Diagnosztika 20. tétel

647 views

Skip to first unread message

Konkoly Hajnalka

unread,

Oct 4, 2010, 3:51:21 PM10/4/10

to Suli

Diagnosztika 20. tétel.

Angina pectorisban szenvedő betegnek mellkasi fájdalma miatta szakrendelőben az orvos utasítására EKG-t kell készíteni. Magyarázza el a szakmai gyakorlaton lévő tanulónővérnek a kórkép és az EKG vizsgálat lényegét.

Magyarázata során az alábbi szempontokra térjen ki:

Az angina pectoris kialakulásának okai, tünetei
Mellkasi fájdalom helye, kisugárzásai
Fájdalom jellege
EKG készítés célja és az EKG elvezetéseinek formái
A beteg és az eszközök elökészítése, a vizsgálat menete

A szívtáji szorító fájdalom tüneti kezelésében a gyógyszereké a főszerep. A kiváltó ok megelőzéséhez azonban - a gyógyszeres kezelés mellett - hozzájárulnak a vitaminok, ásványi anyagok és természetes orvosságok is.

A szaggató, szorító fájdalom akkor jelentkezik, ha a szívizom vér- és oxigénellátása nem megfelelő. A fájdalom általában a bordák alatt keletkezik, majd kisugárzik a bal vállba, karba és az állkapocsba. A roham 15 percig is eltarthat, amely alatt a fájdalom fokozatosan erősödik, majd miután elérte maximumát, lassan megszűnik.

A szívizomzat oxigénfogyasztását alapvetően a szívfrekvencia, a szívüregi nyomás, a szívizom-összehúzódás erőssége és a myocardium (szívizom) tömege határozza meg.

Az angina pectorist a szív vérellátását biztosító koszorúerek érelmeszesedése miatti szűkület okozza. A szívizomnak, bármely más izomhoz hasonlóan, oxigénre van szüksége ahhoz, hogy munkáját el tudja látni, vagyis a vért az érrendszeren keresztül pumpálni tudja.

Angina pectoris során a szívizom oxigénigénye és a koszorúerek oxigénkínálata közötti egyensúlyzavar spontán, illetve gyógyszerek hatására rendeződik, így nem alakul ki visszafordíthatatlan szívizomelhalás

Koszorúér-szűkület esetén a nyugalmi helyzetben lévő verőerek elegendő oxigéndús vért szállítanak a szív oxigénellátásához, de fizikai megterheléskor már nem képesek kielégíteni a fokozott igényeket.

Bármilyen fizikai erőfeszítés (lépcsőmászás, futás a busz után, hólapátolás, még a nemi élet is) anginás rohamot válthat ki.

Az angina súlyosabb érszűkület esetén fizikai megterhelés nélkül is jelentkezhet, amikor az elszűkült koszorúereket az ér belső felületén megtapadó vérrög átmenetileg elzárja. Ha teljesen és véglegesen elzárja, akkor a szívizom elhal; ez az infarktus.

Oka:

Oxigénigény fokozódása:

Fizikai és emocionális (lelki) terhelés
Hyperthyreosis (fokozott pajzsmirigyműködés) és lázas állapot, a felgyorsult szöveti anyagcsere
A szívizom hypertrophiája (megnagyobbodás)
Szívizom-összehúzódást gyorsító gyógyszerek

Oxigénkínálat csökkenése:

A hemoglobin artériás oxigénszállítási, vagy oxigén leadási zavara esetén
Jelentős hypotensio (alacsony vérnyomás)
Atherosclerotikus (érelmeszesedéses) plakk és azon kialakuló trombus (véralvadék) /dohányzás/
A koszorúerek fokozott összehúzódása
Coronariaembólia

Tünetei

· Szegycsont mögötti fájdalom.

· Nyugtalanság

· légszomj

· fulladásérzés

· halálfélelem

· hányinger

· gyengeség, illetve az ájulásérzet

· bőr sápadt, verejtékes,

· a vérnyomás rendszerint alacsony, de az infarktus kezdeti stádiumában az adrenalin felszabadulása miatt emelkedhet.

· EKG eltérés

· SGOT megnövekszik

Jellegzetes kisugárzási helye van:

kisugározhat a bal vállba,
bal karba (klasszikus esetben a a bal kéz IV. ujjáig
vállba lapockák közé,
nyak alsó része,
epigasztriumba (gyomorgödörbe).

