Algunas cuestiones al margen

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (1)

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En el recién concluida entrada "La nueva Piedra Roseta"  <-- (Clic sobre el título para acceder) he hecho alguna mención a los lenguajes y a la lógica. El análisis en profundidad de la función del lenguaje en los humanos va más allá de su mero tratamiento en la ciencia. El lenguaje lo es todo, podríamos afirmar. No hay nada fuera del lenguaje; fuera del lenguaje sólo existe lo Real, es decir, lo que va sólo, en sí y por sí. 

Mi temor se hace más intenso a medida que intento acercar esta cuestión a los médicos. La medicina es, en sí, algo demasiado estéril intelectualmente como para interesar a nadie más que por su vertiente puramente técnica a quienes la practican. Pero ese conocimiento técnico no le hace a uno progresar en su intelecto y en su forma de pensar y estar en el mundo. Las recientes experiencias personales que he sufrido con médicos jóvenes y residentes es tan deplorable que uno se avergüenza de pensar que pertenece al mismo colectivo que esos individuos/as. Si eso que hay es todo lo que queda de los ideales médicos... No deja de admirarme, por otra parte, hasta qué punto la ideología neoliberal-capitalista es capaz de hacer en la mente de los jóvenes, prácticamente un daño equivalente a lo que antaño hizo con nuestra generación el nacional-catolicismo, me refiero a España. No porque haya otra ideología mejor (que ya ves tú qué ramillete de ideologías: fascismo, comunismo, capitalismo neoliberal, religiones), sino que por encima de las ideologías creo yo que ha de brillar eso que voy a llamar de un modo tan impreciso como pueda, el "espíritu humano".

Y bien: la medicina actual, tal como la percibo, no contribuye en absoluto a generar buenos ni grandes espíritus humanos. No es su cometido, me dirán. Ciertamente: en esta era de la especialización, no se quieren grandes espíritus, sino grandes técnicos que resuelvan problemas técnicos al mínimo coste, y que piensen poco. Yo diría que, por contra, si bien la medicina actual forma grandes técnicos, por otra parte forma seres miserables con un alto conocimiento tecno-científico. Pero quizás esté equivocado y quienes se dedican a la enseñanza práctica de la medicina es posible que encaren con energía la labor de la formación de algo más que médicos tecno-científicos, aunque no alcance a ver con qué criterios si ellos mismos lo ignoran casi todo sobre el ser humano.

Y toda esta perorata venía a cuento del lenguaje científico (las matemáticas) y de la lógica, como "depurados" del lenguaje común.

Pero ya en esa entrada he dicho que la depuración del sentido en los lenguajes científicos es una posibilidad, pero que hay otras, como la de tomar la polisemia del lenguaje y operar con ella, al modo de la lógica borrosa o difusa. Y en medicina, que es eso que nos interesa a los médicos en cuanto exigencia práctica, pero a la que no acudimos para formar nuestros espíritus (acudimos a la literatura, al arte, a la música, a la filosofía, pero nadie espera encontrar una formación intelectual personal más elevada en la medicina), encontramos algo que quizás nos sorprenda: todo lo que hacemos, desde interpretar una radiografía hasta calcular la dosis a administrar de un medicamento, pasando por el establecimiento de un diagnóstico y de un pronóstico (pronosticamos aún sin darnos cuenta, de un modo "fuzzy" o borroso, difuso) hay una fuente inagotable de posibilidades de crecimiento personal si uno se dedica a indagar en su ciencia más allá de las exigencias tecno-científicas que le imponen y dominan su práctica médica. Son esas cuestiones al margen las que pretendo tratar en esta entrada. Y es que pensando sobre nuestra ciencia y nuestra práctica, uno descubre mucho más que diagnósticos y recetas. Acaso uno encuentra algunos fundamentos humanos que, mediante algún mecanismo de retroalimentación, le ayudan a mejorar su práctica y el conocimiento en profundidad que uno alcance de ella.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (2)

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Mi intención al abrir esta entrada era, al hilo del rigor de los lenguajes científicos, introducir los lenguajes borrosos o difusos, pero con el mismo rigor que los lenguajes binarios (Verdadero-Falso)

El ámbito en el que nos situamos es el del lenguaje, y espero, mediante el recurso a experiencias subjetivas inmediatas y comunes, hacer llegar la raíz del asunto, el meollo de las dificultades con las que se encuentra cualquier teoría del conocimiento (epistemología) que uno se plantee.

La primera experiencia común es que a la mayoría alguna vez nos habrá ocurrido que una palabra no nos ha venido al instante; no nos sale la palabra. Queríamos decir algo y nos ha fallado la palabra; o queríamos decir algo, pero no sabíamos darle la forma correcta, utilizar exactamente la expresión que queríamos. No es algo que tenga que ver con la memoria, sino con la disponibilidad de los significantes con los que uno se quiere significar, si dicen exactamente lo que queremos decir, eliminando pues la consabida ambigüedad de la lengua. Si alguien no reconoce en sí esa experiencia, tendrá quizás alguna dificultad para comprender esto de forma intuitiva. La cuestión es que hay un "algo" que quiere expresarse y que mediante el recurso a un idioma, lo logra la mayor parte de veces con mayor o menor éxito. 

Pero de inmediato es posible captar que ese algo que busca las palabras del idioma común para expresarse, es ya un lenguaje, pero que, por decirlo así, toma prestada la estructura lingüística de un lenguaje común en un idioma concreto. Es un lenguaje o, mejor, es una lengua común a todos los seres humanos, anterior a la adquisición de la compleja estructura del lenguaje en un idioma determinado (la gramática generacionista de Chomsky). Ese lenguaje anterior al lenguaje, que carece de significantes propios y que debe tomarlos de la lengua común, es, a mi entender, lo que Jacques Lacan llama LaLengua.

¿Qué es, pues LaLengua? A mi entender, es eso que quiere hablar en nosotros, que lo percibimos de un modo intuitivo cuando no nos salen las palabras y que para hacerlo necesita el habla común. Es ese lenguaje al que no le acude, en un momento determinado, un significante idóneo que diga lo que el sujeto de ese lenguaje (sujeto del inconsciente) quiere expresar. Se caracteriza por ese rasgo negativo: "No, no es exactamente eso lo que yo quería decir", decimos. Sabemos lo que queremos decir, pero no tenemos las palabras del lenguaje común que lo digan; entonces, sabemos exactamente lo que queremos decir, pero sin saber decirlo todavía, porque necesitamos el lenguaje común o el idioma común. Eso es LaLengua. Ese lenguaje, esa LaLengua, es inconsciente, porque de él sólo nos llegan sus impresiones cuando nos faltan las palabras o, acaso, cuando por fin uno da con las palabras justas con las que se quería expresar, descubrimos que tras lo que decimos está el decir, es decir, aquello que no se puede decir pero que justifica, da cuenta, o es el referente de lo que decimos; de ahí que Lacan dijera que el inconsciente está estructurado como un lenguaje. Ese lenguaje inconsciente es LaLengua.

Durante los primeros tres meses de vida de un bebé, después aparecen ya los fenómenos construyéndose sobre la base que podemos observar en ese período tan primero, es el momento idóneo para apreciar cómo funciona eso que llamamos LaLengua, y que yo interpreto de la manera que expongo. Todo el ser de la criatura se esfuerza por hacerlo pasar por lo que podríamos llamar "el desfiladero del lenguaje". Capta sensaciones que provienen de su interior y del mundo exterior, y trata de comunicarse con su entorno. Todo eso que del interior y del exterior del infans pugna por ser expresado, al principio no lo consigue porque, por un lado, su cerebro no está maduro y, por otro, carece de las palabras que le permitirían decirlo. Pero los bebés tan pequeños lo dicen: hablan LaLengua. Y esto es lo asombroso. Los bebés "dicen" lo que quieren decir, y se enfadan y berrean cuando no logran decirlo, esto es, cuando el adulto, la madre para el caso, no les interpreta bien y no les devuelve ese lenguaje como un lenguaje común (la madre no entiende por qué llora) No solo lloran cuando tienen hambre o están sucios, sino que lloran porque no pueden decirlo, y no lo dicen bien cuando el adulto no les interpreta correctamente. Tampoco es que el llanto sea su lenguaje, aunque la mayoría de bebés modulan sus llantos y cada forma de llorar significa algo distinto, perfectamente interpretable por un experto; más bien, el llanto es la reacción al fracaso en la comunicación. A veces quieren ver el rostro de la madre y no basta con que esta las tenga en sus brazos. Se calman cuando la madre los mira y sonríen. En la relación con la madre, o quien haga sus funciones, se afianza LaLengua, es decir, que la adquisición del lenguaje humano empieza por la construcción de LaLengua en relación al medio social. 

