La estructura de la enfermedad y sus modalidades

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (1)

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Pongo el nudo que describe lógicamente la enfermedad humana, y lo iremos comprendiendo despacio.

Figura 1: Sinthome BPS

Se trata de la estructura de la enfermedad sostenida por lo que he llamado el "Sinthome" para diferenciarlo del Síntoma, que es lo que se encuentra en la "antesala del consultorio médico" como "síntoma clínico ordinario".

De acuerdo con nuestro código, en color rojo, lo Biológico, en color azul lo Psicológico y en color verde lo Social.Aquí el Sinthome es de color gris, pero debiera ser amarillo o anaranjado.

Nos fijamos en el enlace entre azul (psíquico) y rojo (somático) Es un enlace, esto es, uno de los círculos penetra en el círculo del otro, como en los anillos que representan los compromisos matrimoniales entre personas. Es nuestra lectura o, mejor, nuestra escritura de lo psicosomático: el enlace entre lo somático y lo psíquico. La enfermedad, sea cual sea el concepto que se tenga sobre la enfermedad, desde la perspectiva de cualquier medicina o arte curativo, es un fenómeno psicosomático que afecta por igual, o concomitantemente, al cuerpo y al psiquismo.

Es difícil definir qué es lo psíquico, o lo psicológico, porque los propios psicólogos no se ponen de acuerdo en una definición única o general de qué es la psicología. Yo utilizo la noción de que lo psíquico es una función animal que relaciona al individuo con el medio natural y social en el caso de animales sociales. En las relaciones con el mundo, cada animal está dotado no solo de una serie de instintos con los que más o menos sobrevive, sino con una serie de estrategias psíquicas que dependen de las relaciones de ese individuo con un medio particular. A eso le llamo lo "psíquico" de modo muy genérico. Lo psíquico es la función global del sistema nervioso, que determina la conducta de un ser vivo en relación al medio. Me olvido de si eso psíquico es inteligente, lingüístico, conductual, mental, y todo aquello que supone dificultades de acuerdo para definir lo psicológico.

También lo Social es común a muchos animales, pero en nuestra especie lo social incluye no solo las relaciones entre individuos y 

grupos de individuos, sino los efectos del lenguaje, de la cultura, de las tradiciones y del saber y el conocimiento. Distingo eso cultural de lo que los antropólogos y primatólogos definen también como cultura en grupos de animales cuyos estilos de vida se diferencian de los de otros grupos de la misma especie, que viven en hábitats diferentes y que no se transmiten pro vía genética o instintiva, sino aprendida, de padres a hijos, y es propia y característica de un determinado grupo, y que otros miembros insertados o adoptados, de otros grupos, pueden aprender.

Lo Social, en la enfermedad humana, no puede anudarse de ninguna manera con lo psicosomático, esto es, el discurso médico le es completamente ajeno al enfermo que, gráficamente expresado, no entiende nada de lo que le dice el médico. Por eso el registro verde está "suelto" y reposa libremente sobre el enlace psicosomático.

Finalmente, el registro del Sinthome, de color gris en la figura., pero cuyo color ha de ser el amarillo o anaranjado, es el registro que anuda o, mejor, traba, a los otros tres registros esenciales.

Hemos de ver qué papel, y de qué manera, el registro del Sinthome juega en la estructura de la enfermedad, dando lugar a ese proceso tan esencial que llamamos "la subjetivación de la enfermedad", esto es, el acto por el que el ser humano aprehende la enfermedad que le aqueja, la asimila y la proyecta sobre su estilo de vida y sus planes futuros, sobre sus relaciones sociales, y sobre la idea de sí mismo frente a su definitiva postrimería. Se trata, en definitiva, de la manera cómo el sujeto entra en medicina, dando respuesta de una sola vez, a Balint con su "patología de la persona total", a Laín Entralgo con su tercer paradigma médico y la entrada del sujeto en medicina, a Jean Clavreul y la imposibilidad del sujeto en medicina, y a Georges Engel por su modelo biopsicosocial de enfermedad. Con esta estructura resolvemos los problemas que nuestros predecesores habían planteado, a la vez que resolvemos las cuestiones clínicas fundamentales que afectan a la enfermedad humana y al conocimiento y la práctica del médico.

He dicho que el discurso médico impide la constitución de un sujeto frente a la enfermedad, contrariamente a lo que pudiera parecer. Pero es que eso ocurre cuando el médico no escucha al paciente. 

En el siguiente mensaje daré cuenta de en qué consiste eso de escuchar al paciente. Espero que lo logre.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (2)

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Frente al enlace psicosomático, lo social, aquí representado por el discurso médico que lo afronta, se presenta en un primer momento como un registro que no puede anudarse en el pensamiento de quien padece una enfermedad, para estabilizar el proceso patológico y darle representación mental. El enfermo debe estabilizar su enfermedad en su estructura mental porque la irrupción del enlace psicosomático en el pensamiento es una fuente de intensa angustia. Es por causa de esa angustia que se busca estabilizar la estructura de pensamiento excitada. Eso es algo que hemos aprendido a lo largo de una vida de oficio.

El discurso médico no puede anudarse con lo psicosomático de un modo directo ni inmediato para construir un anudamiento borromeo, de modo que no basta, por sí solo, para calmar la angustia y dar sentido a lo psicosomático (remarco que lo que calma la angustia es el sentido, algo que todavía no he desarrollado plenamente en este foro) Recuerdo que un nudo borromeo es una forma de anudamiento o de trabado de tres (son necesarios como mínimo tres aros) de modo que la estructura es estable sin que ningún aro penetre en el círculo de ningún otro. Esta es la característica esencial del nudo borromeo: que los círculos no se penetran. 

¿Por qué no puede anudarse el registro de lo social con el enlace psicosomático? Pues, precisamente, porque es un enlace. ¿Cómo vemos eso en la clínica? Lo intento explicar.

Cuando alguien habla de sus síntomas, de sus problemas, de sus desdichas, a otro, el médico, a su turno, responde con dos actitudes genéricas y básicas: asiente o rectifica lo que el enfermo ha dicho, o da un consejo conductual o moral. El paciente dice algo y el médico responde con una opinión, con un consejo, o con una valoración moral, incluso ética, de lo que dice el paciente. Por decirlo así, el médico no continúa el discurso del paciente, sino que lo corta mediante un comentario que se situaría, o al menos esa pretensión tendría, jerárquicamente por encima del discurso del paciente. El discurso del médico está por "encima" del del paciente, es de una categoría superior. Esto es lo habitual en cualquier conversación común: se corta el discurso del otro con un comentario, un consejo, una opinión, una valoración moral o ética, esto es, se le suele decir al otro lo que tiene que hacer y lo que no ha hecho o ha hecho mal, sin más criterio que la necesidad que tiene el amigo o el consultado, de aliviar mediante un sentido que al otro, las más de las veces le "resbala", o intenta hacer suyo sin lograrlo.

Se supone que el paciente es absolutamente ajeno al discurso y al saber médico. Es por eso que el discurso médico, esto es, lo que el médico dice, se supone de una categoría superior al del paciente: si tú no sabes ni entiendes lo que dice otro, es que estás en inferioridad y por ello, estás anulado frente a lo que no entiendes (conectiva de lógica clásica 5': negación de la réplica o alienación al Otro Absoluto) El paciente desconoce las claves del consejo médico, de la valoración moral de su conducta (no fume, no beba, no coma sal; si lo hace empeorará o morirá), que actúa como un discurso alienante que ejerce su acción por el principio de autoridad y hace caso por fe y confianza en la persona de quien lo dice y en el discurso al que esa persona, el médico, representa. 

¿Cómo se estabiliza la estructura del pensamiento del paciente en esas condiciones? Pues se ve obligado a practicar ciertas reparaciones para estabilizar su pensamiento frente a la enfermedad. Poco a poco iremos viendo qué modalidades estables de estructura de pensamiento ofrece la teoría. En el primer mensaje he escrito una situación ideal, en la que la subjetivación que hace el paciente de su enfermedad y de lo que proviene del discurso médico, se estabiliza de un modo firme que no entraña ninguna patología añadida por la iatrogenia médica.

Para que el Sinthome sea capaz de estabilizar la estructura de la enfermedad, es necesario que el médico escuche. ¿Qué significa que el médico escuche? Pues, básicamente, que no interrumpa lo que dice el enfermo. Pero si bien esa es una condición necesaria, no es todavía suficiente. ¿Qué más se necesita? Pues que no corte el discurso del paciente. ¿Y qué significa que no corte el discurso del paciente? Significa que lo que diga el médico no se sitúe en una posición jerárquica, de juicio, o de saber, ante lo que dice el paciente, y que sus intervenciones continúen el discurso del paciente según lo manifiesta en su subjetividad.

Por ejemplo.

En el año 2010 abrí un hilo que titulé "La técnica del 'flash' de Enid Balint" <-- (clic sobre el título para acceder) y que podéis bajaros una vez pasado a "limpio" a Word 2007 (clic sobre el título para acceder, descargar y guardar, si se quiere)--> "La técnica del 'flash' de Enid Balint" 

En el "mensaje 10" del hilo de este foro, páginas 19, 20, 21 y 22 del archivo "en limpio", se relata un caso del que destacaré algunas cosas.

"Una paciente del Dr. Black, la sra. Salford, tenía 56 años en 1967. Sus dolencias más frecuentes a lo largo de los 15 años en que el médico la había tratado, habían sido dolores de cabeza. Cuando el médico informó sobre el caso dijo que quería hacerlo porque 'aunque hacía 15 años que conocía a la paciente, ésta nunca había estado viva para él antes de esa entrevista'. dijo que 'antes, esta paciente había sido meramente un tipo, y se había convertido en una persona en aquella entrevista"

Inserto un comentario: lo ideal es que los pacientes, uno por uno, dejen de pertenecer a la categoría que los despersonaliza en la masa informe de "los pacientes", para convertirse en una persona individual, a quien se le conoce por su nombre, las vicisitudes de sus vidas y por quien se siente amor y respeto. Son dos claves fundamentales de la relación con los pacientes: su personificación y el anudamiento de esa persona con los sentimientos de amor y respeto en el médico. También se puede sentir odio o antipatía, pero en cualquier caso, es un odio o una antipatía asociados a una persona concreta, es decir, que son sentimientos en el médico que "personalizan" a su paciente. Y la persona, o personalidad, es lo que ex-siste, es decir, lo que sale, del nudo borromeo que anuda los registros de lo Real, lo Imaginario y lo Simbólico y en nuestro caso, de lo Biológico, lo Psíquico y lo Social, más el Sinthome como aquello que le proporciona personalidad, singularidad y ser único a un nudo personal.

Continúo con Balint, página 20 del texto, mensaje 10: "El seminario opinó que este debía ser verdaderamente nuestro criterio para la psicoterapia de los diez minutos, que fue la forma en que al comienzo de esta investigación caracterizamos a la psicoterapia que se hacía durante las horas de consultorio. En su diagnóstico general, el médico dijo que la señora Salford era una mujer desdichada y frustrada. su decisión terapéutica fue sacar a la luz algunos de sus sentimientos: 'ver por qué ella tenía que ponerse siempre al borde del agotamiento'. Pronto nos dimos cuenta de que esta persona era de la clase de personas a las que es fácil ahuyentar con preguntas, y de que no era de ningún modo el tipo de caso que la mayoría de médicos estarían dispuestos a tomar para entrevistas largas"

"La fase siguiente de la terapia, que comenzó tres meses después, consistió en tres entrevistas muy dinámicas, que duraron respectivamente diez, veinte y diez minutos, a lo largo de un período de tres semanas. Durante esta fase se puso a la paciente en condiciones de descubrir que su esposo la amaba y que esto le permitía a ella trabajar menos; entonces, sus dolores de cabeza desaparecieron"

"Nosotros predijimos que la paciente podría continuar comunicándose con su esposo. Después de este episodio, la paciente solo visitó al médico cuatro veces antes de la siguiente sesión de seminario, que tuvo lugar en mayo de 1969. El médico dijo entonces que nosotros habíamos tenido razón, que la comunicación entre marido y mujer se había mantenido u que la paciente lucía más femenina y demostraba que su esposo la amaba. En esta oportunidad Balint dijo que creía que habíamos dado con lo que fue el punto de partida de nuestra investigación; es decir, que esto demostraba lo que constituía el objeto de nuestro estudio: 'el médico sintió que verdaderamente había sucedido algo en la primera entrevista... Nosotros habíamos usado toda clase de comparaciones: una luz que se encendía, una cortina que se levantaba, algo que *sucedía*; no que el médico hacía algo, sino que algo *sucedía*. sin embargo, fue solo un año después, en junio de 1970, en la siguiente sesión de seguimiento, cuando Balint dijo: 'Este es el primer caso en que podríamos hablar de un 'flash'".

Para no cansar, continuaré en otro mensaje y completaré la descripción del caso que no continué cuando presenté la "técnica del flash" en el año 2010.

JM Gasulla.

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (3)

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Cuando abrí este hilo, hace ya un par de semanas, tenía en mente una idea que presentar y debatir aquí. La idea central es que hay elementos afectivos, imaginarios, que sostienen la relación entre médico y enfermo, y que forman parte del conjunto de sentimientos que pueden registrarse bajo el epígrafe del "Amor" como "Psiché" en la fusión que describe el mito. Sin esa relación "amorosa" o "psíquica", uno a uno, caso por caso, con cada uno de los pacientes que uno ve a lo largo de su jornada, la curación o la subjetivación de la enfermedad se convierte en una operación torturante para el sujeto, pues debe resolver, con sus escasos medios, el drama de la resolución subjetiva de su enfermedad.

En el "entre tanto" del inicio de este hilo y la intervención que escribo hoy, han pasado una diversidad de cosas. Una, comprender definitivamente que la relación con "el paciente" no es una relación genérica, sino que es radicalmente individualizada, personal, absoluta y radicalmente singular y única. "El paciente" no existe. Es un constructo teórico. Y aunque intuitivamente cualquiera está dispuesto a reconocer que se da por descontado que cada paciente es único y singular, pocos asumen que esa individualización de la persona de cada paciente sólo es posible si la relación se construye, por lo general, en el campo del "Amor". 

Esto del amor, que en definitiva es un mito y no en balde lo he introducido en forma mítica, es más extenso que la idea que desarrolló Laín Entralgo como fundamento de la relación médica, o "cuasi-diáda" o "diádica", como la llamó él. En la base de su concepción de la relación médica, situó Laín la parábola del buen samaritano, esto es, un relato mítico cristiano. Para deshacernos del mito, sea cual sea su origen, nos vemos obligados a utilizar argumentos racionales, axiomas y funciones de relación, que expliquen mejor aquello que queremos describir y, a la postre, controlar, por pertenecer al mundo de lo Real.

A este respecto, y puesto que el título de este hilo hace referencia a las modalidades estructurales de enfermedad, creo oportuno traer a consideración, en primer lugar, el cuadro que cumplimenté en su momento al referirme a las modalidades de verdad y refutabilidad con las que las distintas formas del conocimiento humano abordan las relaciones entre el sujeto y la verdad para construir nuestro mundo conocido:

	VERIFUNCIONALIDAD	REFUTABILIDAD
TOPOLOGÍA DEL SUJETO	FALSA	IRREFUTABLE
CIENCIA POPPERIANA	VERDADERA	REFUTABLE
METAFÍSICA Y MATEMÁTICAS	VERDADERA	IRREFUTABLE
IDEOLOGÍAS	FALSAS	REFUTABLES

En este cuadro, al que me refiero con frecuencia, modalicé lógicamente los modos en los que los se encuentran los criterios de verdad y falsedad en relación a los criterios de cientificidad desarrollados por Popper (veracidad y refutabilidad o falsabilidad) de las teorías a cuyo través conocemos el mundo. No fui más popperiano que Popper ni mas vapperoniano que Vappereau al desarrollar este cuadro. Como se recordará, Popper elaboró una teoría sobre la epistemología científica de modo que, de acuerdo con ella, para que un conocimiento sea considerado científico ha de ser un conocimiento verdadero y falsable, esto es, refutable. Un conocimiento, para que sea científico, es condición necesaria que se presta a ser refutado y falsado. Esta es la condición de la cientificidad de cualquier cosa: que se preste a ser "invalidado", de donde la ciencia posee un carácter eminentemente provisional e incierto (véanse las dificultades y discusiones en torno a las teorías de cuerdas en física cuántica)

Una vez modalizado el conocimiento científico, Popper consideró que el psicoanálisis (aquí en esta tabla representado por la Topología del Sujeto, que es lo que en definitiva nos interesa a los médicos), es un tipo de conocimiento falso pero irrefutable, mientras que, de acuerdo con ese criterio y ese tipo de modalización de la lógica, la metafísica y las matemáticas son indistintamente verdaderas e irrefutables, mientras que las ideologías son falsas y refutables. Como se verá, no he entrado en discutir sobre cuál es el criterio de verdad que se sigue en la elaboración de esta tabla.

Si ahora modalizo los diversos tipos de conocimiento que tenemos sobre lo Real, mediante la lógica modal alética de re (necesario, posible, contingente e imposible), en relación al estatuto del registro de lo Real que maneja cada sistema de conocimiento, esto es, qué valor se le concede al registro de lo Real, y lo añado a la tabla como las relaciones que cada tipo de conocimiento tiene con lo real, obtengo el siguiente resultado:

	VERIFUNCIONALIDAD	REFUTABILIDAD	LO REAL
TOPO. DEL SUJETO	FALSA	IRREFUTABLE	IMPOSIBLE
CIENCIA POPPERIANA	VERDADERA	REFUTABLE	NECESARIO
METAFÍSICA Y MATEMÁTICAS	VERDADERA	IRREFUTABLE	POSIBLE
IDEOLOGÍA	FALSA	REFUTABLE	CONTINGENTE

Lo explico.

Para la ciencia occidental, lo real es lo necesario. Lo que quiere decir que todos los enunciados que se construyan y se les otorgue el estatuto de científicos, tienen como último referente la respuesta válida de la pregunta hecha a lo Real mediante el experimento. Lo Real no sólo es la referencia última y absoluta, sino que, además, no puede no estar o fallar. En ciencia se le confiere a lo Real (lo en sí, por sí y para sí) el estatuto de referente con el que se juzga la verdad de los enunciados. Lo Real es, por tanto, lo necesario. En la ciencia, las fórmulas (enunciados científicos) obligatoriamente no pueden ser contradictorias con lo Real. Como dice Carlos Bermejo: "En la ciencia, lo simbólico que encaja empíricamente con lo real es lo necesario: 'es necesario que sea válido'. Por contra, lo simbólico o, con más precisión, la significación-denotación obtenida con sus tópicas que no encaja con lo real, es lo imposible: 'es imposible que sea válido'". En la ciencia, la verdad va de lo real a lo simbólico, esto es, es lo real quien informa a lo simbólico sobre la verdad. De ahí que se diga que la ciencia es la paranoia exitosa, puesto que implica necesariamente que se suponga que en la naturaleza hay leyes y que la naturaleza habla con el lenguaje de las matemáticas.

De modo muy distinto es lo que ocurre en psicoanálisis o, de acuerdo con nuestra conveniencia, lo que ocurre con la "topología del sujeto". En la lógica del pensamiento primero (inconsciente), en su relación con el pensamiento segundo o consciente, lo real es lo imposible de alcanzar, porque no hay saber sobre lo real. Para el psicoanálisis, lo real no habla, no se manifiesta, no es simbolizable, carece de leyes. El estatuto de la verdad no es el mismo que en la ciencia, puesto que si no hay saber posible sobre lo real, difícilmente puede aplicarse ningún experimento cuya respuesta vaya a decir nada sobre la verdad de lo construido. Entonces, ¿cómo saber la verdad en una topología del sujeto, que es aquello con lo que el médico se encuentra en la sala de espera, antes y después de que el "paciente" haya atravesado la puerta de su consulta?

Este punto es clave, crucial. Es el punto crítico, el escollo en el que zozobran quienes se proponen psicoterapias o poseer ningún saber sobre lo real del sujeto, esto es, lo que impide cualquier psicología (de la clase que sea) que se proponga como saber sobre el sujeto, su causa y su deseo. El estatuto de la verdad en una topología del sujeto proviene de lo que digo, en tanto que hablo. Es la verdad que viene "en tanto yo, hablo", y es una verdad que, al contrario de la verdad en la ciencia que va de lo real a lo simbólico, en la topología del sujeto la verdad parte de lo simbólico (del hecho de hablar) y, en consecuencia, nunca alcanza lo real (espacio denso e infinitamente pequeño: los límites de Leibniz y Newton) Lo simbólico nunca alcanza lo real, mientras que para la ciencia, lo real "habla" el lenguaje de las matemáticas. La verdad, pues, es inseparable del hecho de hablar y, en tanto dicha, es una verdad lógica, deductiva e inductiva, abductiva en el caso de la medicina, y del sentido. Es una verdad del discurso, lógica. No es una verdad empírica, comprobable, referenciada en algo por fuera del habla y del sujeto.

Por otra parte, las matemáticas y la metafísica mantienen con lo real una relación de posibilidad, en tanto, por un lado, es el ser de lo real el que se realiza en un ente concreto tanto en las matemáticas como en la metafísica y, por otro, una parte de ese ser queda por formular en tanto no es posible ir más allá del ente concreto en la deducción del ser. De ahí que las matemáticas no tengan un final. Ahora bien, la metafísica, se dice, ha concluido su andadura así que se inició con Aristóteles aunque, no obstante, fue Heidegger quien le puso punto final. Heidegger concluyó la cuestión del ser con un "ser para la muerte", es decir, con un "no todo todavía", con una posibilidad de ser en un instante. Así que, según yo, las matemáticas y la metafísica, mantienen con lo real una relación de posibilidad. 

Finalmente, las ideologías "pasan" de lo real. Son independientemente de lo real. Lo real puede estar incluido o excluido en las ideologías. No importa lo real. No es concluyente ni sirve de contrastación de lo empírico Antes bien, lo que importa es un constructo en torno a lo real que llamamos realidad. Pero en cualquier caso se tratará de una realidad de ficción, innecesaria a lo real.

Pero esto ha sido una forma de asentar unas bases para construir un edificio sobre los modos en los que se resuelve o se construye la enfermedad humana. ¡Qué ingenuos quienes piensan que con un antibiótico han resuelto el problema! Ingenuos o, malpienso, maliciosamente ignorantes de la verdad.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (4)

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El título de este hilo hace referencia a los modos cómo se anudan, o se cruzan, en la clínica los registros de lo psicosomático, lo social y el sinthome. Pero antes de proceder a un estudio sistemático de las estructuras clínicas que resultan de ese anudamiento, es decir, aquello que resulta en el paciente del paso por el médico, me ha parecido necesaria esta introducción sobre las condiciones en las que la enfermedad se modaliza.

Y en el mensaje anterior incluí un esquema mitad popperiano mitad vappereano, al que le añadí la modalización en relación a lo real en cada uno de los casos que mencionó Popper en "La lógica de la investigación científica", porque de lo que habló Popper fue de eso, de la lógica de la investigación científica, pero no escribió un tratado de la lógica de la ciencia, ni de lógica. Por su parte, Vappereau, tomando como punto de partida esa distinción popperiana entre el estatuto de lo verdadero en cada uno de los conceptos a los que los aplicó, y la exigencia que le impuso a la ciencia para quedar disponible para ser falsada, sentó las bases para construir esa tabla que él no cumplimentó. Yo, a mi vez, he tomado de Carlos Bermejo la distinción modal entre la ciencia y el psicoanálisis en relación al estatuto de lo real en cada disciplina, y lo he aplicado a la esquematización que hice de la fusión entre Popper y Vappereau. 

Pero nada de todo esto tiene sentido si no nos ayuda a comprender mejor lo que hacemos como médicos y, en consecuencia, a vivir mejor nosotros y nuestros pacientes. 

Así pues, una vez hemos "unificado" el schema de "la puerta del consultorio médico" con la estructura de la enfermedad en forma de cadenudo, fundada en una topología del sujeto,según se muestra en la figura, paso a analizar un poco más detenidamente lo que puedo decir sobre esto. Por descontado que todo el mundo está invitado a participar y sus sugerencias serán muy bienvenidas.

He dicho en diversas ocasiones que el síntoma es un significante y que el proceso médico es una operación de significación en la denotación. Así, para el médico, el síntoma, que no es más que un significante, sufre una transformación en signo, esto es, que ciertos síntomas denotan un real del cuerpo o de la mente, que agrupados de modo estadístico constituyen los conjuntos teóricos llamados síndromes y enfermedades. La razón de la enfermedad es, pues, la exigencia de un real denotado mediante signos y síntomas. El problema se plantea cuando ese conjunto de síntomas y signos no denota ningún real en el organismo del paciente, y entonces a ese conjunto de síntomas insignificables en el discurso médico, se les llama SIM o "Síntomas Insignificables Médicamente" sobre los que yo realicé un extenso trabajo ("Una aproximación conceptual a los síntomas insignificables médicamente"<-- clic sobre el título para acceder)

Entonces, los SIM nos plantean el problema de su denotación, puesto que tras su paso por el discurso médico no pueden significarse en signos. Si no pueden significarse en signos, entonces permanecen siendo significantes sin significado ni denotación. Pero un significante no representa nada, salvo la exigencia de otro significante con el que marcar la absoluta y radical diferencia, y también un significante representa a un sujeto para otro significante. En el campo de lo psicosomático, en la antesala de la consulta del médico, está el significante que no es más que el enlace entre lo orgánico y lo imaginario generando un significante. No hay denotación, sino connotación.

Aclaro brevemente. Denotar y connotar son dos operaciones diferentes. Si recurrimos al diccionario de la RAE (¿y por qué no?) [Denotar: Ling. Dicho de una palabra o expresión: Significar objetivamente. Se opone a connotar.] [Connotar. Ling. Dicho de una palabra: Conllevar, además de su significado propio o específico, otro tipo expresivo o apelativo.] Por ejemplo: |plomo| denota al metal que se nombra mediante esa palabra,  o el 82avo elemento de la tabla periódica de los elementos, pero |plomo! connota, además y en un medio cultural determinado, a alguien pesado, aburrido, que es un tostón. Denotar siempre es una operación que objetiva, que señala un objeto, mientras que connotar es una operación de sentido, que arrastra un sentido.

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (4 bis)

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Por una fatalidad, el mensaje anterior se ha publicado por libre, sin que yo lo hubiera acabado ni que hubiera querido publicarlo todavía. Así que, inacabado, lo continúo aquí esperando que la fortuna no me sea de nuevo adversa. De ahí que denomine a este mensaje (4 bis)

Había intentado establecer la distinción entre denotar y connotar.

Además, decía que la medicina es una operación del entendimiento que consiste en denotar ciertos elementos lingüísticos proporcionando significación a un conjunto de significantes que, por su condición de significantes, no significan si no a otro significante con el que marca o genera una diferencia como radical. Entre ambos significantes, se representa un sujeto mediante la operación de connotación, puesto que la clase de significantes que llamamos síntomas clínicos no denotan a ningún objeto, sino que connotan a un sujeto que, por ejemplo, hace una demanda para que le quiten el dolor, o el malestar, etc., o formula una queja que puede demandad ayuda o no.

Ambos campos a ambos lados de la puerta del consultorio médico, se rigen pues por operaciones de pensamiento diferentes, y eso también constituye una distinción entre ambos campos. La construcción del pensamiento en la antesala del consultorio se rige mediante operaciones de sentido que connotan a un sujeto, mientras que en el interior de la consulta del médico el elemento rector es la construcción de significados (signos clínicos) mediante operaciones de denotación, esto es, objetivas.

Resumiendo: en la figura 2 situamos los dos tipos de operaciones mentales (o lingüísticas) a ambos lados de la puerta del consultorio médico. En la antesala o sala de espera, las operaciones de pensamiento son connotaciones por medio del síntoma clínico y estamos en el campo del sentido, mientras que en el interior de la consulta del médico las operaciones mentales son denotaciones y nos encontramos en el campo del signo clínico y de la lógica clásica.

Se trata de que el paciente sea capaz de realizar una operación unificadora que aúne el sentido con la significación, que aúne la connotación con la denotación. A esa operación que anuda ambos espacios la llamamos Sinthome Σ.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (5)

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Poco a poco vamos conociendo mejor en qué consisten las dificultades, o las facilidades, que existen en todo proceso médico. Este proceso está regido por una lógica propia que es la que vamos desarrollando aquí a pequeños pasos.

Recientemente, en un blog de psicología en el que el propietario incluyó una entrada con el título de "'El Síntoma': una pequeña reflexión" <-- (clic sobre el título para acceder), el autor se propone unja reflexión sobre los conceptos de síntoma y enfermedad. La cuestión se reduce, quizás, a la pregunta, formulada mediante una serie lógica de deducciones en forma de preguntas, en torno a la cuestión de por qué alguien que siente un síntoma no acude de inmediato al médico o al psicólogo, y una de las causas posibles de esta "dejación" (me asaltaba al pensamiento la cuestión del deber y responsabilidad de someterse a un orden) la atribuye el autor a que posiblemente la enfermedad se vea como una debilidad y entonces se niega o se resiste a admitirla.

La cuestión es que si miramos la estructura de la enfermedad tal como la represento en la figura adjunta, se trata de comprender los modos posibles, o de qué modo, esa estructura está anudada.

Ya hemos visto que el síntoma clínico se presenta como un enlace psicosomático, esto es, de una determinada manera. La pregunta que se hace el psicólogo y toda la cuestión que plantea en su breve entrada de blog, hace referencia a lo que estamos estudiando aquí: ¿de qué modo se anuda la estructura de la enfermedad en un sujeto dado? Porque, entonces, es preciso comprender que la cuestión que se había planteado Laín Entralgo sobre la entrada del sujeto en medicina, y la negativa a que el sujeto sea tenido en cuenta en la clínica médica, que postulaba Clavreul, se nos resuelve de un modo más simple, puesto que el sujeto es el nudo mismo, la lógica del anudamiento en la clínica médica, esto es, una vez se resuelve la operación de anudamiento entre los cuatro registros. 

Tal como se representa la estructura de la enfermedad en la figura que acompaña a este mensaje, se ven los componentes o registros fundamentales de la enfermedad desanudados, salvo el enlace psico-somático. El sujeto en medicina está en la estructura misma que se representa en la figura, esto es, en el modo de anudamiento. 

Por otra parte, el síntoma clínico es la manifestación verbal de la realidad psicosomática, y éste se encuentra siempre en el campo de la antesala como un significante puro que nosotros descomponemos en dos componentes: un registro de lo real del organismo y un registro psíquico o imaginario en la persona del paciente. Este síntoma se tiene que significar a través de un médico, que representa al conjunto de lo que proviene de lo social. Finalmente, dada la imposibilidad de anudamiento entre el enlace psico-somático, por una parte, y el registro de lo social, la estructura se vuelve estable si introducimos un cuarto registro, llamado Sinthome. Entonces, lo que pretendemos estudiar son las modalidades, los modos o maneras cómo el Sínthome estabiliza la estructura "trabando" lo psico-somático con lo social-médico o psicológico.

esas son las modalidades que nos interesan.

En el próximo mensaje, veremos las dificultades, más bien imposibilidad, de anudamiento biopsicosocial sin contar con el Sinthome. Y veremos las razones de por qué ese anudamiento es imposible (con lo que le daríamos parcialmente la razón a Clavreul) y de qué estrategias nos podemos servir en la clínica para afianzar la estabilidad de la estructura clínica.

Lo veremos.

JM Gasulla

[JM Gasulla]

Modalidades de estructura (6)

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Para comprender mejor las dificultades a las que nos vemos enfrentados, retomo el cuadro que he insertado en mensajes anteriores

	VERIFUNCIONALIDAD	REFUTABILIDAD	LO REAL
TOPO. DEL SUJETO	FALSA	IRREFUTABLE	IMPOSIBLE
CIENCIA POPPERIANA	VERDADERA	REFUTABLE	NECESARIO
METAFÍSICA Y MATEMÁTICAS	VERDADERA	IRREFUTABLE	POSIBLE
IDEOLOGÍA	FALSA	REFUTABLE	CONTINGENTE

y lo limitamos a la relación de los distintos tipos del conocimiento humano con lo Real:

	LO REAL
TOPOLOGÍA DEL SUJETO	IMPOSIBLE
CIENCIA POPPERIANA	NECESARIO
METAFÍSICA Y MATEMÁTICAS	POSIBLE
IDEOLOGÍA	CONTINGENTE

Nos centramos únicamente en los dos primeros sistemas de conocimiento, lo que hemos llamado una "Topología del sujeto", que es aquello que estudia el psicoanálisis a partir de una lógica topológica específica, y la "Ciencia" en el sentido de Popper. Nos olvidamos ahora de las matemáticas y la metafísica y de las ideologías. Más adelante habrá que comprender qué papel juegan estos sistemas en nuestro campo específico de conocimiento, que es un conocimiento de la "patología de la persona total" en la concepción de ese objeto que hemos desarrollado aquí a partir de Michel Balint.

De acuerdo con la tabla, mientras que en la topología necesaria para desarrollar la lógica del sujeto, lo Real es lo IMPOSIBLE, en Ciencia, o en la medicina científica, lo Real es lo NECESARIO. Imposible conciliar ambas modalidades de conocimiento. Dicho en nuestros términos clínicos: o se está en el campo del significante, de la lógica del sentido y de la connotación, es decir, el campo de la sala de espera del consultorio médico, o se está en el lado del signo, de la lógica canónica clásica y de la denotación, esto es, del lado de la consulta del médico. No se puede estar en ambos campos a la vez.

Dicho en términos más coloquiales, el campo de la consulta del médico generado por la puerta del consultorio médico, es el campo de la denotación, esto es, el generado por la operación de denotación mediante la cual se depura el significante (el síntoma clínico) de su absoluta ambigüedad, generando un significado fijo para cada significante (se "suturan" o "cosen", se "pegan" significante o síntoma y significado) En el campo del médico los síntomas se "fijan" a un signo, y de ahí la sinonimia entre síntoma y signo de la que hablan los autores, cuando lo que ocurre es que se ha realizado una operación en la que sólo se tiene en significado, pero no el sentido. ¿Qué ocurre con el sentido expulsado y resultante, de la operación de significación médica de los síntomas? Que se manifiesta en forma de super-yo o condición moral en el sujeto, aquello no realizado que clama realización.

Lo explicaré un poco más apuradamente en el siguiente mensaje.

JM Gasulla