Fájdalom jellege:

szorító
éles
szúró
égő
nyomó

A tünetek alapján az angina pectoris két fajtája különíthető el:

A mindig hasonló tünetekkel járó és kiszámítható megterhelésre jelentkező "stabil" angina, mely jobb kórlefolyást jelez.
Az instabil (crescendo, infarktus előtti) anginát a koszorúér szűkület felgyorsulása váltja ki, melynek leggyakoribb oka a vérrögösödés. A fájdalom általában fokozódik, hosszabb ideig tart, egyre kisebb fizikai aktivitás képes kiváltani, sőt nyugalomban is jelentkezhet, tünetei sokkal tarkábbak, és rohamonként változnak. Ebben a formában nagy a veszélye a szívizominfarktusnak, ezért ez sürgős kórhazi kezelést tesz szükségessé.

A viszonylag ritka Prinzmetal ("variáns") angina általában a koszorúserek görcse miatt következik be, tünetei nyugalomban jelentkeznek, és EKG-n atípusos képet mutat, az S-T szakasz süllyedése helyett annak megemelkedése látszik. A legtöbb betegnél jelentős és stabil szűkület van legalább az egyik főbb koszorúérben.

Az angina pectoris legnagyobb veszélye, hogy szívinfarktusban folytatódik.
Főleg nők és cukorbetegek körében fordul elő, hogy az angina típusos panaszai mellett a jellegzetes EKG elváltozások láthatók, de a koszorúserek épek. Ilyenkor a kis erek keringése károsodott, ez az un. kis ér betegség, vagy kardiológiai X szindróma. Ilyenkor csak gyógyszeres kezelés alkalmazható.

Diagnózis

A diagnózis felállításánál a panaszok pontos ismerete és a szív koszorúerei állapotának felmérése egyaránt fontos, mert a tünetek erőssége ugyanis nem mindig áll arányban a kóros eltérés mértékével. Szükséges a kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése.

Igen fontos a panaszok felmérése abból a szempontból is, hogy különbséget lehessen tenni egyéb betegségek okozta mellkasi fájdalommal. Így például mellkasi fájdalmat okozhatnak különféle tüdőbetegségek melyek a mellhártya érintettségéval járnak; bizonyos nyelőcsőbetegségek, elsősorban a savas regurgitáció; mozgásszervi, például a bordaporcokat érintő elváltozások, valamint az úgynevezett pánikbetegség.

Fizikális vizsgálattal az angina nem mutatható ki, nincs jellemző szívzöreje, vérnyomás-értéke, stb. Az egyéb artériák, például az alsó végtagi verőerek, a nyaki verőerek meglévő szűkülete csak valószínűsítik a diagnózist. Ha viszont a tünetek nitroglicerin tabletta nyelv alá helyezésével azonnal szűnnek, az angina pectoris diagnózisa nagyon valószínű.
EKG: A szívizomzat oxigénhiányos állapota jellegzetes EKG-elváltozásokkal jár, pl. az S-T szakasz süllyedése, lapos vagy fordított T-hullám, jelentkezik, a Prinzmetal anginában S-T szakasz emelkedése látható. Nyugalomban, panaszmentes helyzetben, ezek a tünetek hiányozhatnak is. Ilyenkor terheléses EKG-vizsgálatot végeznek, amikor a szív elektromos impulzusainak rögzítése, szobakerékpározás vagy futószőnyegen való séta illetve futás közben történik. Az angina elektrokardiográfiás kivizsgálása nemzetközileg elfogadott protokollok szerint történik. A terheléses EKG-vizsgálat újraélesztésben is jártas orvos felügyelete mellett történhet, előírt tárgyi feltételek (pl. defibrillátor, újraélesztéshez szükséges eszközök, gyógyszerek, stb.) megléte esetén. A terheléses EKG az esetek nagy részének igazolására alkalmas. Diagnosztikus szempontból nők esetében a terheléses EKG kevésbé megbízható, mint férfiaknál.


Egészséges és kóros EKG

Terheléses szívizotóp vizsgálattal az egyszerű terheléses EKG vizsgálat érzékenysége növelhető. Bizonyos nyugalmi helyzetben meglévő EKG elváltozások mellett pedig csak így lehet a vizsgálatot értékelni. Iyenkor a terheléses vizsgálat alatt a beteg a szívben felhalmozódó izotóp anyagot kap vénásan, melynek eloszlását megfelelő kamerákkal detektálják. Ha a vizsgált személy mozgászervi, vagy egyéb okokból nem tud kerékpározni, vagy futni, a vizsgálathoz szükséges szívfrekvencia-emelkedést vénásan beadott gyógyszer segítségével érik el.
Az érfestéses röntgenvizsgálat (coronaria angiographia, e: koronária angiográfia) szívkatéterezéssel történik. Ez az egyetlen módszer, mely a koszorúér állapotáról pontos információkat tud adni, miután azonban költséges és invazív, - azaz csak a testbe való behatolással - végezhető el, igyekeznek kiszűrni azokat az eseteket, ahol valóban szükséges ez az egyébként minimális kockázattal járó vizsgálat.

