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State of California
Certification of Vital Record
County of Riverside
Riverside, California
104
State Birth Certificate Number
Certificate of live birth
State of California
Local Registration District
and certificate number
33 005695
This Child
1A. name of child – first:
1B. Middle:
1C. Last:
2. Sex:
3A. This birth, single, twin, etc.:
3B.if multiple, this child 1st, 2nd, etc.: ----
4A. Date of birth -- month, day, year:
4B. Hour – (24 hour clock time)
Place of Birth
5A. Place of Birth – name of hospital or facility:
5B. Street address (street, number or location):
5C. City or town:
5D. County:
Father of Child
6A. Name of father – first:
6B. middle:
6C. Last:
7. State of Birth:
8. Age of Father:
Mother of Child
9A. Name of Mother—first:
9B. Middle:
9C. last (birth name):
10. State of Birth:
11. Age of mother:
Parents Certification
I certify that I have reviewed the stated information and that it is
true and correct to the best of my knowledge.
12A. Parent or other informant – signature
12B. Relationship to child:
12C. Date signed:
Attendant’s certification
I certify that I attended this birth and that the child was born alive
at the hour, date and place stated.
13A. Physician or other attendant – signature – degree or title
13B. License number:
13C. Date signed:
13D. Typed name and address:
Local registrar
15. Death—enter date of birth
16. Local Register – Signature
17. Date Accepted for Registration:
033664791
Certified Copy of vital record
State of California, County of Riverside
This is a true and exact reproduction of the document officially
registerd and placed on file in the Office of the County of Riverside,
County Clerk – Recorder
Date Issued:
Larry W. Ward: Assessor – County Clerk – Recorder, Riverside County
California
This copy is not valid unless prepared on engraved border displaying
date, seal, and signature of the County – Clerk – Recorder.
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Stato della California
Certificato di nascita e di famiglia.
Contea di Riverside
Riverside, California
104
State Birth Certificate Number
Certificato di nascita
Stato della California
Distretto di registrazione e numero certificato: 33 005695
Questo/a bambino/a
1A. Nome del bambino/a :
1B. Secondo nome:
1C. Cognome:
2. Sesso:
3A. Condizioni del parto (singolo, gemellare etc...) :
3B.in caso di parto multiplo questo bambino/a é il numero :
4A. Data di nascita -- mese, giorno, anno:
B. Alle ore: (formato 24 ore, HH,mm)
Localitá di nascita
5A. Localitá di nascita – nome dell’ospedale o della clinica:
5B. Indirizzo (strada, numero o localizzazione):
5C. Cittá o paese:
5D. Contea:
Padre del bambino/a
6A. Nome del padre:
6B. Secondo nome:
6C. Cognome:
7. Stato di nascita:
8. Etá del padre:
Madre del bambino/a
9A. Nome della madre:
9B. Secondo nome:
9C. Cognome:
10. Stato di nascita:
11. Etá della madre:
Certificazione dei genitori
Certifico che le informazioni riportate sono veridiche e corrette
secondo le mie conoscenze.
12A. Firma di un genitore o equivalente
12B. Grado di parentela con il bambino/a:
12C. Data della firma:
Certificazione degli assistenti al parto
Certifico che ho assistito al parto e che questo bambino/a é nato/a
vivo/a all’ora, data e posto sottoindicati
13A. Medico o chi per lui certifichi la nascita – firma – Laurea o titolo
13B. Numero di licenza:
13C. Data della firma:
13D. Nome ed indirizzo:
Anagrafe locale
15. In caso di morte alla nascita, data della morte:
16. Addetto all’anagrafe locale – firma:
17. Data di registrazione del presente documento:
033664791
Copia autenticata del certificato di nascita
Stato della California, Contea di Riverside
Questa é una fedele ed esatta riproduzione del documento ufficialmente
registrato ed archiviato nell’anagrafe della Contea di Riverside, County
Clerk – Pubblico Ufficiale
Data di emissione:
Larry W. Ward: Assessore – County Clerk – Pubblico Ufficiale, Contea di
Riverside, California
Questa copia non é valida se non preparata o impressa in rilievo con
apposito bordo indicante data, sigillo e firma del pubblico ufficiale
preposto alla conservazione dei dati dalla Contea di Riverside.
OK, go ahead and thanks for the beer
sorry for lateness
dd