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X ematologi: domande imbarazzanti sugli anticoagulanti
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David
Jul 15, 2012, 12:42:32 PM7/15/12
to
Salve a tutti
scendo un po' su questioni tecniche spero di non annoiare, e di non dire
stupidaggini soprattutto...
Mi piacerebbe avere chiarimenti sulle differenze tra eparine e
antagonisti della vit K (warfarinn ecc ecc)
Vado??
1. Ho letto si può fare profilassi pre chirurgica anche con warfarin. ma
vi risulta? Perchè non lo fa nessuno?
2. Il solito claxane 4000 per la profilassi pre chirurgica potrebbe
essere insufficiente per la prevenzione della TVP nei pazienti che
facevano prima dell’intervento una terapia anticoagulante orale??
3. A parte casi specifici in cui è preferito l'utilizzo di eparine (es
nella profilassi oncologica) si potrebbe fare eparina domiciliare a lungo
termine a dosaggio terapeutico al posto del warfarin? Tenendo presente
ovviamente la scomodità della puntura e i costi superiori per il ssn.
4. A dosi terapeutiche si monitorizza l'efficacia dell’eparina come per
il warfarin? Ho letto che bisogna valutare aPTT e Xa per le eparine a
basso peso.
5. Perchè l'eparina non modifica l'INR?? L'eparina agisce su diversi
bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
Perchè non dovrebbe modificare l'INR??
6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
in trombina non fa già parte della via comune?
Grazie dell'attenzione.
Volevo chiedere se ci sono altri forum su internet per discussioni
tecniche.
Grazie!!
scendo un po' su questioni tecniche spero di non annoiare, e di non dire
stupidaggini soprattutto...
Mi piacerebbe avere chiarimenti sulle differenze tra eparine e
antagonisti della vit K (warfarinn ecc ecc)
Vado??
1. Ho letto si può fare profilassi pre chirurgica anche con warfarin. ma
vi risulta? Perchè non lo fa nessuno?
2. Il solito claxane 4000 per la profilassi pre chirurgica potrebbe
essere insufficiente per la prevenzione della TVP nei pazienti che
facevano prima dell’intervento una terapia anticoagulante orale??
3. A parte casi specifici in cui è preferito l'utilizzo di eparine (es
nella profilassi oncologica) si potrebbe fare eparina domiciliare a lungo
termine a dosaggio terapeutico al posto del warfarin? Tenendo presente
ovviamente la scomodità della puntura e i costi superiori per il ssn.
4. A dosi terapeutiche si monitorizza l'efficacia dell’eparina come per
il warfarin? Ho letto che bisogna valutare aPTT e Xa per le eparine a
basso peso.
5. Perchè l'eparina non modifica l'INR?? L'eparina agisce su diversi
bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
Perchè non dovrebbe modificare l'INR??
6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
in trombina non fa già parte della via comune?
Grazie dell'attenzione.
Volevo chiedere se ci sono altri forum su internet per discussioni
tecniche.
Grazie!!
LB
Jul 16, 2012, 6:06:22 PM7/16/12
to
David <giuvan...@invalid.it> ha scritto:
Non sono ematologo ma questi farmaci li conosco abbastanza, ti provo a
rispondere.
> 1. Ho letto si può fare profilassi pre chirurgica anche con warfarin.
ma
> vi risulta? Perchè non lo fa nessuno?
il primo � che mentre sospendendo la dose di eparina a basso peso
molecolare (EBPM) precedente all'intervento ottieni un paziente NON
anticoagulato in sala operatoria, con il warfarin questo non puoi farlo, e
un paziente anticoagulato non pu� essere sottoposto a chirurgia
importante, per l'ovvio rischio di sanguinamento.
non so se esistano delle eccezioni che non mi vengono in mente.
> a profilassi pre chirurgica potrebbe
> essere insufficiente per la prevenzione della TVP nei pazienti che
> facevano prima dell’intervento una terapia anticoagulante orale??
orale prima dell'intervento. se l'anticoagulazione deve essere mantenuta,
la scelta pi� logica � passare il paziente ad EBPM a dose anticoagulante
(che � maggiore della dose profilattica) e sospendere la dose precedente
all'intervento chirurgico come al solito.
> 3. A parte casi specifici in cui è preferito l'utilizzo di eparine (es
> nella profilassi oncologica) si potrebbe fare eparina domiciliare a
lungo
> termine a dosaggio terapeutico al posto del warfarin? Tenendo presente
> ovviamente la scomodità della puntura e i costi superiori per il ssn.
> 4. A dosi terapeutiche si monitorizza l'efficacia dell’eparina come
per
> il warfarin? Ho letto che bisogna valutare aPTT e Xa per le eparine a
> basso peso.
monitorare constantemente l'APTT.
per le EBPM somministrate sottocute invece solitamente non � necessario
nessun monitoraggio dell'effetto terapeutico. nel caso in cui fosse
necessario un certo monitoraggio della somministrazione (ad esempio
pazienti con insufficienza renale) si dosa l'eparinemia (concentrazione di
eparina nel sangue) a 4 ore dalla somministrazione (picco di
concentrazione). L'eparinemia si dosa misurando l'attivit� anti fattore
decimo attivato (anti-Xa).
