Trình 1 trường hợp lao phổi

[Dr. Lengocbinh]

B/n nam, 21 tuổi. Bị lao phổi BK (+), CT-Scanner phổi có hang lao cách nay 3 tháng.    Được điều trị theo CTCL quốc gia (2SHRZ/4HR) S 0,8g/ ngày,3 viên HRZ/ngày . Sau 1 tháng tấn công XN BK đàm (-) (vì bn là con của 1 đồng nghiệp) tiếp tục điều trị tấn công 1 tháng nữa, XN KB đàm (-). Bệnh nhân được chuyển qua điều trị cũng cố HR được khoảng 23 ngày xuất hiện ho húng hắng. XN BK đàm 3 mẫu. KQ: mẫu 1: ( 7AFB), mẩu 2: (4AFB), mẫu 3 (-) ngày 29/7/2011. Bn khám tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ngày 30/7. KQCLS: BK đàm 3 mẫu (-), CTM có Monocyte tăng nhẹ 12,5% (bt 12%). XQ File gữi kèm.  Được chẩn đoán: Lao phổi AFB (+) đang điều trị tháng thứ 3/ bội nhiễm.    Rất mong quý đồng nghiệp cho Ý kiến góp ý về chẩn đoán và điều trị bn này.    Có thể chẩn đoán là lao kháng thuốc chưa? ( Bn rất tuân thủ điều trị).    Phát đồ điều trị cụ thể như thế nào? Xin cảm ơn.    Bình

[Thượng Vũ Lê]

Vì có nhiều thông tin chưa rõ, xin vui lòng cho biết thêm các thông tin sau:
Có lẽ khi có thông tin rồi trả lời sẽ tốt hơn
Xin xảm ơn
BS ThượngVũ

Vào 21:20 Ngày 30 tháng 7 năm 2011, Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com> đã viết:

B/n nam, 21 tuổi. không thấy nói có triệu chứng gì không, lý do sao phải chụp CT, làm mấy mẫu đàm vậy anh Bị lao phổi BK (+), CT-Scanner phổi có hang lao cách nay 3 tháng.    Được điều trị theo CTCL quốc gia (2SHRZ/4HR) S 0,8g/ ngày,3 viên HRZ/ngày bn bao nhiêu ký vậy anh? 45kg?trước khi trị thử HIV chưa. Sau 1 tháng tấn công XN BK đàm (-) mấy mẫu âm vậy anh (vì bn là con của 1 đồng nghiệp) vậy nếu không là con đồng nghiệp chắc không thử BK đàm??? tiếp tục điều trị tấn công 1 tháng nữa, XN KB đàm (-).mấy mẫu âm vậy anh Bệnh nhân được chuyển qua điều trị cũng cố HR được khoảng 23 ngày xuất hiện ho húng hắng. XN BK đàm 3 mẫu. 3 mẫu này xét nghiệm ở đâu, thử 3 ngày hay thử 3 mẫu/1 ngày như PNThạch, có khi nào cho bn làm PCR lao hoặc cấy chưa? KQ: mẫu 1: ( 7AFB), mẩu 2: (4AFB), mẫu 3 (-) ngày 29/7/2011. Bn khám tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ngày 30/7. KQCLS: BK đàm 3 mẫu (-), CTM có Monocyte tăng nhẹ 12,5% (bt 12%). XQ File gữi kèm.như vậy đây là x quang sau 3 tháng điều trị? anh vui lòng cho xem CT, X quang sau 1 tháng, sau 2 tháng, nếu kết quả xét nghiệm đang mâu thuẫn như vậy không biết chụp lại CT chưa  Được chẩn đoán: Lao phổi AFB (+) đang điều trị tháng thứ 3/ bội nhiễm. anh có nói bn ho nhưng không biết ho bao lâu trong tháng điều trị thứ 3 này, có sốt không, môi hkô lưỡi dơ không mà có bs kêu là bội nhiễm

Rất mong quý đồng nghiệp cho Ý kiến góp ý về chẩn đoán và điều trị bn này.

Có thể chẩn đoán là lao kháng thuốc chưa? ( Bn rất tuân thủ điều trịđể chắc ăn xin cho biết bn có uống lúc đói? bao lâu sau uống thi bn ăn, ói khi uống thuốc, uống thuốc lại sau ói, quên thuốc?).

Phát đồ điều trị cụ thể như thế nào? Xin cảm ơn.    Bình

--
Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:
- http://www.hoihohaptphcm.org/
- http://groups.google.com/group/hoihohaptphcm
Dia chi mail cua group:
hoihoh...@googlegroups.com
Dia chi mail cua admin:
hoihoh...@gmail.com
De ngung tham gia group, gui mail den
hoihohaptphc...@googlegroups.com

--
Le Thuong Vu, M.D., M.S.
Internal Medicine Department, Ho Chi Minh city University of Medicine and Pharmacy
Pulmonary Department, Cho Ray hospital
Member of Executive Commitee of Ho Chi Minh City Respiratory Society

[Le Thi Tuyet Lan]

Rat cam on BS Vu da sot sang tra loi.
Lan

2011/8/10 Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com>

--
A/Prof Le Thi Tuyet Lan, MD, Ph.D
Chairwoman, Hochiminh city Respiratory Society.
Head, Respiratory Care Center
UMC, University of Medicine and Pharmacy
217 Hongbang, Dist 5
Hochiminh city , Vietnam
Tel  84 9 38594470
Fax 84 8 38594470

[Tran Huu Dung]

Gởi BS. Bình

Theo tôi ở BN này sau khi điều trị tấn công, chuyển qua cũng cố bằng HR được 23 ngày, x/n AFB/đàm lúc dương tính lúc âm tính thì khả năng là vi trùng lao phát triển trở lại nhưng vì số lượng còn ít. Như vậy có thể có kháng thuốc với H và R. Thái độ xử trí lúc này là:

  - tích cực x/n AFB/đàm nếu có dương tính thì nên điều trị lại từ đầu với phát đồ kháng thuốc.

  - đồng thời cấy vi trùng lao và làm kháng sinh đồ.

---

Từ: Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com>
Đến: hoihoh...@googlegroups.com
Gửi ngày: 21:20:52, Thứ Bảy, 30 tháng 7 2011
Chủ đề: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi

[Thượng Vũ Lê]

Kính gửi Quý đồng nghiệp
Lao phổi BK (+) không có nghĩa chắc chắn là mắc M.tuberculosis, vì vậy tôi hết sức muốn biết thêm lâm sàng có phù hợp không (đã hỏi, không được trả lời)
CT có hang, nay anh gửi X quang phổi vì vậy không biết là có cải thiện hay không. Giả sử lúc đầu X quang cũng giống như anh gửi, chụp CT mới thấy hang, thì lẽ đương nhiên bây giờ phải chụp CT lại, chứ gửi X quang xem không thấy hang, hồ hởi bảo phim tốt thì ...tức cười quá...chỉ sợ BS Bình gài bẫy...hic
Tôi có nhiều bn nói em uống thuốc nghiêm chỉnh lắm BS nhưng tuy là trước ăn nhưng ống thuốc xong, ăn liền vậy nên luôn muốn kiểm tra thực sự bn có tuân thủ tốt không...xin lỗi nếu có chạm tự ái bs Bình, nhưng đó là chuyện phải làm
7 ca lao, 1 HIV dương, vậy phải làm, nếu chưa làm, bây giờ làm kết qaủ ra dương, nhiều khi chẳng có kháng thuốc gì trọi trơn là do HIV/AIDS nên chưa đáp ứng tốt điều trị !
BK đàm tháng thứ 1 nếu âm 3 mẫu thì đáng tin cậy, nếu làm 1 mẫu âm coi như không đángtin
Ở đất Sài gònnày phòng xét nghiệm mọc lên như nấm, BS Vũ có lần gửi BK tưởg chừng đơn giản mà thấy kết quả sai hoài, mà là BV tư lớn đó nghe, hỏi lại xem anh thử các mẫu đầu tiên âm tính khi bn có triệu chứng lại, dược thực hiện ở đâu không thừa đâu
 Tôi rất tin xét nghiệm ở PNT, nên tôi sẽ chụp CT lại dù X quang anh gửi có vẻ tốt, vì ngay lúc đầu anh cũng phải chụp CT mà, nếu CT bình thường hiếm khi nào BK tái dương laị. Nhưng anh nhớ giúp, dẫu sao trong trường hợp CT bình thuờng, để chắc ăn 100%, nên gửi bn soi phế quản để xem có bỏ sót lao phế quản không?
bây giờ anh có hai kết quả BK đàm chửi nhau thì sao, BS Dũng và BS Phương cũng có nói,  thì đơn giản là phải thử đàm lại, để có ai đó làm trọng tài, lần này đương nhiên không làm đơn giản 3 BK soi/ 3 ngày nữa, phải cộng thêm PCR lao, cấy lao MGIT hoặc Lowenstein.

