"Estremi" per intervento chirurgico
Scorpio
approfitto ancora della vostra cortesia per raccogliere qualche
informazione....
Breve riepilogo: a seguito di diagnosi di carcinoma gastrico, una mia
parente è stata sottoposta per un lungo periodo a chemio neoadiuvante, al
fine di ridurre la massa per portarla ad intervento. L'esito della chemio è
stato definito soddisfacente in quanto una massa (insediata nella "piccola
curva" dello stomaco) s'è ridotta (nonostante le statistiche) di circa il
50% (da 6 cm di diametro a 3 cm) mentre un'altra massa si è ridotta in
misura molto ridotta ma presenta numerose calcificazioni
(da 6x6 a 5.5x6) ambedue queste masse (ma non sappiamo se siano contigue o
meno) sono localizzate.
TAC, PET, scintigrafia ossea (eseguite nel corso di quest'ultimi mesi) hanno
escluso qualsiasi metastasi: interessati solo i linfonodi adiacenti allo
stomaco.
A breve vi sarà una valutazione chirurgica in laparoscopia per stabilire il
da farsi.
Ora, chiaramente io sono un profano, quindi quello che scriverò potrebbe
essere il classico raglio dell'asino: se la massa è localizzata e non è
estesa ad altri organi, che rischi possono esserci di non operabilità
chirurgica della paziente ? In diversi casi ho saputo che l'intero stomaco è
stato asportato, e quindi non capisco....
Qualcuno potrebbe gentilmente, con parole comprensibili ad un ignorante in
materia, spiegare quali siano in linea di massima i limiti possibili ad un
intervento ?
Vi ringrazio anticipatamente di tutto cuore.
Saluti,
Scorpio.
Mario Campli
> Breve riepilogo:
Il riepilogo è veramente troppo scarno. La necessita di una
chemioterapia neoadiuvante indica comunque una malattia avanzata, ma
non sappiamo nulla della stadiazione del tumore, visto che questa
dipende non tanto dalle dimensioni quando dalla estensione in
profondità negli strati che compongono le pareti gastriche. In pratica
anche una neoplasia puntiforme viene considerata T3 se raggiunge la
sierosa gastrica, o T4 se infiltra le strutture circostanti.
> TAC, PET, scintigrafia ossea (eseguite nel corso di quest'ultimi mesi)
> hanno escluso qualsiasi metastasi: interessati solo i linfonodi
> adiacenti allo stomaco.
Scusa, ma allora TAC PET e scintigrafia non hanno escluso "qualsiasi
metastasi": hanno CONFERMATO metastasi linfonodali, e queste sono
NECESSARIAMENTE adiacenti allo stomaco, ma già se si trovano a più di
3cm dal margine del tumore, oppure se interessano stazioni di secondo
livello (gruppo 7-12 della classificazione giapponese) portano la
stadiazione preoperatoria ad N2.
Già in queste condizioni, se parliamo di un ipotetico T4 N2, vuol dire
che stiamo trattando una neoplasia all'ultimo stadio (lo stomaco ne
prevede 4), cioè equivalente, come fattore prognostico, ad un cancro
gastrico con metastasi a distanza -che bisogna considerare una malattia
SISTEMICA ormai non più suscettibile di terapia chirurgica). Per
fortuna le cose potrebbero stare molto diversamente: purtroppo però non
è possibile capirlo da quanto ci racconti.
> se la massa è localizzata e non è estesa ad altri organi, che rischi
> possono esserci di non operabilità chirurgica della paziente ?
Innanzitutto non è detto che la massa sia localizzata e non estesa ad
altri organi: il potere di risoluzione di una TAC o di una RMN (non
parliamo neanche della PET o della scintigrafia) non è così elevato da
darti certezze, a meno di quadri assolutamente evidenti; e poi, come ti
ho già spiegato, basterebbe una classificazione T4N2 per dare un IV
stadio che è sostanzialmente una malattia non più operabile. Credo
appunto che il senso della esplorazione laparoscopica dovrebbe essere
quello di verificare se la neoplasia affiora sulla superficie esterna
dello stomaco (la sierosa) oppure no: il caso "positivo" (sì, la
neoplasia coinvolge la sierosa gastrica) sarebbe assai "negativo" (la
neoplasia è troppo avanzata, la chirurgia non è indicata).
> Vi ringrazio anticipatamente di tutto cuore.
In bocca al lupo...
--
Doctor Diabolicus
http://www.sci-med.it
Scorpio
"Mario Campli" <diabo...@this.is.invalid> ha scritto nel messaggio
news:mn.33cc7da74...@this.is.invalid...
Innanzitutto grazie per la risposta ed il tempo dedicatomi....
> Il riepilogo è veramente troppo scarno. La necessita di una chemioterapia
> neoadiuvante indica comunque una malattia avanzata, ma non sappiamo nulla
> della stadiazione del tumore, visto che questa dipende non tanto dalle
> dimensioni quando dalla estensione in profondità negli strati che
> compongono le pareti gastriche. In pratica anche una neoplasia puntiforme
> viene considerata T3 se raggiunge la sierosa gastrica, o T4 se infiltra le
> strutture circostanti.
Prima della terapia neoadiuvante si parla di un adenocarcinoma mucinoso,
T3 N2; all'ultima TAC non hanno riportato nulla circa la stadiazione, hanno
indicato la riduzione volumetrica della massa.
>> TAC, PET, scintigrafia ossea (eseguite nel corso di quest'ultimi mesi)
>> hanno escluso qualsiasi metastasi: interessati solo i linfonodi adiacenti
>> allo stomaco.
>
> Scusa, ma allora TAC PET e scintigrafia non hanno escluso "qualsiasi
> metastasi": hanno CONFERMATO metastasi linfonodali, e queste sono
> NECESSARIAMENTE adiacenti allo stomaco, ma già se si trovano a più di 3cm
> dal margine del tumore, oppure se interessano stazioni di secondo livello
> (gruppo 7-12 della classificazione giapponese) portano la stadiazione
> preoperatoria ad N2.
Colpa della mia ignoranza, perdonami. Pensavo si parlasse di metastasi
solo se interessano altri organi, come ad esempio fegato, polmone, cervello,
esclusi cioè i linfonodi :-(
> Innanzitutto non è detto che la massa sia localizzata e non estesa ad
> altri organi: il potere di risoluzione di una TAC o di una RMN (non
> parliamo neanche della PET o della scintigrafia) non è così elevato da
> darti certezze, a meno di quadri assolutamente evidenti;
Anche qui è colpa della mia ignoranza.... pensavo che la PET in combinazione
con TAC fosse sufficiente a rilevare eventuali metastasi o secondarismi...
Non è così ? A che esami si può ricorrere ? Immagino che un chirurgo non
possa - perdonami la brutalità del termine - esplorare visivamente l'intero
corpo della paziente....
> e poi, come ti ho già spiegato, basterebbe una classificazione T4N2 per
> dare un IV stadio che è sostanzialmente una malattia non più operabile.
> Credo appunto che il senso della esplorazione laparoscopica dovrebbe
> essere quello di verificare se la neoplasia affiora sulla superficie
> esterna dello stomaco (la sierosa) oppure no: il caso "positivo" (sì, la
> neoplasia coinvolge la sierosa gastrica) sarebbe assai "negativo" (la
> neoplasia è troppo avanzata, la chirurgia non è indicata).
>
La cosa strana di questo caso è proprio la localizzazione del tumore.
La gastroscopia non ha rilevato nulla all'interno dello stomaco; sembra che
sia localizzato sulla parete esterna dello stomaco piuttosto che
all'interno.
>
> In bocca al lupo...
Crepi il lupo, e grazie ancora.
Scorpio.
Mario Campli
> Prima della terapia neoadiuvante si parla di un adenocarcinoma
> mucinoso, T3 N2; all'ultima TAC non hanno riportato nulla circa
> la stadiazione, hanno indicato la riduzione volumetrica della massa.
Le informazioni del tuo messaggio sono estremamente contraddittorie:
qui parli di adenocarcinona mucinoso, poi scrivi che...
> La cosa strana di questo caso è proprio la localizzazione del tumore.
> La gastroscopia non ha rilevato nulla all'interno dello stomaco;
> sembra che sia localizzato sulla parete esterna dello stomaco
> piuttosto che all'interno.
Non c'è assolutamente nulla di strano nel fatto che una gastroscopia
non rilevi il tumore nel lume gastrico: esistono tumori che si
localizzano allo stomaco estrinsecandosi verso l'esterno, come un GIST
o un leiomiosarcoma. Quello che è strano è come fai a parlare di
adenocarcinoma gastrico mucinoso (che è una diagnosi istologica) se la
gastroscopia non ha rilevato nulla e di conseguenza non è stato fatto
un prelievo bioptico.
> Anche qui è colpa della mia ignoranza.... pensavo che la PET in
> combinazione con TAC fosse sufficiente a rilevare eventuali metastasi
> o secondarismi...
Come ho già scritto, sono esami che hanno un certo potere di
risoluzione. Oltre non vanno. Se una lesione è più piccola del potere
di risoluzione dell'apparecchio che dovrebbe rilevarla, rimane
invisibile. E così è sia per le metastasi linfonodali o a distanza, sia
per l'infiltrazione locale...
> Immagino che un chirurgo non possa - perdonami la brutalità del
> termine - esplorare visivamente l'intero corpo della paziente....
Ma non è necessario. Il chirurgo può esplorare visivamente il quadro
locale, e questo è più che sufficiente...
Scorpio
"Mario Campli" <diabo...@this.is.invalid> ha scritto nel messaggio
> Salve, Scorpio; in data martedì 06/07/2010 hai scritto:
> Non c'è assolutamente nulla di strano nel fatto che una gastroscopia non
> rilevi il tumore nel lume gastrico: esistono tumori che si localizzano
> allo stomaco estrinsecandosi verso l'esterno, come un GIST o un
> leiomiosarcoma. Quello che è strano è come fai a parlare di adenocarcinoma
> gastrico mucinoso (che è una diagnosi istologica) se la gastroscopia non
> ha rilevato nulla e di conseguenza non è stato fatto un prelievo bioptico.
Scusami innanzitutto per il ritardo della risposta....
Ho omesso di dire che verso gennaio, dopo aver individuato la massa con TAC
a seguito di un accertamento, è stata fatta biopsia sulla massa esterna;
l'esame
istologico ha stabilito la natura del tumore.
>
> Come ho già scritto, sono esami che hanno un certo potere di risoluzione.
> Oltre non vanno. Se una lesione è più piccola del potere di risoluzione
> dell'apparecchio che dovrebbe rilevarla, rimane invisibile. E così è sia
> per le metastasi linfonodali o a distanza, sia per l'infiltrazione
> locale...
Perdonami allora se resto perplesso: se una lesione tumorale fosse inferiore
al potere risolutivo delle macchine, ovviamente rimarrebbe nascosta
nell'organismo,
proliferando e/o ingrandendosi. Ne segue quindi che se più il tumore è in
stadio avanzato,
più ci sono probabilità che queste lesioni *invisibili* esistano, e che
quindi la rimozione chirurgica
delle masse più grosse non sia affatto risolutiva ? E' questo che
caratterizza un tumore
come scrivevi tu, "sistemico" ?
Grazie ancora, soprattutto per la pazienza.....
Mario Campli
> Ho omesso di dire che verso gennaio, dopo aver individuato la massa
> con TAC a seguito di un accertamento, è stata fatta biopsia sulla
> massa esterna;
????? E che tipo di "accertamento" avrebbe fatto per consentirgli un
prelievo bioptico di una massa in cavità peritoneale? Mi suona davvero
stranissimo...
> Ne segue quindi che se più il tumore è in stadio avanzato, più ci
> sono probabilità che queste lesioni *invisibili* esistano, e che
> quindi la rimozione chirurgic delle masse più grosse non sia affatto
> risolutiva ?
Esattamente. Hai colto il nocciolo della questione. Un tumore
localizzato non è MAI un problema, lo si asporta: la cosa può essere
più o meno difficile, a volte per essere garantiti della radicalità
della asportazione è necessario sacrificare strutture anatomiche
importanti, che danno esiti assai pesanti (penso ad una laringectomia,
o alla asportazione del nervo facciale nei tumori della parotide, etc.
etc.).