> 5. Perchè l'eparina non modifica l'INR?? L'eparina agisce su diversi
> bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
> Perchè non dovrebbe modificare l'INR??
riguardando la cascata della coagulazione, mi verrebbe da dire che
l'eparina dovrebbe incidere anche sull'INR, vista la sua attivit� anti-Xa.
probabilmente � stato scelto il PTT perch� riflette meglio l'attivit�
anticoagulante...
> 6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
> in trombina non fa già parte della via comune?
Luigi
P. Bianchi on eeePC
Jul 21, 2012, 2:13:56 PM7/21/12
to
"David" <giuvan...@invalid.it> ha scritto nel messaggio
news:5002f2f8$0$1384
> 1. Ho letto si pu� fare profilassi pre chirurgica anche con warfarin. ma
> vi risulta? Perch� non lo fa nessuno?
La profilassi delle trombosi e' una prassi POST-operatoria (l'operazione
libera materiale di tipo tromboplastinico), non preoperatoria.
se intenedevi proprio "preoperatorio", allora se il paziente e' gia'
scoagulato e se l'intervento e' superficiale (emorragia compressibile, es.
biopsia) allora si puo' avviarlo all'intervento mantendolo sotto warfarina,
riducendo l' INR.
> 2. Il solito claxane 4000 per la profilassi pre chirurgica
(?)
> potrebbe
> essere insufficiente per la prevenzione della TVP nei pazienti che
> facevano prima dell'intervento una terapia anticoagulante orale??
il clexane 4000 equivale grossomodo a una scoagulazione paragonabile a un
INR fra 2 e 3. In situazione post-operatorio e' indicato un valore
nettamente maggiore (6000 - 12000).
> nella profilassi oncologica) si potrebbe fare eparina domiciliare a lungo
> termine a dosaggio terapeutico al posto del warfarin?
Si' e chi paga? Una singola puntura di EPBM costa circa 4 euro, pari a circa
2 mesi di Coumadin. Se paga il paziente, allora va bene, tecnicamente e'
possibile.
> 4. A dosi terapeutiche si monitorizza l'efficacia dell'eparina come per
> il warfarin? Ho letto che bisogna valutare aPTT e Xa per le eparine a
> basso peso.
Raramente e' necessaria, la terapia eparinica e' transitoria. Semmai e' piu'
critico contare frequentemente le piastrine (piastrionepenia da eparina).
Comunque per le eparine intere si usano l'aPTT o il venerabile tempo di
coagulazione in toto, per le EPBM si possono dosate il FXa o il dosaggio
cromogenico dell'eparina stessa.
> 5. Perch� l'eparina non modifica l'INR??
Ad alte dosi un po' lo modifica, cosi' come una alta dose di warfarina
modifica l' aPTT.
> bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
> Perch� non dovrebbe modificare l'INR??
la tromboplastina del reagente, a cui manca solo il fattore VII, produce una
quantita' esagerata di trombina in pochi secondi (10-15"). L'eparina del
paziente e' troppo poca per inibirla tutta.
> 6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
> in trombina non fa gi� parte della via comune?
si', ma questa trasformazione (tromboplastina) nella cuvetta di reazione e'
dovuta al 5% dalla tromboplastina endogena prodotta dalla via intrinseca, e
al 95% dal reagente preformato. E' questo reagente (a cui manca solo il
fattore VII del paziente per esprimere la sua efficacia massimale teorica)
che produce quasi tutta la trombina.
E' tutto un gioco dinamico di equilibri e di proporzioni.
news:5002f2f8$0$1384
> 1. Ho letto si pu� fare profilassi pre chirurgica anche con warfarin. ma
> vi risulta? Perch� non lo fa nessuno?
La profilassi delle trombosi e' una prassi POST-operatoria (l'operazione
libera materiale di tipo tromboplastinico), non preoperatoria.
se intenedevi proprio "preoperatorio", allora se il paziente e' gia'
scoagulato e se l'intervento e' superficiale (emorragia compressibile, es.
biopsia) allora si puo' avviarlo all'intervento mantendolo sotto warfarina,
riducendo l' INR.
> 2. Il solito claxane 4000 per la profilassi pre chirurgica
> potrebbe
> essere insufficiente per la prevenzione della TVP nei pazienti che
> facevano prima dell'intervento una terapia anticoagulante orale??
INR fra 2 e 3. In situazione post-operatorio e' indicato un valore
nettamente maggiore (6000 - 12000).
> nella profilassi oncologica) si potrebbe fare eparina domiciliare a lungo
> termine a dosaggio terapeutico al posto del warfarin?
2 mesi di Coumadin. Se paga il paziente, allora va bene, tecnicamente e'
possibile.
> 4. A dosi terapeutiche si monitorizza l'efficacia dell'eparina come per
> il warfarin? Ho letto che bisogna valutare aPTT e Xa per le eparine a
> basso peso.
critico contare frequentemente le piastrine (piastrionepenia da eparina).
Comunque per le eparine intere si usano l'aPTT o il venerabile tempo di
coagulazione in toto, per le EPBM si possono dosate il FXa o il dosaggio
cromogenico dell'eparina stessa.
> 5. Perch� l'eparina non modifica l'INR??
Ad alte dosi un po' lo modifica, cosi' come una alta dose di warfarina
modifica l' aPTT.
> bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
la tromboplastina del reagente, a cui manca solo il fattore VII, produce una
quantita' esagerata di trombina in pochi secondi (10-15"). L'eparina del
paziente e' troppo poca per inibirla tutta.
> 6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
si', ma questa trasformazione (tromboplastina) nella cuvetta di reazione e'
dovuta al 5% dalla tromboplastina endogena prodotta dalla via intrinseca, e
al 95% dal reagente preformato. E' questo reagente (a cui manca solo il
fattore VII del paziente per esprimere la sua efficacia massimale teorica)
che produce quasi tutta la trombina.
E' tutto un gioco dinamico di equilibri e di proporzioni.
Message has been deleted
P. Bianchi on eeePC
Jul 22, 2012, 3:05:57 PM7/22/12
to
"Stemaz" <stemaz...@gmail.com> ha scritto nel messaggio
news:juf0f8$9oc$1...@tdi.cu.mi.it...
> Il Coumadin(R) costa una ciliegia, la macchina che serve a mantenere il
> 65% dei pazienti in TAO in range terapeutico (stima ottimistica) quanto
> costa? mi riferisco a PT/INR a cascata, centri TAO ecc ecc.
C' e' sicuramente molto di vero nella tua osservazione, ma con i numeri non
ci siamo ancora.
il prelievo + INR vale circa 5� + 3�. La valutazione dell' INR, se
valorizzata da un centro TAO, costa altri 18�. Mettiamoci pure il costo
della benzina, ma comunque il pareggio fra "eparina a casa" e "warfarin
strettamente sorvegliato" si avvera solo nel caso in cui il paziente TAO
venga controllato tutte le settimane. Per fortuna i pazienti gestiti
decentemente non vanno in ospedale ogni settimana, ma solo ogni 3-4
settimane, quindi il warfarin continua a costare molto meno.
Se la TAO e' gestita dal medico di famiglia, come potrebbe specie in caso di
pazienti non problematici, il costo si riduce ancora.
> E quanto costa la gestione delle complicanze del 35% dei pazienti gestiti
> ad
> mentulam?
Non esisono "35% di complicazioni". Esistono 35% di pazienti "fuori dal
range", ossia con valori bassi o alti, ma non necessariamenti critici. I
casi critici (trombosi ed emorragia), con costi e ricoveri, sono sporadici.
> Sono convinto che con il dabigatran si risparmier� un bel po' di
> quattrini... Giusto se la vogliamo buttare sul gretto dato economico
Per quella che e' la instabilita' intrinsica del warfarin (dieta, fegato,
intereferenza da altri farmaci) puo' darsi. Per quella che la pericolosita'
intrinseca degli anticoagulati, non lo so. Sono comunque molecole delicate.
Io vedo epistassi copiose ed ematomi anche con antiaggreganti e eparine.
Meta' dei problemi nella mia esperienza sono dovute a problemi di compliance
(ha saltato, l'hanno presa due volte, non hanno capito), quelli rimangono
comunque.
Con dabigatran non si sa ancora se esiste un sistema di monitoraggio
dell'efficacia della molecola. La diamo alla cieca, e controlliamo
l'efficacia sulla base di sole evidenze cliniche (toh, un altro ictus). E'
un regresso.
news:juf0f8$9oc$1...@tdi.cu.mi.it...
> Il Coumadin(R) costa una ciliegia, la macchina che serve a mantenere il
> 65% dei pazienti in TAO in range terapeutico (stima ottimistica) quanto
> costa? mi riferisco a PT/INR a cascata, centri TAO ecc ecc.
C' e' sicuramente molto di vero nella tua osservazione, ma con i numeri non
ci siamo ancora.
il prelievo + INR vale circa 5� + 3�. La valutazione dell' INR, se
valorizzata da un centro TAO, costa altri 18�. Mettiamoci pure il costo
della benzina, ma comunque il pareggio fra "eparina a casa" e "warfarin
strettamente sorvegliato" si avvera solo nel caso in cui il paziente TAO
venga controllato tutte le settimane. Per fortuna i pazienti gestiti
decentemente non vanno in ospedale ogni settimana, ma solo ogni 3-4
settimane, quindi il warfarin continua a costare molto meno.
Se la TAO e' gestita dal medico di famiglia, come potrebbe specie in caso di
pazienti non problematici, il costo si riduce ancora.
> E quanto costa la gestione delle complicanze del 35% dei pazienti gestiti
> ad
> mentulam?
Non esisono "35% di complicazioni". Esistono 35% di pazienti "fuori dal
range", ossia con valori bassi o alti, ma non necessariamenti critici. I
casi critici (trombosi ed emorragia), con costi e ricoveri, sono sporadici.
> Sono convinto che con il dabigatran si risparmier� un bel po' di
> quattrini... Giusto se la vogliamo buttare sul gretto dato economico
Per quella che e' la instabilita' intrinsica del warfarin (dieta, fegato,
intereferenza da altri farmaci) puo' darsi. Per quella che la pericolosita'
intrinseca degli anticoagulati, non lo so. Sono comunque molecole delicate.
Io vedo epistassi copiose ed ematomi anche con antiaggreganti e eparine.
Meta' dei problemi nella mia esperienza sono dovute a problemi di compliance
(ha saltato, l'hanno presa due volte, non hanno capito), quelli rimangono
comunque.
Con dabigatran non si sa ancora se esiste un sistema di monitoraggio
dell'efficacia della molecola. La diamo alla cieca, e controlliamo
l'efficacia sulla base di sole evidenze cliniche (toh, un altro ictus). E'
un regresso.
Message has been deleted
P. Bianchi on eeePC
Jul 24, 2012, 6:06:01 AM7/24/12
to
>> La valutazione dell' INR, se valorizzata da un centro TAO, costa altri
>> 18�.
> E aggiungiamoci anche il costo del personale: impiegato per lo sportello
>> 18�.
> TAO "dedicato", prelevatore, tecnico di laboratorio, medico validante
> ecc ecc.
beh adesso non esageriamo con i costi occulti, tutti quei costi sono gia'
coperti ragionevolmente dalle tariffa dell' INR e della visita.
> complicazioni del 35% fuori range non sono trascurabili. Personalmente
> di gente con INR 9 ne ho vista parecchia, complicanze emorragiche
> nemmeno una, ricoveri tanti quanti la gente che ho visto con valori
> sballati.
Fortunatamente io ne vedo sempre meno, specie se il paziente viene
indirizzato al centro TAO fin dall'inizio. I rischi sono nei primi 15 gg.,
poi si prendono le misure. Dopo che il paziente e' preso in carico, questi
episodi diventano sporadici. Comunque un INR da 9 isolato (senza emorragia o
ecchimosi e con PTT non troppo elevato) puo' essere gestito con vitamina K
(anche per os) e ricontrollando l' INR l'indomani. Spesso e' solo una
carenza isolata di fattore VII.
In ogni caso nella terapia anticoagulante, dato il meccanismo indiretto e la
elevata emivita del farmaco, occorre avere l'occhio avanti e anticipare il
risultato, mentre troppi colleghi prescrivono alla giornata e in base all'
INR di oggi. Risultato: ipercorrezione del risultato precedente,
amplificazione della intabilita', esiti altalenanti.
Si spera che questi specifici problemi legati appunto al meccanismo
indiretto e protratto vengano ridotti da molecole anticoagulanti dirette e a
breve emivita.
Ma questi stessi meccanismi: inidiretto e protratto, possono diventare dei
fattori vantaggiosi di stabilizzazione di una terapia a lungo termine (pensa
al fenprocumone che ha una emivita di una settimana). Semplicemente non si
puo' guidare una nave con lo stesso stile di uno scooter, bisogna anticipare
il corso e avere una idea di dove si stabilizera' la terapia dopo i 5-6
cicli canonici. Se uno prescrive "meccanicamente", e' fregato.
> Al contrario, di fibrillanti atriali permanenti al di sotto
> del range e ricoverati in neurologia per stroke ne ho visti tanti. Delle
> due una: o il 35% dei fuori range costa, oppure chi ricovera � imbecille.
Purtroppo invece il sottodosaggio e' un problema. Pazienti che saltano,
pazienti che si sparano l'insaltona, pazienti che si sentono piu' sicuri
"andando piano".
> Sar�. Ma � reversibile e dializzabile...
ha di bello l'emivita di 12 ore, passato il tempo, passato il pericolo. Il
paziente esce dal pericolo emorragico... e rimbalza in quello trombotico.
Beh speriamo di no, in realta' non ho ancora esperienza con pazienti sotto
pradaxa.
ciao
giuv...@rana.it.invalid
Jul 24, 2012, 4:41:34 PM7/24/12
to
Scusa il ritardo, problemi informatici, grazie prima di tutto per la
risposta dettagliata, qualche cosa non l'ho capita...
> La profilassi delle trombosi e' una prassi POST-operatoria (l'operazione
> libera materiale di tipo tromboplastinico), non preoperatoria.
Non volevo dire preoperatoria scusa, l'ho scritto perch� spesso il
clexane si inizia il giorno prima e mi sono confuso.
Ho letto sun un testo che � possibile utilizzare anche warfarin, non
l'ho mai visto fare per�. Penso soprattutto per l'emivita lunga no?
>
> il clexane 4000 equivale grossomodo a una scoagulazione paragonabile a un
> INR fra 2 e 3. In situazione post-operatorio e' indicato un valore
> nettamente maggiore (6000 - 12000).
Mai visto utilizzare dosaggi simili, se non in pazienti a rischio
altissimo di TVP
>
> Raramente e' necessaria, la terapia eparinica e' transitoria. Semmai e' piu'
> critico contare frequentemente le piastrine (piastrionepenia da eparina).
> Comunque per le eparine intere si usano l'aPTT o il venerabile tempo di
> coagulazione in toto, per le EPBM si possono dosate il FXa o il dosaggio
> cromogenico dell'eparina stessa.
Mi piace questa cosa del venerabile tempo di coagulazione.
Dici cos� perch� � il migliore?? Non si usa molto per questioni
sempre tecniche o economiche immagino, no??
>
>> 5. Perch� l'eparina non modifica l'INR??
>
> Ad alte dosi un po' lo modifica, cosi' come una alta dose di warfarina
> modifica l' aPTT.
>
>> bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
>> Perch� non dovrebbe modificare l'INR??
>
> la tromboplastina del reagente, a cui manca solo il fattore VII, produce una
> quantita' esagerata di trombina in pochi secondi (10-15"). L'eparina del
> paziente e' troppo poca per inibirla tutta.
Questo non lo sapevo, ora capisco.
Allora perch� sotto terapia con warfarin l'INR si modifica cos� bene??
Per quello che mi hai risposto sotto??
>
>> 6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
>> in trombina non fa gi� parte della via comune?
>
> si', ma questa trasformazione (tromboplastina) nella cuvetta di reazione e'
> dovuta al 5% dalla tromboplastina endogena prodotta dalla via intrinseca, e
> al 95% dal reagente preformato. E' questo reagente (a cui manca solo il
> fattore VII del paziente per esprimere la sua efficacia massimale teorica)
> che produce quasi tutta la trombina.
In pratica la mancanza del fattore VII (dovuto alla terapia con warfarin
) limita la reazione giusto?? Se � cos� non era difficile, ma giuro che
non avevo trovato nulla sui testi.
Grazie !!!
risposta dettagliata, qualche cosa non l'ho capita...
> La profilassi delle trombosi e' una prassi POST-operatoria (l'operazione
> libera materiale di tipo tromboplastinico), non preoperatoria.
clexane si inizia il giorno prima e mi sono confuso.
Ho letto sun un testo che � possibile utilizzare anche warfarin, non
l'ho mai visto fare per�. Penso soprattutto per l'emivita lunga no?
>
> il clexane 4000 equivale grossomodo a una scoagulazione paragonabile a un
> INR fra 2 e 3. In situazione post-operatorio e' indicato un valore
> nettamente maggiore (6000 - 12000).
altissimo di TVP
>
> Raramente e' necessaria, la terapia eparinica e' transitoria. Semmai e' piu'
> critico contare frequentemente le piastrine (piastrionepenia da eparina).
> Comunque per le eparine intere si usano l'aPTT o il venerabile tempo di
> coagulazione in toto, per le EPBM si possono dosate il FXa o il dosaggio
> cromogenico dell'eparina stessa.
Dici cos� perch� � il migliore?? Non si usa molto per questioni
sempre tecniche o economiche immagino, no??
>
>> 5. Perch� l'eparina non modifica l'INR??
>
> Ad alte dosi un po' lo modifica, cosi' come una alta dose di warfarina
> modifica l' aPTT.
>
>> bersagli e rallenta comunque la formazione della trombina. Giusto??
>> Perch� non dovrebbe modificare l'INR??
>
> la tromboplastina del reagente, a cui manca solo il fattore VII, produce una
> quantita' esagerata di trombina in pochi secondi (10-15"). L'eparina del
> paziente e' troppo poca per inibirla tutta.
Allora perch� sotto terapia con warfarin l'INR si modifica cos� bene??
Per quello che mi hai risposto sotto??
>
>> 6. L'INR esplora la via estrinseca, ma la trasformazione di protrombina
>> in trombina non fa gi� parte della via comune?
>
> si', ma questa trasformazione (tromboplastina) nella cuvetta di reazione e'
> dovuta al 5% dalla tromboplastina endogena prodotta dalla via intrinseca, e
> al 95% dal reagente preformato. E' questo reagente (a cui manca solo il
> fattore VII del paziente per esprimere la sua efficacia massimale teorica)
> che produce quasi tutta la trombina.
) limita la reazione giusto?? Se � cos� non era difficile, ma giuro che
non avevo trovato nulla sui testi.
Grazie !!!
giuv...@rana.it.invalid
Jul 24, 2012, 4:51:54 PM7/24/12
to
Ciao!
Mi scuso per il ritardo, problemi tecnici!
>
> intendi profilassi della TVP? non mi risulta. e vedo alcuni buoni motivi:
> il primo � che mentre sospendendo la dose di eparina a basso peso
> molecolare (EBPM) precedente all'intervento ottieni un paziente NON
> anticoagulato in sala operatoria, con il warfarin questo non puoi farlo, e
> un paziente anticoagulato non pu� essere sottoposto a chirurgia
> importante, per l'ovvio rischio di sanguinamento.
E' vero per� potrei iniziare il warfarin dopo l'intervento no??
Non tutti fanno la dose di eparina dal giorno prima
>
> bisognerebbe vedere il motivo per cui facevano terapia anticoagulante
> orale prima dell'intervento. se l'anticoagulazione deve essere mantenuta,
> la scelta pi� logica � passare il paziente ad EBPM a dose anticoagulante
> (che � maggiore della dose profilattica) e sospendere la dose precedente
> all'intervento chirurgico come al solito.