Nếu anh có thêm 3 Bk soi dương thì có lẽ do cái tật của Phạm Ngọc Thạch lấy 1 mẫu đàm soi 3 lần nên kết quả không bằng lần thử trước; khi đó thì BS Dũng rấtchính xác là nghi kháng thuốc, nghi thôi, vì đang chờ PCR và cấy để lọai MOTT mà
Kết quả cấy thì lâu lẽ đương nhiên nhưng phải làm. Xin ghi chú cấy lao kèm làm kháng sinh đồ đa kháng nếu không sẽ không giúp ích được gì
Nếu PCR lao dương nghĩ nhều lao kháng thuốc. Nếu âm phải gửi Phạm Ngọc Thạch cấy 3 lần cách 2 tuần làm MOTT

tốt nhất anh nên làm 3 BK soi, CT ngực, PCR lao, HIV.
CT ngực bất thường thì thôi, CT bình thường nên soi PQ, có kết quả đó sẽ tư vấn tốt hơn; chớ nên gấp rút thêm 1 thuốc lao thế hệ 2 vì thường phải cần 3 thuốc không dùng trước đó hoặc khó có khả năng kháng

sau đó dựa vào kết quả, phần nhiều nếu lọai MOTT mà BK làm lại chắc chắn dương và CT ngực  có thương tổn lao thì nghi kháng thuốc
khả nănng là kháng H (nhiều khả năng nhất), có thể kèm kháng S hoặc R, vì vậy có thể chờ xét nghiệm đầy đủ mới đổi thuốc là tốt nhất nếu lo quá thì trong thời gian chờ đợi nên cho tạm REZ-cipro-amikacin hoặc kanamycin

Hic, dài quá, nhưng nguyên tắc là nếu anh không rành lao kháng thuốc thì nên gửi em đến các chuyên gia hoặc PNT vì có chương trình giúp đỡ của Hà Lan, nếu có thêm người nhà là nhânviên y tế chắc dễ được tham gia chương trình, nhưng coi chừng bị nhốt luôn nếu là siêu kháng thuốc!?!?

Câu kết: lâm sàng (cơ địa bn, triệu chứngg) , hình ảnh học (X quang, CT) và vi trùng học (BK chưa phải là M.tuberculosis) + đừng bao giờ tin chắc bn hoặc xét nghiệm, hỏi lại, làm lại khi nghi ngờ.

chúc anh thành công
thân ái
Thượng Vũ

---------- Thư đã chuyển tiếp ----------
Từ: Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com>
Ngày: 23:27 Ngày 10 tháng 8 năm 2011
Chủ đề: Re: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi
Đến: hoihoh...@googlegroups.com

[nhan hothanh]

BS HỒ THANH NHÀN (UV BCH Hoi Ho Hap) tham gia bàn luận trên ca này và cập nhật thông tin 2 guidelines đính kèm của WHO:
(1). WHO 2010 TB Guideline.pdf
(2). WHO 2011 drug-resistant TB Guidelines.pdf
 

A. Chẩn đoán lao phổi
BK (+) hay nói chính xác la soi đàm AFB (+) = sputum smear-positive with acid-fast bacilli. Trực khuẩn kháng acid trong đàm hầu hết là M. tuberculosis, ngoài ra có thể là các loại Mycobacterium khác. Ở các nước đang phát triển, Chương trình Chống Lao Quốc Gia không đủ điều kiện cấy đàm hàng loạt hoặc các phương pháp khác nên chỉ cần 2 mẩu đàm AFB (+) hoặc 1 mẩu đàm AFB (+) kèm XQ (+).

CT-Scanner phổi có hang (cavity) giúp củng cố chấn đoán lao phổi ở BN này. Lưu ý hình hang (cavity) có thể do nhiều bệnh khác nhau. Mặt khác, lao phổi AFB (+) có hang thì số lượng M. tuberculosis nhiều, dễ xuất hiện đột biến kháng thuốc.

B. Phân loại để có phác đồ điều trị thích hợp:
ca này được xếp loại Mới (New): chưa dùng thuốc kháng lao hoặc nếu có dùng thì chưa quá 1 tháng nên được điều trị 2SHRZ/4HR nhưng WHO khuyến cáo ở các nước có tỉ lệ kháng H cao thì phải thêm E trong giai đoạn củng cố 2SHRZ/4HRE (xem (1) page 5)

ca này có nguy cơ lao kháng thuốc vì lao phổi AFB (+) có hang dễ xuất hiện đột biến kháng thuốc, ở TP HCM, VN có tỉ lệ kháng S, H cao nhưng không được điều trị 2SHRZ/4HRE

các yếu tố cần chú ý thêm: tiếp xúc nguồn lây lao kháng thuốc, nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch

C. Theo dõi đáp ứng điều trị:
sau 1 tháng soi đàm AFB (-)
sau 2 tháng soi đàm AFB (-)
sau 3 tháng soi đàm AFB (+) nhưng lưu ý số lượng AFB ít chỉ có 7 và 4 trên mỗi tiêu bản chứng tỏ vi khuẩn lao bắt đầu nhiều lên (hiện tượng Fall and Rise báo hiệu cho thất bại điều trị khi giảm thuốc còn HR)
khám tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 3 mẫu AFB(-) cũng không loại trừ được. Theo K. Toman, khi số lượng vi khuẩn lao dưới 5.000/ml đàm thì soi đàm AFB (-). Theo WHO >50% BN lao phổi soi đàm AFB (-).
ca này phải luôn nghĩ đến nguy cơ lao kháng thuốc

D. Câu hỏi của BS LeNgocBinh
Có thể chẩn đoán lao kháng thuốc chưa? Nên làm thêm các XN theo thứ tự như sau:

1) XN soi đàm tìm AFB thật đúng cách: cho phun khí dung 5ml NaCl đẳng trương trước khi lấy đàm sáng sớm, số lượng đàm >3ml không phải là nước bọt. Làm 3 ngày liên tiếp. Nếu có 1 mẩu AFB (+) là đã thất bại điều trị. Nếu cả 3 mẩu (-) thì qua bước 2

2) Nội soi phế quản:
      a) hút dịch phế quản XN tìm AFB. Nếu (+) là đã thất bại điều trị.
      b) hút dịch phế quản làm PCR lao. Nếu (+) là đã thất bại điều trị.
      c) Cấy đàm tìm M. tuberculosis và kháng sinh đồ. Sau 1-2 tháng có kết quả giúp xác định chính  xác. Vài năm gần đây có thêm các phương pháp rapid drug susceptibility testing kết quả nhanh, hình như BV PNT có làm.

Nếu có kết quả là thất bại điều trị nên vào BV Phạm Ngoc Thạch để hội chẩn phác đồ điều trị. Thường là 2SHRZE/1HRZE/5HRE

Hình ảnh X-Q, CT scan không giúp ích gì cho việc chẩn đoán lao kháng thuốc trong ca này (xem (1) page 54)

Quí đồng nghiệp có thể tham khảo thêm thông tin 2 guidelines đính kèm của WHO. Mong được thêm phản hồi của các anh chị. BS BS HỒ THANH NHÀN

[Thượng Vũ Lê]

Kính anh Nhàn,

Chờ mãi mới thấy anh trả lời, hay lắm !