Después, más allá de los 3 meses de vida, es posible observar otro tipo de fenómenos que los lingüistas tienen bien estudiados. Pero me he detenido en este período de afianzamiento de LaLengua como el más importante y decisivo. Los veréis haciendo todo tipo de ruidos con la boca hasta que se produce el "gran silencio" alrededor de los 6 meses, tras el cual de todos los sonidos que emitían antes del "gran silencio", se han eliminado los que no forman parte del lenguaje de su entorno, construyendo así los "fonemas" fundamentales de su lengua. Es en este período en el que los chinos, por ejemplo, borran de sus cerebros el sonido "r" que pronunciaban antes de los 6 meses, y después les será muy difícil reproducir, si no imposible.

Bien, pues. La idea que intento transmitir es que desde el nacimiento, todo el ser del ser humano se hace pasar por lo que llaman "el desfiladero de la lengua" o, mejor aún, el desfiladero del significante, puesto que se trata de LaLengua buscando significantes para manifestarse. A esos significantes, después cada uno les pondrá el significado que mejor les convenga gracias a ciertas operaciones mentales dentro del lenguaje (la retórica, la metáfora, la metonimia y demás) 

Entonces, si todo el ser de uno pasa por el lenguaje, si todo el ser de uno es, en definitiva, lenguaje ¿cómo es que los médicos ignoramos eso tan fundamental, y nos liamos la vida estudiando los huesos, los músculos y los órganos de que estamos hechos, como si eso fuera el ser fundamental del ser humano? No es que no haya que hacerlo, pero debería dársele al lenguaje la importancia que tiene, y no ignorarlo como hasta el presente.

Muy retórico parece eso, me dirá alguien. Muy retórico y poco práctico, porque cuando a uno se le rompe un hueso, por poner un ejemplo, no se le rompe "la lengua", sino que es el hueso el que hay que arreglar. ¿Cómo hacer llegar ahí, hasta hacerlo palpable, que para que se pueda decir que es un hueso roto, eso que se dice es un dicho que está en el lenguaje y, en consecuencia, sometido, por una parte, a la criba del significante y, por otra, a las exigencias de los lenguajes científicos? Y cuando el paciente se queja por el dolor de la fractura, ese dolor puede ser más intenso o menos, más llevadero o menos, dependiendo de lo que se le dice y el impacto que las palabras de quien se lo dice tienen sobre su ánimo. Hasta se le puede sofronizar, esto es, hipnotizar, condicionar e influir para que no sienta dolor sin administrar ningún fármaco.

Todo el ser humano está atravesado, o atraviesa, el desfiladero del lenguaje o, mejor, del significante. La enfermedad está en el lenguaje, porque forma parte de LaLengua. Pero, además, la enfermedad es el lenguaje, natural o científico, pero el lenguaje en definitiva.

En el siguiente mensaje nos adentraremos un poco más en la construcción de nuestra lógica y empezaremos por las relaciones entre el lenguaje y la realidad, esto es, las relaciones del ser humano con el mundo que le circunda, incluyendo su propio cuerpo. Tendremos pues, la cuestión de la verdad como tema central o nuclear en nuestro conocimiento.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (3)

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En el mensaje anterior he hablado de LaLengua y he tratado de hacerla intuitivamente comprensible mediante algunos ejemplos. LaLengua sigue sus reglas, que Freud descubrió como el lenguaje de los sueños y sus reglas de formación. No obstante, LaLengua y el lenguaje, que también incluye la distinción entre habla y escritura, no poseen reglas tan diferentes, puesto que LaLengua adoptará, de un idioma, las reglas que la construirán como lengua. 

Cuando nos planteamos conocernos a nosotros mismos y al mundo que nos circunda, el mejor, por no decir el único, instrumento eficaz, aparte del muy insuficiente instinto, es el lenguaje, con las dificultades que implica tener que "acoplar" LaLengua con el lenguaje. LaLengua se rige, básicamente, por el deseo y no tenemos ningún acceso directo a su formación, por cuanto es absolutamente inconsciente (es subcortical y se genera en esos 150 a 300 milisegundos antes de que nos llegue a la consciencia como pensamiento), mientras que el lenguaje se rige por la razón y la pretensión de objetividad (se genera en la corteza frontal). Y este conflicto se traslada a nuestro conocimiento del mundo, de modo que siempre hemos de estar alerta sobre si eso que afirmamos sobre el mundo responde a una realidad en sí misma que nosotros describimos independientemente de nuestro deseo, o es lo que nuestro deseo percibe y nos hace tomar por la realidad en sí misma o, todavía peor, utilizamos una mezcla de cosas, entre lo que nuestro deseo nos hace tomar por la realidad del mundo y lo que la realidad del mundo es en sí misma y nosotros podemos percibir sin que nuestro deseo interfiera demasiado en esa percepción.

Es esta dificultad la que ha movido a los seres humanos a tratar de depurar el lenguaje hasta obtener elementos significantes inequívocos para comprender el mundo y estar seguros de que eso que percibimos, medimos e interpretamos de la realidad, lo hemos filtrado y decantado con las suficientes garantías de racionalidad objetiva. Desde los griegos (Pitágoras y Aristóteles por citar los más importantes), hemos aislado el número como el "fonema" con el que le hacemos hablar a la naturaleza un lenguaje enteramente ajeno (Pitágoras: "El lenguaje de la Naturaleza es el número", "los números son cosas en sí", siendo ambos enunciados puramente ontológicas), y dos predicados con los que medir la concordancia de nuestro pensamiento con la autonomía de la realidad: "Verdadero" y "Falso" (Aristóteles).

Esta doctrina sobre el número, modificada y evolucionada a lo largo de siglos, y este filtro universal aplicado al lenguaje sometiéndolo a la criba de dos predicados únicos (verdadero-falso), ha sido el fundamento de las ciencias y el conocimiento humano hasta nuestros días. El recorrido de estos fundamentos y las escasas transformaciones paradigmáticas esenciales que han sufrido, constituyen la historia de las ciencias occidentales. Pero, es preciso reconocerlo así, se trata, más que de una realidad, de una toma de partido ontológica que históricamente no se ha modificado y, en consecuencia, en el sostenimiento de un paradigma ontológico, ya que es una concepción filosófica del ser y el ser del ente lo que se ha mantenido como paradigma del conocimiento occidental y de las ciencias, tanto del conocimiento en sí como del mundo cognoscible. 

Esta toma de partido ontológica en la ciencia por parte de Aristóteles y de Pitágoras (también en otros terrenos como la medicina por Hipócrates), se vio cuestionada en el siglo XVIII por Leibniz (reputado como "el último gran genio universal) y Bernoulli (con su famoso teorema), al introducir la probabilidad como elemento firme de certeza y de conocimiento cierto. Según Velarde Lombraña, el conocimiento, desde Aristóteles, siempre es demostración a partir de primeros principios, y caben dos tipos de demostración dependientes de la "naturaleza" del objeto de estudio: demostración de las verdades necesarias, reduciendo estas a los axiomas idénticos, y la demostración de las verdades contingentes o de hecho, mediante la reducción continua, infinita, hacia las idénticas. Leibniz adujo ejemplos matemáticos para ilustrar el análisis de las verdades de hecho: no podemos obtener la conclusión completa de una verdad de hecho, del mismo modo que no podemos indicar un punto de contacto entre la recta y la curva en una asíntota (Leibniz es el inventor del cálculo infinitesimal, y se impuso sobradamente en el mismo campo a Newton) Para Leibniz, sólo un entendimiento infinito puede efectuar completamente un análisis y llegar a la certeza absoluta, a la perfecta demostración, mientras que nosotros, los humanos, al no disponer de ese conocimiento absoluto e infinito que únicamente podríamos atribuir a un dios, sólo podemos alcanzar grados de certeza sobre la certeza de las cosas; y a esos grados de certeza los llamó "la probabilidad".