Tutto chiaro!
Grazie mille!! Mi ha risposto anche un altro utente se ti interessa
l'argomento leggiti il thread
Ciao!!!!
Mi scuso per il ritardo, problemi tecnici!
>
> intendi profilassi della TVP? non mi risulta. e vedo alcuni buoni motivi:
> il primo � che mentre sospendendo la dose di eparina a basso peso
> molecolare (EBPM) precedente all'intervento ottieni un paziente NON
> anticoagulato in sala operatoria, con il warfarin questo non puoi farlo, e
> un paziente anticoagulato non pu� essere sottoposto a chirurgia
> importante, per l'ovvio rischio di sanguinamento.
Non tutti fanno la dose di eparina dal giorno prima
>
> bisognerebbe vedere il motivo per cui facevano terapia anticoagulante
> orale prima dell'intervento. se l'anticoagulazione deve essere mantenuta,
> la scelta pi� logica � passare il paziente ad EBPM a dose anticoagulante
> (che � maggiore della dose profilattica) e sospendere la dose precedente
> all'intervento chirurgico come al solito.
Grazie mille!! Mi ha risposto anche un altro utente se ti interessa
l'argomento leggiti il thread
Ciao!!!!
Message has been deleted
LB
Jul 25, 2012, 12:54:37 PM7/25/12
to
giuv...@rana.it.invalid <giuv...@rana.it.invalid> ha scritto:
> E' vero però potrei iniziare il warfarin dopo l'intervento no??
> Non tutti fanno la dose di eparina dal giorno prima
ah beh bisogna vedere le indicazioni all'anticoagulazione: se si tratta di
prevenzione di tvp DOPO l'intervento, non ha senso iniziarla prima. se
invece ci sono indicazioni diverse a mantenere il paziente anticoagulato,
bisogna vedere caso per caso.
rimane il fatto che il warfarin non può essere iniziato da solo, si inizia
sempre insieme all'eparina, poi si sospende l'eparina quando l'INR è in
range. il motivo sta nel meccanismo d'azione del warfarin, che inibisce la
sintesi delle proteine II, VII, IX, X (protrombotiche) ma anche fattore S e
C (antitrombotici). quindi l'efficacia anticoagulante si avrà solo quando la
quota di queste proteine già in circolo sarà diminuita, e questo tempo
dipenderà sostanzialmente dall'emivita di eliminazione (giorni). perdipiù,
avendo le proteine C e S emivita piuttosto breve, verranno deplete per
prime, quindi nel primo giorno di trattamento l'effetto potrebbe essere
PROtrombotico. per questo si associa l'eparina.
ora, se devo fare 15 giorni di profilassi, iniziare comunque con l'eparina e
raggiungere l'inr magari solo al settimo giorno, tanto vale fare 15 giorni
di eparina.
Luigi
P. Bianchi on eeePC
Jul 27, 2012, 5:19:11 AM7/27/12
to
<giuv...@rana.it.invalid> ha scritto nel messaggio
news:500f087d$0$13272$4faf...@reader2.news.tin.it...
> Ho letto sun un testo
fonte?
> che � possibile utilizzare anche warfarin, non
> l'ho mai visto fare per�. Penso soprattutto per l'emivita lunga no?
Il warfarin ha una emivita di un giorno e mezzo, a dosi fisse il livello
ematico si stabilizza in 5-6 emivite, questo significa che l'efficacia e'
completa solo dopo almeno una settimana. Ma l'intervento chirurgico, in cui
si tagliuzza piu' o meno tanto tessuto connettivo di comportamento
"tromboplastinico", espone a un rischio trombotico fin dalle prime ore.
Quando arriva l'effetto del warfarin, e' ormai e' tradi. Il bello l'eparina
e' che e' un farmaco praticamente on-off: funziona subito, lo moduli quanto
vuoi, lo fermi con la protamina ecc.
> Mi piace questa cosa del venerabile tempo di coagulazione.
> Dici cos� perch� � il migliore??
E' il peggiore, non si usa piu' da 30-40 anni, ma e' stato il primo
indicatore semiquantitativo e non richiede nessuno strumento, si metteva il
sangue intero in un provetta di vetro (anche le provette di vetro ormai li
trovi sono nei musei) e si cronometrava quanto ci mette visivamente a
coagulare. Tutti gli altri test sono dei miglioramenti di questo test
primigenio.
> Allora perch� sotto terapia con warfarin l'INR si modifica cos� bene??
perche' il wafarin inibisce competitivamente la sintesi di fattore VII
efficace, e il test di Quick e' una miscela preformata a cui manca solo il
fattore VII del paziente per essere completo e scatenarsi a produrre
trombina (*).
In pratica si usa il test funzionale del solo fattore VII per valutare in
modo semplificato la situazione di tutta l'intera coagulazione vitamina K
dipendente, e questo puo' anche essere sbagliato, in quanto non tutti i
fattori vengono depleti o ripristinati nello stesso tempo.
In particolare il fattore VII e' il primo a sparire e il primo a riformarsi.
Si vedono spessi pazienti con una insufficienza epatica transitoria, in cui
l' INR sale a 10, 15, 20 in due giorni. Gli dai una solo somministrazione di
vitamina K, e l' INR l'indomani e' tornato a valori normali. Dov'e'
l'errore? Da nessuna parte: quanto l' INR era altissimo, in realta' il
paziente non era poi' cosi' scoagulato, gli mancava soprattutto il fattore
VII. Cosi' come la vitamina K normalizza rapidamente il fattore VII e l'
INR va aposto, ma non e' detto che tutto il resto della coagulazione sia
ancora normalizzato allo stesso livello.
ciao
(*) Nel test di trombina, in cui pipetti trombina preformata, la conversione
fibrinogeno-fibrina richiede 5-10".
Nel test di Quick, in cui la trombina si forma al volo a partire dalla
protrombina, la coagulazione richiede solo 10-15". La differenza in secondi
fra i due test indica il tempo che ci mette la trombina a formarsi.
news:500f087d$0$13272$4faf...@reader2.news.tin.it...
> Ho letto sun un testo
> che � possibile utilizzare anche warfarin, non
> l'ho mai visto fare per�. Penso soprattutto per l'emivita lunga no?
ematico si stabilizza in 5-6 emivite, questo significa che l'efficacia e'
completa solo dopo almeno una settimana. Ma l'intervento chirurgico, in cui
si tagliuzza piu' o meno tanto tessuto connettivo di comportamento
"tromboplastinico", espone a un rischio trombotico fin dalle prime ore.
Quando arriva l'effetto del warfarin, e' ormai e' tradi. Il bello l'eparina
e' che e' un farmaco praticamente on-off: funziona subito, lo moduli quanto
vuoi, lo fermi con la protamina ecc.
> Mi piace questa cosa del venerabile tempo di coagulazione.
> Dici cos� perch� � il migliore??
indicatore semiquantitativo e non richiede nessuno strumento, si metteva il
sangue intero in un provetta di vetro (anche le provette di vetro ormai li
trovi sono nei musei) e si cronometrava quanto ci mette visivamente a
coagulare. Tutti gli altri test sono dei miglioramenti di questo test
primigenio.
> Allora perch� sotto terapia con warfarin l'INR si modifica cos� bene??
efficace, e il test di Quick e' una miscela preformata a cui manca solo il
fattore VII del paziente per essere completo e scatenarsi a produrre
trombina (*).
In pratica si usa il test funzionale del solo fattore VII per valutare in
modo semplificato la situazione di tutta l'intera coagulazione vitamina K
dipendente, e questo puo' anche essere sbagliato, in quanto non tutti i
fattori vengono depleti o ripristinati nello stesso tempo.
In particolare il fattore VII e' il primo a sparire e il primo a riformarsi.
Si vedono spessi pazienti con una insufficienza epatica transitoria, in cui
l' INR sale a 10, 15, 20 in due giorni. Gli dai una solo somministrazione di
vitamina K, e l' INR l'indomani e' tornato a valori normali. Dov'e'
l'errore? Da nessuna parte: quanto l' INR era altissimo, in realta' il
paziente non era poi' cosi' scoagulato, gli mancava soprattutto il fattore
VII. Cosi' come la vitamina K normalizza rapidamente il fattore VII e l'
INR va aposto, ma non e' detto che tutto il resto della coagulazione sia
ancora normalizzato allo stesso livello.
ciao
(*) Nel test di trombina, in cui pipetti trombina preformata, la conversione
fibrinogeno-fibrina richiede 5-10".
Nel test di Quick, in cui la trombina si forma al volo a partire dalla
protrombina, la coagulazione richiede solo 10-15". La differenza in secondi
fra i due test indica il tempo che ci mette la trombina a formarsi.
giuv...@rana.it.invalid
Jul 29, 2012, 5:09:09 AM7/29/12
to
>
> fonte?
E un testo nuovo si intitola "terapia medica pre e post operatoria" di
Merli-Weitz (minerva medica). L'ho comprato per curiosit�
> Il warfarin ha una emivita di un giorno e mezzo, a dosi fisse il livello
> ematico si stabilizza in 5-6 emivite, questo significa che l'efficacia e'
Concordo su tutto
>
> E' il peggiore, non si usa piu' da 30-40 anni, ma e' stato il primo
> indicatore semiquantitativo e non richiede nessuno strumento
Si usa ancora??
>
> In pratica si usa il test funzionale del solo fattore VII per valutare in
> modo semplificato la situazione di tutta l'intera coagulazione vitamina K
> dipendente, e questo puo' anche essere sbagliato, in quanto non tutti i
> fattori vengono depleti o ripristinati nello stesso tempo.
E permette la produzione di grandi quantit� di trombina nel test
dell'INR. Molto pi� di quanto l'eparina (inibitore della trombina!)
riesca a bloccare
>
> In particolare il fattore VII e' il primo a sparire e il primo a riformarsi.