Ma se l'asportazione non può essere radicale, perchè l'estensione del
tumore non lo consente, o perchè ormai il tumore ha cominciato a
disseminare cellule neoplastiche a distanza attraverso il circolo
venoso e/o linfatico, la chirurgia non è più indicata, ovvero può avere
una limitata indicazione palliativa per risolvere sintomi o complicanze
legate alla presenza della massa neoplastica, ma senza intento
curativo.
> E' questo che caratterizza un tumore come scrivevi tu, "sistemico" ?
Esattamente. La chirurgia e la radioterapia sono terapie "locali" che
vanno bene quando la malattia è "locale": quando diventa "sistemica",
occorre una terapia che sia mirata all'intero organismo, perchè ormai è
l'intero organismo a poter essere coinvolto. Di solito in questi casi
l'indicazione è per la chemioterapia.
Purtroppo il miglioramento degli stumenti diagnostici presenta dei
limiti. Inoltre esiste un altro problema. Ogni lesione metastatica
origina dalla proliferazione di una SINGOLA cellula neoplastica finita
in circolo: ma se anche un immaginario esame diagnostico del futuro (la
"STRATAC"...) fosse in grado di individuare una singola cellula
neoplastica nell'organismo, ci troveremmo in gravi problemi. In realtà,
infatti, qualsiasi tumore rilascia continuamente micrometastasi, ma il
nostro organismo non è completamente passivo e impotente contro il
tumore come forse la gente crede: sia la massa neoplastica principale,
sia le micrometastasi sono oggetto di una dura guerra combattuta dal
nostro sistema immunitario: ed è molto dubbio che TUTTE le
micrometastasi riescano a proliferare ed evolvere verso una metastasi
vera, macroscopicamente evidente. E' qualcosa che già accade oggi sugli
esami istologici del cosiddetto "linfonodo sentinella" del cavo
ascellare nel tumore della mammella: abbiamo a disposizione dei metodi
immunoistochimici che permettono di rilevare su un preparato chirurgico
anche microscopici "nidi" di tre/quattro cellule neoplastiche (ITC,
"Isolated Tumor Cells"), ma dalla diagnosi di metastasi del linfonodo
sentinella discende la necessità di inviare ad intervento di
svuotamento ascellare una paziente che forse non ne avrebbe avuto la
necessità...
Una macchina capace di rilevare a distanza micrometastasi potrebbe
aumentare il numero di indicazioni alla chemioterapia sistemica senza
una reale necessità...
Scorpio
"Mario Campli" <diabo...@this.is.invalid> ha scritto nel messaggio
> Salve, Scorpio; in data sabato 10/07/2010 hai scritto:
>
>> Ho omesso di dire che verso gennaio, dopo aver individuato la massa con
>> TAC a seguito di un accertamento, è stata fatta biopsia sulla massa
>> esterna;
>
> ????? E che tipo di "accertamento" avrebbe fatto per consentirgli un
> prelievo bioptico di una massa in cavità peritoneale? Mi suona davvero
> stranissimo...
Guarda, non so come abbiano fatto.. forse facendo l'endoscopia hanno
prelevato un campione
di tessuto... purtroppo più preciso non posso essere.
Sei stato estremamente esauriente... da profano, però, azzarderei un
ragionamento:
se rimuovo le masse principali tumorali, poichè immagino che il numero di
cellule
neoplastiche rilasciate dal tumore sia proporzionale alla massa neoplastica
stessa,
se rimuovo la lesione principale il numero di cellule potenzialmente
rilasciate decresce,
e quindi posso sperare che la chemioterapia ed il sistema immunitario
possano ancora farcela...
In sostanza, comunque, da quanto tu mi scrivi lo strumento ideale per
combattere un qualunque
tumore avanzato oltre allo stadio iniziale non può essere il bisturi (che,
alla fine, è un coltello evoluto, passami la banalità) ma uno strumento che
lavora allo stesso livello dimensionale di una cellula: un virus, che ne so,
in grado di discernere le cellule sane da quelle tumorali... o appunto la
chemio, che è ubiquitaria nell'organismo....
Ti ringrazio ancora per la pazienza... rinnovami l' "in bocca al lupo", e
grazie ancora !!!
Ciao,
Scorpio
> Doctor Diabolicus
> http://www.sci-med.it
>