Em cũng rất mừng là anh cũng thích làm lại 3 mẫu đàm (để làm trọng tài)
Tuy nhiên anh quá xịn cho phun khí dung lấy đàm luôn. Theo N/c của nước ngoài và cả BS Nguyễn Ngọc Thụy trong nước thì phun khí dung cho độ nhạy cao hơn lấy đàm thông thường. Vì vậy tính ra nếu làm lại 3 mẫu đàm mà làm theo kiểu ho khạc cũ nghe không khí thế gì cả. Tuy nhiên, điểm cũng khá hay là bn này đang ho lại, đang có đàm lại và như vậy việc lấy đàm là khả thi, không nhất thiết phải tới khí dung. Còn về chuyện phun khí dung thì xin lưu ý 2 chuyện (1) hầu hết các viện chưa làm thường quy cái này thì phải (chủ yếu dành nghiên cứu) (2) cần tuân thủ hướng dẫn quốc tế về tổ chức phòng lấy đàm vì khi phun khí dung bn ho khạc dữ dội tăng nguy cơ phát tán vi khuẩn gây bệnh ra môi trường (có thể lây cho nhân viên y tế)

Anh Nhàn cũng nêu rằng nếu khi xét nghiệm lại tìm được PCR dương giúp xác nhận xét nghiệm lần 1 ở tháng thứ 3 là đúng dương thật. Nhưng em nghĩ PCR lao/đàm cũng được, mấy khoa Nội soi bất đắc dĩ mới tính tới chuyện soi cho ca này.

Còn AFB dương anh Nhàn cũng muốn kết luận lao khánh thuốc giống y PCR. Lẽ dĩ nhiên phần lớn các trường hợp sẽ là kháng thuốc vì chẩn đoán ban đầu thường là lao (M.tuberculosis). Mặc dầu anh bảo MOTT hiếm, hiếm em đồng ý. Theo ý em, thì vẫn nên kể thêm MOTT (Mycobacterium other than tuberculosis) vì đồng nghiệp hỏi, cho con em bác sĩ, trả lời cẩn thận và đầy đủ một chút thì hơn.

"Vài năm gần đây có thêm các phương pháp rapid drug susceptibility testing kết quả nhanh, hình như BV PNT có làm" Tuyệt quá, anh Nhàn quá cập nhật luôn, Phạm Ngọc Thạch có làm và gọi là Hain test như em có đề cập, ngoài ra Ngọc Minh (phòng khám của xếp Ngọc-phòng vi sinh xếp Vân) và Chợ Rẫy cũng triển khai rồi, có mấy ngày là có kết quả hà, nên vì vậy nếu 3 mẫu đàm sau này nếu dương có thể xem xét làm Hain test ngay.
Hain test cho biết có đột biến kháng R và H không. Nên nếu không kháng lẽ đương nhiên có thể dùng 2SHRZE/1HRZE/5HRE mà anh Nhàn đề nghị, nếu kháng rồi các anh chị coi Guideline anh Nhàn có gửi, phải bỏ R và H ra, điều trị ít nhất 18 tháng, thêm nhiều thuốc bước 2 nhiều tác dụng phụ. Điều trị lao khánh thuốc ớn ợn. Em thì chắc  không dùng lại S đâu, mà guideline anh Nhàn gửi đòi thêm 3 thuốc mới nên nếu kháng cả R và H tạm thời nên dùng ami/kana + cipro/oflo + ZE + etio/protio

Đương nhiên là X-Q, CT scan không giúp ích gì cho việc chẩn đoán lao kháng thuốc. X quang và CT đâu có thấy vi trùng. Nhưng CT giúp kiểm chứng coi mấy mẫu đàm dương lần 1 tháng điều trị thứ ba là phù hợp LS hay mấy mẫu đàm âm của ông lớn Phạm Ngọc Thạch là phù hợp LS. Vì lẽ BS Bình chụp X quang xong, không thấy hang, đang chẩn đoán là bội nhiễm, chưa dám kết luận kháng thuốc ngay mà. Theo em hiểu là BS Bình gửi cái phim X quang không hang, thấy thắc mắc tại sao LS bn ho lại ho, có thể lao lại, X quang lại tốt, chắc không lao, đàm khi dương, ý lao lại, khi âm, ủa vậy là không lao...nên mới hỏi ý kiến hội mình, chứ không thì làm sao anh em mình có duyên mà bàn ca này được. Thành ra em chụp lại CT (1) để kiểm chứng coi điều trị thiệt sự hiệu quả hay thất bại (2) phát hiện các nguyên nhân khác của ho (nếu có) mà BS Bình đang gọi là bội nhiễm. Chắc không dư quá đâu anh.

Tổng hợp lại, xét nghiệm cần thêm:
(1) CT để xem tại sao bn có triệu chứng lại
(2) Thử 3 mẫu đàm, tùy thuộc điều kiện cơ sở, nếu phun được khí dung, tốt nhất; nếu không xin lấy đàm thường.
Kết quả có thể như sau:

	CT lao	CT không lao
3 mẫu đàm mới dương	Phần nhiều lao kháng thuôc	Lao phế quản?
3 mẫu đàm mới âm	Đọc kỹ CT xem lao tiến triển hay lao cũ*	Bội nhiễm, hoặc nguyên nhân khác gây ho

 *: CT nghi lao tiến triển: lao kháng thuốc nhưng BK ít, xem xét phun khí dung lấy đàm, nội soi PQ, tìm AFB/dịch dạ dày để là Hain test/cấy lao làm khánh sinh đồ đa kháng, điều trị như lao kháng thuốc; CT nghi lao cũ ổn với điều trị, chúng ta tìm được một phòng xét nghiệm mới làm AFB tầm bậy, AFB/phạm ngọc thạch OK, không thay đổi điều trị gì

Còn thêm vài xét nghiệm nữa cũng rất có ích

PCR và cấy lao làm khánh sinh đồ đa kháng ngoài giúp chẩn đoán có/không lao kháng thuốc, kháng thuốc gì; còn cho biết có MOTT?

HIV chớ quên

Xin ý kiến các đồng nghiệp thêm

Thượng Vũ

[nhan hothanh]

Thân gởi BS VŨ và Kính gởi quí đồng nghiệp

đêm qua khuya quá nên chưa nói hết ý, nay bàn luận thêm với phần trình bày của BS VŨ rất chi tiết. Trong thư trước ca này phải luôn nghĩ đến nguy cơ lao kháng thuốc cho đến khi loại trừ bằng nhiều pp cận lâm sàng với tỉ lệ âm sai thấp nhất. Dù bây giờ có loại trừ nhưng vẫn phải tiếp tục theo dõi vào cuối tháng thứ 4, tháng thứ 6 và sau khi ngưng trị được 3 tháng (tái phát gần cũng là thất bại điều trị).
Tỉ lệ âm sai từ nhiều đến ít theo thứ tự như sau:
lấy đàm thông thường > lấy đàm sau khi phun khí dung > hút dịch phế quản qua nội soi

1) XN soi đàm tìm AFB rẻ tiền, dễ thực hiện, kết quả nhanh, độ đặc hiệu khá cao nhưng độ nhậy kém. Có thể >50% là âm sai do rất nhiều yếu tố như số lượng vi khuẩn it, lấy mẩu đàm không đạt, kỹ thuật nhuộm tiêu bản, kỹ thuật đọc qua kính hiển vi... Dễ dàng nhận thấy nhiều trường hợp 1BN gửi 3 mẩu đàm cùng 1 phòng XN, cùng 1 KTV đọc nhưng kết quả có cái dương, có cái âm.
Ca này sau 3 tháng soi đàm 2 mẩu dương: 4AFB và 7AFB mà trước đó đã âm có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. Khi KTV trả lời kết quả này họ phải đọc 300 quang trường.cho mỗi tiêu bản. Với kết quả này có 3 khả năng xảy ra theo thứ tự tỉ lệ từ cao đến thấp:
        a) M. tuberculosis Thất bại điều trị do lao kháng thuốc [90%]
        b) dương sai [5-10%]
        c) Mycobacterium khác (nontuberculous mycobacterial infections) [hiếm]