> Si vedono spessi pazienti con una insufficienza epatica transitoria, in cui
> l' INR sale a 10, 15, 20 in due giorni. Gli dai una solo somministrazione di
> vitamina K, e l' INR l'indomani e' tornato a valori normali. Dov'e'
> l'errore? Da nessuna parte: quanto l' INR era altissimo, in realta' il
> paziente non era poi' cosi' scoagulato, gli mancava soprattutto il fattore
> VII. Cosi' come la vitamina K normalizza rapidamente il fattore VII e l'
> INR va aposto, ma non e' detto che tutto il resto della coagulazione sia
> ancora normalizzato allo stesso livello.
altre vie a formare trombina in vivo, quindi la sua situazione
coagulativa non � probabilmente cos� compromessa. Mentre nel test questo
non � possibile
Ho capito??
Per le eparine a basso peso invece si usano poco i test perch�
l'effetto terapeutico � pi� prevedibile??
Grazie di condividere la tua conoscenza.
Posso sapere di cosa ti occupi??
Era un po' che cercavo spiegazioni, e ti assicuro che molti che
dovrebbero sapere non sanno...
P. Bianchi on eeePC
Jul 30, 2012, 6:13:28 AM7/30/12
to
<giuv...@rana.it.invalid> ha scritto nel messaggio
news:5014fdb5$0$13283$4faf...@reader2.news.tin.it...
(test di coagulazione in toto)
> Si usa ancora??
No, l'ultima volta che l'ho visto usare sul campo e' stato da una suora
della chirurgia di Gallarate negli ultimi anni settanta.
> Quindi il fattore VII è l'imbuto della reazione.
Si'. Per tutto il resto c'e' il PTT, che se e' normale, indica la
normalita' di tutta la filiera intrinseca.
Con Quick e PTT entrambi normali sai che sono normali la via estrinseca, la
via intrinseca e quella comune.
> Ma un paziente che ha solo mancanza di fattore VII riesce comunque per
> altre vie a formare trombina in vivo, quindi la sua situazione
La carenza selettiva del solo fattore VII in vivo e' una situazione teorica,
(anomalia congenita rara e modesta). Gli eterozigoti sono silenti e gli
omozigoti hanno emorragie modeste (epistassi, ecchimosi, metrorragia nelle
donne). Del resto la via estrinseca spiega solo una parte iniziale e
limitata della coagulazione.
> Mentre nel test questo non è possibile
> Ho capito??
Nel test di protrombina in provetta la via intrinseca del paziente e'
presente, ma rimane silente, non viene mai attivata , perche' il fattore
XII non ha nulla a cui aggrapparsi per attivarsi.
Quando le provette erano di vetro silicato, dato un tempo sufficientemente
lungo (3-5 minuti) fattore XII si attivava per contatto e poteva produrre
una coagulazione intrinseca, ma la frazione e i tempi di questa coag.
intrinseca era comunque trascurabile rispetto alla coagulazione spiegata da
tromboplastina.
Poi nel tempo le provette sono state fatte di vetro siliconato o di
plastica, il FXII scivolava via, e per attivare la via intrinseca bisognava
proprio aggiungere qualcosa apposta per stuzzicare il fattore XII (caolino,
acido ellagico ecc.). Ecco perche' adesso di parla di aPTT e non piu' di
solo PTT.
> Per le eparine a basso peso invece si usano poco i test perchè
> l'effetto terapeutico è più prevedibile??
Non e' solo questo, sicuramente le EBPM hanno una serie di vantaggi
farmacologici (biodisponibilita', emivita maggiore, rapporto dose-risposta
piu' stabile), ma poi proprio non si vedono ai test coagulativi normali
(aPTT), non allungano i tempi (per il diverso rapporto di inibizione
FXa/FIIa rispetto all'eparina intera).
A questo punto per vedere l'effetto clinico delle eparine a basso peso
molecolare bisogna dosare selettivamente l'inibizione a carico del solo FXa,
ma il dosaggio del FXa richiede un test cromogenico costoso, che utilizza
dei substrati sintetici e costa una cifra. Morale, si fa come quelli di
Faenza.
> Posso sapere di cosa ti occupi??
ciao
giuv...@rana.it.invalid
Aug 1, 2012, 10:18:04 AM8/1/12
to
>
> A questo punto per vedere l'effetto clinico delle eparine a basso peso
> molecolare bisogna dosare selettivamente l'inibizione a carico del solo FXa,
> ma il dosaggio del FXa richiede un test cromogenico costoso, che utilizza
> dei substrati sintetici e costa una cifra. Morale, si fa come quelli di
> Faenza.
>
>> Posso sapere di cosa ti occupi??
>
> Di laboratorio. Tu studi?
>
Ma sono curioso diciamo. Anche per necessit�.
Ti sfido a chiedere queste cose ai medici che fanno la valutazione
preoperatoria dei pazienti.
Avrai sorprese
Grazie!
Message has been deleted
P. Bianchi on eeePC
Aug 14, 2012, 6:32:02 AM8/14/12
to
<giuv...@rana.it.invalid> ha scritto nel messaggio
>> ma il dosaggio del FXa richiede un test cromogenico costoso, che utilizza
>> dei substrati sintetici e costa una cifra. Morale, si fa come quelli di
>> Faenza.
> E che significa??
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