A katétert rendszerint a combartérián vezetik fel a koszorúerekig, ahová közvetlenül juttatják a kontrasztanyagot. Az érelzáródás helye, annak mértéke a röntgen sorozatfelvételeken jól kimutatható. Az érszűkületet akkor tekintjük klinikailag jelentősnek, ha az ér átmérőjének csökkenése 70% felett van. Ennél kisebb fokú szűkület jellemzően nem okoz tüneteket.
Echokardiográfia (szívultrahang): Alkalmas a myocardium anatómiai és funkcionális vizsgálatára. A szívizom, a bal kamra funkciója, a szívizomzat mozgása, ezek zavarai, a szívbillentyűk eltérései detektálhatók vizsgálattal.

Az angina pectorist négy súlyossági fokozatát szokták meghatározni attól függően, hogy mekkora fizikai megterhelés okoz panaszt. A legenyhébb esetben a szokásos fizikai aktivitás - lépcsőjárás, gyaloglás - nem okoz panaszokat. A legsúlyosabb állapotban már nyugalmi állapotban is jelentkezik mellkasi fájdalom.
Az elmúlt időszakban elterjedt 24 órás EKG monitor (u.n. Holter monitor) által derült fény az u.n. "silent" (csendes) angina viszonylag gyakori előfordulására, amikor is a szívizom átmeneti oxigénhiányát bizonyító EKG elttérések detektálhatók, a beteg egyidejű panasza nélkül.

EKG

Elektrokardiográfia

Az EKG felfedezése Willem Einthoven (1860-1927) holland fiziológus nevéhez fűződik, aki ezért 1924-ben Fiziológiai és orvostudományi Nobel-díj-at kapott. A múlt század elején tett megfigyelései a mai napig változatlanul helytállnak

A legtöbbet használt diagnosztikai műszer

Az EKG-berendezés ma már minden kórház alapfelszereltségei közé tartozik. Az intenzív osztályokon ágyanként található, a mentős eset-/rohamkocsik mindegyikén megtalálható. Működési elve igen egyszerű: a szívben lejátszódó elektromos folyamatok a test felszínén is érzékelhetők, hiszen az emberi test egy jól vezető elektrolit oldat. Ezeket az apró elektromos változásokat felerősítve lehet időben ábrázolni, így alakul ki az EKG-görbe. Az első EKG-berendezések három ponton, a két kézen és a bal lábon mérték az elektromos változásokat. Ez a három pont (a törzshöz való csatlakozásukat számolva) egy szabályos háromszöget ad ki, középpontjában a szívvel. Ennek a három pontnak az egymáshoz viszonyított feszültségértékeiből mérhető a feszültség változásának három külön értéke, amit római számokkal jelölnek. A modern EKG-k már összesen tíz ponton mérnek, ezek közül hat a mellkason található. A különféle pontok összehasonlításával nemcsak az egyes zavarok állapíthatók meg, hanem azok pontos elhelyezkedése is értékelhető.

Egy non-invazív szívvizsgáló eljárás, mely a szív működéséről ad hasznos információt. A szív elektromos jelenségeit vizsgálja, a szívizom-összehúzódásakor keletkező elektromos feszültség regisztrálásával.

A szív összehúzódása elektromos inger hatására jön létre, mely normális esetben a sinuscsomóból indul el és a szív sajátságos ingerületvezető rostjain keresztül a szívizomsejtekhez

jut. Ezt az elektromos ingerületet a test felszínére helyezett elektródokkal fel lehet jegyezni. Az EKG hullám szabályos görbe, melynek egyedi sajátossága van.

E nagyon egyszerű vizsgálattal vizsgálhatjuk a szív működését. Elemezni tudjuk a ritmusát, az ingerület kiindulásának a helyét, az ingerületvezetés sebességét, a szívizom vastagságát, a szívizom esetleges vérellátási zavarát, következtethetünk tüdőembóliára

EKG leggyakoribb használata: