Xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày: tổng quan toàn diện và hướng dẫn điều trị | Anmai, CSsR

[Mikali Nguyễn]

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO LOÉT DẠ DÀY: TỔNG QUAN TOÀN DIỆN VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

Xuất huyết tiêu hóa cao (XHTHC) do loét dạ dày là một cấp cứu y khoa nghiêm trọng, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh các biến chứng nguy hiểm như sốc mất máu, thủng dạ dày hoặc tử vong. Bài viết này cung cấp thông tin chi tiết về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và các biện pháp phòng ngừa, giúp người đọc hiểu rõ hơn về bệnh lý này và cách xử trí hiệu quả.

1. Nguyên Nhân Gây Xuất Huyết Tiêu Hóa Cao Do Loét Dạ Dày

Loét dạ dày xảy ra khi lớp niêm mạc bảo vệ dạ dày bị tổn thương, dẫn đến sự ăn mòn bởi acid dạ dày và enzym tiêu hóa. Khi ổ loét ăn sâu vào mạch máu, xuất huyết tiêu hóa cao có thể xảy ra. Các nguyên nhân chính bao gồm:

1.1. Nhiễm Vi Khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Vai trò: Vi khuẩn HP là nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày và tá tràng. HP tiết ra các chất độc làm tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm, loét và làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Cơ chế: HP kích thích tiết acid dạ dày quá mức và làm suy yếu lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc, tạo điều kiện cho sự ăn mòn.
Tỷ lệ: Khoảng 70–90% bệnh nhân loét dạ dày có nhiễm HP.

1.2. Sử Dụng Thuốc Chống Viêm Không Steroid (NSAIDs)
Tác nhân phổ biến: Các thuốc như aspirin, ibuprofen, hoặc naproxen khi dùng kéo dài hoặc liều cao có thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày.
Cơ chế: NSAIDs ức chế enzym COX-1, làm giảm sản xuất prostaglandin – chất bảo vệ niêm mạc dạ dày, dẫn đến loét và chảy máu.
Nguy cơ cao: Người cao tuổi, bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày hoặc dùng đồng thời nhiều loại NSAIDs.

1.3. Lối Sống và Yếu Tố Tâm Lý
Rượu bia và thuốc lá: Rượu làm kích ứng niêm mạc dạ dày, trong khi nicotine trong thuốc lá làm giảm lưu lượng máu đến niêm mạc, cản trở quá trình lành vết loét.
Căng thẳng kéo dài: Stress tâm lý hoặc thể chất (như chấn thương, phẫu thuật lớn) có thể kích hoạt tiết acid dạ dày quá mức, làm nặng thêm tình trạng loét.
Ăn uống thất thường: Bỏ bữa, ăn đồ cay nóng hoặc thực phẩm kích thích có thể làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc.

1.4. Các Yếu Tố Khác
Bệnh lý nền: Các bệnh như suy gan, suy thận, hoặc rối loạn đông máu làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Loét do stress: Thường gặp ở bệnh nhân nằm viện lâu ngày, đặc biệt trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).
Ung thư dạ dày: Một số trường hợp xuất huyết có thể liên quan đến khối u ác tính, cần được loại trừ qua nội soi.

2. Triệu Chứng Của Xuất Huyết Tiêu Hóa Cao Do Loét Dạ Dày
Triệu chứng của XHTHC do loét dạ dày có thể từ nhẹ đến nghiêm trọng, tùy thuộc vào mức độ mất máu và vị trí ổ loét. Các biểu hiện điển hình bao gồm:

2.1. Triệu Chứng Tại Chỗ
Nôn ra máu (hematemesis): Máu có thể là máu tươi (màu đỏ) nếu chảy máu nhanh, hoặc máu đen (giống bã cà phê) nếu máu đã bị tiêu hóa bởi acid dạ dày.
Đi ngoài phân đen (melena): Phân có màu đen bóng, mùi hôi tanh do máu bị tiêu hóa trong đường tiêu hóa trên.
Đau vùng thượng vị: Cảm giác đau âm ỉ, nóng rát hoặc quặn từng cơn ở vùng trên rốn, có thể lan ra sau lưng. Đau có thể giảm sau khi ăn nhưng tái phát sau vài giờ.

2.2. Triệu Chứng Toàn Thân
Thiếu máu cấp: Chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, da xanh xao, đổ mồ hôi lạnh do mất máu.
Sốc mất máu: Mạch nhanh (>100 lần/phút), huyết áp tụt (<90/60 mmHg), thở nhanh, lơ mơ hoặc mất ý thức nếu mất máu nặng.
Các dấu hiệu khác: Sốt nhẹ, khó thở, hoặc nhịp tim không đều trong trường hợp nghiêm trọng.

2.3. Khi Nào Cần Đi Khám Ngay?
Người bệnh cần đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu có các dấu hiệu sau:
Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen liên tục.
Đau bụng dữ dội, không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.
Chóng mặt, ngất xỉu hoặc cảm giác yếu ớt đột ngột.

3. Chẩn Đoán Xuất Huyết Tiêu Hóa Cao Do Loét Dạ Dày
Chẩn đoán XHTHC do loét dạ dày đòi hỏi sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Các phương pháp chính bao gồm:

3.1. Nội Soi Dạ Dày
Mục đích: Xác định vị trí, kích thước, mức độ chảy máu của ổ loét và có thể can thiệp cầm máu ngay trong quá trình nội soi.
Phân loại Forrest: Đánh giá mức độ chảy máu qua nội soi:
Forrest Ia: Máu phun thành tia.
Forrest Ib: Máu rỉ ra từ ổ loét.
Forrest IIa: Có cục máu đông bám trên ổ loét.
Forrest IIb: Có mạch máu lộ ra (nguy cơ tái xuất huyết cao).
Forrest III: Không có dấu hiệu chảy máu.
Can thiệp nội soi: Tiêm epinephrine, kẹp clip cầm máu, hoặc đốt nhiệt để kiểm soát xuất huyết.

3.2. Xét Nghiệm Máu
Đánh giá thiếu máu: Đo hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct). Hb < 70 g/L thường cần truyền máu.
Chức năng đông máu: Xét nghiệm PT, INR, APTT để đánh giá nguy cơ rối loạn đông máu.
Chức năng gan-thận: Đánh giá tình trạng toàn thân và khả năng đáp ứng điều trị.

3.3. Xét Nghiệm Phát Hiện HP
Test hơi thở Urea (UBT): Phát hiện HP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (>95%).
Test kháng nguyên HP trong phân: Dùng trong trường hợp không thể nội soi.
Sinh thiết mô qua nội soi: Kiểm tra trực tiếp sự hiện diện của HP qua nhuộm hoặc nuôi cấy.

3.4. Các Phương Pháp Hình Ảnh Khác
Chụp CT bụng: Được chỉ định nếu nghi ngờ biến chứng như thủng dạ dày hoặc tắc ruột.
Chụp mạch máu: Dùng trong trường hợp nội soi không kiểm soát được xuất huyết, để xác định vị trí chảy máu và can thiệp qua mạch.

4. Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Cao Do Loét Dạ Dày
Điều trị XHTHC do loét dạ dày bao gồm các bước cấp cứu ban đầu, điều trị nội khoa, can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật (nếu cần), và điều trị dự phòng tái phát. Dưới đây là chi tiết:

4.1. Xử Lý Cấp Cứu – Ổn Định Huyết Động
Mục tiêu là khôi phục thể tích tuần hoàn, đảm bảo huyết áp và cung cấp oxy cho cơ thể.

4.1.1. Truyền Dịch
Loại dịch: NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactate.
Liều lượng: 500–1000 ml truyền tĩnh mạch nhanh, tùy theo huyết áp và tình trạng mất máu.
Theo dõi: Đo huyết áp, mạch, nhịp thở và lượng nước tiểu mỗi giờ.

4.1.2. Truyền Máu
Chỉ định:
Hb < 70 g/L hoặc có dấu hiệu thiếu máu nặng (mạch nhanh, huyết áp tụt).
Mất máu cấp tính >30% thể tích máu.
Loại máu: Hồng cầu lắng phù hợp với nhóm máu của bệnh nhân.
Liều lượng: Truyền 1–2 đơn vị hồng cầu, đánh giá lại Hb sau mỗi đơn vị.

4.1.3. Thuốc Vận Mạch
Chỉ định: Sốc mất máu không đáp ứng với truyền dịch và truyền máu.
Thuốc:
Norepinephrine: Truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện, liều 0.01–0.1 µg/kg/phút, điều chỉnh theo huyết áp.
Dopamine: Liều 2–10 µg/kg/phút trong trường hợp cần hỗ trợ tim mạch.

4.2. Thuốc Ức Chế Bài Tiết Acid Dạ Dày (PPI)
PPI (Proton Pump Inhibitor) là nền tảng trong điều trị loét dạ dày xuất huyết, giúp giảm acid, tạo điều kiện cầm máu và làm lành ổ loét.

4.2.1. Esomeprazole (Nexium)
Giai đoạn cấp:
Tiêm tĩnh mạch bolus: 80 mg trong 30 phút.
Truyền liên tục: 8 mg/giờ trong 72 giờ.
Giai đoạn duy trì:
Uống 40 mg/ngày, chia 1–2 lần, trong 4–8 tuần.
Lưu ý: Theo dõi chức năng gan ở bệnh nhân suy gan.

4.2.2. Pantoprazole
Cách dùng: Tương tự Esomeprazole (80 mg bolus + 8 mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ).
Duy trì: Uống 40 mg/ngày trong 4–8 tuần.

4.2.3. Lợi ích của PPI
Giảm nguy cơ tái xuất huyết.
Tăng pH dạ dày (>6), tạo môi trường ổn định cho cục máu đông.
Hỗ trợ lành ổ loét nhanh chóng.

4.3. Điều Trị Vi Khuẩn HP (Nếu Dương Tính)
Nhiễm HP cần được tiệt trừ để ngăn ngừa tái phát loét và xuất huyết. Phác đồ tiêu chuẩn kéo dài 14 ngày, bao gồm:

4.3.1. Phác Đồ 3 Thuốc
Esomeprazole: 40 mg, uống 2 lần/ngày.
Amoxicillin: 1000 mg, uống 2 lần/ngày.
Clarithromycin: 500 mg, uống 2 lần/ngày.

4.3.2. Phác Đồ Thay Thế (Nếu Dị Ứng Penicillin)
Esomeprazole: 40 mg, uống 2 lần/ngày.
Metronidazole: 500 mg, uống 2 lần/ngày.
Clarithromycin: 500 mg, uống 2 lần/ngày.

4.3.3. Lưu Ý
Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ để tránh kháng thuốc.
Kiểm tra lại HP sau điều trị (test hơi thở hoặc test phân) sau 4 tuần ngừng PPI.

4.4. Thuốc Bảo Vệ Niêm Mạc Dạ Dày
Sucralfate:
Liều: 1 g, uống 4 lần/ngày (trước ăn 1 giờ và trước khi đi ngủ).
Cơ chế: Tạo lớp màng bảo vệ ổ loét, ngăn acid và enzym tiêu hóa tấn công.
Bismuth (nếu có): Dùng trong phác đồ điều trị HP, có tác dụng bảo vệ niêm mạc và kháng khuẩn.

4.5. Can Thiệp Nội Soi
Chỉ định: Xuất huyết không kiểm soát bằng thuốc hoặc nguy cơ tái xuất huyết cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb).
Phương pháp:
Tiêm epinephrine: Làm co mạch, giảm chảy máu.
Kẹp clip cầm máu: Đặt clip kim loại vào mạch máu bị tổn thương.
Đốt nhiệt hoặc laser: Niêm kín mạch máu chảy máu.
Hiệu quả: Giảm tỷ lệ tái xuất huyết xuống <10%.