2) Cấy định danh Mycobacterium và kháng sinh đồ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị lao phổi. Nhược điểm là phải chờ 1-2 tháng mới có kết quả và độ nhậy thấp (nhưng độ nhậy vẫn cao hơn XN soi đàm tìm AFB). Nếu để chẩn đoán phát hiện lao phổi chỉ cần lấy đàm theo cách thông thường. Trong ca này vì nghi lao kháng thuốc nên tôi đề nghị kết hợp nội soi phế quản để giảm tỉ lệ âm sai khi cấy đàm, làm PCR, làm HAIN test. Chờ 2 tháng mà cấy đàm âm sai trong ca này thì tức quá, và nếu lúc đó có thêm XN soi đàm AFB(+) thì thật điên người.

3) Nếu AFB(+) hoặc PCR (+) mà không có HAIN test hoặc kháng sinh  đồ thì theo qui định của CTCLQG dùng phác đồ 2SHRZE/1HRZE/5HRE cho đến khi có kết quả M. tuberculosis nhậy cảm với kháng sinh nào sẽ thay đổi phác đồ thích hợp như BS VŨ đã diễn giải.

4) CT scan có hình ảnh đặc hiệu cho lao không? Nếu có tài liệu mới xin BS VŨ gởi thêm
CT lúc đầu có hang nếu bây giờ tổn thương có giảm cũng không loại trừ lao kháng thuốc vì 2 tháng trước AFB(-) nên tổn thương giảm, bây giờ bắt đầu xuất hiện VK lao kháng thuốc thì tổn thương chưa kịp tăng lên. CT lúc đầu có hang nếu bây giờ còn hang cũng không kết luận lao kháng thuốc vì có nhiều BN lao đã điều trị lành bệnh, không còn vi khuẩn nhưng hang lao vẫn còn.

5) Đính kèm 2 tài liệu lao kháng thuốc của UpToDate 2011 version 19.1 để quí đồng nghiệp tham khảo. Theo tài liệu này cũng chỉ chú trọng vào cấy và Rapid testing (Nucleic acid tests và Culture based tests). Hiện nay VN có nhiều ca kháng thuốc lắm, MDR và XDR cũng không hiếm gặp. Một số nghiên cứu đề nghị làm thường qui rapid drug susceptibility testing nếu có điều kiện. Nhờ BS VŨ, quí đồng nghiệp giúp thêm thông tin về HAIN test (phương pháp, ý nghĩa, giá cả...).

 6) Đính kèm 2 tài liệu mycobacteria không phải lao của UpToDate 2011 version 19.1 để quí đồng nghiệp tham khảo.

Mong được thêm phản hồi của các anh chị. BS NHÀN

[Dr. Lengocbinh]

Xin lỗi qúy đồng nghiệp vì đi công tác vùng sâu, vùng xa mới về. Cảm ơn quý đồng nghiệp đã bàn luận và cho những ý kiến rất bổ ích. Nói chung bn tuân thủ điều trị tốt, được xét nghiệm ở "trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Kiên Giang. đã XN HIV âm. Sau khi đi kham tại PNT về kiêm tra lại BK đàm 3 mẫu ( trước khi đi ngủ, khoản 2 giờ khuya và sáng thức dậy) KQ: 1 mẫu 5AFB và 2 mẫu (-). bn được bs phụ trách chương trình PCLQG tỉnh đề nghị điều trị: Etham 1000mg, R 600mg, H 300mg, Z 1500mg. Sau 1/2 tháng kiêm tra lại BK đàm. Hôm nay đến ngày kiêm tra lại, tôi sẽ cho bn phun khí dung để khạc đàm. Nếu BK (+) tôi nhờ BS Vũ giới thiệu " Chương trình giúp đỡ của HL" nhé. Rất cảm ơn quý đồng nghiệp. cảm ơn BS Vũ. Bình --- On Fri, 8/12/11, Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> wrote:

[Bsthanh Bsthanh]

nếu vậy xem lại phác đồ này xem có đúng không

 

Từ: Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com>
Đến: hoihoh...@googlegroups.com

Đã gửi 16:55 Thứ Hai, 15 tháng 8 2011
Chủ đề: Re: Fwd: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi

Xin lỗi qúy đồng nghiệp vì đi công tác vùng sâu, vùng xa mới về. Cảm ơn quý đồng nghiệp đã bàn luận và cho những ý kiến rất bổ ích. Nói chung bn tuân thủ điều trị tốt, được xét nghiệm ở "trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Kiên Giang. đã XN HIV âm. Sau khi đi kham tại PNT về kiêm tra lại BK đàm 3 mẫu ( trước khi đi ngủ, khoản 2 giờ khuya và sáng thức dậy) KQ: 1 mẫu 5AFB và 2 mẫu (-). bn được bs phụ trách chương trình PCLQG tỉnh đề nghị điều trị: Etham 1000mg, R 600mg, H 300mg, Z 1500mg. Sau 1/2 tháng kiêm tra lại BK đàm. Hôm nay đến ngày kiêm tra lại, tôi sẽ cho bn phun khí dung để khạc đàm. Nếu BK (+) tôi nhờ BS Vũ giới thiệu " Chương trình giúp đỡ của HL" nhé. Rất cảm ơn quý đồng nghiệp. cảm ơn BS Vũ. Bình --- On Fri, 8/12/11, Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> wrote:

From: Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> Subject: Fwd: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi To: hoihoh...@googlegroups.com Date: Friday, August 12, 2011, 10:53 PM