Esta "probabilidad" gradual leibniziana no se corresponde con la probabilidad en sentido aristotélico (lo probable como lo plausible), ni con la certeza moral de los teólogos y moralistas probabilísticos o casuísticos. Leibniz rechazó expresamente ambos sentidos de "probable" porque ambos reposan en el principio de autoridad, sobre razones subjetivas, en tanto que él sitúa lo probable en razones objetivas ("Lo probable, como la verdad, reside en el plano objetivo, en los datos: cuando los datos son suficientes obtenemos la verdad como certeza absoluta; y cuando son insuficientes podemos inferir de ellos el grado de certeza (probabilidad) según el criterio de que lo más probable es lo más cierto")

Para Leibniz lo posible es una categoría ontológica, y esto es una novedad absoluta y ciertamente arriesgada. Para este filósofo y matemático, la probabilidad es el grado de certeza que tenemos respecto de un evento; pero esta certeza epistemológica (en el plano del conocimiento) es función de la certeza ontológica (en el plano del ser), y precisamente en esa función se funda el "Ars conjectandi", el arte de la conjetura: "El arte de la conjetura se funda sobre lo que es más o menos fácil, o mejor aún, más o menos factible..." dice Leibniz. En consecuencia, para Leibniz la epistemología (fundamentos del conocimiento) se funda en la ontología (en una teoría del ser) y disponemos de dos vías para acceder al conocimiento: una, recurriendo a razones a priori (modelo matemático aplicado a la realidad); la otra, a falta de estas razones (a falta de un modelo matemático de la realidad), recurriendo a la experiencia, a posteriori, observando las frecuencias, lo que ocurre más a menudo, lo que es más o menos factible en el presente estado de cosas. De modo que, o bien disponemos de un modelo matemático que aplicamos a la realidad (las razones, o la razón, se anticipa a la realidad: física teórica o física en general), o bien repetimos el hecho a estudiar o contamos las veces que se repite frente a las que no se repite en una misma serie de acontecimientos (el modelo estadístico) La primera opción sería una opción que llamaríamos "ontológica", mientras que a la segunda la llamaríamos "conjetural".

Por su parte, Bernoulli exigía múltiples repeticiones, observando la frecuencia con que se repiten los hechos para poder establecer nuestro conocimiento de los mismos. 

Como vemos, nuestro conocimiento del mundo pretende, ante todo, eliminar la diversidad de sentidos que el lenguaje humano proporciona sobre los hechos que examinamos y, en consecuencia, eliminar el mayor rastro posible del deseo que impulsa LaLengua sobre el lenguaje. En este sentido, Leibniz fue pionero, abrió camino hacia un sistema de conocimiento del mundo que tenga en cuenta la realidad del lenguaje humano y el modo de depurarlo de la diversidad de sentidos, teniendo en cuenta, precisamente, en vez de rechazarlo al modo aristotélico, esa diversidad.

Y yo creo que de esta manera un tanto pausada, hasta cierto modo soportada en la historia, como vamos introduciéndonos poco a poco, no en la probabilidad, en la que ya estamos bien inmersos por nuestra fe en la estadística (ya vemos el origen ontológico de esta opción leibniziana), sino en lo que voy tratando de introducir sobre la lógica difusa, que es la lógica a la que iremos acostumbrándonos poco a poco, del mismo modo que los médicos de épocas recientes se han ido adaptando y acostumbrando al uso de la estadística para asentar su conocimiento y sus afirmaciones.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (4)

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En el mensaje (3) he introducido la probabilidad en lógica, de la mano de Leibniz y Bernoulli en el siglo XVIII, y conviene subrayar lo de la probabilidad en lógica, porque de ella depende la formalidad y la certidumbre de la estadística: la estadística sólo es creíble si es lógicamente verdadera, pero hacer lógicamente verdadera la probabilidad no es tarea fácil.

El sistema aristotélico es silogístico (formado por argumentos y juicios) y deductivo. En él, las cosas se deducen unas de otras a partir de la verdad o falsedad de sus enunciados. Baste recordar las figuras silogísticas aristotélicas, desarrolladas por la escolástica medieval, para darse cuenta de la exigencia y veracidad de la deducción de los modos válidos de razonamiento deductivo: de la primera figura, BARBARA, CESARENT, DARII, FERIO, de la segunda figura CESARE, CALESTRES, FESTINO, BAROCO, de la tercera figura DARAPTI, DISAMIS, DATISI, FELAPTON, BOCARDO, FERISON y de la cuarta figura BAMALIP, CAMENES, DIMATIS, FESAPO, FRESISON, pseudo-palabras latinas que se componen por la combinación, en los silogismos posibles de la deducción, mediante el UNIVERSAL AFIRMATIVO (A), UNIVERSAL NEGATIVO (E), PARTICULAR AFIRMATIVO (I), PARTICULAR NEGATIVO (O) En cualquier caso, el sistema deductivo aristotélico va de lo general a lo particular, siendo los antecedentes la premisa mayor, la premisa menor, y la solución lógica o conclusión, el consecuente.

Esta forma de pensar parte de las leyes universales (premisa mayor) para alcanzar el efecto de esa ley en el caso particular (premisa menor) Es la forma de calcular la verdad de una afirmación que toma apoyo en una ley general, para verificarse. 

Este esquema general de la deducción queda roto por la lógica de la probabilidad porque, como ya dije en el mensaje anterior, la noción de la verdad en la probabilidad depende de una noción ontológica que toma la verdad en forma de grados (grados de verdad, cantidad de verdad de los enunciados), ya que la Verdad Absoluta es ontológicamente imposible de obtener.

Esta noción de verdad que deriva del criterio ontológico seguido, no puede tratarse del mismo modo que se trata el predicado de verdad en la lógica silogística aristotélica. Se trata de una forma de pensar inductiva, puesto que la lógica de la probabilidad va del estudio de los casos particulares a la construcción de la ley que los regula. Por lo común, se dice que la lógica deductiva (o silogística) va de lo general a lo particular, mientras que la inductiva va de lo particular a lo general. Ya se ve el grado de conflicto que esto genera en quienes exigen de su forma de pensar la exactitud. Esta exactitud, desde luego sólo puede ser deductiva, y para que fuera proveniente de la inducción, se tendrían que haber examinado todos, absolutamente todos, los casos posibles. El conflicto entre la deducción y la inducción se llevó al ejemplo de los cisnes negros. Según se podía colegir de la lógica inductiva, puesto que en Europa todos los cisnes eran blancos, se podía afirmar que no existían cisnes negros, porque el total de la especie (los cisnes) era tomada únicamente teniendo en cuenta los cisnes europeos. Evidentemente, los cisnes europeos no eran toda la especie, porque en Australia se descubrió una especie de cisnes negros que echaba por tierra la validez de la inducción como forma válida de conocimiento. Conocer todos los casos quiere decir Todos, y eso es imposible. 

Para resolver esta cuestión, el positivista lógico Rudolf Carnap cuantificó la verdad. Entonces, según Carnap, en la inducción, con la verdad gradual, se trata de establecer ciertas reglas de inferencia. Las reglas de inferencia permiten la transición de una o varias proposiciones a otra u otras nuevas, según unas reglas prestablecidas. Esas reglas de inferencia no se pueden demostrar (los indemostrables y los incorporales de los estoicos) No se pueden demostrar a priori, pero quedan justificadas a posteriori al cumplir con los requisitos de coherencia, compleción y decibilidad. Este punto es el punto crucial, puesto merced a estas reglas de inferencia, las transformaciones, las operaciones establecidas en un campo de términos quedan justificadas cuando permiten la reconstrucción del propio campo. Este es, al entender de los lógicos, uno de los presupuestos esenciales de la teoría del "cierre categorial", que no explicaré aquí.

Mediante el concepto de inferencia, Carnap pretendía construir en paralelo a la lógica deductiva, una lógica inductiva con reglas exactas. La crítica a Carnap fue concluyente. ¿Qué clase de reglas exactas con esas reglas de inferencia? ¿Son reglas de formación o de transformación? Porque hay una diferencia abismal, fundamental, cualitativa, entre la inferencia en lógica deductiva y la inferencia porpuesta por CArnap en su sistema de lógica inductiva. Por decirlo brevemente, la inferencia en sí (y en lógica deductiva) da un resultado, fruto de una o varias operaciones. La inferencia propuesta por CArnap no da un resultado: se mantiene dentro de una relación. Entonces, la crítica a Carnap radica en esto: no distingue entre operaciones y relaciones.

Extenderme más en este tema de la inducción y Carnap nos tomaría algunas lecciones de un curso extenso de lógica y filosofía de la lógica. Digamos, para acabar con el tema, que la lógica inductiva no es una solución óptima para resolver el problema de la probabilidad, derivado de la consideración ontológica de la verdad abierta por Leibniz. Como conclusión decir que la estadística es un modo matemático de resolver el problema de la inducción mediante el concepto de probabilidad. 

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (5)

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Cuando en el año 1994 leí un librito de Carlos Corral titulado "El razonamiento médico" (Carlos Corral Corral. El razonamiento médico. Ediciones Diaz de Santos. 1994) me entusiasmé, porque por primera vez leía a un médico tratando de formalizar el proceso mental clínico. Sin embargo, cuanto más he profundizado en los estudios sobre la lógica, más he comprendido que lo que Carlos Corral escribió era un esbozo, apenas esbozado, de una formalización clínica.

De la introducción de este libro (página 5), extraigo este fragmento: "... el desarrollo de la lógica clínica intenta buscar soluciones a dos problemas. El primero está en relación con la informática y los procesos de simulación automática de los procesos clínicos. Parece claro que, si intentamos simular, por medio de programas informáticos, nuestros mecanismos de diagnóstico y de decisión clínicos, deberemos dilucidar primero cuáles son estos mecanismos y cómo funcionan. El segundo problema es el que surge cuando se intenta mejorar la enseñanza de los procesos básicos de razonamiento clínico y de toma de decisiones a los estudiantes. Si queremos enseñarles los fundamentos de estos procesos, deberemos, primero, investigar en qué consisten".

Ese era, pues, el propósito de su investigación, pero en ese propósito echo de menos lo que sería la investigación clínica puramente formal, esto es, sin ninguna finalidad práctica inmediata, y sí con múltiples aplicaciones. Mi proceso de investigación no ha ido en esa dirección práctica, as sino en el de estudiar los fundamentos que hacen válida la medicina y racional el procedimiento lógico del diagnóstico, pero con la condición de introducir en él al sujeto. Hay quienes no se han cansado de repetirme que si investigo en esa línea, lo haga con fines prácticos, de modo que proporcione reglas prácticas de resolución de problemas. Nunca he seguido ese camino. No he tenido nunca la vista ni la intención puestas en la construcción de un recetario o de un vademecum, o de un manual de uso y buenas costumbres médicas. 

El librito de Corral explica una serie dispersa de procedimientos racionales, matemáticos algunos, lógicos otros, con pretensión de ser el fundamento del razonamiento médico. No hay una teoría unitaria en eso, si no aspectos teóricos que explicarían ciertos procedimientos, pero sin estar integrados en un gran todo teórico. Es decir: ese razonamiento médico carece de fundamento lógico. En la página 105 y siguientes, hay un intento de formalización lógica, pero se queda en un vistazo de la lógica a vuelo de pájaro. Abro un paréntesis. Un amigo me ha enviado un mensaje a propósito de esta entrada, diciéndome que no sabía que la justificación de la estadística está en la lógica ("... que la estadística es un intento de solución matemática del problema de la inducción mediante la probabilidad") dice mi amigo. Por decirlo así, la estadística es un método matemático que se aplica al cálculo de la probabilidad, pero ¿por qué nos hemos de creer los datos de la estadística y hacer con ellos un conocimiento científico? La estadística, por decirlo así, es el problema de la inducción, esto es, el conocimiento del mundo a partir de lo empírico, de ir del caso a la formulación de una ley general, de contar frecuencias y relaciones entre acontecimientos que no se sabe de qué manera están relacionados, solo que, al parecer (y esta es la clave: al parecer, esto es, una clave subjetiva), están tan correlacionados que algunos sostienen que esa fuerte correlación es de causa-efecto o causalista. Es el conocido problema de la tuberculosis: la correlación entre tuberculosis y la presencia del bacilo de Koch es del 100%, ya que no hay tuberculosis sin la presencia del bacilo, lo que iría a favor de que la causa de la enfermedad es la presencia del bacilo (esto es equivalente a "Todos los cisnes son blancos"); sin embargo ¿cómo se explica que se detecte la presencia del dicho bacilo y la persona no haya desarrollado la enfermedad (lo que equivale a decir: "No todos los cisnes son blancos, porque los cisnes australianos son negros")? Se dice entonces que la presencia del bacilo es una causa necesaria, pero no es suficiente, de modo que por el lado de la estadística no obtenemos la razón de la enfermedad, más que de un modo incompleto.

El problema a resolver con la estadística es el problema de la inducción, pero yo sostengo que la lógica es la madre, el fundamento, de cualquier conocimiento, de modo que apelando a esta primacía de la lógica sobre cualquier otro procedimiento o método, la estadística sería tanto un método surgido de la lógica inductiva como su medio de solución porque al final, como diría Carnap, con los datos estadísticos se reconstruye el campo que se quiere explorar, se habla de ese campo. Sostener esto me costó una buena pelea dialéctica con una psicóloga asturiana, que me puso a caldo por afirmar que la lógica es la madre de todas las ciencias. Pero el problema dela inducción está muy lejos de estar resuelto mediante el cálculo de probabilidades, y baste tener en cuenta las críticas a Carnap para comprenderlo, siendo, con todo y con eso, no obstante, un aspecto válido del conocimiento, pero en el que ir con tiento. Tendremos que considerar la probabilidad como conocimiento válido, desde otro aspecto que a los clínicos nos puede interesar más, y es el propósito al que voy llevando esta entrada: al estudio de la posibilidad y de la lógica difusa o borrosa. 

Pues bien. Hablaba del librito de Carlos Corral y de que en la página 105 y siguientes, introduce un subcapítulo titulado "La incertidumbre de la hipótesis", con un subtítulo no menos atractivo: "El carácter lógico hipotético del diagnóstico. La abducción según Peirce" que considero muy esclarecedor. Y dice el autor:

"... el razonamiento taxonómico [o clasificador] tiene la siguiente forma:

a) Todos los sujetos con las propiedades x, y, z, tienen la enfermedad A

b) Este sujeto tiene las propiedades x, y, z

c) Este sujeto tiene la enfermedad A

 Del mismo modo, cuando hablamos de las hipótesis diagnósticas de tipo explicativo, hablamos de:

a) Un componente o ley general del explanans. Por ejemplo, los enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas altas

b) Un componente circunstancial del explanans. Este enfermo tiene las transaminasas altas.

c) El enunciado explanandum, consecuencia lógica de las dos anteriores: este enfermo tiene una hepatitis aguda.

Este tipo de inferencia lógica, que se ha utilizado en el planteamiento del diagnóstico, tanto taxonómico [clasificador] como explicativo, corresponde a lo que Peirce denominó abducción, razonar hacia atrás o inferencia hipotética.

Peirce distinguió tres tipos de inferencia lógica: la deducción, la inducción y la abducción.

La inferencia deductiva tendría, para Peirce, la siguiente forma:

-- Los  enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas altas (A)

-- Este enfermo tiene una hepatitis (B)

-- Este enfermo tiene las transaminasas altas. (C)

La inferencia inductiva tendría la siguiente forma:

-- Este enfermo tiene una hepatitis aguda (B)

-- Este enfermo tiene las transaminasas altas (C)

-- Los enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas altas (A)

La inferencia abductiva tendría, según Peirce, esta otra forma:

-- Los enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas elevadas (A)

-- Este enfermo tiene las transaminasas altas (C)

-- (Este enfermo tiene una hepatitis aguda (B)

La inferencia abductiva, según la expone Peirce, tiene pues la misma estructura que el razonamiento que hemos utilizado al formular los diagnósticos taxonómicos y explicativos.

La abducción, para Peirce, es ujn proceso lógico para formular hipótesis, y es una operación lógica de las tres a las que nos hemos referido "que introduce alguna idea nueva". La deducción, dice, prueba algo que tiene que ser. La inducción muestra que algo es actualmente operativo, la abducción sugiere meramente que algo puede ser. Por medio de la abducción sugerimos hipótesis que han de ser posteriormente constatadas; del mismo modo, mediante el razonamiento diagnóstico sugerimos hipótesis que han de ser también corroboradas o "falsadas""

Si ahora por nuestra cuenta, tomamos este esquema de Corral y le aplicamos las figuras lógicas que hemos explicado en el mensaje (4), en la primera, la deductiva, tenemos: Premisa mayor: "Todos los enfermos con hepatitis tienen las transaminasas altas" --> Universal afirmativa (A); Premisa menor: "Este enfermo tiene una hepatitis" --> Particular afirmativo (I); Conclusión: "Este enfermo tiene las transaminasas elevadas" --> Particular afirmativa (I). Ese silogismo tiene la forma de razonamiento valido de la primera figura DARII. 

Vamos a la lógica inductiva: Premisa mayor: "Este enfermo tiene una hepatitis aguda" --> Particular afirmativa (I); premisa menor: "Este enfermo tiene las transaminasas altas" --> Particular afirmativa (I); conclusión: "Los enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas altas" --> Universal afirmativa (A). Si buscamos ahora en el cuadro de figuras de razonamiento válido en el mensaje (4), no hay ninguna figura que responda a la estructura IIA. En la tercera figura, DIMASIS, así como en la cuarta figura, DIMATIS, comienzan por particular afirmativa, pero para que sea válida, la premisa menor ha de contener una Universal afirmativa (A), que no es el caso en el ejemplo de Corral. De lo que se infiere que la lógica inductiva sólo es válida cuando en el proceso de inferencia lógica, la premisa mayor es, en consecuencia inductiva, una Particular afirmativa, la premisa menor una Universal afirmativa, y la conclusión una Particular afirmativa. Como se ve, es precisa una Universal afirmativa en la premisa menor, nada fácil de conseguir, por otra parte. Sería muy diferente si en el proceso deductivo, la premisa menor hubiera sido una universal afirmativa, tipo "Todos los enfermos con hepatitis tienen las transaminasas altas", es decir, colocaríamos la conclusión como premisa menor, y como conclusión una Particular afirmativa: "Este enfermo tiene una hepatitis", pero entonces ya no estaríamos examinando un caso de la inducción, sino en la deducción. 

En el siguiente mensaje examinaremos esta cuestión desde otro punto de vista, el de la probabilidad, no sin antes habernos introducido brevemente en Peirce, que es uno de esos autores que cito con frecuencia.

JM Gasulla.

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (6)

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En el mensaje (5) hemos visto un esquema simple de razonamiento clínico, y Corral sostiene que el procedimiento médico habitual corresponde al tipo de razonamiento que Peirce llamó "abductivo" o "abducción", además de los conocidos "deductivo" e "inductivo".

Corral, sobre el esquema de razonamiento abductivo, pone el siguiente ejemplo como razonamiento médico habitual:

-- Los enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas elevadas (A)

-- Este enfermo tiene las transaminasas altas (C)

-- Este enfermo tiene una hepatitis aguda (B)

 

Si ahora recurrimos a la silogística aristotélica para comprobar si se trata de un razonamiento válido deductivo, tenemos:

Premisa mayor: "Los enfermos con hepatitis aguda tienen las transaminasas elevadas" --> Universal afirmativa (A); premisa menor: "Este enfermo tiene las transaminasas elevadas" --> Particular afirmativa (I); conclusión: "este enfermo tiene una hepatitis" --> Particular afirmativa (I) Se trata de un razonamiento válido de la primera figura, en DARII. Entonces, esa estructura general de razonamiento médico, según Corral, es una estructura válida y la conclusión es verdadera.

Sin embargo, no suelo confiar en las citas para afirmar algo y hacer un desarrollo tomando apoyo en la cita de terceros, de modo que procuro siempre acudir a las fuentes originales, en este caso a Peirce, uno de mis autores preferidos. Yo examiné esta cuestión en un libro editado por Editorial Crítica y traducido por José Vericat, Charles S. Peirce. El hombre, un signo. El pragmatismo de Peirce. Editorial Crítica. 1988, que recoge una parte de los "Collected Paper" que están disponibles aquí (Clic sobre el título para acceder) --> Collected Paper. Charles Sander Peirce. El enlace lo he hecho directamente a la página en la que Peirce habla de los tipos de razonamiento, y aunque el capítulo se titula "Algunas categorías de la razón sintética. Los tres tipos de razonamiento", veréis que en realidad habla de cuatro: razonamiento deductivo, inductivo, abductivo o también llamado a veces por él "retroductivo", y analogía. En el libro que tengo en mis manos, el asunto está mejor tratado y de una manera más extensa que en los "Collected Paper" de Harvard que he enlazado.

Pues bien: Peirce no desarrolla una lógica de la abducción, como hiciera Carnap sobre la inducción, o el mismo Aristóteles y la escolástica medieval sobre la deducción. Entonces, vamos a examinar, sobre el ejemplo que nos proporcionó Carlos Corral del razonamiento médico, qué clase de realidad examinamos los médicos enfrentados a la tarea del diagnóstico, según la forma abductiva de razonamiento. 

Dice Peirce en el libro que he citado, a propósito de la abducción, párrafo que, por otra parte, tituló "Instinto y abducción": "Hay poco que decir en relación a la validez de la inferencia abductiva, aun cuando este poco es pertinente al problema que tenemos entre manos.

La abducción es el proceso de formar una hipótesis explicativa. Es la única operación lógica que introduce alguna idea nueva; pues la inducción no hace más que determinar un valor [la probabilidad estadística], y la deducción desarrolla meramente las consecuencias necesarias de una pura hipótesis.

La deducción prueba que algo tiene que ser; la inducción muestra algo que es actualmente operativo; la abducción sugiere meramente que algo puede ser [Llamo la atención sobre este "algo puede suceder", porque introduce la posibilidad (la posibilidad de que algo suceda y, además, posibilidad difusa o borrosa) frente a la probabilidad (estadística)].

Su única justificación es la de que a partir de su sugerencia, la deducción puede extraer una predicción que puede comprobarse mediante inducción [probabilidad estadística] y que, si podemos llegar a aprender algo o a entender en absoluto los fenómenos, esto tiene que conseguirse mediante la abducción. Por lo que puedo saber, no puede darse ninguna razón cualquiera que sea a favor de la misma; y no necesita razón alguna, ya que solo ofrece sugerencias.

Un hombre tiene que estar categóricamente loco para negar que la ciencia ha hecho muchos descubrimientos verdaderos. Pero cada uno de los ítems particulares de la teoría científica que hoy se encuentran asentados lo deben a la abducción.

Pero ¿cómo es que toda esta verdad ha llegado a alumbrarse por un proceso en el que no hay compulsividad alguna, ni tendencia hacia la compulsividad? ¿Ha sido por azar? Consideremos la multitud de teorías que pueden haberse sugerido. Un físico, en su laboratorio, da con algún fenómeno nuevo. ¿Cómo sabe que las conjunciones de los planetas no tienen nada que ver con ello, o que no es quizá porque a la emperatriz viuda de la China se le haya ocurrido por la misma época, hace un año, pronunciar alguna palabra con poder místico, o porque se encuentra presente algún genio invisible? Pensemos en los trillones de trillones de hipótesis que pueden hacerse de las cuales sólo una es verdadera [¿Cómo saber que, efectivamente, esa hipótesis elegida ente trillones de trillones, es precisamente la única la verdadera, nos podemos legítimamente preguntar?] y, con todo, el físico, después de dos o tres conjeturas o, todo lo más, de una docena, da muy cerca de la hipótesis correcta [de nuevo: ¿cómo saber que esa hipótesis es la correcta?] Por azar no lo hubiera conseguido, probablemente ni en todo el tiempo transcurrido desde que la tierra se solidificó. Pueden ustedes decirme que al principio se recurrió a hipótesis astrológicas y mágicas, y que sólo gradualmente hemos aprendido ciertas leyes generales de la naturaleza, a consecuencia de las cuales el físico busca la explicación de su fenómeno dentro de las cuatro paredes de su laboratorio. Pero si ustedes observan la cuestión más detenidamente, verán que por esta vía no puede explicarse la cuestión a un cierto nivel importante. Tomemos una perspectiva amplia de la cuestión. Durante más de veinte mil años o así, el hombre no se ha ocupado de problemas científicos. Pero, si quieren, pongamos diez veces esto. Pero esto no es ni una cienmilésima parte del tiempo que puede considerarse que ha estado buscando su primera teoría científica."

Abreviando. Lo que la abducción introduce no es la probabilidad estadística de que el tener las transaminasas elevadas el paciente padezca una hepatitis, sino su posibilidad. Entonces, el razonamiento que Carlos Corral no hace, y que ampliaría el de Peirce, es que la conclusión del silogismo abductivo no es, como dice Corral, "Este enfermo tiene una hepatitis aguda", si no "Es posible que este paciente tenga una hepatitis aguda". Y creo que de este modo he introducido la noción de "la posibilidad", frente a la "probabilidad estadística".

Continúo con este tema en sucesivos mensajes, acaso un poco árido, pero que es posible que introduzca alguna novedad en el pensamiento de algunos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cosas al margen (7)

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Al haber entrado en lo que llamaríamos la "lógica del razonamiento médico", tomé el librito de Carlos Corral "El razonamiento médico", editado por Díaz de Santos, año 1994. El autor dice muchas cosas interesantes, y a continuación del párrafo en el que habla de los tres tipos de esquema lógicos (lógica deductiva, inductiva y abductiva, "mensaje (5)" de esta entrada), abre otro párrafo con el título "Las incertidumbres en las leyes generales en las que se basa la hipótesis diagnóstica". Y dice:

"La especificidad y la sensibilidad de los datos clínicos [dice el autor] no es siempre absoluta, los datos clínicos patognomónicos, es decir, aquellos cuya sensibilidad y especificidad es del 100%, son muy raros en la medicina clínica, lo habitual es que estos valores se sitúen entre el 75 y el 95 %. Esto quiere decir que si utilizamos estos datos, tendremos una posibilidad de equivocarnos entre un 5 y un 25 %.

Además [prosigue], los razonamientos taxonómicos y explicativos utilizados para la formulación del diagnóstico son, en la mayoría de las ocasiones, más que razonamientos establecidos sobre bases de certeza, razonamientos de probabilidad. El razonamiento:

-Todos los sujetos con las propiedades x, y, z, tienen la enfermedad A

  Este sujeto tiene las propiedades x, y, z.

  Este sujeto tiene la enfermedad A

En realidad suele ser:

- Todos los sujetos con las propiedades x, y, z tienen una probabilidad p de tener la enfermedad A

  Este sujeto tiene las propiedades x, y, z

  Este sujeto tiene la probabilidad p de tener la enfermedad A

Del mismo modo, el razonamiento analógico que a menudo se utiliza para el diagnóstico taxonómico es del tipo:

- A es parecido a B en lo que respecta a las características x, y, z

  B es un F

  Luego A es un F

Debería describirse mejor cambiando la tercera sentencia por esta:

- Es probable que A sea un F.

En el caso de la utilización de un diagnóstico de tipo explicativo hemos visto cómo la credibilidad del enunciado explanandum (*) depende en primer lugar, de la credibilidad de las leyes generales del explanans en las que se basa. Al igual sucede en el diagnóstico taxonómico, las leyes generales del explanans vienen enunciadas, habitualmente, sobre bases de probabilidad. Es decir, en vez de tener la forma 'siempre que exista A aparecerá B', tendrán la forma 'si existe A hay una probabilidad p de que aparezca B'. El explanans implica al explanandum con un cierto grado de probabilidad.

Por ejemplo, en la explicación diagnóstica 'en este hombre que tiene una neumonía adquirida fuera del hospital, la probabilidad de que su enfermedad esté producida por un neumococo es del 60 %, hemos utilizado el siguiente explanans:

- La probabilidad de que una neumonía extrahospitalaria en nuestro medio esté producida por un neumococo es del 60 % (Ley general)

- Este hombre tiene una neumonía extrahospitalaria (enunciado circunstancial)

El enunciado del explanandum se inferirá de la ley general del explanans con una probabilidad p=60%. Existe, por tanto, una probabilidad de (1 - p) de que, por la propia naturaleza de la ley, estemos equivocados.

Cuando los enunciados del explanans son complejos, como sucede en la explicación diagnóstica en la que los enunciados se realizan en cadena, a menudo a través de varios niveles organizativos, la asignación de un valor exacto de probabilidad se hace ciertamente compleja. Podemos hablar aquí, sin embargo, de un grado de credibilidad racional del explanandum, dada la información proporcionada por el explanans. Podemos aquí utilizar, en teoría, como veremos más adelante, valores subjetivos de probabilidad, a los que se pueden asignar valores numéricos tentativos"

A partir de este punto, Corral continúa su proceso explicativo introduciendo algunos conceptos que hemos visto en torno a la probabilidad en Bernoulli y en Leibniz, que ya habíamos indicado en el "mensaje (3)". Así, desarrolla un subcapítulo ("La probabilidad de la hipótesis diagnóstica") con un párrafo que titula "La asignación de valores subjetivos de probabilidad a la hipótesis diagnóstica y sus limitaciones": "El concepto clásico o frecuentista de probabilidad [dice Corral] viene definido por una simple razón aritmética: es el número de casos favorables dividido por el número de casos posibles. La probabilidad de que al tirar un dado [de póquer]  salga un as será p = 1/6. La ley de Bernoulli [sobre la probabilidad] nos indica que la relación de casos favorables/casos posibles tiende al valor de p cuando el número de experimentos tiende a infinito. [Para un conocimiento más detallado ver (clic sobre el título para acceder) --> "Teorema de Bernoulli para la probabilidad"] Es decir, si tiramos el dado muchísimas veces y anotamos todas las veces que lo hemos tirado y las veces que nos ha salido el as, entonces el cociente 'número de veces que ha salido el as' dividido por el 'número de tiradas' tiende al valor 1/6. Los valores de probabilidad oscilan entre 0, totalmente improbable, y 1.

... Dentro del campo del diagnóstico y de la terapéutica médica, la aceptación de una teoría subjetivista de la probabilidad implicaría la posibilidad de cuantificar numéricamente las distintas situaciones de incertidumbre clínica, cuantificar el grado de creencia de que cierto suceso va a ocurrir o no. En vez de indicar 'es muy probable que este sujeto tenga esta enfermedad', se dirá: 'para mí, la probabilidad de que este sujeto tenga esta enfermedad es 0,8' "

Y en este punto abandono a Corral para introducirnos en una solución del problema mucho más "intuitiva", subjetiva, o cercana a nuestro procedimiento ordinario de diagnóstico que, con casi con pena seguridad, nadie calcula numéricamente la probabilidad de que su paciente padezca la enfermedad que sospechamos. El proceso es mucho más vago, más difuso. No cuantificamos la probabilidad, sino que intuimos la posibilidad, o la "testeamos", es decir, la tanteamos. Pero esto lo desarrollaré en sucesivos mensajes que nos meterán de pleno, eso espero yo, en la lógica "fuzzy", borrosa o difusa.

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(*) El "explananandum" es el término que se refiere al fenómeno que debe ser explicado, mientras que "explanans" es la teoría o el conjunto teórico que se puede aplicar al "explanandum" para explicarlo

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (8)

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Abandonar a Corral no quiere dejarlo de lado, sino avanzar a partir de él, lo que implica necesariamente que seguimos con Leibniz, Bernoulli, Carnap, Peirce y otros muchos lógicos más que no cito.Estos sistemas de pensamiento que hemos repasado (deducción, inducción, abducción, con los desarrollos lógicos a que dan lugar) son también métodos o maneras de razonar rectamente a partir de la depuración necesaria del lenguaje y la criba, pasada por el cedazo de los dos predicados capitales, Verdadero y Falso, para garantizar la verdad de lo que se enuncia. Se trata del sometimiento del lenguaje común al lenguaje formal de la lógica. Pero nosotros, en nuestras relaciones ordinarias y en la construcción de la realidad que nos rodea no depuramos el lenguaje, sino que lo usamos de un modo muy impreciso, difuso y a pesar de ello, nuestras comunicaciones y apreciaciones de la realidad son bastante próximas a las obtenidas mediante lenguajes artificiales o formalizados.

En los últimos párrafos que he tomado de Corral, lo probable y lo posible están tan presentes que aunque el autor los trata de un modo discreto (sobre todo lo posible, concepto en el que no entra en absoluto), no podemos pasarlos inadvertidamente. Únicamente aborda el concepto de "probable", que lo habíamos citado al hablar de Leibniz y Bernoulli, y lo hace para hablar de las fórmulas de cuantificación lógica de la probabilidad, que no coinciden exactamente con la estadística, aunque son su fundamento. Pero si la probabilidad le puede interesar a los técnicos informáticos y especialistas en lenguajes artificiales, no veo que ningún clínico utilice el concepto de probabilidad y lo haga efectivo paseándose con una calculadora y entrando datos para calcular la probabilidad de su orientación diagnóstica. Nuestro proceder ordinario es de otra manera, no es en absoluto tan aritmético o formal y, sin embargo, es muy certero.

Si analizamos en qué consiste nuestro razonar en medicina, la percepción que tenemos del asunto es que no formalizamos ni mediante el cálculo lógico ni la aritmética, ni modificamos el lenguaje común ni el modo de razonar común (sentido común). En primer lugar, necesitamos modelos teóricos, y para ello estudiamos las enfermedades durante la carrera de medicina. Sin ese conocimiento de los modelos de enfermedades, no es posible hacer medicina. Es la parte fundamental, porque está en los fundamentos y es la más importante. Después, cuando ya hemos aprendido de memoria todas las enfermedades posibles, o si no es tanto, al menos las más importantes, hemos comprendido su fisiopatología, su anatomía patológica y su historia natural, nos aproximamos a una enfermedad concreta por comparación o analogía entre la semiología que presenta un paciente concreto y lo que sabemos o recordamos de ciertas enfermedades que "podrían ser esa". Si dudamos, consultamos la bibliografía, a otros compañeros, presentamos el caso en una sesión clínica, etc. Para confirmar nuestra hipótesis diagnóstica, a la que hemos llegado por analogía, entramos en la fase empírica y experimental, porque hacemos pruebas que resultan decisivas, ya que confirman o descartan si el modelo teórico que hemos elegido como taxonomía y explicación diagnóstica de los síntomas, se corresponden en sus rasgos más esenciales con el caso. En ese proceso, el tipo de razonamiento no es aparentemente formal, en absoluto. Es muy aproximado. Por supuesto, negamos, pero también damos distintos valores aproximativos a la negación. Por ejemplo, podemos decir "No, no; creo que no es eso que pienso/as", o bien "No me lo parece en absoluto", o "No es, pero podría ser" Son distintos modos de negar. En el primero, a pesar de negar, queda abierta la duda y la posibilidad de que eso que pienso/as pueda ser efectivamente lo buscado. En la segunda forma de negar ("No me lo parece en absoluto"), transmitimos la convicción sobre la negación, sin apenas dudas. En la tercera forma de negar ("No es, pero podría ser"), la ambigüedad de la negación es máxima. No solemos ser tan tajantes como exigen los lógicos para sus negaciones. Para un lógico, una negación es 100% No. No se admiten claroscuros, ni dudas, ni titubeos: el No es un no absoluto, 100 % negación. En cambio, en nuestro lenguaje común, o nuestro pensamiento ordinario, no es ni mucho menos tan exigente como el razonamiento formal, y no obstante, acertamos.

También utilizamos expresiones como "muy", o "más o menos", "pequeño", "grande", "muy pequeño", "muy grande", "más o menos normal", "aproximadamente normal", "eso está muy mal", etc.; es decir: utilizamos expresiones que modifican los valores de verdad de lo que decimos de un modo vago, borroso, difuso, impreciso y no obstante, a pesar de esa relativa imprecisión alcanzamos el conocimiento de la realidad de un modo muy firme. Quizás son expresiones adverbiales de tipo modal que modifican el sentido de los enunciados, pues recordemos que ya Aristóteles se vio precisado de modalizar la verdad (lógica modal). En consecuencia, se trata de cálculos lógicos formales, solo que modalizados de un modo diferente a la cuantificación ordinaria de la lógica y del cálculo aritmético. 

¿Son fiables esos modos de razonar utilizando esa imprecisión lingüística? Nuestro amigo José Antonio Palos tenía razón al mostrarse cauto frente a los lenguajes de la ciencia, puesto que si están depurados del lenguaje común, eliminamos una parte esencial de la construcción científica, que es el científico mismo y su deseo, mientras que si mantenemos el lenguaje común, sin depurar, la fiabilidad de los enunciados científicos parece peligrar. Llegar a "formalizar", hacer científicamente viable y positivamente fiable ese lenguaje, es tarea de la llamada "lógica borrosa" o "lógica difusa", junto a la matemática difusa o borrosa (conjuntos borrosos)

Pero en nuestro proceso ordinario de diagnóstico, no solo intervienen elementos racionales, sino que la mayoría de juicios se emiten desde la subjetividad, aunque su efectividad racional u objetiva es indiscutible. Entonces, la lógica que utilizamos no sólo es una lógica, o un proceso de razonamiento borroso, porque todavía no hemos explicado ni fundamentado la lógica borrosa, sino que es un proceso de razonamiento borroso que es una topología modificada del sujeto. 

Veremos estas cuestiones en lo que sigue, pero que no cunda el pánico: lo haré "para médicos", es decir, lo más "edulcorado" que pueda, lo más simple e intuitivo, aunque desde ya advierto de que se trata de procesos muy, pero que muy formalizados, a pesar de las apariencias. Tras cada comentario hay un mundo teórico que sostiene las afirmaciones. Yo no voy a poner formulas, porque resultaría enormemente engorroso con este editor, pero remitiré a quien lea esto y quiera saber más, a los lugares donde podrá dar satisfacción a su curiosidad. ¿Y de qué servirá todo eso? ¿Es que, como se propuso Carlos Corral al principio de su libro, hemos de formalizar para construir ordenadores sabios que diagnostiquen por nosotros sin fallo posible, o hemos de formalizar para que los residentes y estudiantes de medicina vayan haciendo boca, aunque luego olviden todo lo aprendido por ser un tostón sin apoyo empírico, o algo parecido? Desde luego, se trata de comprender los fundamentos de la clínica. Se trata de eso. Y una vez comprendido y aprendido, andar con paso más firme y no hacer tantas estupideces como se hacen. Somos médicos, no veterinarios ni funcionarios de ningún estado ni de ningún sistema sanitario, porque aunque no lo parezca y tengamos tendencia a olvidarlo, nuestro demandante no es el estado ni el sistema sanitario, si no el paciente. Todavía sigue siendo el paciente, y la medicina todavía sigue siendo una práctica humana dirigida a los humanos, con todo lo que eso implica.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Algunas cuestiones al margen (9)

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Los clínicos tenemos ante nosotros diversas tareas. La primera, porque lo requiere el orden, es construir modelos explicativos del padecimiento humano. Llamamos a este padecimiento sistematizado "síndromes" y "enfermedades", y se construyen, según Michel Foucault ("El nacimiento de la clínica" 1963) a partir de los criterios de frecuencia (repetición de los mismos o parecidos síntomas) y simultaneidad (agrupación de determinados síntomas y signos formando síndromes y enfermedades), es decir, según criterios estadísticos. La investigación clínica, que implementa el conocimiento de cada una de las enfermedades, sigue criterios epidemiológicos y estadísticos. 

La segunda tarea es identificar, en los síntomas y signos que presenta el caso (esto es, el reconocimiento de la empiria), un modelo médico explicativo, condensado en un diagnóstico que es, a la vez, pronóstico. Me refiero a este nivel de trabajo clínico cuando pienso en su formalización. Y es que mientras que los aspectos de diseño y recogida de datos para construir e implementar el conocimiento sobre las enfermedades, responden bien a las exigencias de la ciencia, el proceso que sigue el médico para diagnosticar no es tan "simple" o "diáfano" como desearía un lógico o un informático que quisiera condensar ese proceso a un algoritmo simple o, aunque complejo, formal. Interviene en el proceso diagnóstico una serie de factores que no suelen tenerse en cuenta, aunque sean fundamentales, tales como la pericia del médico, su experiencia, su sentido común, su capacidad receptiva e incluso empática, etc. Reducir o anular todos los elementos subjetivos, personales, incluso singulares, por los que un médico llega a diagnosticar certeramente, mientras que, por ejemplo, a otro le cuesta más o no llega en absoluto, es reducir en exceso. Pero es que, además, en los caminos intelectuales y emocionales que sigue un médico en el proceso clínico de reconocer, no solo la enfermedad concreta que padece su paciente, sino el conjunto de circunstancias que rodean la aparición de esa enfermedad, el conjunto de prejuicios, filias, y fobias que tiene el médico hacia el enfermo o hacia la enfermedad que padece, incluso el tipo de razonamiento tan singular que utilizamos de ordinario, debe poder "formalizarse" y sistematizarse para comprender el proceso en su conjunto y no aquello que pertenece al gusto de los investigadores lógicos, formales y metodológicos.

La lógica difusa viene muy bien para comprender nuestro proceder ordinario, muy poco alejado del proceder racional del común de humanos y del común de los procesos de razonamiento ordinario. El razonamiento médico no es diferente del razonamiento humano en general. Lo que no significa que por no ser deductivo, inductivo o abductivo, aún siéndolo, sean inciertos o falsos. 

La lógica difusa no es lógica inductiva probabilística; tampoco es lógica intuicionista (Pierre Ageron. "Logique, ensembles,catégories. Le point de vue constructif" Ellipses. Paris. 2000) Un buen libro para introducirse informalmente en la lógica borrosa es Bart Kosko. "Pensamiento borroso. La nueva ciencia de la lógica borrosa."Editorial Crítica. 1995. Para profundizar un poco más, el que ya cité en el mensaje (3) de esta entrada: Julián Velarde Lombraña. "Gnoseología de los sistemas difusos" Universidad de Oviedo. Servicio de Publicaciones 1991. Finalmente, si uno quiere profundizar un poco más (y no precisamente porque el libro de Velarde Lombraña sea "ligero" o "superficial"), Enric Trillas, Claudi Alsina, Josp-Mari Terricabras. "Introducción a la lógica borrosa" Ariel matemática. 1995.

La lógica borrosa (la llamo indistintamente "borrosa" o "difusa", pero siempre me refiero al mismo tipo de lógica: no hay más que una lógica de lo borroso o difuso) es la lógica de la "posibilidad". Habíamos visto más arriba que la lógica inductiva, introducida por Leibniz y Bernoulli, era la lógica de la "probabilidad". ¿Cuál es la diferencia entre "probabilidad" y "posibilidad"? La diferencia no se encuentra en que puedan cuantificarse y algebrizarse, porque ambas pueden ser cuantificacionales y algebraicas, pero mientras en la "probabilística" lo que se mide es la probabilidad cuantificada de que un fenómeno ocurra, en la otra, la "posibilista", se discurre o se cuantifica con su posibilidad. Quien haya leído esto se habrá quedado igual, de modo que mejor un ejemplo, ya clásico, que ayuda mucho a distinguirlas: durante los años de la "guerra fría", era posible una guerra nuclear, porque se daban todos los elementos para ello, mientras que era muy poco probable por las consecuencias que ello acarrearía para el planeta y para la humanidad. La posibilidad tiene en cuenta, pues, si se dan las condiciones para que ocurra un fenómeno, mientras que la probabilidad calcula ese "riesgo" real. Para la probabilidad, cuantas más lecturas, cuantos más casos contados, con aciertos o fallos, mejor, porque el valor estadístico de N aumenta; mientras que para la posibilidad, cuantos más argumentos a favor o en contra y cuantas más cosas sean tenidas en cuenta, mayor es su predictibilidad y el grado de certeza que proporciona.

Así, cuando un médico enfrenta un diagnóstico desde "cero", lo que evalúa es la posibilidad del caso, esto es, la posibilidad de coincidencia entre el caso y el modelo teórico. En el ejemplo de las transaminasas y la hepatitis que utilizaba Carlos Corral en los mensajes anteriores, la presencia de unas transaminasas elevadas aisladamente no es en absoluto diagnóstico de "hepatitis aguda", puesto que son necesarias más condiciones para fundamentar ese diagnóstico (ictericia, postración, fiebre o febrícula, adinamia, hepato-esplenomegalia, coluria, acolia, bilirrubina elevada, etc.) La posibilidad de que unas transaminasas elevadas se deban a una hepatitis no depende de su frecuencia de aparición en el modelo teórico, sino de las "simultaneidades" que ocurren junto a ese dato desviado. Es el conjunto de datos el que determina la posibilidad del diagnóstico, mientras que la probabilidad diría, probablemente, cuál de estos datos es más frecuente, lo que no indicaría que fuera el más relevante. Y para testar la posibilidad diagnóstica, nuestro razonamiento no es formal, sino común. Lo que no quita que el pensamiento común "informal" sea ciertamente "informal", inseguro o incierto, sino precisamente es todo lo contrario, solo que hasta no hace mucho no se había podido formalizar (lógica borrosa, lógica poli o multievaluada) Cuando pensamos de un modo "común", acorde con el "sentido común", lo hacemos de un modo sistemático y riguroso, solo que empleamos lo que en el mensaje anterior (mensaje (8)) he llamado "moduladores"

Los moduladores que utilizamos tanto en el razonamiento común como en el razonamiento clínico ordinario son, no únicamente proposiciones, como en la lógica formal de primer orden, sino proposiciones y adverbios. La verdad no es una verdad absoluta, sino posible (tampoco es probable, porque esa probabilidad es numérica e inductiva), y lo falso no es un valor absoluto, sino un valor de lo verdadero y posible. Utilizamos también elementos de lógica modal, como lo imposible, lo necesario, lo contingente, nuestro proceso de razonamiento no es único, sino múltiple; utilizamos todos los elementos existentes de la lógica.

Todo ese conjunto de herramientas lógicas operan sobre tres registros: lo que captamos de la realidad, lo que imaginamos sobre esa realidad (lo que percibimos por nuestros sentidos y la composición imaginaria que se nos construye con esos datos) de acuerdo a nuestro conocimiento previo, lo que podemos formalizar y aplicar de los datos de la realidad con lo que imaginamos y el conocimiento de las leyes que rigen eso que estudiamos. Dicho de otra manera: es un proceso que opera "mezclando" simultáneamente tres registros, que se anudan en cada caso de una forma determinada, dependiendo de un conjunto de elementos subjetivos que interpretan esa realidad. La lógica que utilizamos es la lógica del nudo, anudando lo Real, con lo Imaginario y lo Simbólico mediante un recorrido singular que es el representante del sujeto en el proceso. El anudamiento de esos tres registros se hace de un modo lógico, ya que no es arbitrario ni sin sentido; y el sentido lo proporciona el recorrido subjetivo que hemos llamado el "Sinthome".

Creo que he dado argumentos para fundamentar nuestra lógica en una topología modificada del sujeto en una lógica del nudo o del cadenudo. Es la formalización más "realista" que podemos hacer sobre nuestro modo de pensar y razonar clínicamente, en esa circunstancia del trabajo del médico que es identificar lo empírico actual con un modelo teórico explicativo.

JM Gasulla