4.6. Phẫu Thuật
Chỉ định: Hiếm gặp, chỉ áp dụng khi:
Nội soi thất bại trong kiểm soát xuất huyết.
Thủng dạ dày hoặc nghi ngờ ung thư.
Phương pháp:
Khâu ổ loét qua nội soi hoặc phẫu thuật mở.
Cắt một phần dạ dày (gastrectomy) trong trường hợp nặng.

4.7. Lưu Ý Trong Điều Trị
Tránh các thuốc gây hại niêm mạc: NSAIDs, aspirin, corticosteroids.
Không dùng than hoạt tính hoặc thuốc nhuận tràng: Có thể che lấp triệu chứng thủng hoặc tắc ruột.
Theo dõi sát: Đánh giá mạch, huyết áp, Hb, và triệu chứng lâm sàng mỗi 4–6 giờ trong giai đoạn cấp.

5. Theo Dõi và Phòng Ngừa Tái Phát
Sau khi kiểm soát xuất huyết, việc theo dõi và phòng ngừa tái phát là rất quan trọng để đảm bảo hồi phục hoàn toàn và tránh biến chứng.

5.1. Theo Dõi
Nội soi kiểm tra: Sau 4–8 tuần để đánh giá tình trạng lành ổ loét và loại trừ ung thư dạ dày.
Kiểm tra HP: Test hơi thở hoặc test phân sau 4 tuần ngừng PPI để xác nhận tiệt trừ HP.
Xét nghiệm máu định kỳ: Đánh giá Hb, Hct và chức năng gan-thận.

5.2. Chế Độ Sinh Hoạt và Ăn Uống
Chế độ ăn:
Ăn thực phẩm dễ tiêu: Cháo, súp, rau củ luộc, thịt nạc.
Tránh đồ cay, chua, chiên xào, hoặc thực phẩm kích thích.
Ăn đúng giờ, chia nhỏ bữa (5–6 bữa/ngày).
Hạn chế kích thích:
Không uống rượu bia, cà phê, hoặc hút thuốc lá.
Tránh stress bằng các kỹ thuật thư giãn như thiền, yoga.
Tập thể dục nhẹ nhàng: Đi bộ, tập thở để cải thiện tuần hoàn và giảm căng thẳng.

5.3. Phòng Ngừa Tái Phát
Duy trì PPI liều thấp: Nếu có nguy cơ cao (ví dụ: cần dùng NSAIDs dài hạn).
Tái khám định kỳ: 3–6 tháng/lần để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.
Giáo dục bệnh nhân: Nhận biết sớm các triệu chứng như đau thượng vị, nôn ra máu, hoặc phân đen.

6. Tiên Lượng và Biến Chứng
6.1. Tiên Lượng
Tốt: Nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, tỷ lệ hồi phục hoàn toàn >90%.
Xấu: Nếu có biến chứng như sốc mất máu, thủng dạ dày, hoặc nhiễm trùng huyết.

6.2. Biến Chứng
Thủng dạ dày: Gây viêm phúc mạc, cần phẫu thuật cấp cứu.
Tắc ruột: Do sẹo xơ hóa ổ loét.
Ung thư dạ dày: Một số ổ loét mạn tính có thể tiến triển thành ung thư.
Tái xuất huyết: Thường xảy ra trong vòng 72 giờ nếu không kiểm soát tốt.

7. Kết Luận
Xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày là một tình trạng nguy hiểm nhưng hoàn toàn có thể kiểm soát được nếu được phát hiện và điều trị kịp thời. Việc kết hợp chẩn đoán chính xác (qua nội soi, xét nghiệm), điều trị nội khoa (PPI, tiệt trừ HP), và can thiệp nội soi/phẫu thuật khi cần thiết sẽ mang lại hiệu quả cao. Quan trọng hơn, người bệnh cần duy trì lối sống lành mạnh, tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ để ngăn ngừa tái phát.
Nếu bạn hoặc người thân có các dấu hiệu như nôn ra máu, đi ngoài phân đen, đau bụng dữ dội, hoặc chóng mặt đột ngột, hãy đến ngay cơ sở y tế để được xử trí kịp thời. Đừng chủ quan, vì sự chậm trễ có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.

Lm. Anmai, CSsR (tổng hợp – bệnh nên ngâm cứu)