Kính gửi Quý đồng nghiệpLao phổi BK (+) không có nghĩa chắc chắn là mắc M.tuberculosis, vì vậy tôi hết sức muốn biết thêm lâm sàng có phù hợp không (đã hỏi, không được trả lời)CT có hang, nay anh gửi X quang phổi vì vậy không biết là có cải thiện hay không. Giả sử lúc đầu X quang cũng giống như anh gửi, chụp CT mới thấy hang, thì lẽ đương nhiên bây giờ phải chụp CT lại, chứ gửi X quang xem không thấy hang, hồ hởi bảo phim tốt thì ...tức cười quá...chỉ sợ BS Bình gài bẫy...hicTôi có nhiều bn nói em uống thuốc nghiêm chỉnh lắm BS nhưng tuy là trước ăn nhưng ống thuốc xong, ăn liền vậy nên luôn muốn kiểm tra thực sự bn có tuân thủ tốt không...xin lỗi nếu có chạm tự ái bs Bình, nhưng đó là chuyện phải làm7 ca lao, 1 HIV dương, vậy phải làm, nếu chưa làm, bây giờ làm kết qaủ ra dương, nhiều khi chẳng có kháng thuốc gì trọi trơn là do HIV/AIDS nên chưa đáp ứng tốt điều trị !BK đàm tháng thứ 1 nếu âm 3 mẫu thì đáng tin cậy, nếu làm 1 mẫu âm coi như không đángtinỞ đất Sài gònnày phòng xét nghiệm mọc lên như nấm, BS Vũ có lần gửi BK tưởg chừng đơn giản mà thấy kết quả sai hoài, mà là BV tư lớn đó nghe, hỏi lại xem anh thử các mẫu đầu tiên âm tính khi bn có triệu chứng lại, dược thực hiện ở đâu không thừa đâu Tôi rất tin xét nghiệm ở PNT, nên tôi sẽ chụp CT lại dù X quang anh gửi có vẻ tốt, vì ngay lúc đầu anh cũng phải chụp CT mà, nếu CT bình thường hiếm khi nào BK tái dương laị. Nhưng anh nhớ giúp, dẫu sao trong trường hợp CT bình thuờng, để chắc ăn 100%, nên gửi bn soi phế quản để xem có bỏ sót lao phế quản không?bây giờ anh có hai kết quả BK đàm chửi nhau thì sao, BS Dũng và BS Phương cũng có nói,  thì đơn giản là phải thử đàm lại, để có ai đó làm trọng tài, lần này đương nhiên không làm đơn giản 3 BK soi/ 3 ngày nữa, phải cộng thêm PCR lao, cấy lao MGIT hoặc Lowenstein.Nếu anh có thêm 3 Bk soi dương thì có lẽ do cái tật của Phạm Ngọc Thạch lấy 1 mẫu đàm soi 3 lần nên kết quả không bằng lần thử trước; khi đó thì BS Dũng rấtchính xác là nghi kháng thuốc, nghi thôi, vì đang chờ PCR và cấy để lọai MOTT màKết quả cấy thì lâu lẽ đương nhiên nhưng phải làm. Xin ghi chú cấy lao kèm làm kháng sinh đồ đa kháng nếu không sẽ không giúp ích được gìNếu PCR lao dương nghĩ nhều lao kháng thuốc. Nếu âm phải gửi Phạm Ngọc Thạch cấy 3 lần cách 2 tuần làm MOTTtốt nhất anh nên làm 3 BK soi, CT ngực, PCR lao, HIV. CT ngực bất thường thì thôi, CT bình thường nên soi PQ, có kết quả đó sẽ tư vấn tốt hơn; chớ nên gấp rút thêm 1 thuốc lao thế hệ 2 vì thường phải cần 3 thuốc không dùng trước đó hoặc khó có khả năng khángsau đó dựa vào kết quả, phần nhiều nếu lọai MOTT mà BK làm lại chắc chắn dương và CT ngực  có thương tổn lao thì nghi kháng thuốckhả nănng là kháng H (nhiều khả năng nhất), có thể kèm kháng S hoặc R, vì vậy có thể chờ xét nghiệm đầy đủ mới đổi thuốc là tốt nhất nếu lo quá thì trong thời gian chờ đợi nên cho tạm REZ-cipro-amikacin hoặc kanamycinHic, dài quá, nhưng nguyên tắc là nếu anh không rành lao kháng thuốc thì nên gửi em đến các chuyên gia hoặc PNT vì có chương trình giúp đỡ của Hà Lan, nếu có thêm người nhà là nhânviên y tế chắc dễ được tham gia chương trình, nhưng coi chừng bị nhốt luôn nếu là siêu kháng thuốc!?!?Câu kết: lâm sàng (cơ địa bn, triệu chứngg) , hình ảnh học (X quang, CT) và vi trùng học (BK chưa phải là M.tuberculosis) + đừng bao giờ tin chắc bn hoặc xét nghiệm, hỏi lại, làm lại khi nghi ngờ. chúc anh thành côngthân áiThượng Vũ ---------- Thư đã chuyển tiếp ----------Từ: Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com>Ngày: 23:27 Ngày 10 tháng 8 năm 2011Chủ đề: Re: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổiĐến: hoihoh...@googlegroups.comVì có nhiều thông tin chưa rõ, xin vui lòng cho biết thêm các thông tin sau:

Có lẽ khi có thông tin rồi trả lời sẽ tốt hơn Xin xảm ơn BS ThượngVũ

Vào 21:20 Ngày 30 tháng 7 năm 2011, Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com> đã viết:

B/n nam, 21 tuổi. không thấy nói có triệu chứng gì không, lý do sao phải chụp CT, làm mấy mẫu đàm vậy anh Bị lao phổi BK (+), CT-Scanner phổi có hang lao cách nay 3 tháng.    Được điều trị theo CTCL quốc gia (2SHRZ/4HR) S 0,8g/ ngày,3 viên HRZ/ngày bn bao nhiêu ký vậy anh? 45kg?trước khi trị thử HIV chưa. Sau 1 tháng tấn công XN BK đàm (-) mấy mẫu âm vậy anh (vì bn là con của 1 đồng nghiệp) vậy nếu không là con đồng nghiệp chắc không thử BK đàm??? tiếp tục điều trị tấn công 1 tháng nữa, XN KB đàm (-).mấy mẫu âm vậy anh Bệnh nhân được chuyển qua điều trị cũng cố HR được khoảng 23 ngày xuất hiện ho húng hắng. XN BK đàm 3 mẫu. 3 mẫu này xét nghiệm ở đâu, thử 3 ngày hay thử 3 mẫu/1 ngày như PNThạch, có khi nào cho bn làm PCR lao hoặc cấy chưa? KQ: mẫu 1: ( 7AFB), mẩu 2: (4AFB), mẫu 3 (-) ngày 29/7/2011. Bn khám tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ngày 30/7. KQCLS: BK đàm 3 mẫu (-), CTM có Monocyte tăng nhẹ 12,5% (bt 12%). XQ File gữi kèm.như vậy đây là x quang sau 3 tháng điều trị? anh vui lòng cho xem CT, X quang sau 1 tháng, sau 2 tháng, nếu kết quả xét nghiệm đang mâu thuẫn như vậy không biết chụp lại CT chưa  Được chẩn đoán: Lao phổi AFB (+) đang điều trị tháng thứ 3/ bội nhiễm. anh có nói bn ho nhưng không biết ho bao lâu trong tháng điều trị thứ 3 này, có sốt không, môi hkô lưỡi dơ không mà có bs kêu là bội nhiễm    Rất mong quý đồng nghiệp cho Ý kiến góp ý về chẩn đoán và điều trị bn này.    Có thể chẩn đoán là lao kháng thuốc chưa? ( Bn rất tuân thủ điều trịđể chắc ăn xin cho biết bn có uống lúc đói? bao lâu sau uống thi bn ăn, ói khi uống thuốc, uống thuốc lại sau ói, quên thuốc?).    Phát đồ điều trị cụ thể như thế nào? Xin cảm ơn.   Bình

-- Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:- http://www.hoihohaptphcm.org/- http://groups.google.com/group/hoihohaptphcmDia chi mail cua group:hoihoh...@googlegroups.comDia chi mail cua admin:hoihoh...@gmail.comDe ngung tham gia group, gui mail denhoihohaptphc...@googlegroups.com

-- Le Thuong Vu, M.D., M.S. Internal Medicine Department, Ho Chi Minh city University of Medicine and Pharmacy Pulmonary Department, Cho Ray hospital Member of Executive Commitee of Ho Chi Minh City Respiratory Society

-- Le Thuong Vu, M.D., M.S.Internal Medicine Department, Ho Chi Minh city University of Medicine and PharmacyPulmonary Department, Cho Ray hospitalMember of Executive Commitee of Ho Chi Minh City Respiratory Society-- Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:- http://www.hoihohaptphcm.org/- http://groups.google.com/group/hoihohaptphcmDia chi mail cua group:hoihoh...@googlegroups.comDia chi mail cua admin:hoihoh...@gmail.comDe ngung tham gia group, gui mail denhoihohaptphc...@googlegroups.com

-- Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:- http://www.hoihohaptphcm.org/- http://groups.google.com/group/hoihohaptphcmDia chi mail cua group:hoihoh...@googlegroups.comDia chi mail cua admin:hoihoh...@gmail.comDe ngung tham gia group, gui mail denhoihohaptphc...@googlegroups.com

[nhan hothanh]

Mến gởi BS Bình, cùng quí đồng nghiệp

1) Bây giờ cần phải làm ngay HAIN test (rapid drug susceptibility testing) xem đã kháng H hay R. Nếu kháng cả RH là đa kháng thuôc (MDR). Khi đã kháng thuốc gì thì loại ra không dùng để tránh tác dụng phụ và phải phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chưa bị kháng trong giai đoạn tấn công. Ca này phần lớn là đã kháng H nhưng cũng có thể chỉ kháng R (thống kê thấy tỉ lệ kháng H nhiều hơn kháng R). Nếu kháng RH sẽ rất gay go và phác đồ trên chắc chắn thất bại và sẽ kháng luôn EZ. Khi đó chỉ còn các thuốc kháng lao hàng thứ nhì (second line drugs) rất đắt tiền, tác dụng phụ rất nhiều, thời gian điều trị dài tối thiểu cũng phải 18 tháng và hiệu quả thấp ( chỉ 30-50% lành bệnh). Khi nào có kết quả HAIN test sẽ bàn luận thêm.

