
frottis endocervical effectué par le médecin par rapport à celle d’un
frottis vulvo-vaginal prélevé par la femme elle-même ?
Conclusion Minerva
Les auteurs concluent que, tant chez les
femmes asymptomatiques que chez les femmes qui présentent des symptômes
d’IST, le frottis vulvo-vaginal est significativement meilleur que le
frottis endocervical pour détecter une infection à Chlamydia. En
recourant au frottis endocervical plutôt qu’au frottis vulvo-vaginal
chez les femmes symptomatiques, on passerait à côté du diagnostic
d’infection à Chlamydia dans 9 % des cas, soit dans 1 cas sur 11.
Le frottis vaginal effectué par la femme elle-même pour le diagnostic d’une infection à Chlamydia trachomatis au moyen d’une technique d’amplification de l’ADN est une alternative qui est valide pour remplacer l’échantillon prélevé par le médecin au cours d’un examen gynécologique. Cette observation vaut autant pour le diagnostic d’une infection à Chlamydia chez les femmes symptomatiques que pour le dépistage opportuniste chez les femmes ne présentant pas de symptômes.
Exacerbations de BPCO : indications de l’antibiothérapie ?
Minerva 2014;
13(2): 19-20
Analyse de
Vollenweider DJ, Jarrett H,
Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue
12.
Question clinique
L’antibiothérapie prévient-elle les
échecs thérapeutiques (absence de guérison, aggravation des symptômes,
décès provoqué par une exacerbation ou nécessité d’antibiotiques ou
d’autres médicaments) chez les patients souffrant d’exacerbations de
BPCO ?
Conclusion Minerva
Cette synthèse méthodique avec
méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, conclut que les
antibiotiques utilisés actuellement (association d’amoxicilline et
d’acide clavulanique, cotrimoxazole, doxycycline, pénicilline)
administrés en cas d’exacerbation aiguë de BPCO en première ligne n’ont
pas d’effet statistiquement significatif sur l’évolution clinique de
l’exacerbation.
En Belgique, la RBP de la BAPCOC (1)
indique qu’un antibiotique n’est pas indiqué en cas d’exacerbation
aiguë d’une BPCO (GRADE 1B) sauf pour des patients fort malades, en cas
de fonction pulmonaire fort altérée, de détérioration de l’état général
du patient malgré le respect d’un traitement non antibiotique maximal ou
l’absence d’une amélioration après 3 ou 4 jours selon la sévérité de
l’exacerbation. En tenant compte des chiffres actuels concernant la
résistance en Belgique, le premier choix thérapeutique antibiotique est
l’amoxicilline à raison d’1 g 3 fois par jour durant 7 jours (GRADE 1C).
Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de la Cochrane n’apporte
aucun argument pour remettre en cause les recommandations actuelles de
la BAPCOC.
Moins de rhumes en prenant de l’Echinacea purpurea ?
Minerva 2013;
12(10): 121-122
Analyse de
Jawad M, Schoop R, Suter A, et al.
Safety and efficacy profile of Echinacea purpurea to prevent common cold
episodes: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Evid
Based Complement Alternat Med 2012;12:841315.
Question clinique
Quelles sont, chez l’adulte, la
sécurité et l’efficacité préventive en termes de survenue de rhumes de
la teinture mère d’Echinacea purpurea administrée pendant une période de
quatre mois, versus placebo ?
Conclusion Minerva
Dans cette étude randomisée en double
aveugle, correctement menée d’un point de vue méthodologique, la prise
quotidienne, durant 4 mois, d’une préparation spécifique à concentration
d’alcool élevée (teinture mère) d’Echinacea purpurea pour la prévention
du rhume dans une population d’adultes en bonne santé se montre sans
danger. Les résultats sont toutefois inconstants en termes de
prévention. Une diminution significative du nombre de jours de maladie
liés au rhume et du recours à des médicaments symptomatiques est
observée mais non du nombre d’épisodes de rhume.
Une faible dose de colchicine en prévention cardiovasculaire secondaire ?
Minerva 2013;
12(10): 119-120
Analyse de
Nidorf SM, Eikelboom JW, Budgeon CA.
Low-dose colchicine for secondary prevention of cardiovascular disease. J
Am Coll Cardiol 2013;61:404-10.
Question clinique
La colchicine à faible dose
réduit-elle le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires chez
les patients atteints de coronaropathie documentée par une angiographie ?
Conclusion Minerva
Cette RCT menée en ouvert dans un groupe
restreint de patients sélectionnés présentant une coronaropathie
documentée à l’angiographie montre que la colchicine administrée comme
traitement complémentaire à une statine, à un antiagrégant plaquettaire
et à un antihypertenseur diminue le risque d’évènements
cardiovasculaires. Les résultats impressionnants de cette étude
demandent à être confirmés dans une RCT incluant un nombre de patients
plus important et avec une évaluation correcte des critères de jugement
forts (notamment la mortalité globale) et des effets indésirables à long
terme.
Quels sont les facteurs influençant la qualité de la fin de vie ?
Minerva 2013;
12(6): 73-74
Analyse de
Zhang B, Nilsson ME, Prigerson HG.
Factors important to patients’ quality of life at the end of life. Arch
Intern Med 2012;172:1133-42.
Question clinique
Quelle est l’association de facteurs
ayant le plus d’influence sur la qualité de la fin de vie chez les
patients atteints d’un cancer en phase terminale ?
Conclusion Minerva
Cette étude de cohorte permet de
conclure que la qualité de vie des patients atteints d’un cancer en
phase terminale sera améliorée surtout si ces patients peuvent être
soignés à domicile sans thérapie invasive, s’il existe une bonne
relation de soins avec le médecin traitant, si les patients peuvent
mourir à domicile et en cas de rencontre des besoins spirituels du
patient.
La place des sartans dans l’insuffisance cardiaque chronique
Minerva 2013;
12(6): 75-76
Analyse de
Heran BS, Musini VM, Bassett K, et
al. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database
Syst Rev 2012, Issue 4.
Question clinique
Chez les patients atteints
d’insuffisance cardiaque chronique symptomatique (classe NYHA II à IV),
quelles sont l’efficacité et la sécurité des sartans en monothérapie ou
en association avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IEC) versus placebo ou IEC ?
Conclusion Minerva
Cette synthèse méthodique permet de
conclure que les sartans, versus placebo et IEC, n’apportent pas de
plus-value en termes de mortalité globale et de nombre total
d’hospitalisations chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
symptomatique, et ce indépendamment de la valeur de la fraction
d’éjection du ventricule gauche. Les arrêts de traitement en raison
d’effets indésirables sont moins fréquents avec les sartans, mais
ceux-ci provoquent un nombre plus élevé d’hospitalisations pour d’autres
causes que l’insuffisance cardiaque. L’association d’un sartan et d’un
IEC chez les patients dont la FEVG ≤ 40% n’a pas d’effet sur la
mortalité totale ni sur le nombre total d’hospitalisations, mais elle
entraîne une augmentation du nombre d’effets indésirables.
Pour la pratique
La RBP belge concernant l’insuffisance
cardiaque recommande d’administrer rapidement un IEC aux patients
présentant une insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection
du ventricule gauche (FEVG) diminuée (GRADE 1A). Chez les patients
cliniquement stables, un bêtabloquant est ajouté (GRADE 1A). Si l’IEC
provoque de la toux, il peut être remplacé par un sartan (GRADE 1A). Si
l’association IEC + bêtabloquant ou sartan + bêtabloquant n’est pas
suffisamment efficace, la spironolactone sera ajoutée (GRADE 1A).
L’efficacité des IEC et des sartans n’est pas prouvée en cas
d’insuffisance cardiaque chronique avec FEVG conservée (1,8,13). Les résultats de la présente synthèse méthodique n’apportent pas d’argument pour modifier ces recommandations.
Acupuncture pour les douleurs chroniques ?
Minerva 2013;
12(5): 58-59
Analyse de
Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC,
et al; Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for chronic
pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med
2012;172:1444-53.
Question clinique
Quelle est l’efficacité antalgique de
l’acupuncture chez des patients présentant des douleurs chroniques
rachidiennes (cervicales et dorso-lombaires), arthrosiques
(gonarthrose), céphaliques ou scapulaires, versus acupuncture factice ou
versus contrôle sans acupuncture ?
Conclusion Minerva
Cette synthèse méthodique sur données
individuelles avec méta-analyses suggère que l’acupuncture est un
traitement efficace d’une douleur lombaire, d’une douleur cervicale, de
gonarthrose ou de céphalées sur une durée d’évaluation fort variable (de
1 à 24 mois), versus placebo ou, dans une mesure moindre, versus
acupuncture factice. Les patients inclus ne sont pas caractérisés et le
nombre de répondeurs (au moins 50% de diminution de la douleur) versus
traitement contrôle sans acupuncture est limité (20% en plus). Le coût
individuel de l’intervention reste également à prendre en considération.
en cas de BPCO Pour la pratique
En cas de BPCO avec VEMS< 80% des valeurs prédites, les guides de pratique (1,2) recommandent d’administrer un bronchodilatateur à longue durée d’action. Une synthèse méthodique (6), précédemment analysée dans la revue Minerva (7),
ne montrait pas de différence de bénéfice entre le tiotropium, les
bêta2-mimétiques à longue durée d’action et les corticostéroïdes
inhalés, avec un bénéfice prouvé uniquement chez des patients
symptomatiques (dyspnée, exacerbations fréquentes) et avec un VEMS
généralement en-dessous de 50%. Une méta-analyse en réseau a ensuite
confirmé ces données (8,9). Les données actuellement disponibles pour l’aclidinium ne justifient pas de modifier ces recommandations.
La curcumine pour prévenir le diabète de type 2 ?
Minerva 2013;
12(2): 19-20
Analyse de
Chuengsamarn S, Rattanamongkolgul S,
Luechapudiporn R, et al. Curcumin extract for prevention of type 2
diabetes. Diabetes Care 2012;35:2121-7.
Question clinique
Quelle est l’efficacité de la
curcumine, par rapport à un placebo, en prévention du diabète de type 2
chez des patients thaïlandais prédiabétiques ?
Conclusion Minerva
Cette étude de bonne qualité
méthodologique conclut que la curcumine peut être un produit sans danger
et efficace pour la prévention de la survenue d’un diabète de type 2
chez les patients prédiabétiques. Des études à plus long terme sur des
populations plus larges et plus diverses doivent venir confirmer les
résultats avant que la curcumine ne puisse se voir attribuer une place
comme médicament pour la prévention du diabète de type 2.
Crise d’asthme chez l’enfant de plus de 2 ans : un anticholinergique utile ?
Minerva 2013;
12(1): 6-7
Analyse de
Teoh L, Cates CJ, Hurwitz M, et al.
Anticholinergic therapy for acute asthma in children. Cochrane Database
Syst Rev 2012, Issue 4.
Question clinique
Chez des enfants âgés de plus de 2 ans
présentant une crise d’asthme, quelle est l’efficacité d’un
anticholinergique inhalé administré seul versus autre traitement ?
Conclusion Minerva
Cette méta-analyse sommant les résultats
de (très) petites études de qualité méthodologique peu évaluable,
confirme une moindre efficacité de l’ipratropium (ou autre
anticholinergique) versus bêta2-mimétiques à courte durée d’action
(SABA, type salbutamol) et versus association SABA + ipratropium en cas
de crise d’asthme chez des enfants âgés de plus de 2 ans.
Pour la pratique
En cas de crise d’asthme chez l’enfant, tous
les guides de pratique recommandent un bêta2-mimétique à action courte
(SABA) en première intention (1,2,7).
La présente méta-analyse confirme une plus grande efficacité des SABA
versus anticholinergique à courte durée d’action en cas de crise
d’asthme chez l’enfant.
Les guides de pratique
insistent aussi sur l’intérêt possible de plusieurs administrations
d’une association de SABA et d’ipratropium chez l’enfant présentant une
crise d’asthme modérée à sévère. Chez les enfants de moins de 2 ans, une
méta-analyse ne trouve pas de preuve suffisante de l’intérêt de cette
association versus SABA seul, ni de l’intérêt de l’ipratropium seul. En
cas d’asthme, chez l’enfant particulièrement, le dispositif
d’administration d’un bronchodilatateur doit être individuellement
adapté et testé (8).
Plaie chronique : infectée ou non ?
Minerva 2013;
12(1): 10-11
Analyse de
Reddy M, Gill SS, Wu W, et al. Does this patient have an infection of a chronic wound? JAMA 2012;307:605-11.
Question clinique
Quelle est la valeur des symptômes et
signes cliniques et quelle est la meilleure technique de prélèvement non
invasive pour diagnostiquer une infection d’une plaie chronique ?
Conclusion Minerva
Cette synthèse, qui reprend des études
avec prévalence élevée d'infection de plaies chroniques, montre que des
signes classiquement considérés comme des témoins de l’infection d’une
plaie chronique (exsudat purulent, érythème, chaleur, odeur nauséabonde)
ne sont pas des arguments probants/excluants d’une infection, sauf
peut-être la présence d’une douleur pour suggérer une infection.
D’autres signes ne semblent pas plus pertinents pour prouver ou exclure
une infection d’une plaie chronique. De même, cette synthèse qui ne
permet aucune sommation des résultats, n’apporte pas de preuve robuste
de l’intérêt d’un test peu invasif particulier pour diagnostiquer cette
infection.
Pour la pratique
En l’absence de guide spécifique pour les
plaies chroniques infectées, un guide de pratique pour les plaies
chroniques recommande une stratégie de traitement de l’infection des
plaies selon la gravité de cette infection en se basant sur des niveaux
de preuve souvent (très) bas (5).
Il propose comme technique de référence pour diagnostiquer une
infection de plaie chronique une culture sur biopsie de la plaie, test
de référence repris dans la synthèse analysée ici.
Cette synthèse de la littérature n’apporte pas
de preuve qu’un signe/symptôme constitue un argument pertinent pour
prouver ou exclure une infection d’une plaie chronique. Un prélèvement
avec durée (5 secondes) et pression suffisante (extraire des sérosités)
pourrait être performant pour prouver une infection, mais ceci reste à
confirmer.
Quel type de kinésithérapie dans la gonarthrose ?
Minerva 2013;
12(7): 84-85
Analyse de
Wang SY, Olson-Kellogg B, Shamliyan
TA, et al. Physical therapy interventions for knee pain secondary to
osteoarthritis: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:632-44.
Question clinique
Quelles sont l'efficacité et la
sécurité des différents types de kinésithérapies ambulatoires proposées
dans la gonarthrose douloureuse chez l'adulte ?
Conclusion Minerva
Cette synthèse méthodique apporte des
éléments de faible niveau de preuve, et difficilement extrapolables, qui
semblent souligner un effet positif limité des exercices en aérobie, de
renforcement et proprioceptifs, ainsi que des ultrasons, parmi les
différentes options de kinésithérapie ambulatoire dans la gonarthrose
douloureuse de l'adulte.
