Parálisis braquial izquierda
JM Gasulla
Un compañero me remitió a V.M. de 54 años de edad, por un hombro doloroso y síndrome braquial izquierdo de cinco años de evolución, resistente a todo tipo de tratamiento. Asimismo, según RMN, tendinitis del supraespinoso y ligero pinzamiento cervical de una raíz braquial izquierda.
Me lo remite el traumatólogo que lo atiende, aconsejado también por la fisioterapeuta que ya ha desistido de cualquier progreso terapéutico.
Antes de recibirlo, leí su historia clínica muy detalladamente: informes, exploraciones complementarias, cursos clínicos, hasta los mínimos detalles.
V.M. era de etnia gitana. Me dijo que había nacido en Galicia, pero hubiera podido nacer en cualquier otro sitio, siempre dentro de los suyos. Desde los 14 años que trabajaba en una fundición. Siempre ha trabajado mucho, no ha mirado las horas. Si era necesario, trabajaba los domingos. Toda su vida ha sido el trabajo, decía.
Viven solos su mujer y él, porque sus hijos ya son mayores y viven fuera de casa.
Cinco años antes de esta, para mi, primera visita, un día le pidieron que si podía hacer unas horas extras. No se negó. Cogió su moto y se fue al trabajo. En un cruce, un señorón con un Mercedes lo atropelló. V.M. salió despedido por los aires hasta darse contra una farola, con el resultado de fractura de clavícula, conmoción cerebral y una contractura cervical izquierdas. Sometido a una intervención quirúrgica y a fisioterapia posteriormente, no quedó bien.
El accidente dio paso a un proceso judicial, que ganó. No obstante,el dueño del Mercedes interpuso un recurso, que ganó en perjuicio de V.M. A partir de este acontecimiento, V.M. empeoró física y psicológicamente. Los dolores en el hombro se le hacían insoportables. Cada vez peor.
Exploraciones: se encuentró una tendinitis del supraespinoso izquierdo. Infiltraciones, fisioterapia, antinflamatorios... Todo lleva a un rotundo fracaso terapéutico.
Su abogado le recomienda reabrir el caso al aparecer patología nueva. Gana el juicio. Nuevo recurso de la parte contraria, que de nuevo gana el recurso, aunque se le impone una compensación económica. Según dice, el hombro va cada vez de mal en peor. No obstante, las pruebas médicas no son concluyentes: no se aprecian lesiones suficientes para justificar la parálisis progresiva del brazo izquierdo. V.M. cada vez está más "paralizado" y los médicos que lo atienden menos convencidos de la organicidad de esa parálisis braquial izquierda.
Se le propone pasar por un tribunal para declararlo inútil para el trabajo. El tribunal falla lo contrario: que es útil para el trabajo. Ha de volver a trabajar. Ahora V.M. se ve un mal porvenir. Dice que no está en condiciones de volver a la fundición y que, sin la menor duda, por la edad no lo admitirán en ningún trabajo.
Remitido a la Clínica del Dolor, se trató mediante infiltraciones, botulinización del trapecio, onda corta, fisioterapia, analgésicos potentes, y nada ha sido efectivo.
Continúo en mensajes sucesivos.
JM Gasulla
JM Gasulla
Este paciente, V.M., me mostró cómo estaba físicamente: se puso en pie y dijo que no podía girar la cabeza hacia la izquierda, al tiempo que lo escenificaba, que tenía el hombro encogido y me mostró cómo lo tenía de encogido; que tenía el brazo medio paralítico y que para poder llevarlo por la calle había de meter la mano en el bolsillo y me mostró de qué manera.
Me dijo que "la doló" (el dolor) "le tiene cogío tó ehto, como un bloque, y tal... Que no me deja de de move'me ni podé de ná... Que ya no sirvo pa ná... y má de una vé me he pensao que ya no sirvo pa na... y que si no sirvo pa ná, pue eso... Que me da vergüensa salí a la calle y vé a la gente que te pregunta ¡Qué, V.! ¿cómo ehtá? Y yo que digo que pa que voy a contestá... Que bien... y eso... Y que la doló me tiene agarrao entavía, y que no me puedo de meneá, y que me da vergüensa y eso... Que no quiero salí a la calle y estoy tol día encerrao... No voy ni al bá (bat)... ¡Bah! ¿pa qué? Si todos te preguntan y yo que me da vergüensa... y que me voy amargao y lo pago con la mujer, que a veces me peleo y me desahogo con ella. Y las hijas, que me dan la amargura cada día, que si pápa, que si tal, que no te meta con la máma y yo que me pongo de peor leche, y que ehto no pué sé, que me va a matá... Y que me da de pensá, tol día pensando, y eso... Y por la noche, toa la noche pensando. Que si yo he sio un hombre que sólo hi hecho que de trabahá, y que ahora no sirvo pa ná, y que si no trabajo yo no soy ná..."
Pero usted quiere dejar de trabajar ¿no es eso? Pregunté. ¿Cómoooo?, repuso con los ojos muy abiertos ¿No me ha dicho que quiere que le den una pensión? ¡Hombre! É que ya no me van a dar trabaho. Pero póngase usted que le conceden la pensión y la inutilidad y que ya no vuelve a trabajar ¿qué haría usted entonces? ¿qué les diría a quienes le preguntan? Bueno, pué no sé... que me da vergüensa salí a la calle... Y entonces, ¿no le daría vergüenza? Pué no sé... que me he pensao de que ehto no hay quien lo aguante y de saca'me denmedio... Me lleva una médica, que é psiquiatra, y me da ehto (antipsicóticos y antidepresivos a dosis muy elevadas). Yo me lo tomo, pero no me hace ná. No le hace nada ¿de qué? Pué ná, que no me hace ná. Ehtoy mal. Ehtoy amargao. A vé si que ahora voy a pasá otro tibuná médico, a ver qué, y si no me lo dan, pué no sé, que no sé que haré, porque no estoy pa trabahá. Yo no puedo hacé lo que hacía.
Era un discurso monocorde con muy pocos recursos retóricos, de modo que no mostraba fácilmente resquicios para poder llevarlo a otra escena o a una reflexión. Eran conclusiones firmes lo que aportaba.
Este caso clínico plantea dos problemas mayores: uno, el diagnóstico. ¿Qué se diagnostica? El otro, la terapéutica: una vez el diagnóstico esté bien orientado, habrá que plantear qué estrategias terapéuticas serán las más convenientes, dada la escasez de recursos retóricos que presentaba su discurso.
En la segunda entrevista me dice que ha pensado cómo quitarse la vida. Le cuesta un esfuerzo tremendo hablar de esto. No puede hablar y lo cuenta entre sollozos. Sabe dónde y cómo conseguir una pistola para pegarse un tiro en la cabeza. Es así como lo ha pensado hacer y cómo lo piensa cada día. Todo en él, cuando logra decirme esto, es un esfuerzo por decirlo y, para mí, esto es el indicio de que hay ahí una verdad subjetiva. La dificultad de hablar de esto, la casi imposibilidad de hablarlo, es un indicio de la verdad.
Sigo.
JM Gasulla
JM Gasulla
El problema del diagnóstico.
¿Qué se diagnostica en este enfermo?
Ya vemos que el diagnóstico admite una diversidad de niveles descriptivos y explicativos.
El diagnóstico biomédico se centraría en ciertos aspectos cuyo correlato fuera exclusivamente biológico: según la RMN, tendinopatía avanzada del supraespinoso izquierdo, tendinopatía degenerativa del subescapular, bursitis subacromio-deltoidea, osteoartritis acromio-clavicular, rotación dolorosa de la columna cervical, parestesias en el brazo ziquierdo, abducción dolorosa del hombro izquierdo, depresión mayor reactiva.
A la patología del brazo y a los síntomas de trastorno psiquiátrico (depresión reactiva), se añadiría el comentario de que las alteraciones descritas no justifican una invalidez laboral y, en consecuencia, por lo bajo se tomará por "cuentista", que no quiere trabajar, rentista, "un jeta". Si esta situación le hubiera conducido al alcohol se añadiría "es un borracho". Y lo peor, lo que lo agrava todo: que es un gitano, y ya se sabe.
Si no se encuentra ninguna lesión, los síntomas no tienen justificación y sólo se explican presuponiendo que el paciente miente, engaña o se centra en un beneficio secundario de la enfermedad.
No obstante, pensamos que la enfermedad es un asunto más complejo que las lesiones en el hombro y, en consecuencia, que es preciso además un diagnóstico psico-social para comprender cabalmente el caso. Pero todavía no es suficiente comprender los pormenores biomédicos, psicológicos y sociales del caso,; falta comprender de qué manera esos factores inciden o están "tejidos", anudados, mediante la subjetividad personal. Pensamos también que colgarle la etiqueta de "rentista" es fácil y despachar así rápidamente el asunto porque, además, es gitano. No obstante, nuestra estrategia de cubrir rápidamente el expediente, nos lo sacaremos fácilmente de encima, porque lo que le ocurra va a insistir en darse a conocer. Va a haber una exigencia de manifestarse como sujeto ante esta situación que lo sobrepasa hasta el punto de no poder soportar más (¿qué es lo que no soportará más?) y "darse de baja definitivamente" con un disparo en la cabeza.
Si somos médicos, nuestro esfuerzo ha de consistir en comprender lo mejor posible la enfermedad y al enfermo, y ver cómo resolverle el problema que se le plantea. Pero ya vemos que el modelo biomédico de enfermedad nos precipita de lleno en la necesidad de tener que poner un prejuicio para cerrar el caso: es un rentista. Con lo que nos hemos transformado en los enemigos mayores de nuestro paciente. Nuestra obligación no es hacer juicios de valor, sino emitir diagnósticos, y "rentista" es un juicio de valor. Y es un juicio de valor porque acusarlo de rentista no constituye en verdad ningún juicio diagnóstico elaborado según los métodos clínicos al uso.
Entonces, a las exploraciones biológicas que se han realizado, deben añadirse exploraciones de otra índole (psíquicas y sociales) y es preciso seguir hablando con él haciendo que explique lo mejor posible todas las circunstancias personales que rodean su estado personal, que no se limita, ni mucho menos, a su estado físico o psíquico. De esta manera, le ayudaremos a recorrer su Sinthome, que anudará o estabilizará la estructura.
Esto nos iba a llevar un tiempo, de modo que le pedí que nos viéramos lo más a menudo posible, y que viniera a la consulta varias veces a la semana, durante entre media y tres cuartos de hora por visita. Sorprendido por el ofrecimiento, dudando y convencido de que no tiene más salida que la ruina personal interna en la que vivía, cabeceó pero aceptó, creo que poco convencido. Le garantizo que no hay garantías de nada, pero que si viene, al menos tendrá la posibilidad de explicarme lo que le ocurre y de que yo le comprenda. Ahí me aprovecho de mi condición de ser un médico y que, por extensión, me colocará en que es la autoridad la que le va a escuchar. Otras autoridades lo han escuchado (jueces, otros médicos), pero siempre para juzgar su caso prejuzgadamente, no para hacerse cargo de lo que le ocurre en tanto persona.
Puesto que me preocupaba por el diagnóstico completo, le pedí que me hablara de qué hacía ahora. Le da vergüenza hablar con la gente, se siente acomplejado por no hacer nada, porque su mujer trabaje, por ver que le pagan una miseria de pensión y que está todo el día en casa, gruñendo a los que quiere, porque ya no sale ni al bar. Antes iba al bar, se tomaba sus cosas y su eso. Con los amigos. Le gustaba el fútbol y se iba a verlo, pero ahora ya no se atreve a nada. Solo tiene vergüenza.
Si lo que mayormente siente es vergüenza, y eso le hace sentir mal ¿qué ha hecho para no sentirla?, le pregunto. Nada, es que no puede trabajar, que le parece que vive del cuento.
El razonamiento que podemos seguir es que si de veras se hubiera responsabilizado de su estado, no sentiría vergüenza. Se sabría en una situación compleja, pero la vergüenza ancla o fija el asunto en una cuestión moral que es una conclusión. Si de veras hubiera asumido su estado, no sentiría vergüenza, si fuera un cara dura, no sentiría vergüenza. La vergüenza parecía ser, en este caso, el indicativo de un desmoronamiento, un estrago, en su personalidad.
Aclaro que ante la pregunta de qué haría si estuviera jubilado y cómo creía que eso le podía cambiar su forma de verse (que es la alternativa que forzosamente se le iba plantear de aquí a pocos años), me dijo que entonces eso sería distinto, pero que nunca se ha planteado qué hacer de jubilado. Añado, no obstante, que esta pregunta mía me la podía haber ahorrado perfectamente, porque no "desatascaba" la situación, no llevaba a ninguna parte. Él me respondió que nunca lo había pensado. Solo pensaba en trabajar. Remató el asunto desvelando un aspecto más de su vida reciente: los de la compañía aseguradora le pusieron un detective que lo siguió y le hizo fotos de todos sus pasos y en una ocasión lo pillaron tendiendo ropa en la azotea de su casa levantando los brazos y llevando peso. ¡Zas! ¡Pillado! ¡Sí puede levantar el brazo! La compañía de seguros se saca un pago de encima, porque se puede demostrar en un juicio, como se demostró, que podía levantar el brazo izquierdo. Eso forzó que le dieran el alta y tuviera que volver a trabajar, pero la empresa cerró y fue al paro. Ahora estaba en el paro, que se le acababa dentro de un año. Por otra parte, en aquél momento estaba pendiente de la resolución de una sentencia sobre su grado de incapacidad. Tenía muy pocas esperanzas en que la resolución del expediente le fuera favorable y, en cualquier caso, la paga que le darían sería muy baja.
Sigo.
JM Gasulla
JM Gasulla
La vertiente biológica del problema
Consideré necesario hablar con el médico especialista (traumatólogo) que me remitió al paciente y preguntarle qué posibilidades terapéuticas, desde su punto de vista, se le podían ofrecer al paciente. Mi diagnóstico del problema en el hombro podría ser "vicio de postura antiálgica", pero creo que el tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios (que los tomaba a dosis elevadas) no era la solución adecuada porque, más bien, se trataría de corregir el vicio postural del hombro.
Su médico me confirmó que no hallaron patología grave, aunque sí contracturas dolorosas que no se desbloqueaban con fisioterapia experta y muy cualificada.
Tal como interpreté el problema, no es tanto un problema local, de contracturas, sino un problema de esquema corporal. Su esquema corporal ha cambiado y es preciso reeducarlo.
Hablé con la fisioterapeuta que lo había tratado explicándole mi punto de vista y que quizás sería bueno que le ayudara a corregir posturas frente al espejo. ¿Por qué frente al espejo? Porque, según yo lo entiendo, es una imagen de su postura y de su cuerpo lo que, también, está en juego en el plano biológico. Corregir sus vicios posturales le ayudará a mejorar y a liberar el brazo que ahora lo tiene "secuestrado".
A la fisioterapeuta le pareció bien la idea y pensó que tenía posibilidades de trabajar con él. Se puso a trabajar con él en ese sentido, y la cosa funcionó bien.
No más antiinflamatorios (le reduje progresivamente la dosis, hasta suprimirlos) y reduje la analgesia tratando de evitar un "efectos rebote" del dolor. Hay personas que han tomado durante muchos años paracetamol con codeína para el dolor. La codeína es un opiáceo que crea adicción, de modo que cuando dejan de tomar el analgésico, los dolores corporales y el malestar general los invaden. Se han convertido en adictos a la codeína y es preciso reducir las dosis progresiva y lentamente para evitar los temibles efectos rebote. ¡Cuidado con la codeína! Que algunas personas se han convertido en "drogadictas" sin saberlo.
Ese fue el planteamiento que hice en el plano terapéutico biológico para tratar el problema biológico del dolor, y en principio pareció funcionar bien.
Sigo.
JM Gasulla