2) Và cũng cần phải làm ngay Cấy đàm và kháng sinh đồ.  Khi nào có kết quả sẽ điều chỉnh phác đồ phù hợp.

*** Phải phun khí dung để lấy đàm, lý tưởng nhất là nội soi phế quản nếu có điều kiện.

[Dr. Lengocbinh]

Cảm ơn bs Nhàn, Nêu ngày mai kết quả đàm (+), tôi sẽ giới thiệu bn đên PNT làm HAIN test, nội soi PQ. Cấy và làm KSĐ bn đã được làm tại PNT ngày 30/7 rồi. Bình --- On Mon, 8/15/11, nhan hothanh <nhant...@gmail.com> wrote:

--

Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:

- http://www.hoihohaptphcm.org/ - http://groups.google.com/group/hoihohaptphcm Dia chi mail cua group: hoihoh...@googlegroups.com Dia chi mail cua admin: hoihoh...@gmail.com

[Thượng Vũ Lê]

Kg Bs Binh
Bs Binh viet:

Xin lỗi qúy đồng nghiệp vì đi công tác vùng sâu, vùng xa mới về. Cảm ơn quý đồng nghiệp đã bàn luận và cho những ý kiến rất bổ ích. Nói chung bn tuân thủ điều trị tốt, được xét nghiệm ở "trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Kiên Giang. đã XN HIV âm. Sau khi đi kham tại PNT về kiêm tra lại BK đàm 3 mẫu ( trước khi đi ngủ, khoản 2 giờ khuya và sáng thức dậy) KQ: 1 mẫu 5AFB và 2 mẫu (-).

Nhu vay, phan nhieu la lao khang thuoc, hiem khi la MOTT.

BS Binh viet

bn được bs phụ trách chương trình PCLQG tỉnh đề nghị điều trị: Etham 1000mg, R 600mg, H 300mg, Z 1500mg.

Co ve nhu bn da tang tu 45kg len 60kg??

BS Binh viet

Sau 1/2 tháng kiêm tra lại BK đàm. Hôm nay đến ngày kiêm tra lại, tôi sẽ cho bn phun khí dung để khạc đàm.

Dieu kien toi thieu la nhan vien y te phai deo khau trang N95 khi thuc hien phun khi dung cho bn, cai nay co the thuc hien duoc. Tot nhat la nuoc muoi uu truong NaCl 3%. Nen gui lam PCR, cay va khanh sinh do da khang, vi neu tiep tuc chua theo kinh nghiem nhieu khi rat mat thoi gian, neu BK duong nen gui mau thu lam Hain test. Nhanh va giup dinh huong dieu tri.

BS Binh viet

Nếu BK (+) tôi nhờ BS Vũ giới thiệu " Chương trình giúp đỡ của HL" nhé.

That ra chi nen xem xet chuong trinh Ha Lan neu khang ca R va H.

Vu

Vào 16:55 Ngày 15 tháng 8 năm 2011, Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com> đã viết:

[Thượng Vũ Lê]

Vào 22:45 Ngày 15 tháng 8 năm 2011, Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com> đã viết:

Cảm ơn bs Nhàn, Nêu ngày mai kết quả đàm (+), tôi sẽ giới thiệu bn đên PNT làm HAIN test

OK,OK


 

, nội soi PQ

???? Chac khong can lam neu BK duong

 

. Cấy và làm KSĐ bn đã được làm tại PNT ngày 30/7 rồi.

Tuyet, PNT co 2 loai KSD, neu khong noi gi la cay khong khanh sinh do, neu co doi KSD nghia la KSD thuong
 

[Thượng Vũ Lê]

Vào 22:27 Ngày 15 tháng 8 năm 2011, nhan hothanh <nhant...@gmail.com> đã viết:

Mến gởi BS Bình, cùng quí đồng nghiệp

1) Bây giờ cần phải làm ngay HAIN test (rapid drug susceptibility testing) xem đã kháng H hay R. Nếu kháng cả RH là đa kháng thuôc (MDR). Khi đã kháng thuốc gì thì loại ra không dùng để tránh tác dụng phụ và phải phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chưa bị kháng trong giai đoạn tấn công. Ca này phần lớn là đã kháng H nhưng cũng có thể chỉ kháng R (thống kê thấy tỉ lệ kháng H nhiều hơn kháng R). Nếu kháng RH sẽ rất gay go và phác đồ trên chắc chắn thất bại và sẽ kháng luôn EZ.

chinh xac tuyet doi
 

Khi đó chỉ còn các thuốc kháng lao hàng thứ nhì (second line drugs) rất đắt tiền, tác dụng phụ rất nhiều, thời gian điều trị dài tối thiểu cũng phải 18 tháng và hiệu quả thấp ( chỉ 30-50% lành bệnh). Khi nào có kết quả HAIN test sẽ bàn luận thêm.

2) Và cũng cần phải làm ngay Cấy đàm và kháng sinh đồ.  Khi nào có kết quả sẽ điều chỉnh phác đồ phù hợp.

*** Phải phun khí dung để lấy đàm, lý tưởng nhất là nội soi phế quản nếu có điều kiện.

Anh Nhan dam-me ky thuat cao y nhu dam me may quay phim va chup hinh vay. Hic

 

Mong được thêm phản hồi của các anh chị. BS NHÀN 

--

Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:
- http://www.hoihohaptphcm.org/
- http://groups.google.com/group/hoihohaptphcm
Dia chi mail cua group:
hoihoh...@googlegroups.com
Dia chi mail cua admin:
hoihoh...@gmail.com
De ngung tham gia group, gui mail den
hoihohaptphc...@googlegroups.com

[Dr. Lengocbinh]

Kg Bs Vu! và các quý đồng nghiệp.    Lâm sàng ca này rất đặc hiệu -tiền sử: trước nhập viện # 1 tháng, bn ho húng hắng kéo dài ( 3 tuần). đã chụp XQ phổi thẳng nhưng khong phát hiện bất thường, điều trị kháng sinh thông thường. chiều T6 bn ho ra máu tươi -> nhập viện. được chân đoán "ho ra máu CRNN", điều trị giảm ho, cầm máu. CLS: XQ phổi thẳng không phát hiện bất thừơng, CTM và sinh hoá máu BT. T2 bn được cho chụp CT và BK đàm.   Nguồn lây: bn thực tập dược tại khoa lao cách lúc ho > 1 tháng.   Trong quá trình điều trị bn tăng từ 47->52kg   Hiên tại tôi cũng có nghĩ  lao kháng thuốc. HAIN test quá tốt, sao PNT kg cho làm hôm 30/7? Nếu mẫu đàm hôn nay (+), tôi có thể đem mẫu này lên TP.HCM làm HAIN test được kg? cần điều trị dự phòng cho người thân trong gia đình kg? phác đồ điều trị dự phòng? Nếu mẫu đàm (-) < 3 mẫu/ 3ngày> thì có thể kết luận đã đáp ứng tốt với điều trị? Rất mong quý đồng nghiệp cho ý kiến. Bính

--- On Mon, 8/15/11, Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> wrote:

From: Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> Subject: Re: Fwd: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi To: hoihoh...@googlegroups.com Date: Monday, August 15, 2011, 6:49 PM

Kg Bs Binh Bs Binh viet: Xin lỗi qúy đồng nghiệp vì đi công tác vùng sâu, vùng xa mới về. Cảm ơn quý đồng nghiệp đã bàn luận và cho những ý kiến rất bổ ích. Nói chung bn tuân thủ điều trị tốt, được xét nghiệm ở "trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Kiên Giang. đã XN HIV âm. Sau khi đi kham tại PNT về kiêm tra lại BK đàm 3 mẫu ( trước khi đi ngủ, khoản 2 giờ khuya và sáng thức dậy) KQ: 1 mẫu 5AFB và 2 mẫu (-). Nhu vay, phan nhieu la lao khang thuoc, hiem khi la MOTT. BS Binh viet bn được bs phụ trách chương trình PCLQG tỉnh đề nghị điều trị: Etham 1000mg, R 600mg, H 300mg, Z 1500mg. Co ve nhu bn da tang tu 45kg len 60kg?? BS Binh viet Sau 1/2 tháng kiêm tra lại BK đàm. Hôm nay đến ngày kiêm tra lại, tôi sẽ cho bn phun khí dung để khạc đàm.

Dieu kien toi thieu la nhan vien y te phai deo khau trang N95 khi thuc hien phun khi dung cho bn, cai nay co the thuc hien duoc. Tot nhat la nuoc muoi uu truong NaCl 3%. Nen gui lam PCR Nếu BK (+) Kg cần PCR?, cay va khanh sinh do da khang, vi neu tiep tuc chua theo kinh nghiem nhieu khi rat mat thoi gian, neu BK duong nen gui mau thu lam Hain test. Nhanh va giup dinh huong dieu tri.

[Thượng Vũ Lê]

Kg BS Binh

Kg Bs Vu! và các quý đồng nghiệp.    Lâm sàng ca này rất đặc hiệu -tiền sử: trước nhập viện # 1 tháng, bn ho húng hắng kéo dài ( 3 tuần). đã chụp XQ phổi thẳng nhưng khong phát hiện bất thường, điều trị kháng sinh thông thường. chiều T6 bn ho ra máu tươi -> nhập viện. được chân đoán "ho ra máu CRNN", điều trị giảm ho, cầm máu. CLS: XQ phổi thẳng không phát hiện bất thừơng, CTM và sinh hoá máu BT. T2 bn được cho chụp CT và BK đàm.   Nguồn lây: bn thực tập dược tại khoa lao cách lúc ho > 1 tháng.   Trong quá trình điều trị bn tăng từ 47->52kg   Hiên tại tôi cũng có nghĩ  lao kháng thuốc. HAIN test quá tốt, sao PNT kg cho làm hôm 30/7?

Vi phai dong tien, chac vay, va PNT cung moi trien khai, neu khong nghi khang thuoc, ho se khong lam thuong quy, chac vay. Neu muon biet chac hoi PNT moi biet
 

Nếu mẫu đàm hôn nay (+), tôi có thể đem mẫu này lên TP.HCM làm HAIN test được kg?

OK
 

cần điều trị dự phòng cho người thân trong gia đình kg?

cho moi nguoi chup phim, co benh thi tri
nuoc ngoai hay doi lam them IDR, de chan doan latent TB, nhung VN co le khong can

phác đồ điều trị dự phòng?

ca nay nghi khang thuoc, dieu tri du phong phuc tap lam, co le khong nen, benh thi dieu tri, khong thi thoi
 

Nếu mẫu đàm (-) < 3 mẫu/ 3ngày> thì có thể kết luận đã đáp ứng tốt với điều trị?

dap ung tot thi chinh xac, nhung khong co nghia la chac chan het BK tai thoi dien thu dam

 

[Thượng Vũ Lê]

Kinh anh Nhan,

Phần bàn luận về độ nhạy-âm sai của anh rất hay

lấy đàm thông thường > lấy đàm sau khi phun khí dung > hút dịch phế quản qua nội soi

Nhưng từ ý tưởng của anh là cấy là chuẩn vàng có thể thêm một chút như sau
lấy đàm thông thường > lấy đàm sau khi phun khí dung > hút dịch phế quản qua nội soi> cấy lao 1 mẫu > cấy lao 3 mẫu

Việc chỉ định xét nghiệm ngoài chọn độ nhạy còn phải dựa vào pretest probability (xác suất mắc bệnh tiền test) ca lâm sàng này có xác suất tiền test cao, nên dễ phát hiện bệnh, vì vậy may mắn là mặc dầu BS Vũ và BS Bình chọn thử lại 3 mẫu đàm khạc, độ nhạy không tốt lắm mà vẫn hữu ích, không cần làm xét nghiệm mắc tiền, phức tạp hơn. Tuy nhiên, nếu 3 mẫu đàm thử lại âm, thì có lẽ sẽ cần 2 giải pháp hoặc (1) chụp CT để kiểm chứng, CT bình thường thì các xét nghiệm âm tính là chính xác, chỉ bỏ sót duy nhất lao phế quản nên cần nội soi  (2) cái này anh Nhàn thích và cũng hợp lý trong trường hợp này, là làm các xét nghiệm có độ nhạy cao hơn: khí dung, dịch dạ dày hoặc nội soi...vv, nhưng nếu ngay từ đầu chỉ chụp CT mới thấy tổn thương, thì trước soi cũng nên chụp lại để biết rửa PQPN chỗ nào
Vì vậy, ca này 3 mẫu thử lại dương rồi, chứ nếu âm thì nên làm vừa CT vừa nội soi.

Bàn luận này cũng giúp ích cho câu hỏi BS Bình mới đề ra: sau nửa tháng, điều trị RHEZ, 3 BK có dương làm Hain test; 3 BK âm, gửi nội soi???? Dạ đúng, và xin làm thêm CT trước soi...

Bs Nhàn viết:

Hiện nay VN có nhiều ca kháng thuốc lắm, MDR và XDR cũng không hiếm gặp. Một số nghiên cứu đề nghị làm thường qui rapid drug susceptibility testing nếu có điều kiện. Nhờ BS VŨ, quí đồng nghiệp giúp thêm thông tin về HAIN test (phương pháp, ý nghĩa, giá cả...).

Nguyên tắc xét nghiệm là tìm các đột biến kháng thuốc R và H. Vì vậy làm theo kiểu tìm các đột biến khác ví dụ EGFR mutation, phương pháp phổ biến là giải trình tự gen.
Giá của Chợ Rẫy là 900 000đ. Anh chỉ định thì ghi chính xác giúp em là:  khánh sinh đồ lao (xét nghiệm kháng thuốc R và H nhanh cho vi trùng lao) (vì các em thư ký y khoa không hiểu nhiều).

Kính
Thượng Vũ--

[nhan hothanh]

cám ơn BS VŨ đã giúp thông tin về HAIN test và bàn luận

Mến gởi BS Bình:

1) Vận chuyển mẩu đàm từ Kiên Giang lên TPHCM: lọ đựng đàm có nắp đậy kín, gói kín bằng bao giấy đen để ánh sáng mặt trời có tia tử ngoại không giết chết VK lao. Nhiệt độ cao cũng diệt khuẩn lao nên tránh để lọ đàm gần nơi nóng, nếu có hộp xốp nhỏ  đựng lọ đàm càng tốt.

2) Điều trị dự phòng cho người tiếp xúc với BN: gồm các biện pháp được đánh giá hiệu quả theo thứ tự từ cao đến thấp:

         a. sớm điều trị lành BN để hết nguồn lây. các chuyên gia đồng thuận 100%. các biện pháp khác còn bàn cãi.

         b. BN đeo khẩu trang, dùng khăn giấy hoặc bàn tay che mũi , miệng khi ho, ách xì, khạc đàm túm vào miếng giấy rồi đốt... nói chung là giảm phát tán VL lao vào không khí tạo ra những hạt khí dung 3-6 micron xâm nhập vào phế nang người khác. Môi trường tối, ẩm giúp VK lao tồn tại lâu, nên dùng ánh nắng mặt trời chiếu vào phòng...

         c) Người tiếp xúc cần đeo khẩu trang: loại nào? N95 vừa mắc tiền, vừa mau ngộp; khẩu trang y tế ngăn VK xâm nhập vao cơ thể hiệu quả mức nào?

         d) Người tiếp xúc làm bilan về lao, nếu có bệnh phải làm HAIN test ngay để chọn phác đồ thích hợp. Và làm kháng sinh đồ ngay để 1-2 tháng sau nếu có kháng S, E, Z, hoặc có thể kháng R,H dù HAIN test không kháng  ... thì phải điều chỉnh phác đồ.

         e) Người tiếp xúc làm bilan về lao, nếu không có bệnh:

                    + tại VN chủ yếu nhờ vào sự miễn dịch đề kháng của cơ thể. Tỉ lệ bệnh lao ở VN cao, ngoài nguồn lây trong      nhà còn có nhiều nguồn lây khác, nhất là người làm trong ngành y. Hầu hết không dùng thuốc phòng ngừa và lưu ý khi có triệu chứng nghi ngờ bệnh lao phải làm bilan ngay.

                    + tại MỸ: tùy theo nguồn lây kháng thuốc gì. Phải hết sức chú ý tác dụng phụ do thuốc.

                                  - Chỉ kháng H: 2 tháng RZ hoặc 4-6 tháng R nếu không dung nạp Z

                                  - Chỉ kháng R: 6 tháng H. Có thể 9 hoặc 12 tháng hiệu quả cao hơn nhưng độc cho gan hơn.

                                  - kháng RH:    6 tháng EZ, nếu có suy giảm miễn dịch phải 12 tháng

[Thượng Vũ Lê]

Giá Hain tests của PNT 750 000d
Vu

Vào 10:42 Ngày 17 tháng 8 năm 2011, nhan hothanh <nhant...@gmail.com> đã viết:

--

Dia chi web cua Hoi Ho Hap tp.HCM:
- http://www.hoihohaptphcm.org/
- http://groups.google.com/group/hoihohaptphcm
Dia chi mail cua group:
hoihoh...@googlegroups.com
Dia chi mail cua admin:
hoihoh...@gmail.com
De ngung tham gia group, gui mail den
hoihohaptphc...@googlegroups.com

--

[Dr. Lengocbinh]

Cam on cac quy dong nghiep, bs Vu, bs Nhan.   Cac bien phap phong ngua lay lan da lam du.    Cac XN dam vua roi 3 mau/ 3 ngay (-), Creatinin, SGOT, SGPT trong gioi han bt. benh nhan khong ho, tang ky.   tiep tuc phac do EHRZ du 1 thang hoac 2 thang? sau do dieu tri cung co. kiem tra BK dam sau 15 ngay va sau du 2 thang tan cong (ca nay co the xac BK tronh hang?) co gi moi se thong bao sau.  Binh

--- On Wed, 8/17/11, Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> wrote:

From: Thượng Vũ Lê <l.t...@gmail.com> Subject: Re: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi To: hoihoh...@googlegroups.com

[Thượng Vũ Lê]

Vào 18:17 Ngày 18 tháng 8 năm 2011, Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com> đã viết:

Cam on cac quy dong nghiep, bs Vu, bs Nhan.   Cac bien phap phong ngua lay lan da lam du.    Cac XN dam vua roi 3 mau/ 3 ngay (-), Creatinin, SGOT, SGPT trong gioi han bt. benh nhan khong ho, tang ky.   tiep tuc phac do EHRZ du 1 thang hoac 2 thang?

Toi van thich lam xn them, lan nay den luc  phun khi dung va hoac noi soi roi. Noi soi rua PQPN lam PCR, BK, va cay KSD
 

Do toi va anh Nhan, anh Dung deu nghi khang H thanh ra neu chua co KSD toi se khong bot (khong cung co), ma neu bt thi bot H tuc dung it nhat la REZ cho du it nhat la 9 thang

 

sau do dieu tri cung co. kiem tra BK dam sau 15 ngay va sau du 2 thang tan cong (ca nay co the xac BK

Chua co khai niem xac BK?!

 

[nhan hothanh]

1) Toi hoan toan dong y voi BS VU:  Noi soi rua PQPN lam PCR, BK, va cay KSD va lam them HAIN test.

Vi sao? Dau tien BS Binh neu van de co 2 mau dam duong, sau khi di PNT XN(-) ve lai co them 1 mau dam duong. Tong cong co 3 mau dam duong. Phai loai tru lao khang thuoc voi ti le am sai thap nhat. Va som phat hien khang H hay R hay RH. Neu khong co HAIN test phai cho 1-2 thang sau moi co ket qua cay. De nghi gui len BV PNT kiem dinh 3 tieu ban AFB(+) duong de gop phan loai tru duong sai. Theo qui dinh cua CTCLQG phai kiem dinh thuong ky 100% lam duong nhung phai cho den qui sau.

2) Phac do REHZ co hop ly khong?

Theo WHO, BN da dung thuoc khang lao tren 1 thang hoac that bai dieu tri  thi 2SHRZE/1HRZE/5HRE cho den khi co bang chung ve thuoc nao bi khang thi dieu chinh them. Tai sao lai khong dung them S trong ca nay vi dau co bang chung nao de cho rang khang S. Cung khong nghe noi bi phan ung phu nang phai ngung S truoc day. Cho du khang S trong 20-30% thi chung ta cung phai tan dung 70-80% co hoi de phoi hop thuoc.

3) Neu co khang thuoc, Toi hoan toan dong y voi BS VU kha nang cao nhat la khang H, ke den la khang R, nguy nhat la khang RH, cung co the kem khang S. Vi vay ma WHO dua phac do 2SHRZE de tan dung cac thuoc chua bi khang. Mat khac, sau 2 thang co ket qua KSD thi co the VK lao lai khang them thuoc khac. Gia su ca nay khang RH ma dung RHEZ thi sau 2 thang nua co the khang luon ca EZ. Co the hoi nguoc lai neu khang RH thi tai sao bay gio BN len can, khong ho, AFB(-). Ban dung quen la da co 3 mau AFB(+), dan dan dot bien khang thuoc EZ se xuat hien va phat trien so luong. Ban dung quen khong it ca benh dieu tri tot dep den thang thu 4 hoac thang thu 6 thi AFB(+). Tham chi duoc danh gia lanh benh ma chua day 3 thang sau AFB(+) va khang thuoc.

Tom lai hien tai phai dung 2SHRZE tru khi khong the dung S. Neu khong the dung S thi thay bang Kanamycin hoac Amikacin. Neu khong the dung Kanamycin hoac Amikacin thi phai them Quinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin). Neu co HAIN test thi vo cung qui gia vi som dieu chinh phac do. Khi co ket qua can lam sang se ban them. BS NHAN

[Dr. Lengocbinh]

Noi soi rua PQPN lam PCR, BK, va cay KSD va lam them HAIN test. bs cho loi khuyen nen lam o dau? Va nen gap bs nao? vi bn nay len phong kham thong thuong kho thuc hien duoc loi khuyen cua bs Nhan, bs Vu. Dau tuan sau toi se cho bn len TP HCM thuc hien CLS   Binh

--- On Thu, 8/18/11, nhan hothanh <nhant...@gmail.com> wrote:

From: nhan hothanh <nhant...@gmail.com> Subject: Re: [HoiHoHapTp.HCM] Trình 1 trường hợp lao phổi To: hoihoh...@googlegroups.com

--

[Thượng Vũ Lê]

Neu bn khong tinh toan tien nong, BHYT xin gui PK Da Khoa Ngoc Minh 22 Lanh Binh Thang co dich vu lo tu a toi z, BS Noi soi cung tin duoc
Co BHYT nen vao Cho Ray, PNT
Vu

Vào 09:33 Ngày 19 tháng 8 năm 2011, Dr. Lengocbinh <drleng...@yahoo.com> đã viết: