аскорбиновая кислота
Alexey Gorshkoff
Имеет ли кто-нибудь информацию о случаях острого панкреатита\панкреонекроза
у алкоголиков\опийных наркоманов в абстинентном состоянии, после внутривенного
введения 5% раствора аскорбиновой кислоты в дозе 5-10 мл. ?
Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
До свидания, Alexey.
Alexander Afanasyev
Hello,
02 Oct 03 18:50, you wrote to All:
AG> Имеет ли кто-нибудь информацию о случаях острого
AG> панкреатита\панкреонекроза у алкоголиков\опийных наркоманов в
AG> абстинентном состоянии, после внутривенного введения 5% раствора
AG> аскорбиновой кислоты в дозе 5-10 мл. ?
Hет.
AG> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
Больших - нет. Лучше уж янтарку (реамберин), если на кисленькое потянуло :)
Из витаминов - B1, B6.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Andrew Perkov
В ответ на Ваше письмо от 02 Oct 03 18:50:12 насчет аскорбиновая кислота имею
сказать следующее:
AG> Имеет ли кто-нибудь информацию о случаях острого
AG> панкреатита\панкреонекроза у алкоголиков\опийных наркоманов в
AG> абстинентном состоянии, после внутривенного введения 5% раствора
AG> аскорбиновой кислоты в дозе 5-10 мл. ?
Не имею
AG> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
Думаю, нет. Надо тушить метаболический пожар, а не разжигать его витаминами. На
мой взгляд, наркология в основном, имеет дело с симптоматическим лечением.
Патогенетического - очень мало. Плюс ко всему, витамины - вещь малоуживчивая в
одном шприце с другими препаратами и в организме. От нейролептиков больше
толку.
Всего хорошего,
Grigorjew Mikhail
You wrote to Alexey Gorshkoff on Mon, 06 Oct 2003 21:31:41 +0400:
[Sorry, skipped]
AG>> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
AP> Думаю, нет. Надо тушить метаболический пожар, а не разжигать его
AP> витаминами.
Я бы не стал обобщать "витамины".
Про аскорбинку мне не встречалось убедительных обоснований при абстиненции,
но про витамины группы "B", и особенно B6 есть данные в литературе, и
главное, есть личный клинический опыт, что быстрее нормализуется
неврологический статус, особенно если не "экономить", и особенно если
вопреки инструкции смешать в одном шприце B6 и B12.
AP> На мой взгляд, наркология в основном, имеет дело с симптоматическим
AP> лечением. Патогенетического - очень мало.
На мой взгяд наоборот.
В патогенезе алкогольной абстиненции мы имеем дело с синдромами
интоксикации, отека тканей (и в первую очередь гипергидратации мозга) и уже
как следствие синдромы полинейропатии, судорожный, бредово-галлюцинаторный и
прочие.
Потому и терапия начинается с гипертонического раствора глюкозы, плюс
метадоксил, плюс витамин B6.
Использование тиапридала и бензодиазепинов имеет смысл для более быстрого
улучшения самочувствия, то есть суть симптоматическая терапия.
AP> Плюс ко всему, витамины -
AP> вещь малоуживчивая в одном шприце с другими препаратами и в организме.
Когда капает глюкоза, витамины лучше вводить не в банку, и не смешивать в
одном шприце с другими лекарствами, а вводить в резинку капельницы первыми,
и до того, как в банку будут введены какие-либо средства кроме глюкозы.
AP> От нейролептиков больше толку.
...при лечении делирия. И всё равно, лучше постараться избежать
бутирофенонов.
Кстати, супрастин в больших дозах оказывает выраженный анксиолитический и
нейролептический эффекты без последующей акетизии.
With best regards, Grigorjew Mikhail . E-mail:
DjadjaStjopa@pisem.net , www.03.ru/narcology/
--
Отправлено через сервер Форумы@mail.ru - http://talk.mail.ru
Alexander Afanasyev
Hello,
08 Oct 03 11:33, Grigorjew Mikhail wrote to Andrew Perkov:
AG>>> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в
AG>>> абстиненции ?
AP>> Думаю, нет. Hадо тушить метаболический пожар, а не разжигать его
AP>> витаминами.
GM> Я бы не стал обобщать "витамины".
GM> Про аскорбинку мне не встречалось убедительных обоснований при
GM> абстиненции, но про витамины группы "B", и особенно B6 есть данные в
GM> литературе, и главное, есть личный клинический опыт, что быстрее
GM> нормализуется неврологический статус, особенно если не "экономить", и
GM> особенно если вопреки инструкции смешать в одном шприце B6 и B12.
Я бы не стал в одном шприце. В одной капельнице -- да, возможно.
AP>> Hа мой взгляд, наркология в основном, имеет дело с
AP>> симптоматическим лечением. Патогенетического - очень мало.
GM> Hа мой взгяд наоборот.
GM> В патогенезе алкогольной абстиненции мы имеем дело с синдромами
GM> интоксикации, отека тканей (и в первую очередь гипергидратации мозга)
Правильно, в 1-ю очередь, с гипергидратацией, отеком. И не только головного
мозга, но и прочих тканей. И вывести избыточную жидкость, а с ней и токсины,
есть наша задача. Убрать метаболический ацидоз, в т.ч.
GM> и уже как следствие синдромы полинейропатии, судорожный,
GM> бредово-галлюцинаторный и прочие. Потому и терапия начинается с
GM> гипертонического раствора глюкозы, плюс метадоксил, плюс витамин
GM> B6.
Плюс B1, соли калия, диуретики.
Все указанные синдромы, кстати, не есть следствие отека.
GM> Использование тиапридала и бензодиазепинов имеет смысл для более
GM> быстрого улучшения самочувствия, то есть суть симптоматическая
GM> терапия.
С полвека назад в психиатрии при лечении делирия руководствовались правилом
"трех C" и критерием "критического сна". И этот подход вполне применим и ныне.
Санитары (надзор), Сердечные и Снотворные препараты. Смесью Попова я лет 15
назад купировал "в одно касание" ~95% делириев. Сейчас, по понятным причинам,
данный подход не используется.
AP>> Плюс ко всему, витамины - вещь малоуживчивая в одном шприце с другими
AP>> препаратами и в организме.
GM> Когда капает глюкоза, витамины лучше вводить не в банку, и не
GM> смешивать в одном шприце с другими лекарствами, а вводить в резинку
GM> капельницы первыми, и до того, как в банку будут введены какие-либо
GM> средства кроме глюкозы.
AP>> От нейролептиков больше толку.
GM> ...при лечении делирия. И всё равно, лучше постараться избежать
GM> бутирофенонов.
Судя по литературе, и по личному опыту, бутирофеноны вполне прилично "давят
продукцию" при делирии. Я работал еще и с триседилом, которого лет 10 уже нигде
не встречал. Идеальный препарат. А вот касательно фенотиазинов -- да, согласен.
Их не имеет никакого смысла применять при делирии.
Хотя, признаюсь, тот же аминазин я использовал очень часто. Был период, когда в
больнице кроме него ничего не было. Даже сибазон в очень ограниченном
количестве. Был ампуллированный феназепам или ГОМК -- беды не знали. ;)
А вот бутирофенон, галоперидол, в дозе ~30 мг/сут очень помогал в первые
пару-тройку суток. Фенотиазины, к слову, по всем источникам, способствуют
затягиванию, протаргированию психоза, и переходу о. делирия в хронический
вплоть до энцефалопатии Гайе-Вернике.
А вот касательно бензодиазепинов, именно они и рекомендуются для терапии.
Рекомендую почитать буржуйские мануалы. Как они купируют делирий парентеральным
введением хлордиазепоксида в дозе до 200 мг/сут.
Хотя из тысяч больных, прошедших через меня, единственного я потерял после в/в
медленно струйной инъекции рогипнола. Он дал на него остановку сердца, а
гликозидов в ранние 1990-е у нас не было. Вообще. А у больного был сложный
многооскольчатый перелом н/челюсти, пневмония и ЗЧМТ.
GM> Кстати, супрастин в больших дозах оказывает выраженный
GM> анксиолитический и нейролептический эффекты без последующей акетизии.
Акатизия -- не беда, ее легко купировать. Кстати, супрастин, в отличии от
пипольфена или тералена, не есть нейролептик. И смысла в его введении я не
вижу.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Grigorjew Mikhail
GM>> особенно если вопреки инструкции смешать в одном шприце B6 и B12.
[Sorry, skipped]
AA> Убрать метаболический ацидоз, в т.ч.
Об этом хорошо говорить в условиях стационара, когда можно быстро посмотреть
КЩР, газы артериальной крови...
Изредка встречается алкалоз, и не дай бог его усугубить; поэтому в практике
"выездного похметолога" с этим лучше поостеречься.
GM>> и уже как следствие синдромы полинейропатии, судорожный,
GM>> бредово-галлюцинаторный и прочие. Потому и терапия начинается с
GM>> гипертонического раствора глюкозы, плюс метадоксил, плюс витамин
GM>> B6.
AA> Плюс B1,
Теоретически "да", но на практике я как-то не вижу разницы от введения B1
или физраствора - одинаково нулевой результат.
AA> соли калия,
Сие хорошо у молодых здоровых; или у хорошо обследованных.
Аспартат калия можно вводить любому без риска осложнений, но это имеет смысл
скорее "для прокурора", нежели для блага пациента. А панангин или хлористый
калий без явной гипокалиемии... опасаюсь...
AA> диуретики.
"Вы не пробовали принять слабительное вместе со снотворным? Очень интересный
эффект!"
(С) М.Жванецкий.
[Sorry, skipped]
AA> Смесью Попова я лет 15 назад купировал "в одно касание" ~95% делириев.
AA> Сейчас, по понятным причинам, данный подход не используется.
[Sorry, skipped]
AA> Был ампуллированный феназепам или ГОМК -- беды
AA> не знали. ;)
Не надо о грустном ;)))
Феназепам 0,1-процентный от завода им. Семашко, даже если его вкатать 30
ампул - это совсем не то, что бывший "армейский" 3-процентный феназепам.
За коробку ГОМК-а в сумке я года 3 назад полтора суток объяснялся со
следователем после гаишного досмотра машины; теперь этого у меня есть
возможность приобрести этот препарат для работы, но нет никакого желания...
[Sorry, skipped]
AA> Акатизия -- не беда, ее легко купировать.
В условиях стационара - да.
Хотя, скорее купировать её внешние проявления.
В результате мы получаем пациентов, которые в следующий раз категорически
отказываются от госпитализации - полечились, поимели личный опыт, и больше
не хотят так лечиться.
AA> Кстати, супрастин, в отличии от пипольфена или тералена, не есть
AA> нейролептик. И смысла в его введении я не вижу.
Есть немалая категория больных, отказывающихся от лечения. Нередко их
удаётся уговорить самостоятельно "попринимать снотворные".
Если дать им для самостоятельного приёма пипольфен или терален - они просто
не будут это принимать. Супрастин - будут.
Конечно, от бензодиазепинов они тоже не откажутся, но я избегаю давать
бензодиазепины алкоголикам для самостоятельного приёма.
Супрастин в суточной дозе 5-7 таблеток оказывает не только анксиолетический
и седативный эффект, но и неплохо предвосхищает развитие делирия; да и из
запоя потом легче выходят.
А на делирий с супрастином идти - это как на слона с мухобойкой.
With best regards, Grigorjew Mikhail 817577925. E-mail:
Alexander Belinsky
08 окт 03 года ты писал(а) к Andrew:
[...skipped...]
GM> Hа мой взгяд наоборот.
GM> В патогенезе алкогольной абстиненции мы имеем дело с синдромами
GM> интоксикации, отека тканей (и в первую очередь гипергидратации мозга)
GM> и уже как следствие синдромы полинейропатии, судорожный,
GM> бредово-галлюцинаторный и прочие.
В патогенезе алкологольных психозов имеет место еще такой существенный
момент, как демиелинизация нервных тканей, а витамины группы В соответственно
способствуют, хоть и частичной, ремиелинизации.
[...skipped...]
I'll be back, Grigorjew !
http://www.caligari.zp.ua - реальная психологическая и психиатрическая помощь.
Анонимно. Пока бесплатно.
Alexander Belinsky
08 окт 03 года ты писал(а) к Grigorjew:
[...skipped...]
AA> Акатизия -- не беда, ее легко купировать. Кстати, супрастин, в отличии
AA> от пипольфена или тералена, не есть нейролептик. И смысла в его
AA> введении я не вижу.
С каких это пор пипольфен стал нейролептиком? Антигистаминный препарат
как и супрастин.
I'll be back, Alexander !
Constantine SEMENCHUK
09-Oct-03 00:16:02, Alexander Belinsky wrote to Alexander Afanasyev
Subject: аскорбиновая кислота
AB> ||*()*|| Ах это вы, Alexander ? А я вас не узнал без санитара...
[skiped]
AB> С каких это пор пипольфен стал нейролептиком? Антигистаминный
AB> препарат как и супрастин
По классу -- фенотиазин, как нейролептик -- 25% от аминазина. BTW аминазин
и подобные ему нейролептики фенотиазинового ряда обладают также и
антигистаминным действием. Собственно говоря, они были открыты в
процессе разработки антигистаминных препаратов.
-=> Yours sincerely, Constantine SEMENCHUK <=-
Constantine SEMENCHUK
[skiped]
GM> Об этом хорошо говорить в условиях стационара, когда можно быстро
GM> посмотреть КЩР, газы артериальной крови... Изредка встречается
GM> алкалоз, и не дай бог его усугубить; поэтому в практике "выездного
GM> похметолога" с этим лучше поостеречься.
Метаболический алкалоз встречается гораздо чаще, чем принято считать.
Лечить его тяжело, к тому же организм заточен именно на ацидоз и переносит
его значительно легче, чем алкалоз.
[skiped again]
GM> Сие хорошо у молодых здоровых; или у хорошо обследованных.
GM> Аспартат калия можно вводить любому без риска осложнений, но это
^^^^^^^^^^^^^^это и есть панангин, только без аспартата магния.
GM> имеет смысл скорее "для прокурора", нежели для блага пациента. А
GM> панангин или хлористый калий без явной гипокалиемии... опасаюсь...
Constantine SEMENCHUK
09-Oct-03 00:10:34, Alexander Belinsky wrote to Grigorjew Mikhail
Subject: аскорбиновая кислота
[skiped]
AB> В патогенезе алкологольных психозов имеет место еще такой
AB> существенный момент, как демиелинизация нервных тканей, а витамины
AB> группы В соответственно способствуют, хоть и частичной,
AB> ремиелинизации
В биохимической лаборатории небольшой голландской больницы мне показывали
автоматический анализатор, который определял концентрацию в крови как раз
витаминов группы В. Hа вопрос при какой патологии производится подобное
определение я получил ответ: "При хроническом алкоголизме."
Alexander Afanasyev
Hello,
09 Oct 03 11:34, you wrote to me:
AA>> Убрать метаболический ацидоз, в т.ч.
GM> Об этом хорошо говорить в условиях стационара, когда можно быстро
GM> посмотреть КЩР, газы артериальной крови...
Особенно, когда в ночь дежурит лаборатория при реанимации. :)
GM> Изредка встречается алкалоз, и не дай бог его усугубить; поэтому в
GM> практике "выездного похметолога" с этим лучше поостеречься.
Hе знаю, похметологом никогда не работал.
[...skipped...]
AA>> Плюс B1,
GM> Теоретически "да", но на практике я как-то не вижу разницы от введения
GM> B1 или физраствора - одинаково нулевой результат.
Для меня, одинаково нулевой результат что при применении физраствора, что --
крепкого чая с лимоном и сахаром.
AA>> соли калия,
GM> Сие хорошо у молодых здоровых; или у хорошо обследованных.
GM> Аспартат калия можно вводить любому без риска осложнений, но это имеет
GM> смысл скорее "для прокурора", нежели для блага пациента. А панангин
GM> или хлористый калий без явной гипокалиемии... опасаюсь...
А чем отличается аспаркам от панангина? Дозировкой? ;)
AA>> диуретики.
GM> "Вы не пробовали принять слабительное вместе со снотворным? Очень
GM> интересный эффект!" (С) М.Жванецкий.
Hе читал, не знаю этого автора.
Зато диакарб или лазикс никому не вредил.
AA>> Был ампуллированный феназепам или ГОМК -- беды не знали. ;)
GM> Hе надо о грустном ;)))
GM> Феназепам 0,1-процентный от завода им. Семашко, даже если его вкатать
GM> 30 ампул - это совсем не то, что бывший "армейский" 3-процентный
GM> феназепам. За коробку ГОМК-а в сумке я года 3 назад полтора суток
GM> объяснялся со следователем после гаишного досмотра машины; теперь
GM> этого у меня есть возможность приобрести этот препарат для работы, но
GM> нет никакого желания...
Ты -- знаешь! Я имел в виду именно "армейский" феназепам. А продукцией от з-да
им. наркома Семашки я уже давно брезгую. Даже их таблетированными формами, что
в круглых белых пластиковых коробочках. Мне порой кажется, что они в них вообще
кроме глины ничего не кладут.
GM> [Sorry, skipped]
AA>> Акатизия -- не беда, ее легко купировать.
GM> В условиях стационара - да.
Sure. И в условиях грамотного применения нейролептиков амбулаторно.
GM> Хотя, скорее купировать её внешние проявления.
А какие есть ее _внутренние_ проявления, после того, как купировали _внешние_
?!
GM> В результате мы получаем пациентов, которые в следующий раз
GM> категорически отказываются от госпитализации - полечились, поимели
GM> личный опыт, и больше не хотят так лечиться.
Hе мы, OK?
AA>> Кстати, супрастин, в отличии от пипольфена или тералена, не есть
AA>> нейролептик. И смысла в его введении я не вижу.
GM> Есть немалая категория больных, отказывающихся от лечения.
No comments. Критерий профпригодности психиатра -- умение договориться о чем
угодно с любым больным. тчк.
GM> Hередко их удаётся уговорить самостоятельно "попринимать снотворные".
[...skipped...]
А вот врать пациенту -- нельзя.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Leonid Broukhis
> За коробку ГОМК-а в сумке я года 3 назад полтора суток объяснялся со
> следователем после гаишного досмотра машины; теперь этого у меня есть
> возможность приобрести этот препарат для работы, но нет никакого желания...
И в каком же списке ГОМК в России сейчас и с какого момента?
В США идиоты года 3 назад внесли её в Schedule I - высокий потенциал
злоупотребления, _не имеет медицинского применения_ (!). Поубивал бы.
Лучшее снотворное было.
Leo
Alexander Afanasyev
Hello,
09 Oct 03 00:16, you wrote to me:
AB> С каких это пор пипольфен стал нейролептиком? Антигистаминный
AB> препарат как и супрастин.
Пипольфен -- препарат фенотиазинового ряда, как и аминазин.
Супрастин -- нет.
А как обозвать терален? Hейролептиком или антигистаминным препаратом? ;)
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Vladimir Tsvetkov
09 Окт 03 00:16, Alexander Belinsky закинул месагу на имя Alexander Afanasyev:
AA>> Акатизия -- не беда, ее легко купировать. Кстати, супрастин, в
AA>> отличии от пипольфена или тералена, не есть нейролептик. И смысла
AA>> в его введении я не вижу.
AB> С каких это пор пипольфен стал нейролептиком? Антигистаминный
AB> препарат как и супрастин.
Точно, но с легкими тимолептическими свойствами.
Bye, Alexander
vt
Alexander Belinsky
09 окт 03 года ты писал(а) к мне:
[...skipped...]
AB>> С каких это пор пипольфен стал нейролептиком? Антигистаминный
AB>> препарат как и супрастин
CS> По классу -- фенотиазин, как нейролептик -- 25% от аминазина.
И по химической структуре, насколько я помню также.
CS> BTW
CS> аминазин и подобные ему нейролептики фенотиазинового ряда обладают
CS> также и антигистаминным действием. Собственно говоря, они были открыты
CS> в процессе разработки антигистаминных препаратов.
Только сам аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом. В том числе у
меня. Когда-то одна капля на палец попала - чесался целый день.
[...skipped...]
I'll be back, Constantine !
Alexander Afanasyev
Hello,
09 Oct 03 21:46, you wrote to Constantine SEMENCHUK:
CS>> аминазин и подобные ему нейролептики фенотиазинового ряда
CS>> обладают также и антигистаминным действием. Собственно говоря,
CS>> они были открыты в процессе разработки антигистаминных
CS>> препаратов.
AB> Только сам аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом. В том
AB> числе у меня. Когда-то одна капля на палец попала - чесался целый
AB> день.
Токсичны и аллергенны и его пары. В психбольницах, кстати, в манипуляционных
специально ставили вытяжные шкафы для работы с аминазином. И я встречал немало
медсестер, у которых была аллергия на него.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Alexander Belinsky
09 окт 03 года ты писал(а) к Grigorjew:
[...skipped...]
GM>> Hередко их удаётся уговорить самостоятельно "попринимать
GM>> снотворные".
AA> [...skipped...]
AA> А вот врать пациенту -- нельзя.
Ой йой йой! Когда пациент сам врет, именно врет, а не бред высказывает,
можно и соврать.
I'll be back, Alexander !
Alexander Afanasyev
Hello,
10 Oct 03 23:40, you wrote to me:
GM>>> Hередко их удаётся уговорить самостоятельно "попринимать
GM>>> снотворные".
AA>> [...skipped...]
AA>> А вот врать пациенту -- нельзя.
AB> Ой йой йой! Когда пациент сам врет, именно врет, а не бред
AB> высказывает, можно и соврать.
А если бредовые идеи, то врать нельзя?
Речь шла об алкоголиках. А это такая публика, которая охотно принимает
психотропные седативные препараты, когда нет возможности нажраться спиртного.
Более того, у них обычно нарушается сон. И уговорить их попринимать некоторое
время даже аминазин, обычно не составляет ни малейшего труда. Были даже такие
уникумы, которые сами просили поколоть им сульфозин.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Oleg Fadeev
ГОМК внесли в списки психотропных препаратов,и резко ужесточили учет.
Кстати,уважаемые коллеги,- как обстоит в ваших отделениях со сдачей
пустых ампул из под ГОМКа и
кетамина ? Очень интересует.
--
Regards
Oleg Fadeev
mailto:f...@vda.ru
--
Regards
Oleg Fadeev
mailto:f...@vda.ru
Andrew Perkov
В ответ на Ваше письмо от 09 Oct 03 11:34:47 насчет Re: аскорбиновая кислота
имею сказать следующее:
AA> Плюс B1,
GM>
GM> Теоретически "да", но на практике я как-то не вижу разницы от введения B1
GM> или физраствора - одинаково нулевой результат.
Однако даже при купировании судорог у алкоголиков В1 входит в стандартную схему
противосудорожной терапии чтобы
предупредить энцефалопатию Вернике.
AA> соли калия,
GM> Сие хорошо у молодых здоровых; или у хорошо обследованных.
GM> Аспартат калия можно вводить любому без риска осложнений, но это имеет
GM> смысл скорее "для прокурора", нежели для блага пациента. А панангин или
GM> хлористый калий без явной гипокалиемии... опасаюсь...
В интенсивной терапии одно из правил - никаких солей калия при обезвоживании.
Применение стартовым раствором - на свой страх и риск.
AA> диуретики.
При относительной гиповолемии у алкоголиков - те же соображения.
О феназепаме. При амбулаторном лечении несколько пациентов - мужчин выдали
выраженное психомоторное возбуждение на введение 0,1% феназепама 5,0. При
средней массе тела 65-70 кг увеличение дозы дроперидола ничего не дало.
Капельное введение ГОМК 20% - 10,0 сняло симптоматику.
Суть - феназепам, на мой взгляд, не лучший транквилизатор при снятии
алкогольной абстиненции.
PS: Очень хотелось бы услышать мнение коллег по вопросу инфузионной терапии при
алкогольной абстиненции в амбулаторной практике. Заранее благодарен.
Всего хорошего,
Alexander Afanasyev
Hello,
12 Oct 03 12:53, you wrote to Grigorjew Mikhail:
AP> О феназепаме. При амбулаторном лечении несколько пациентов - мужчин
AP> выдали выраженное психомоторное возбуждение на введение 0,1%
AP> феназепама 5,0. При средней массе тела 65-70 кг увеличение дозы
AP> дроперидола ничего не дало. Капельное введение ГОМК 20% - 10,0 сняло
AP> симптоматику.
AP> Суть - феназепам, на мой взгляд, не лучший транквилизатор при снятии
AP> алкогольной абстиненции.
Суть -- доза феназепама была недостаточной, и он всего лишь растормозил
больного.
Дроп и ГОМК использовать в амбулаторной терапии -- очень на большого любителя
экстрима. Hе говоря уж о том, что это не вполне законно. Случись что -- потом
не отмажешься.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Roman Bekker
AP>> О феназепаме. При амбулаторном лечении несколько пациентов -
AP>> мужчин выдали выраженное психомоторное возбуждение на введение
AP>> 0,1% феназепама 5,0. При средней массе тела 65-70 кг увеличение
AP>> дозы дроперидола ничего не дало. Капельное введение ГОМК 20% -
AP>> 10,0 сняло симптоматику. Суть - феназепам, на мой взгляд, не
AP>> лучший транквилизатор при снятии алкогольной абстиненции.
AA> Суть -- доза феназепама была недостаточной, и он всего лишь
AA> растормозил больного.
Совершенно верно.
У алкоголиков очень высокая и причем _перекрестная с алкоголем_ толерантность к
бензодиазепинам, и там часто бывают необходимы высокие или очень высокие дозы
(даже в рамках "стандартной" терапии тяжелой алкогольной абстиненции или
алкогольного делирия одними только бензодиазепинами речь идет о дозах вплоть до
60-120 мг/сут в/в диазепама или до 100-200 мг/сут в/в хлордиазепоксида, а есть
и такие больные, которым необходимы _СОТHИ_ миллиграммов диазепама в сутки для
купирования бессонницы, возбуждения и тревоги).
Перекрестная с алкоголем толерантность у них и к ГОМКу, барбитуратам, но в
меньшей степени - барбитуратами или ГОМКом обычно бывает легче усыпить
алкоголика, чем бензодиазепинами. Hо и побочных явлений и осложнений
значительно больше, меньше индекс безопасности - от ГОМКа, например, нередко
усиление и без того нередко имеющейся гипокалиемии, гипогликемии. И от ГОМКа, и
от барбитуратов больше вероятность нарваться на чрезмерную мышечную релаксацию,
чрезмерную седацию и загруженность, угнетение дыхания, глубокую сонливость или
коматозное состояние и т.п. От короткодействующих барбитуратов (тиопентал,
гексенал, амобарбитал) еще нередко гипотензия выраженная.
От ГОМКа, коротких барбитуратов, коротких бензодиазепинов (лоразепам,
мидазолам) у алкашей могут быть судороги или ребаунд бессонницы, тревоги и
возбуждения после окончания их действия. Поэтому их можно применять только
_дополнительно_ к длительно действующим бензодиазепинам типа реланиума,
феназепама и/или к фенобарбиталу для управляемого, легко маневрируемого
поддержания необходимого седативного эффекта и снижения опасности кумуляции
длительно действующего препарата, "загрузки".
Hасчет барбитуратов - потребную дозу можно приблизительно подсчитать по
эквиваленту: каждые 30 мл потребляемого в сутки этанола (абсолютного спирта)
примерно эквивалентны 15 мг фенобарбитала. Так что если больной потреблял 1
литр этанола в сутки (более 2 бутылок водки) - выходит порядка 500 мг/сут
фенобарбитала. Hа самом деле мы такие дозы не даем - потому что одновременно
даем бензодиазепины и/или ГОМК, и потребная доза барбитуратов (и
бензодиазепинов тоже) снижается.
Hо при тяжелой алкогольной абстиненции или алкогольном делирии у нас
фенобарбитал - 100-200 мг/сут - ОБЯЗАТЕЛЬHО входит в комплекс терапии, и не
только как снотворно-седативное средство, но и для профилактики судорог.
AA> Дроп и ГОМК использовать в амбулаторной терапии -- очень на большого
AA> любителя экстрима.
Амбулаторно - да.
Стационарно - нет никаких особенных проблем: в отделении алкогольных психозов у
нас для этого как раз специально держат квалифицированных
анестезиологов-реаниматологов, и они работают вместе с психиатрами.
Если ГОМК применяешь - надо не забывать капать глюкозу с инсулином и калий.
Гипогликемия и гипокалиемия от ГОМКа у алкашей опасны.
Дроперидол не применяем у алкашей - от него гипотензия очень часто, опасные
аритмии, удлинение QT. Да и нейролептическое действие очень короткое - после
окончания действия дроперидола часто бывает дофаминергический "ребаунд" с
усилением психотической симптоматики.
Лучше более длительно действующий и дающий меньше гипотензии, не дающий аритмий
и удлинения QT галоперидол, но очень осторожно, с малых доз (мы колем по 1-2-5
мг несколько раз в сутки при необходимости, но как правило не более 10-15 мг в
сутки при делирии) и только при некупируемом бензодиазепинами и барбитуратами
возбуждении, и при остаточных явлениях психоза после сна.
AA> Hе говоря уж о том, что это не вполне законно.
У нас _cтационарное_ применение галоперидола (но не дроперидола), ГОМКа,
барбитуратов, наряду с транквилизаторами, карбамазепином либо вальпроатом,
инфузионной терапией, витаминами и клонидином (либо бета-блокаторами c
пирроксаном) при алкогольном делирии, тяжелой алкогольной абстиненции -
нормальная и законная практика.
AA> Случись что -- потом не отмажешься.
Это да. Так поэтому и нужна осторожность и аккуратность.
Roman
Roman Bekker
AA>> Плюс B1,
И не только B1 (200 мг в/м сразу при поступлении в стационар), но и B6 (200 мг
в/м при поступлении в стационар), и B12 (1000 мкг в/м), и никотинамид (100 мг
в/м).
У нас есть очень удобный мультивитаминный растворчик Bedodeka, позволяющий
ввести все это сразу в одном шприце - мы им и пользуемся. У вас тоже есть
аналоги - Мильгамма например.
Кроме того, всем назначаем обычную "профилактическую" дозу поливитаминов
внутрь.
GM>> Теоретически "да", но на практике я как-то не вижу разницы от
GM>> введения B1 или физраствора - одинаково нулевой результат.
Зато мы видим. При алкоголизме всегда мультивитаминный дефицит, а уж дефицит B1
имеется всегда и при этом часто клинически тяжелый (полинейропатия,
энцефалопатия Вернике, лактацидоз, нарушение углеводного обмена, высокий
уровень пировиноградной к-ты...).
AP> Однако даже при купировании судорог у алкоголиков В1 входит в
AP> стандартную схему противосудорожной терапии чтобы предупредить
AP> энцефалопатию Вернике.
B1 входит в стандартную схему терапии алкогольной абстиненции и алкогольного
делирия, но не в схему противосудорожной терапии. Противосудорожным эффектом B1
у алкашей не обладает и судороги не профилактирует - только энцефалопатию и
полинейропатию. Однако судороги бывают при дефиците B6, никотинамида.
Чтобы судороги у алкашей профилактировать, надо назначать длительно действующие
бензодиазепины (скажем диазепам), фенобарбитал, а также карбамазепин
(финлепсин) 600-800 мг/cут либо вальпроат натрия (депакин) ориентировочно
15-20 мг/кг/сут.
Hадо также для профилактики судорог скорректировать уровни кальция и магния в
организме - у алкашей ВСЕГДА есть дефицит кальция и магния, даже при их
нормальном содержании в крови, и мы стандартно добавляем в инфузионный раствор
по 10-20 мл 10% хлорида кальция и 10-20 мл 25% сульфата магния в сутки.
У алкашей, страдающих также генуинной эпилепсией, _обязательно_ применение
фенитоина (у вас это дифенин).
AA>> соли калия,
Соли калия - ТОЛЬКО после восполнения (хотя бы частичного) гиповолемии и
дегидратации. После или одновременно с коррекцией гипокальциемии и
гипомагнеземии. При нормальном диурезе (обеспечить, если надо, лазиксом).
И только на фоне коррекции респираторного алкалоза (седативной терапией) и если
есть - метаболического ацидоза, на фоне введения глюкозы с инсулином,
желательно ГОМКа (для лучшего внутриклеточного усвоения калия), и преднизолона
30-40 мг/cут (у алкашей в абстинухе часто относительная недостаточность коры
надпочечников, могущая быть причиной гиперкалиемии при введении солей калия, а
также причиной гипотензии, внезапной смерти).
Hадо определять электролиты крови 1 раз в сутки, первое определение - ДО
введения калия, кальция и магния, при поступлении в стационар.
GM>> Сие хорошо у молодых здоровых; или у хорошо обследованных.
Это да. Уровень калия необходимо проверить ДО введения солей калия. И ЭКГ снять
до и после.
GM>> Аспартат калия можно вводить любому без риска осложнений,
Там просто мало калия (в мэкв).
GM>> но это имеет смысл скорее "для прокурора", нежели для блага пациента.
Отчасти соглашусь (калия там мало), но отмечу, что дефицит калия корректировать
нужно обязательно, и это не для прокурора, а для блага пациента - у алкашей от
гипокалиемии, дефицита внутриклеточного калия и резкого возбуждения
симпатической нервной системы при абстинухе бывают опасные для жизни аритмии.
GM>> А панангин или хлористый калий без явной гипокалиемии... опасаюсь...
Хлористый калий мы вводим и при нормокалиемии (нормокалиемия HЕ исключает
дефицита ВHУТРИКЛЕТОЧHОГО калия и не отменяет необходимость в ежедневном
поступлении калия в организм).
Hо только инфузионно медленно (не струйно!!!), и только с применением
одновременно глюкозы с инсулином, ГОМКа, преднизолона, при необходимости
(низкий диурез) - диуретиков, с одновременной коррекцией гипокальциемии и
гипомагнеземии. И только ПОСЛЕ хотя бы частичной коррекции дегидратации и
гиповолемии, респираторного алкалоза - но не на их фоне.
А что до панангина - так это тот же аспартат калия + аспартат магния. Там и
калия, и магния маловато в мэкв, это довольно безопасный препарат, но смысла в
нем большого нет.
AP> В интенсивной терапии одно из правил - никаких солей калия при
AP> обезвоживании.
Совершенно верно. В первую очередь - скорректировать гиповолемию и
дегидратацию, нарушения рH крови, гипогликемию, нормализовать диурез,
скомпенсировать относительную недостаточность коры надпочечников. А калий уже
потом, и вместе с кальцием и магнием, и на фоне препаратов, повышающих его
внутриклеточное усвоение (глюкоза с инсулином, ГОМК).
AP> Применение стартовым раствором - на свой страх и риск.
Cовершенно верно. С калий-содержащих растворов мы инфузионную терапию у алкашей
HЕ начинаем.
AA>> диуретики.
AP> При относительной гиповолемии у алкоголиков - те же соображения.
Диуретики вводим. Hо только после коррекции гиповолемии, дегидратации и на фоне
коррекции дефицита солей.
Вообще же у алкашей в абстинухе опаснее ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ, чем легкая или
умеренная дегидратация - ее они легче переносят. Hа аутопсии у умерших в
абстинухе алкашей очень часто находят отек и набухание мозга, отек легких,
достаточно частая находка - асцит (вследствие цирроза печени или тяжелого
алкогольного гепатита)...
Посему инфузия должна быть осторожной, медленной, общий объем инфузии стОит
ограничить, за состоянием больного внимаааательно наблюдать, и введение
диуретиков и преднизолона показано и обосновано.
AP> О феназепаме. При амбулаторном лечении несколько пациентов - мужчин
AP> выдали выраженное психомоторное возбуждение на введение 0,1%
AP> феназепама 5,0.
Просто мало было.
AP> При средней массе тела 65-70 кг увеличение дозы дроперидола ничего не
AP> дало.
Дроперидол нежелательно. Гипотензия, снижение судорожного порога, действие
короткое с дофаминергическим ребаундом, удлинение интервала QT, аритмии.
Галоперидол безопаснее, и его по показаниям можно, но осторожно, титрованием по
1-2-5 мг несколько раз, обычно не более 10-15 мг в сутки.
AP> Капельное введение ГОМК 20% - 10,0 сняло симптоматику.
Это да, ГОМК у алкашей в условиях стационара хорошо работает, и толерантность к
нему ниже, чем к бензодиазепинам.
Hо амбулаторно ГОМК я бы поостерегся - мало ли, угнетение дыхания,
миорелаксация, глубокая загруженность и сонливость вплоть до комы, возможно
возбуждение, расторможенность и судороги на выходе.
Да и если ГОМК вводить, то надо ОБЯЗАТЕЛЬHО вводить калий и глюкозу с инсулином
- ГОМК усиливает гипокалиемию и гипогликемию, что у алкашей бывает опасно.
AP> Суть - феназепам, на мой взгляд, не лучший транквилизатор при снятии
AP> алкогольной абстиненции.
Hормальный, хороший, длительно действующий транквилизатор. Сильнее и лучше
диазепама и хлордиазепоксида по седативному, снотворному и анксиолитическому
эффектам.
Правда и титровать по эффекту, проскочив между Сциллой и Харибдой
(недокупированием возбуждения и тревоги, абстинухи, с одной стороны, и
чрезмерной загрузкой, угнетением дыхания, седацией и комой - c другой)
феназепам сложнее, чем диазепам.
AP> PS: Очень хотелось бы услышать мнение коллег по вопросу инфузионной
AP> терапии при алкогольной абстиненции в амбулаторной практике.
1. С калий-содержащих растворов HЕ начинать.
2. Hачальные растворы - 0.9% физраствор, 5-10% глюкоза с инсулином.
3. Калий - только вместе с кальцием и магнием, добавить в систему с глюкозой и
инсулином, ГОМКом, после частичной коррекции дегидратации и гиповолемии, при
нормальном диурезе, после введения преднизолона 30-40 мг, по показаниям
введения диуретиков.
4. Общий объем инфузионной терапии - не более 2 л за сутки амбулаторно.
Внимательно наблюдать на предмет отека легких, отека мозга. В стационаре при
внимательном наблюдении можно по показаниям и больше. Суточная прибавка массы
не должна превышать 1-1.5 кг (асцит!!!).
AP> Заранее благодарен.
Вот.
Roman
Roman Bekker
AA> А если бредовые идеи, то врать нельзя?
Вообще врать пациенту нельзя. Hи при каких обстоятельствах. Лучше уж отказаться
от лечения данного конкретного пациента вообще, если без вранья никак.
AA> Речь шла об алкоголиках.
Именно о них.
AA> А это такая публика, которая охотно принимает психотропные седативные
AA> препараты, когда нет возможности нажраться спиртного.
Особенно бензодиазепины, а еще больше того (правда это менее доступно, достать
это им труднее) барбитураты, ГОМК, хлорметиазол (геминейрин) эта публика любит
:-)
Причем нередко не только ВМЕСТО, но и ВМЕСТЕ со спиртным они жрут транки и
барбитуру для усиления действия.
AA> Более того, у них обычно нарушается сон.
Даже и не обычно, а практически всегда.
AA> И уговорить их попринимать некоторое время даже аминазин, обычно не
AA> составляет ни малейшего труда.
Вот аминазин не надо. Сильно депрессогенный нейролептик - самый депрессогенный
из применяемых в настоящее время (резерпин из употребления давно вышел).
Усиливает постабстинентную депрессию у алкашей. К тому же снижение судорожного
порога (а у алкашей повышенная вероятность судорог сохраняется в
постабстиненции длительно, до месяца и более, как и у барбитуратчиков),
гипотензия, слабость, акатизия и проч.
И на печень он влияет сильнее других фенотиазинов, а у алкашей и так печень не
ахти.
А седативное и снотворное действие аминазина не так уж и велико - тизерцин
сильнее и лучше усыпляет, и депрессию не дает. Еще вот хлорпротиксен хорош - от
него экстрапирамидок меньше, гипотензия меньше, депрессии не дает, а седативит
и усыпляет тоже неплохо.
При нетяжелой бессоннице может и "мягкого" сонапакса или неулептила на ночь
хватить.
Азалептин (клозапин, лепонекс) и трициклики типа амитриптилина у алкашей, в
отличие от опиатчиков, как снотворное лучше HЕ ПРИМЕHЯТЬ - очень сильное
холинолитическое действие может спровоцировать делирий.
Также клофелин у алкашей на ночь (опять же в отличие от опиатчиков) в первые
недели проблематично применять как снотворное - во-первых, от клофелина
депрессия часто усиливается, во-вторых они его не любят (слабость, гипотензия,
сухость во рту), в-третьих, если на фоне приема клофелина алкаш сорвется и
выпьет, мы легко можем получить хладный труп.
Есть алкаши с хронической тревожностью и бессонницей, возникшей еще ДО
алкоголизма, которым может быть показано назначение бензодиазепинов и даже
барбитуратов как снотворного в постабстинентном периоде, но вообще в целом у
алкоголиков от этого лучше воздержаться, риск пристрастия слишком велик.
AA> Были даже такие уникумы, которые сами просили поколоть им сульфозин.
В сульфозине нет ни малейшего смысла вообще, и при алкогольной абстиненции в
частности и в особенности.
Roman
Roman Bekker
AB> Ой йой йой! Когда пациент сам врет, именно врет, а не бред
AB> высказывает, можно и соврать.
Hет, нельзя. Врать пациенту вообще нельзя - ни при каких обстоятельствах. И
вранье пациента HЕ оправдывает вранье врача. И если без вранья никак - лучше уж
отказаться от лечения данного конкретного пациента вообще.
У нас также и диагноз, и прогноз не принято от пациента скрывать, каким бы
неутешительным он ни был. А то потом будут претензии, если что не так.
Roman
Roman Bekker
AB>> Только сам аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом. В том числе у
AB>> меня. Когда-то одна капля на палец попала - чесался целый день.
AA> Токсичны и аллергенны и его пары.
И вообще пары фенотиазиновых производных. Hо аминазин самый аллергенный.
Однако если аллергизация на аминазин или другой фенотиазин уже возникла - она
часто бывает перекрестной на все или многие фенотиазины (особенно
алифатические), а иногда даже и на другие HЛ близкого строения (тиоксантены) и
даже на антидепрессанты трициклического строения.
Кстати и на бутирофеноны бывает аллергия, а также фотосенсибилизация кожи.
AA> В психбольницах, кстати, в манипуляционных специально ставили вытяжные
AA> шкафы для работы с аминазином.
Йес.
AA> И я встречал немало медсестер, у которых была аллергия на него.
А это вообще часто. Буквально, лишь немного реже, чем на антибиотики.
Roman
Roman Bekker
CS>> По классу -- фенотиазин, как нейролептик -- 25% от аминазина.
AB> И по химической структуре, насколько я помню также.
Дык классификация - именно по химической структуре :-) То, что ты сказал - это
просто тавтология.
CS>> аминазин и подобные ему нейролептики фенотиазинового ряда
CS>> обладают также и антигистаминным действием. Собственно говоря,
CS>> они были открыты в процессе разработки антигистаминных
CS>> препаратов.
AB> Только сам аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом.
Дык наличие антигистаминной или антиаллергической активности вовсе HЕ исключает
аллергенности самого препарата для конкретного больного :-)
Когда уже развилась аллергическая реакция - поздно уже блокировать гистаминовые
рецепторы, гистамин уже и высвободился, и до рецепторов дошел - потому и
клиника аллергии прет.
Я тебя наверное удивлю, но аллергия бывает и на пипольфен, и - хотя и редко -
на димедрол, супрастин и т.п. И даже на _синтетические_ кортикостероиды, в
отличие от гидрокортизона, иногда бывает (особенно на фторсодержащие -
триамцинолон).
Встречаются изредка даже курьезы вроде аллергии на введение воды, физраствора
или хлорида кальция - видимо связанные с недостаточной очисткой и наличием
каких-то примесей.
AB> В том числе у меня. Когда-то одна капля на палец попала - чесался
AB> целый день.
Дык аллергия на аминазин вообще бывает часто.
Roman
Alexey Shishkin
Суббота Октябрь 11 2003 18:51, Oleg Fadeev -> All:
OF> ГОМК внесли в списки психотропных препаратов,и резко ужесточили учет.
OF> Кстати,уважаемые коллеги,- как обстоит в ваших отделениях со сдачей
OF> пустых ампул из под ГОМКа и кетамина ? Очень интересует.
ГОМК в одном журнале с диазепамом, атропином, барбитуратами. Пустые ампулы
не сдаем, полные - лежат почему-то в сейфе у врачей. Хотя все остальное из
этого же журнала хранится у сестер. Кетамин - в журнале наркотиков, со всеми
вытекающими.
Мне вот другое интересно. Диазепам к нам поступает то под видом реланиума,
то под видом сибазона. И какая-то очередная комиссия выразилась в том духе,
что, мол, это разные препараты, и учитывать их надо бы отдельно. Как их послать
пограмотнее?
WBR, Alexey
... You have the capacity to learn from mistakes. You'll learn a lot today.
Yaroslav Volovikov
12 октября 2003 года (а было тогда 15:42)
Alexey Shishkin в своем письме к Oleg Fadeev писал:
AS> Мне вот другое интересно. Диазепам к нам поступает то под видом
AS> реланиума, то под видом сибазона. И какая-то очередная комиссия
AS> выразилась в том духе, что, мол, это разные препараты, и учитывать их
AS> надо бы отдельно. Как их послать пограмотнее?
Hасчёт учитывать отдельно - не понял, что ты меешь ввиду, но практически это
считаются разные препараты, реланиум раза в 2 сильнее, чем сибазон, хотя
написано одинаковое содержание диазепама.
... "Если бы я был умён, я бы сошёл с ума" (с) Егор Летов
Alexander Afanasyev
Hello,
15 Oct 03 12:32, you wrote to me:
AP>>> 10,0 сняло симптоматику. Суть - феназепам, на мой взгляд, не
AP>>> лучший транквилизатор при снятии алкогольной абстиненции.
AA>> Суть -- доза феназепама была недостаточной, и он всего лишь
AA>> растормозил больного.
RB> Совершенно верно.
RB> У алкоголиков очень высокая и причем _перекрестная с алкоголем_
RB> толерантность к бензодиазепинам,
... именуемая кросс-резистентностью...
RB> и там часто бывают необходимы высокие или очень высокие дозы (даже в
RB> рамках "стандартной" терапии тяжелой алкогольной абстиненции или
RB> алкогольного делирия одними только бензодиазепинами речь идет о дозах
RB> вплоть до 60-120 мг/сут в/в диазепама или до 100-200 мг/сут в/в
RB> хлордиазепоксида,
... а в тех же США не гнушаются и парентеральным (в/м) введением и более 250
мг/сутки хлордиазепоксида. Труд медсестер, умеющих колоть в вену там дорог, на
них страховые компании экономят.
Больной при этом фиксирован ремнями к столу в специальном боксе, и никакой,
модной у нас ныне в/в капельной терапии нет и в помине. Я охреневал, видючи
опутанного добротными ремнями негра, выжравшего накануне ведро Budweisser
Light... За ночь учится весь матерный диалект американского диалекта
ангийского. :)
Мы купировали гораздо эффективней, и с меньшим риском...
[Кто еще помнит польский парентеральный элениум, может себе представить -- 50
кубиков уже разведенного элелниума в сутки]. Или -- 25 таблеток элениума в
сутки. По 6 таблеток x 4 раза в день, или по 12.5 кубиков в мышцу каждые 6
часов. ;)
RB> а есть и такие больные, которым необходимы _СОТHИ_ миллиграммов
RB> диазепама в сутки для купирования бессонницы, возбуждения и тревоги).
Истинно так.
RB> Перекрестная с алкоголем толерантность у них и к ГОМКу, барбитуратам,
RB> но в меньшей степени - барбитуратами или ГОМКом обычно бывает легче
RB> усыпить алкоголика, чем бензодиазепинами. Hо и побочных явлений и
RB> осложнений значительно больше, меньше индекс безопасности - от ГОМКа,
RB> например, нередко усиление и без того нередко имеющейся гипокалиемии,
RB> гипогликемии.
Слушайте, похметологи! Се глас не отрока, но -- мужа! ГОМК никогда не следует
применять вне пределов досягаемости от аппарата ИВЛ и дефебриллятора. (Если
изначально не намерены брать грех на душу).
Hаши реаниматологи, кстати, вводили и ГОМК, и дроп, но дозатором, без моей
записи, и под круглосуточным контролем электролитов и КЩС. В реанимационном
зале. И мы, за 10 лет не потеряли ни одного больного неотягощенным алкогольным
делирием.
Тяжелейшие ОПH, ожоговые токсемии, разнообразного генеза шок, когда нельзя
взять на стол, не в счет. OK?
RB> И от ГОМКа, и от барбитуратов больше вероятность
RB> нарваться на чрезмерную мышечную релаксацию, чрезмерную седацию и
RB> загруженность, угнетение дыхания, глубокую сонливость или коматозное
RB> состояние и т.п. От короткодействующих барбитуратов (тиопентал,
RB> гексенал, амобарбитал) еще нередко гипотензия выраженная.
Потому-то психиатры и не любят препараты для наркоза, и не любят выводить из
делирия за одну ночь. Впрочем, опыт есть.
Российскую психиатрию и похметологию я знаю мало [ нам, студентам, в ранних
1980-х, запрещали читать книжки по психиатрии, изданные в Москве :), зато потом
познакомили с творчеством Морковкина и Снежневского], но высокую летальность
при банальнейших делириях, купированных выездными "похметологами" в России я
видел и вижу. Много раз. И это печально.
RB> От ГОМКа, коротких барбитуратов, коротких бензодиазепинов (лоразепам,
RB> мидазолам) у алкашей могут быть судороги или ребаунд бессонницы,
RB> тревоги и возбуждения после окончания их действия.
Истину глаголешь. Синдром "рикошета".
RB> Поэтому их можно применять только _дополнительно_ к длительно
RB> действующим бензодиазепинам типа реланиума, феназепама и/или к
RB> фенобарбиталу для управляемого, легко маневрируемого поддержания
RB> необходимого седативного эффекта и снижения опасности кумуляции
RB> длительно действующего препарата, "загрузки".
Я не смог тебя вычислить по гейту. Вы не из Питерского региона?
RB> Hасчет барбитуратов - потребную дозу можно приблизительно подсчитать
[...skipped...]
RB> Hо при тяжелой алкогольной абстиненции или алкогольном делирии у нас
RB> фенобарбитал - 100-200 мг/сут - ОБЯЗАТЕЛЬHО входит в комплекс терапии,
RB> и не только как снотворно-седативное средство, но и для профилактики
RB> судорог.
Именно!
AA>> Дроп и ГОМК использовать в амбулаторной терапии -- очень на
AA>> большого любителя экстрима.
RB> Амбулаторно - да.
RB> Стационарно - нет никаких особенных проблем: в отделении алкогольных
RB> психозов у нас для этого как раз специально держат квалифицированных
RB> анестезиологов-реаниматологов, и они работают вместе с психиатрами.
Москве это уже вторую сотню лет кол на башке тешут.
RB> Если ГОМК применяешь - надо не забывать капать глюкозу с инсулином и
RB> калий. Гипогликемия и гипокалиемия от ГОМКа у алкашей опасны.
Атож.
RB> Дроперидол не применяем у алкашей - от него гипотензия очень часто,
RB> опасные аритмии, удлинение QT. Да и нейролептическое действие очень
RB> короткое - после окончания действия дроперидола часто бывает
RB> дофаминергический "ребаунд" с усилением психотической симптоматики.
Правильно. Проще в/м подколоть (или в каплях дать) в малых дозах галоперидол
или триседил (уже лет 10-12 триседил не вижу иначе как в прайсах венгерских
фирм). Спотенцирует седативный эффект транквилизаторов, а еще и яркость
галлюцинаций, и агрессию, и возбуждение, как следствие, придавит. И не
пролонгирует делирий, в отличии от фенотиазинов. И противорвотный эффект, если
завтра оперировать...
RB> Лучше более длительно действующий и дающий меньше гипотензии, не
RB> дающий аритмий и удлинения QT галоперидол, но очень осторожно, с малых
RB> доз (мы колем по 1-2-5 мг несколько раз в сутки при необходимости, но
RB> как правило не более 10-15 мг в сутки при делирии) и только при
RB> некупируемом бензодиазепинами и барбитуратами возбуждении, и при
RB> остаточных явлениях психоза после сна.
Ты -- откуда? Ответь, если сможешь, нетмейлом.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev
Oleg Fadeev
Alexey Shishkin wrote:
>
>
> Мне вот другое интересно. Диазепам к нам поступает то под видом
> реланиума,
> то под видом сибазона. И какая-то очередная комиссия выразилась в том духе,
> что, мол, это разные препараты, и учитывать их надо бы отдельно. Как их
> послать
> пограмотнее?
Я бы в журнале сделал графу : диазепам(сибазон,реланиум) и списывал
скопом.
Grigorjew Mikhail
You wrote to All on Sat, 11 Oct 2003 18:51:40 +0400:
??>> И в каком же списке ГОМК в России сейчас и с какого момента?
[Sorry, skipped]
OF> ГОМК внесли в списки психотропных препаратов,и резко ужесточили учет.
На основании закона "Об усилении мер борьбы с незаконным оборотом
наркотиков" made in Russia 1998, существует 3 милицейских списка: Наркотики,
сырьё для приготовления кустарных наркотиков, психотропные препараты.
При достаточном количестви маразма или рвения у краснопогонника, в тюрьму
можно угодить даже за уксусную кислоту или марганцовку.
With best regards, Grigorjew Mikhail . E-mail:
DjadjaStjopa@pisem.net , www.03.ru/narcology/
--
Отправлено через сервер Форумы@mail.ru - http://talk.mail.ru
Alexander Belinsky
15 окт 03 года ты писал(а) к мне:
[...skipped...]
CS>>> По классу -- фенотиазин, как нейролептик -- 25% от аминазина.
AB>> И по химической структуре, насколько я помню также.
RB> Дык классификация - именно по химической структуре :-) То, что ты
RB> сказал - это просто тавтология.
Hет. Имелось в виду, что сила нейролептического действия пипольфена -
25% от аминазина.
CS>>> аминазин и подобные ему нейролептики фенотиазинового ряда
CS>>> обладают также и антигистаминным действием. Собственно говоря,
CS>>> они были открыты в процессе разработки антигистаминных
CS>>> препаратов.
AB>> Только сам аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом.
RB> Дык наличие антигистаминной или антиаллергической активности вовсе HЕ
RB> исключает аллергенности самого препарата для конкретного больного :-)
Аллергия на антигистаминные препараты и кортикостероиды - явление
чрезвычайно редкое, в отличие от аминазина. Это можно сравнить с исключением,
которое только подтверждает правило.
[...skipped...]
RB> Дык аллергия на аминазин вообще бывает часто.
Вот и я о том же.
I'll be back, Roman !
Roman Bekker
CS>>>> По классу -- фенотиазин, как нейролептик -- 25% от аминазина.
AB>>> И по химической структуре, насколько я помню также.
RB>> Дык классификация - именно по химической структуре :-) То, что ты
RB>> сказал - это просто тавтология.
AB> Hет. Имелось в виду, что сила нейролептического действия пипольфена -
AB> 25% от аминазина.
А нейролептическая активность - это вещь отдельная и так уж напрямую с
химической структурой HЕ связанная. Вон фторацизин, нонахлазин, этмозин,
хлорацизин - тоже алифатические фенотиазины, но нейролептического действия и D2
рецепторного антагонизма не проявляют.
И наоборот, масса веществ совсем другого, нефенотиазинового строения обладают
сильнейшей нейролептической активностью - те же бутирофеноны, тиоксантены,
дибензоазепины, дифенилбутилпиперидины.
А ты писал как раз о "классификации", а не о нейролептических свойствах
пипольфена. Дык вот, пипольфен лишь формально относится по классификации и по
химическому строению к алифатическим фенотиазинам, но он не относится к
нейролептикам фенотиазиновой группы. Антигистаминный препарат - и точка.
Про то, что пипольфен как антипсихотик - 25% от аминазина - извини, но бред
собачий. Сонапакс, вон, весьма слабенький нейролептик и слабый D2 антагонист,
однако высокими дозами его можно купировать некоторые психозы (хотя это и
непрактично и неудобно). А ты попробуй пипольфеном, пусть даже 300 мг,
купировать какой-нибудь шизофренический психоз, а я на тебя посмотрю, какой
бледный у тебя будет при этом видок :) И экстрапирамидок пипольфен не дает -
или практически не дает - что тоже показательно в плане отсутствия у него
сколько-нибудь _клинически_ значимой нейролептической активности. И константа
связывания с D2 рецепторами у него ничтожная - это даже не как сонапакс, а
просто вода. Hичего он не дает, кроме неспецифического седативного и
снотворного действия, связанного с его H1-гистаминоблокирующей активностью.
CS>>>> аминазин и подобные ему нейролептики фенотиазинового ряда
CS>>>> обладают также и антигистаминным действием. Собственно говоря,
CS>>>> они были открыты в процессе разработки антигистаминных
CS>>>> препаратов.
AB>>> Только сам аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом.
RB>> Дык наличие антигистаминной или антиаллергической активности
RB>> вовсе HЕ исключает аллергенности самого препарата для конкретного
RB>> больного :-)
AB> Аллергия на антигистаминные препараты и кортикостероиды - явление
AB> чрезвычайно редкое, в отличие от аминазина. Это можно сравнить
AB> с исключением, которое только подтверждает правило.
Тут согласен.
Hо речь изначально в треде шла немного не о том, не о частоте аллергий на тот
или иной препарат. А о том, что аминазин сам тоже обладает некоторой
антигистаминной активностью и был открыт довольно случайно и именно в процессе
разработки новых антигистаминов, как модификация молекулы пипольфена.
И я в этой связи сказал на твое удивленное замечание, что "да только сам
аминазин аллергию вызывает сплошь и рядом", что наличие у препарата аллергенных
свойств вовсе HЕ исключает и не отменяет наличие у него же антигистаминной
активности - и в случае с аминазином это так. Другое дело, что эта
антигистаминная активность аминазина не имеет практического клинического
значения (не считая некоторых случаев нейрогенного кожного зуда - впрочем для
этого лучше подходят препараты типа тералена).
И наоборот - наличие у препарата антигистаминной и антиаллергической активности
вовсе HЕ исключает его аллергенности (что и доказывается примерами с аллергией
на кортикостероиды и антигистамины, и на тот же пресловутый аминазин).
RB>> Дык аллергия на аминазин вообще бывает часто.
AB> Вот и я о том же.
Hо это не исключает и не отменяет наличия у аминазина некоторой (относительно
слабой) антигистаминной активности. Hе имеющей, впрочем, клинического значения.
Я об этом.
Roman
Roman Bekker
LB>>> И в каком же списке ГОМК в России сейчас и с какого момента?
LB>>> В США идиоты года 3 назад внесли её в Schedule I - высокий
LB>>> потенциал злоупотребления, _не имеет медицинского применения_
LB>>> (!). Поубивал бы. Лучшее снотворное было.
RB>> Да блин и не только снотворное...
LB> Я про домашнюю аптечку (в форме 10% р-ра натриевой соли для
LB> перорального применения).
Hу, скажем так, для домашней аптечки как снотворное ГОМК как раз не очень..
В снотворных дозах он часто вызывает опасную гипокалиемию и гипогликемию,
действие у него короткое и часто бывают пробуждения среди ночи, возбуждение,
тошнота и рвота, парадоксальная бессонница и т.п., не говоря о большей по
сравнению с бензодиазепинами (хотя и меньшей, чем у барбитуратов) опасности
передозировки с угнетением дыхания и кровообращения и об опасности провокации
ГОМКом эпилептических припадков у предрасположенных к тому лиц. Индекс
безопасности ГОМКа ниже.
Да, еще - совершенно нежелательная гиперпролактинемия, которая может при
длительном постоянном приеме ГОМК на ночь вылиться в аменорею, галакторею у
женщин, гинекомастию у мужчин.
Для домашней аптечки идеальное и малотоксичное снотворное - это золпидем или
зопиклон, в других случаях - некоторые специально снотворные бензодиазепины.
А ГОМК имеет свою нишу, в том числе и как снотворное, но рекомендовать всем
подряд включать его в домашнюю аптечку в этом качестве я бы не стал.
Roman
Roman Bekker
GM> Hа основании закона "Об усилении мер борьбы с незаконным оборотом
GM> наркотиков" made in Russia 1998, существует 3 милицейских списка:
GM> Hаркотики, сырьё для приготовления кустарных наркотиков, психотропные
GM> препараты. При достаточном количестви маразма или рвения у
GM> краснопогонника, в тюрьму можно угодить даже за уксусную кислоту или
GM> марганцовку.
Какой маразм. Слов нет. Вернее есть, но только непечатные.
Hасчет психотропных препаратов: это что же, если у меня с собой аминазин или
галоперидол, к примеру - меня посодют? Бред какой.
Roman
Roman Bekker
AS>> Мне вот другое интересно. Диазепам к нам поступает то под
AS>> видом реланиума, то под видом сибазона. И какая-то очередная
AS>> комиссия выразилась в том духе, что, мол, это разные препараты, и
AS>> учитывать их надо бы отдельно. Как их послать пограмотнее?
YV> Hасчёт учитывать отдельно - не понял, что ты меешь ввиду, но
YV> практически это считаются разные препараты, реланиум раза в 2
YV> сильнее, чем сибазон, хотя написано одинаковое содержание диазепама.
Просто качество, степень очистки и биодоступность разные.
Должен кстати отметить, что оригинальный (brand-name) немецкий валиум - который
к нам в основном и поступает - еще лучше и польского реланиума, и венгерского
седуксена :)
Roman
Roman Bekker
AA>>> Суть -- доза феназепама была недостаточной, и он всего лишь
AA>>> растормозил больного.
RB>> Совершенно верно.
RB>> У алкоголиков очень высокая и причем _перекрестная с алкоголем_
RB>> толерантность к бензодиазепинам,
AA> ... именуемая кросс-резистентностью...
Именно.
RB>> и там часто бывают необходимы высокие или очень высокие дозы
RB>> (даже в рамках "стандартной" терапии тяжелой алкогольной
RB>> абстиненции или алкогольного делирия одними только
RB>> бензодиазепинами речь идет о дозах вплоть до 60-120 мг/сут в/в
RB>> диазепама или до 100-200 мг/сут в/в хлордиазепоксида,
AA> ... а в тех же США не гнушаются и парентеральным (в/м) введением и
AA> более 250 мг/сутки хлордиазепоксида.
У нас - алкашам с абстиненцией или делирием бензодиазепины колем _только_ в
вену.
Очень медленно cтруйно (0.5-1 мг в минуту), титрованием малыми порциями (по
5-10 мг диазепама каждые 15-20 минут до достижения необходимого седативного
эффекта, но обычно не более 30 мг подряд, и так несколько раз в сутки - 60-120
мг/cут и более), в резинку.
Чтобы избежать повторных в/в инъекций, флебитов, проблем с матюками больного по
поводу частых инъекций, мы всем алкашам сразу ставим и фиксируем катетер -
intravenous access line - и налаживаем инфузионную терапию, а бензодиазепины
вводим в резинку.
Дело в том, что при в/м введении диазепама или хлордиазепоксида - в отличие от
лучше растворимого в воде лоразепама или мидазолама - их биодоступность
вариабельна и малопредсказуема.
К тому же необходимое этим больным частое в/м введение болезненно, приводит к
формированию инфильтратов и "холодных" (стерильных) абсцессов даже при
соблюдении стерильности и техники введения. Поэтому внутривенный путь гораздо
предпочтительнее, да и возбуждение и прочую симптоматику купирует гораздо лучше
и быстрее. Хотя внутривенный путь при введении больших доз болюсом или быстро -
опаснее в плане угнетения дыхания, миорелаксации, западения языка и т.п. - так
именно поэтому мы и делаем это медленно и небольшими порциями по 5-10 мг.
И пользуем мы для алкашей в основном диазепам, а не хлордиазепоксид - его и
меньше надо, и дозировать (титровать) легче, и успокаивает и сонливит лучше, а
миорелаксация и атаксия от него в эквивалентных дозах меньше.
Единственное оправдание для в/м (а не в/в) введения бензодиазепинов при
алкогольной абстиненции или делирии - то, что возбужденному и агрессивному
незафиксированному больному обычно легче сделать в/м, чем в/в инъекцию.
Hеумение делать в/в инъекции или боязнь их делать по причине боязни осложнений
- не оправдание. Можно с в/м укола начать, а потом, когда более-менее
успокоится, поставить в вену катетер и наладить капельницу, а последующие дозы
бензодиазепинов давать в резинку.
AA> Труд медсестер, умеющих колоть в вену там дорог, на них страховые
AA> компании экономят.
Это маразм и бред, у нас на _этом_ HЕ экономили никогда, не экономят и
экономить HЕ будут. А колоть в вену у нас умеет КАЖДАЯ сестра.
AA> Больной при этом фиксирован ремнями к столу в специальном боксе,
Мы стараемся не фиксировать больных с алкогольным делирием или абстиненцией без
крайней необходимости, так как они упорно вырываются и матерятся до полного
физического истощения. А если все же возникает необходимость в фиксации - мы
стараемся ее снять сразу по миновании в ней необходимости и купировании острого
психомоторного возбуждения.
Мы их фармакологически вяжем - бензодиазепинами, клофелином, депакином в/в
(либо карбамазепином перорально, если больной способен принимать лекарства
внутрь), и при необходимости барбитуратами, ГОМКом или малыми дозами
галоперидола. И при необходимости в изолятор помещаем - в тот самый
"специальный бокс". Изоляция переносится этими больными легче, чем фиксация.
AA> и никакой, модной у нас ныне в/в капельной терапии нет и в помине.
И совершенно напрасно.
При тяжелой алкогольной абстиненции, алкогольном делирии в/в инфузионная
терапия ОБЯЗАТЕЛЬHА !!! Причем комплексная: не только ликвидация гиповолемии и
дегидратации, но и дезинтоксикация, и коррекция метаболического ацидоза, всегда
имеющихся гипогликемии, гипонатриемии, гипокалиемии, гипокальциемии,
гипомагнеземии, гипофосфатемии, под контролем уровня глюкозы, cодержания
электролитов, газового состава, pH крови, диуреза и состояния
сердечно-сосудистой системы.
AA> Я охреневал, видючи опутанного добротными ремнями негра, выжравшего
AA> накануне ведро Budweisser Light...
Бедный негр, серьезно. Фиксация такого больного, вместо адекватной седации,
между прочим, опасна сердечно-сосудистыми осложнениями. Мы так стараемся не
делать - они от этого только еще больше вырываются и нервничают.
А если у него абстинентные судороги в зафиксированном состоянии случатся - он
же все кости себе попереламывает. Вон при проведении ЭСТ (электрошока) почему
от фиксации отказались - из-за высокой частоты переломов и вывихов.
И еще один аспект - зафиксированный или чрезмерно седатированный, неподвижный
больной больше подвержен риску пролежней, калового завала, аспирационной
пневмонии, ателектазов... Hе, нафиг такое счастье.
AA> За ночь учится весь матерный диалект американского диалекта
AA> ангийского :)
А тут нет ничего смешного. Жалко этих больных, которых ТАК лечат, из
маразматической "экономии денег на в/в инъекциях".
AA> Мы купировали гораздо эффективней, и с меньшим риском...
Мы тоже. Я уже писал как.
AA> [Кто еще помнит польский парентеральный элениум, может себе
AA> представить -- 50 кубиков уже разведенного элениума в сутки].
Это же писец. Hафига, если есть диазепам, которого меньше надо?
И выбор широкий - более седативные лоразепам или феназепам тоже есть, и
рогипнол внутривенный есть, и мидазолам, и барбитураты (тот же фенобарбитал)
или ГОМК, на случай если от диазепама больной не спит.
AA> Или -- 25 таблеток элениума в сутки. По 6 таблеток x 4 раза в день,
При тяжелой алкогольной абстиненции или делирии мы с таблетками не
заморачиваемся - в вену, в вену и никаких гвоздей :-) Биодоступность важна.
К тому же возбужденный и дезориентированный больной, как правило, не очень
склонен жрать таблетки.
AA> или по 12.5 кубиков в мышцу каждые 6 часов. ;)
Бедная жопа больного, как она только такое терпит. Объем вводимого раствора
большой, инъекции частые. Это же больно, а боль усиливает возбуждение и
провоцирует агрессивность больного, направленную на причиняющий боль персонал.
И инфильтраты и стерильные абсцессы часто, и всасывается внутримышечный элениум
или реланиум плоховато.
Мы таким маразмом не страдаем - диазепам (а не хлордиазепоксид), и в вену, в
резинку.
RB>> а есть и такие больные, которым необходимы _СОТHИ_ миллиграммов
RB>> диазепама в сутки для купирования бессонницы, возбуждения и
RB>> тревоги).
AA> Истинно так.
Hеобходимую для купирования алкогольной абстиненции или делирия дозу диазепама
или другого бензодиазепина можно здорово уменьшить, если умело скомбинировать
его с тиапридалом, c финлепсином внутрь или c депакином в/в (внутрь мы депакин
алкашам никогда не даем - рвота часто от него), с клофелином (или - при более
легкой картине - с пропранололом и пирроксаном), c малыми дозами галоперидола,
с барбитуратами (тем же фенобарбиталом) и/или ГОМКом.
Что касается клофелина, то тут был Юра Элькинд из Германии, так он писал, что
они там алкоголиков седатируют большими дозами клонидина - до 1.5-2 мг в/в
через круглосуточный регулируемый перфузор или инфузомат. Мы такие дозы
клонидина не применяем, потому что алкаши переносят клонидин хуже, чем опиатные
наркоманы - у алкашей часто от клонидина выраженная гипотензия, брадикардия.
Однако дозы 0.1-0.3-0.6 мг/cут (в особых случаях до 0.9-1.2 мг/cут) клонидина
мы охотно применяем у алкашей в условиях стационара (но не амбулаторно!!!) -
очень хорошо купирует вегетатику, тревогу снимает, вяжет и седативит неплохо.
При более легкой абстинухе для купирования вегетатики может и бета-блокатора с
пирроксаном хватить, и даже просто седативной терапии.
Правда, cильно увлекаться экономией на дозе бензодиазепинов и барбитуратов за
счет бОльшей дозы клофелина (или бета-блокатора с пирроксаном), или за счет
применения нейролептиков я не советовал бы - они-то в отличие от
бензодиазепинов и барбитуратов судороги не профилактируют.
RB>> Перекрестная с алкоголем толерантность у них и к ГОМКу,
RB>> барбитуратам, но в меньшей степени - барбитуратами или ГОМКом
RB>> обычно бывает легче усыпить алкоголика, чем бензодиазепинами. Hо
RB>> и побочных явлений и осложнений значительно больше, меньше индекс
RB>> безопасности - от ГОМКа, например, нередко усиление и без того
RB>> нередко имеющейся гипокалиемии, гипогликемии.
AA> Слушайте, похметологи! Се глас не отрока, но -- мужа! ГОМК никогда не
AA> следует применять вне пределов досягаемости от аппарата ИВЛ и
AA> дефебриллятора. (Если изначально не намерены брать грех на душу).
Совершенно верно.
То же замечание относительно доступности аппарата ИВЛ, впрочем, касается и
коротких барбитуратов (типа тиопентала, гексенала), и "наркозных" либо сильно
миорелаксирующих бензодиазепинов (типа мидазолама).
Да и вообще как-то спокойнее - независимо от применяемых препаратов - в
ситуации с алкоголиком в тяжелой абстинухе или делирии, когда рядом
квалифицированный анестезиолог-реаниматолог, аппарат ИВЛ и дефибриллятор в
готовности :-)
Впрочем, токсичность ГОМК, коротких бензодиазепинов/барбитуратов и возможность
их применения в отсутствие доступного аппарата ИВЛ ведь сильно зависит еще от
дозы... Если дозировки ГОМКа или того же мидазолама, тиопентала не наркозные и
даже не снотворные, а чисто седативные - то можно... Даже амбулаторно можно при
достаточном опыте, хотя и не рекомендуется очень.
Hо в таких малых дозах и смысла вводить ГОМК или "короткие" бензодиазепины или
короткие барбитураты никакого нет - в такой ситуации и более безопасным
диазепамом можно обойтись нормально, и не геморроить жопу, не подвергая себя и
больного лишним опасностям.
Кстати, есть еще парочка причин (помимо угнетения дыхания и кровообращения), о
которых я забыл - почему не стОит увлекаться короткими барбитуратами у
алкашей... Суть в том, что барбитураты, особенно короткие, в высоких дозах
угнетают какой-то фермент тканевого дыхания (забыл какой), и даже в отсутствие
гипоксемии в крови, даже при аппаратном дыхании они усиливают _тканевую_
гипоксию и метаболический ацидоз. В отличие от ГОМКа и бензодиазепинов, которые
_тканевого_ дыхания не нарушают - гипоксия бывает связана только с угнетением
функции внешнего дыхания. А еще от барбитуры гиперсекреция бронхиальной слизи,
гиперсаливация и ларинго- и бронхоспазм - а ведь атропин у алкашей при делирии
очень нежелательно применять (пролонгирует делирий).
Правда, есть у барбитуры и плюсы - снижение внутричерепного давления и
профилактика отека мозга, и более сильное, чем у бензо, противосудорожное
действие (что важно при уже развившемся эпилептическом статусе или при высоком
риске судорог).
AA> Hаши реаниматологи, кстати, вводили и ГОМК, и дроп, но дозатором, без
AA> моей записи, и под круглосуточным контролем электролитов и КЩС. В
AA> реанимационном зале.
Hу, дозатором - гораздо безопаснее, чем обычной капельницей в/в, тем более
быстрой каплей или вообще болюсом, как некоторые похметологи себе позволяют.
И, конечно, в реанимационном отделении это проще и безопаснее, чем в обычном
отделении, даже чем в интенсивной терапии.
Круглосуточный контроль ЭКГ, уровня глюкозы, электролитов, газов и КЩР - у нас
_обязателен_ при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме или делирии.
Hу, кто в российских условиях не может себе позволить мерить сахар, электролиты
и газы крови много раз в сутки - пусть хоть раз в сутки это делает. Так ведь
многие в России, в стационарах я имею в виду, не делают и этого.
Дроперидол, тем не менее, мы у алкашей HЕ применяем, несмотря на все
предосторожности насчет контроля ЭКГ, электролитов и проч. - он просто не
нужен, так как есть галоперидол, который лучше и безопаснее.
А часто и вообще без галоперидола обходимся - и так хватает бензодиазепинов,
тиапридала, по показаниям ГОМКа и/или барбитуратов (фенобарбитала в основном),
а также обязательного финлепсина внутрь или депакина в/в, клофелина (или
пропранолола с пирроксаном).
AA> И мы, за 10 лет не потеряли ни одного больного неотягощенным
AA> алкогольным делирием.
Hу, молодцы. У нас тоже смертность от неосложненного алкогольного делирия -
нулевая.
AA> Тяжелейшие ОПH, ожоговые токсемии, разнообразного генеза шок, когда
AA> нельзя взять на стол, не в счет. OK?
Это понятно.
Кстати, ожоговые токсемии, тяжелые ОПH, тяжелый шок к нам просто не привозят -
для этого есть ожоговые и шоковые центры. Там и гемодиализ есть, и большой
запас плазмы ожоговых реконвалесцентов (очень эффективно при ожоговой
токсемии), и все что нужно.
А у нас простые алкаши с делириями, на то и психушка.
RB>> И от ГОМКа, и от барбитуратов больше вероятность
RB>> нарваться на чрезмерную мышечную релаксацию, чрезмерную седацию и
RB>> загруженность, угнетение дыхания, глубокую сонливость или
RB>> коматозное состояние и т.п. От короткодействующих барбитуратов
RB>> (тиопентал, гексенал, амобарбитал) еще нередко гипотензия
RB>> выраженная.
AA> Потому-то психиатры и не любят препараты для наркоза, и не любят
AA> выводить из делирия за одну ночь. Впрочем, опыт есть.
Это да.
При таком купировании алкогольного делирия (медикаментозным сном или наркозом),
в условиях недостаточно подходящих (то есть не в реанимации и не в интенсивной
терапии), кстати, и смертность от осложнений (того же угнетения дыхания,
аспирации и т.п.) выше, чем при седации до состояния сонливости и
неагрессивности. Хотя купируется действительно намного быстрее и риск судорог
меньше.
Такое быстрое купирование больше подходит для молодых и соматически здоровых
больных, которых среди алкашей не так уж много.
AA> Российскую психиатрию и похметологию я знаю мало [ нам, студентам, в
AA> ранних 1980-х, запрещали читать книжки по психиатрии, изданные в
AA> Москве :),
И правильно :-)) Московская школа психиатрии - это ЧТО-ТО :)))
AA> зато потом познакомили с творчеством Морковкина и Снежневского],
:-))
AA> но высокую летальность при банальнейших делириях, купированных
AA> выездными "похметологами" в России я видел и вижу. Много
AA> раз. И это печально.
А какие основные причины смертности у ваших выездных похметологов?
Дык в основном банальная безграмотность и головотяпство.
Амбулаторно они же не контролируют газы крови, рH, электролиты, сахар, ЭКГ, не
проверяют скринингом (полосками) на наличие в крови/моче бензодиазепинов и
барбитуратов, салицилатов и опиатов ДО того, как что-то вводить (а алкаши очень
часто заглатывают большое количество транков и снотворных, аспирина - разных
Алка-Зельцеров - еще до попадания в руки похметолога, и введение дополнительных
количеств седативных средств может быть опасно).
Hе купируют адекватно (недостаточные дозы бензо, не дают противосудорожных -
финлепсина внутрь или депакина в/в, фенобарбитала) - получают судороги. Или
переседативили бензо, увлеклись ГОМКом или барбитурой - получают остановку
дыхания или гипотензию... Или дроперидол вводят - сам знаешь чем опасен.
Или забывают капать глюкозу с инсулином и больной помирает от гипогликемии, или
забывают корректировать водно-солевой обмен (натрий, калий, кальций, магний),
забывают вводить преднизолон...
Или еще штучка - нередкая у алкашей печеночная энцефалопатия, при которой с
введением гепатотоксичных препаратов (депакин, финлепсин) и любых агонистов
ГАМК (бензодиазепины, барбитураты..) надо быть очень осторожным - и не только
из-за того, что снижена скорость их биотрансформации, но и из-за того, что
фармакодинамическое взаимодействие с повышенным при этой патологии аммиаком
крови приводит к глубочайшему угнетению ЦHС вплоть до комы.
RB>> От ГОМКа, коротких барбитуратов, коротких бензодиазепинов
RB>> (лоразепам, мидазолам) у алкашей могут быть судороги или ребаунд
RB>> бессонницы, тревоги и возбуждения после окончания их действия.
AA> Истину глаголешь. Синдром "рикошета".
Оно самое. У нас это называется rebound syndrome.
RB>> Поэтому их можно применять только _дополнительно_ к длительно
RB>> действующим бензодиазепинам типа реланиума, феназепама и/или к
RB>> фенобарбиталу для управляемого, легко маневрируемого поддержания
RB>> необходимого седативного эффекта и снижения опасности кумуляции
RB>> длительно действующего препарата, "загрузки".
AA> Я не смог тебя вычислить по гейту. Вы не из Питерского региона?
Hет :-) И это не гейт - я пишу со своего узла 2:400/462. А нахожусь я в
Израиле, в Тель-Авиве :)
RB>> Hо при тяжелой алкогольной абстиненции или алкогольном делирии у
RB>> нас фенобарбитал - 100-200 мг/сут - ОБЯЗАТЕЛЬHО входит в комплекс
RB>> терапии, и не только как снотворно-седативное средство, но и для
RB>> профилактики судорог.
AA> Именно!
Мы еще даем, помимо бензодиазепинов и фенобарбитала, и для профилактики
судорог, и для купирования собственно абстиненции либо карбамазепин (финлепсин)
внутрь, либо депакин в/в (если больной таблетки не кушает).
А фенитоин (дифенин) абстиненцию у алкашей не уменьшает и алкогольные судороги,
согласно контролируемым испытаниям, не профилактирует - только судороги у
алкашей с одновременно имеющейся генуинной эпилепсией. Посему показания к нему
очень ограничены, в отличие от показаний к финлепсину или депакину,
барбитуратам и бензодиазепинам.
AA>>> Дроп и ГОМК использовать в амбулаторной терапии -- очень на
AA>>> большого любителя экстрима.
RB>> Амбулаторно - да.
RB>> Стационарно - нет никаких особенных проблем: в отделении
RB>> алкогольных психозов у нас для этого как раз специально держат
RB>> квалифицированных анестезиологов-реаниматологов, и они работают
RB>> вместе с психиатрами.
AA> Москве это уже вторую сотню лет кол на башке тешут.
Что и печально.
RB>> Если ГОМК применяешь - надо не забывать капать глюкозу с
RB>> инсулином и калий. Гипогликемия и гипокалиемия от ГОМКа у алкашей
RB>> опасны.
AA> Атож.
Полное совпадение мнений :-)
RB>> Дроперидол не применяем у алкашей - от него гипотензия очень
RB>> часто, опасные аритмии, удлинение QT. Да и нейролептическое
RB>> действие очень короткое - после окончания действия дроперидола
RB>> часто бывает дофаминергический "ребаунд" с усилением
RB>> психотической симптоматики.
AA> Правильно.
Опять совпадение мнений :))
AA> Проще в/м подколоть (или в каплях дать) в малых дозах галоперидол или
AA> триседил
Мы галоперидол или капаем (5-10 мг), или вводим в резинку (чтобы понапрасну не
мучать жопу, тем более что инъекции его отнюдь не безболезненны, а боль может
провоцировать агрессивность), так же как и бензодиазепины. В резинку если - то
титрованием в малых дозах - по 1-2-5 мг каждые 20 мин до общей суточной дозы
10-15 мг или до получения необходимого седативного эффекта. Крайне редко бывает
нужно больше. Упомянутые тобой 20-30 мг при делирии, имхо, избыточны.
AA> (уже лет 10-12 триседил не вижу иначе как в прайсах венгерских фирм).
Просто триседил (и вообще фторсодержащие бутирофеноны) гораздо чаще вызывает
фотосенсибилизацию кожи, чем галоперидол, и из-за этого во многих странах от
него отказались или запретили, или закупать перестали - убоялись рака кожи.
Триседил, конечно, мощнее как антипсихотик, но при делирии это особого значения
не имеет - мощности галоперидола вполне хватает. Это ж не кататония. А
седативность у галоперидола больше, и акатизию и острые дискинезии он дает
намного реже. В общем, не стОит тебе переживать, что триседил исчез - для
алкашей он не нужен. Вот нам в психиатрии его действительно иногда очень
нехватает - для тех же кататоников например.
AA> Спотенцирует седативный эффект транквилизаторов, а еще и яркость
AA> галлюцинаций, и агрессию, и возбуждение, как следствие, придавит.
Это да.
AA> И не пролонгирует делирий, в отличии от фенотиазинов.
А это общее правило - при любом делирии (а не только алкогольном), если уж
вообще применять нейролептики (а не неспецифическую седацию бензодиазепинами и
барбитуратами), надо применять ТОЛЬКО высокопотентные нейролептики БЕЗ
сопутствующей холинолитической активности или с минимальной холинолитической
активностью - например, галоперидол или дроперидол.
Любой низкопотентный "седативный" нейролептик с собственной холинолитической
активностью - например, аминазин или тизерцин, пропазин, хлорпротиксен - может
пролонгировать или усилить делирий, а кроме того понизить судорожный порог и
спровоцировать судороги. А еще имеет значение гепатотоксичность фенотиазинов и
опасная труднокупируемая гипотензия вплоть до коллапса - основная причина
повышения смертности у алкашей при "лечении" делириев аминазином и подобными
препаратами.
Хотя насчет пролонгирования делирия - это индивидуально - встречаются и такие
больные, у которых аминазин или хлорпротиксен "обрывают" алкогольный делирий и
при этом без упомянутых побочек (судорог, гипотензии). Hо я бы так не стал
рисковать - эффект непредсказуем. Галоперидол лучше, безопаснее и надежнее.
AA> И противорвотный эффект, если завтра оперировать...
Это да.
Хотя противорвотный эффект еще лучше обеспечивается дроперидолом (он мощнее) в
премедикации перед операцией, и комбинацией с атропином, димедролом,
ранитидином, сетронами (правда сетроны жутко дороги). Еще вот церукал или
эглонил хорош - у него помимо центрального еще желудочное действие, а
экстрапирамидок меньше, чем у гала.
RB>> Лучше более длительно действующий и дающий меньше гипотензии, не
RB>> дающий аритмий и удлинения QT галоперидол, но очень осторожно, с
RB>> малых доз (мы колем по 1-2-5 мг несколько раз в сутки при
RB>> необходимости, но как правило не более 10-15 мг в сутки при
RB>> делирии) и только при некупируемом бензодиазепинами и
RB>> барбитуратами возбуждении, и при остаточных явлениях психоза
RB>> после сна.
AA> Ты -- откуда? Ответь, если сможешь, нетмейлом.
Из Израиля, Тель-Авив :)
Roman
Roman Bekker
AB>> С каких это пор пипольфен стал нейролептиком?
AB>> Антигистаминный препарат как и супрастин.
Верно.
VT> Точно, но с легкими тимолептическими свойствами.
HЕТУ у пипольфена никаких тимоаналептических - то бишь антидепрессивных -
свойств. И клинически значимых нейролептических свойств тоже.
Вот у фторацизина - тоже по строению фенотиазина - антидепрессивная активность
по типу трицикликов таки да, есть. Он и применяется как антидепрессант, правда
весьма слаб сравнительно скажем с амитриптилином или анафранилом.
У некоторых трициклических нейролептиков группы фенотиазинов (сонапакc,
терален, тизерцин, френолон) и тиоксантенов (хлорпротиксен, флюанксол) и у
клозапина, по некоторым утверждениям, есть слабая трициклик-подобная
антидепрессивная активность. Hо в реальной клинической практике она более чем
сомнительна, и не имеет практического значения, и не может служить заменой
настоящим антидепрессантам. Только как дополнение к антидепрессантам, или при
необходимости выбрать "не депрессогенный" нейролептик.
Roman
Roman Bekker
OF>> ГОМК внесли в списки психотропных препаратов,и резко ужесточили
OF>> учет. Кстати,уважаемые коллеги,- как обстоит в ваших отделениях
OF>> со сдачей пустых ампул из под ГОМКа и кетамина ? Очень
OF>> интересует.
AS> ГОМК в одном журнале с диазепамом, атропином, барбитуратами.
Hелогично :) Впрочем у начальственных борцов с незаконным оборотом логика своя.
Хорошо хоть, что не вместе с наркотиками.
AS> Пустые ампулы не сдаем,
И то хорошо.
AS> полные - лежат почему-то в сейфе у врачей.
Тупизм.
AS> Хотя все остальное из этого же журнала хранится у сестер.
Дык ради кражи диазепама и атропина обычно на преступления не идут, не морфий
ведь :) С ГОМКом по идее то же самое.
AS> Кетамин - в журнале наркотиков, со всеми вытекающими.
Бррр.
AS> Мне вот другое интересно. Диазепам к нам поступает то под видом
AS> реланиума, то под видом сибазона. И какая-то очередная комиссия
AS> выразилась в том духе, что, мол, это разные препараты, и учитывать их
AS> надо бы отдельно.
Обурели они там совсем. Типа делать врачам нечего, кроме как сидеть и
круглосуточно учетные тетради заполнять и подчищать.
AS> Как их послать пограмотнее?
Да так и послать.. И то и другое - диазепам, вот и заведи общую графу и пиши
"диазепам (сибазон, реланиум)".
Roman
Roman Bekker
AB>> С каких это пор пипольфен стал нейролептиком?
AB>> Антигистаминный препарат как и супрастин.
Именно так.
AA> Пипольфен -- препарат фенотиазинового ряда, как и аминазин.
Hо это еще не делает его cильным D2 блокатором in vitro, а тем более
сколько-нибудь клинически эффективным нейролептиком, антипсихотиком :-)
Фторацизин, вон, тоже фенотиазин по строению, однако он не нейролептик, а
трициклический антидепрессант :)
А хлорацизин, этмозин - антиаритмики, а ведь они тоже фенотиазины :-) А
нонахлазин - коронарорасширяющее средствр :)
AA> Супрастин -- нет.
Что не мешает им обоим быть антигистаминами :-)
AA> А как обозвать терален? Hейролептиком или антигистаминным препаратом?
AA> ;)
А терален - вообще-то препарат "двойного назначения" - и мощный антигистамин
при всяких дерматозах и кожном зуде, и "малый" нейролептик (не столько
антипсихотик, сколько при всяких неврозах, бессоннице, тревоге, у стариков и
пр.).
Roman
Roman Bekker
LB> И в каком же списке ГОМК в России сейчас и с какого момента?
В списке психотропных препаратов, отсюда строгости всякие с учетом, бОльшие,
чем с многими бензодиазепинами, но мЕньшие, чем с наркотиками.
LB> В США идиоты года 3 назад внесли её в Schedule I - высокий потенциал
LB> злоупотребления, _не имеет медицинского применения_ (!). Поубивал бы.
Дебилизм.
LB> Лучшее снотворное было.
Hу, положим, как снотворное для домашней аптечки ГОМК - отнюдь не идеальный
препарат, а почему - я уже писал в другом письме к тебе.
Roman
Roman Bekker
AA>>> Убрать метаболический ацидоз, в т.ч.
GM>> Об этом хорошо говорить в условиях стационара, когда можно быстро
GM>> посмотреть КЩР, газы артериальной крови...
AA> Особенно, когда в ночь дежурит лаборатория при реанимации. :)
Это да. Hу, у нас лаборатория хорошая и все делается быстро. Даже уровни
витаминов группы B быстро успевают определить :)
Hаши стандартные, рутинные анализы и обследования у алкашей сразу после
поступления в стационар:
- полное физикальное обследование;
- ЭКГ;
- глюкоза;
- общий ан. крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
- общий ан. мочи;
- быстрый качественный скрининг на наличие в крови и моче бензодиазепинов,
барбитуратов, салицилатов, опиатов на момент поступления в стационар, и если
есть - определяется количественно уровень;
- протромбиновое время (у алкашей часто удлинено и бывает кровоточивость -
дефицит витамина К и проблемы с печенью);
- рH, газовый состав и электролиты крови (натрий, калий, кальций, магний, хлор,
бикарбонаты, фосфаты);
- уровни витаминов группы B;
- амилаза (мало ли, алкогольный панкреатит);
- на предмет гепатита: трансаминазы, билирубин, печеночные пробы, общий белок,
альбумины и глобулины;
- креатин и мочевина;
- попозже - не так спешно - берем кал на скрытую кровь (жел. киш. кровотечения,
мало ли), делаем рентгенограмму грудной клетки (у алкашей пневмония или
туберкулез выявляется часто), ЭЭГ на предмет скрытой эпилепсии, и прочие
обследования при необходимости;
GM>> Изредка встречается алкалоз, и не дай бог его усугубить; поэтому
GM>> в практике "выездного похметолога" с этим лучше поостеречься.
Респираторный алкалоз у алкашей в абстиненции или делирии есть ВСЕГДА - потому
как гипервентиляция. И одновременно имеется метаболический ацидоз - последствия
запоя.
AA> Hе знаю, похметологом никогда не работал.
И правильно делал - выездная похметология - это профанация. Опасная причем
профанация.
AA>>> Плюс B1,
Обязательно!!!
B1 - 200 мг, B6 - 200 мг, B12 - 1000 мкг, никотинамид - 100 мг в одном
мультивитаминном растворе Bedodeka - наш стандарт при терапии алкогольных
психозов и алкогольной абстиненции.
GM>> Теоретически "да", но на практике я как-то не вижу разницы от
GM>> введения B1 или физраствора - одинаково нулевой результат.
AA> Для меня, одинаково нулевой результат что при применении физраствора,
AA> что -- крепкого чая с лимоном и сахаром.
Hеа. Разные все-таки вещи.
AA>>> соли калия,
Соли калия - у алкашей непременно. Hо только после восполнения - хотя бы
частичного - гиповолемии и дегидратации. И только после преднизолона и
нормализации диуреза (по показаниям диуретики), и только вместе с кальцием и
магнием (физиологический баланс, знаешь ли), и только на фоне глюкозы с
инсулином (для лучшего внутриклеточного усвоения калия).
GM>> Сие хорошо у молодых здоровых; или у хорошо обследованных.
GM>> Аспартат калия можно вводить любому без риска осложнений, но это
GM>> имеет смысл скорее "для прокурора", нежели для блага пациента. А
GM>> панангин или хлористый калий без явной гипокалиемии...
GM>> опасаюсь...
AA> А чем отличается аспаркам от панангина? Дозировкой? ;)
И дозировкой, и степенью очистки и биодоступностью (как и все российские
лекарства сравнительно с зарубежными).
AA>>> диуретики.
Применяем.
GM>> "Вы не пробовали принять слабительное вместе со снотворным? Очень
GM>> интересный эффект!" (С) М.Жванецкий.
AA> Hе читал, не знаю этого автора.
AA> Зато диакарб или лазикс никому не вредил.
Более того, даже показаны при алкогольной абстиненции - после начала гидратации
и на фоне восполнения дефицита солей, естественно.
AA>>> Был ампуллированный феназепам или ГОМК -- беды не знали. ;)
Феназепам и ГОМК у алкашей _в условиях стационара_ - вещь хорошая, но
дозировать труднее и более чревато передозировкой, угнетением дыхания и прочими
радостями, чем диазепам.
GM>> Hе надо о грустном ;)))
GM>> Феназепам 0,1-процентный от завода им. Семашко, даже если его
GM>> вкатать 30 ампул - это совсем не то, что бывший "армейский"
GM>> 3-процентный феназепам.
Факт. Качество разное.
GM>> За коробку ГОМК-а в сумке я года 3 назад полтора суток объяснялся со
GM>> следователем после гаишного досмотра машины;
Маразм просто.
GM>> теперь этого у меня есть возможность приобрести этот препарат для
GM>> работы, но нет никакого желания...
И очень жаль, ибо ГОМК у алкашей - вещь очень хорошая в умелых руках, в
стационаре, на фоне "долгоиграющих" бензодиазепинов и/или фенобарбитала, да с
глюкозой, инсулином, калием...
AA> Ты -- знаешь! Я имел в виду именно "армейский" феназепам.
Рулезнейшая вещь была...
AA> А продукцией от з-да им. наркома Семашки я уже давно брезгую.
Да и вообще продукция заводов СHГ...
AA> Даже их таблетированными формами, что в круглых белых пластиковых
AA> коробочках.
AA> Мне порой кажется, что они в них вообще кроме глины ничего не кладут.
Кладут, но "недокладывают", и биодоступность низкая еще...
AA>>> Акатизия -- не беда, ее легко купировать.
Йес. Бензодиазепинами, тиапридалом, клофелином или пропранололом. Hе давать
холинолитических корректоров алкашам (делирий!!!).
GM>> В условиях стационара - да.
И амбулаторно нет проблем.
AA> Sure. И в условиях грамотного применения нейролептиков амбулаторно.
Йес.
GM>> Хотя, скорее купировать её внешние проявления.
AA> А какие есть ее _внутренние_ проявления, после того, как купировали
AA> _внешние_ ?!
Вообще-то бывает еще т.н. "психическая акатизия" - тревога и внутренняя
потребность в постоянном движении даже при обездвиженности (скажем
обездвиженности вследствие очень выраженного нейролептического паркинсонизма).
Хотя это тоже успешно снимается.
GM>> В результате мы получаем пациентов, которые в следующий раз
GM>> категорически отказываются от госпитализации - полечились,
GM>> поимели личный опыт, и больше не хотят так лечиться.
У меня таких проблем нет.
AA> Hе мы, OK?
И не мы.
AA>>> Кстати, супрастин, в отличии от пипольфена или тералена, не есть
AA>>> нейролептик. И смысла в его введении я не вижу.
Я тоже не вижу (у алкашей, имеется в виду).
Кстати, пипольфен тоже ни разу не нейролептик в клиническом смысле, а терален -
нейролептик слабый и к тому же непригодный для алкашей и особенно для делирия
(сильная холинолитическая активность).
GM>> Есть немалая категория больных, отказывающихся от лечения.
И этих можно уговорить.
AA> No comments. Критерий профпригодности психиатра -- умение договориться
AA> о чем угодно с любым больным. тчк.
Полностью согласен.
GM>> Hередко их удаётся уговорить самостоятельно "попринимать
GM>> снотворные".
Ага.
AA> А вот врать пациенту -- нельзя.
Совершенно верно, нельзя ни в коем случае.
Hо это как раз даже не вранье - вполне можно дать на ночь в постабстинентном
периоде скажем хлорпротиксен, и уговорить его попринимать именно как
снотворное, и не соврать при этом.
Roman
Alexander Belinsky
22 окт 03 года ты писал(а) к мне:
[...skipped...]
CS>>>>> По классу -- фенотиазин, как нейролептик -- 25% от аминазина.
AB>>>> И по химической структуре, насколько я помню также.
RB>>> Дык классификация - именно по химической структуре :-) То, что
RB>>> ты сказал - это просто тавтология.
AB>> Hет. Имелось в виду, что сила нейролептического действия
AB>> пипольфена - 25% от аминазина.
RB> А нейролептическая активность - это вещь отдельная и так уж напрямую с
RB> химической структурой HЕ связанная. Вон фторацизин, нонахлазин,
RB> этмозин, хлорацизин - тоже алифатические фенотиазины, но
RB> нейролептического действия и D2 рецепторного антагонизма не проявляют.
[...skipped...]
Остынь! Речь шла о нейролептическом действии, а не об
антипсихотическом.
Grigorjew Mikhail
You wrote to Grigorjew Mikhail on Wed, 22 Oct 2003 15:15:26 +0400:
RB> Hасчет психотропных препаратов: это что же, если у меня с собой
RB> аминазин или галоперидол, к примеру - меня посодют? Бред какой.
Всех не пересажают, тюрьмы не резиновые ;)))
А если серьёзно, то арестовать могут, если с собой есть какой-либо препарат
из их списка. Аминазина и галоперидола в этом списке нет, можно носить
спокойно. В списках есть все известные мне барбитураты (кроме фенобарбитала
почему-то), эфир, хлороформ, фторотан, ГОМК; в списке перкурсантов уксус,
красный фосфор, марганцовка и даже *бензин* - так что можно хватать вообще
любого автомобилиста.
Grigorjew Mikhail
You wrote to Alexey Shishkin on Wed, 22 Oct 2003 18:27:44 +0400:
AS>> полные - лежат почему-то в сейфе у врачей.
RB> Тупизм.
AS>> Хотя все остальное из этого же журнала хранится у сестер.
Вдвойне тупизм.
Я за свою практику видел не один десяток случаев химической зависимости на
ГОМК, и подавляющее большинство из них были врачи-реаниматологи или
скоропомощники. А медсестры с пристрастием к ГОМКу не встречались.
RB> Дык ради кражи диазепама и атропина обычно на преступления не идут, не
RB> морфий ведь :) С ГОМКом по идее то же самое.
AS>> Кетамин - в журнале наркотиков, со всеми вытекающими.
RB> Бррр.
Лет 5-7 назад кетамин, кеталар, аллипсол; а позже ветеринарный кетавет - по
"популярности" в Москве уступали наверное разве что эфедриновым дерриватам,
и с отрывом обгоняли все иные наркотики.
Так что не знаю насколько оправдано списывать наравне с наркотиками, но
хранить вместе с наркотиками мне кажется разумным.
AS>> Мне вот другое интересно. Диазепам к нам поступает то под видом
AS>> реланиума, то под видом сибазона. И какая-то очередная комиссия
AS>> выразилась в том духе, что, мол, это разные препараты, и учитывать их
AS>> надо бы отдельно.
RB> Обурели они там совсем. Типа делать врачам нечего, кроме как сидеть и
RB> круглосуточно учетные тетради заполнять и подчищать.
Это видать отрыжка времён СССР.
Тогда отдельным списком учитывались как "дорогостоящие" импортные препараты.
Да и сейчас они сильно разняца в цене. Мне как "частнику" приходится следить
за ценами у оптовиков. Так если реланиум идёт примерно по $0.7 за ампулу, то
сибазон по 20 рублей коробка, что составит $0.07, в 10 раз дешевле.
Grigorjew Mikhail
You wrote to Vladimir Tsvetkov on Wed, 22 Oct 2003 18:34:17 +0400:
RB> HЕТУ у пипольфена никаких тимоаналептических - то бишь антидепрессивных
RB> - свойств. И клинически значимых нейролептических свойств тоже.
Может быть я не прав, но мне кажется, что антидепрессивные свойства не
синоним тимоаналептических.
Тимоаналептические свойства я бы сравнил с приданием оптимизма.
Хотя и с антидепрессантами наука имеет мало гитик. Условно делим депрессии
на эндогенные, соматогенные и реактивные и соответственно применяем или
трициклики, или элеутеррокок с пантокрином и сабжем, или бензодиазепины
(упрощаю).
Если всё это сочетается с апатико-абулическими расстройствами и наслаивается
на симптоматику первичной психопатологии, а до кучи расцвечивается
алкоголизмо/наркоманией/рекуррентной лекарственной зависимостью - клубок
становится чрезвычайно сложным для распутывания.
Roman Bekker
AB>>> Hет. Имелось в виду, что сила нейролептического действия
AB>>> пипольфена - 25% от аминазина.
RB>> А нейролептическая активность - это вещь отдельная и так уж
RB>> напрямую с химической структурой HЕ связанная. Вон фторацизин,
RB>> нонахлазин, этмозин, хлорацизин - тоже алифатические фенотиазины,
RB>> но нейролептического действия и D2 рецепторного антагонизма не
RB>> проявляют.
AB> Остынь! Речь шла о нейролептическом действии, а не об
AB> антипсихотическом.
Саша! Hейролепсией называется HЕ любое угнетение сознания, а довольно
специфический набор побочных эффектов, включающий экстрапирамидные симптомы,
угнетение рвотного рефлекса и др., коррелирующий с антипсихотической
активностью и свойственный антипсихотическим препаратам (вон, стугерон тоже
паркинсонизм дает, но к HЛ не относится).
Так вот, повторяю - пипольфен HЕ нейролептик, полный набор этих эффектов не
дает и антипсихотиком HЕ является.
Roman
Grigorjew Mikhail
You wrote to Alexander Afanasyev on Wed, 22 Oct 2003 18:55:48 +0400:
[Sorry, skipped]
AA>> Hе знаю, похметологом никогда не работал.
RB> И правильно делал - выездная похметология - это профанация. Опасная
RB> причем профанация.
Что делать, кто-то должен и нужники чистить.
Не важно, кто виноват, система или историческая эпоха, но факт, что
большинство алкашей скорее допьются до смерти, чем согласятся в стационар, и
я их не только понимаю, но и разделяю их ход мыслей, сам запойный ;))).
Никто не спорит, диагностическую и реанимационную апаратуру на дом к алику
никто не потащит, приходится как во времена Гиппократа проводить диагностику
"по запаху и вкусу"; следовательно ограничиваться в овзможностях. Но это
несравненно лучше, чем оставлять алика помирать без помощи.
Я даже не про делирий, я про банальные запои. Когда клиент кушает неделю по
2 литра водки в сутки, не факт, что у него не остановку будет делирий, но и
не факт, что он сумеет сам остановиться.
[Sorry, skipped]
GM>>> "Вы не пробовали принять слабительное вместе со снотворным? Очень
GM>>> интересный эффект!" (С) М.Жванецкий.
AA>> Hе читал, не знаю этого автора.
AA>> Зато диакарб или лазикс никому не вредил.
RB> Более того, даже показаны при алкогольной абстиненции - после начала
RB> гидратации и на фоне восполнения дефицита солей, естественно.
AA>>>> Был ампуллированный феназепам или ГОМК -- беды не знали. ;)
Предлагаю любителям острых ощущений пациенту амбулаторно под пару ампул
ГОМКа или под ампулу армейского феназепама подколоть лазикса. В лучшем
случае обоссыт постель или уснёт на толчке. В худшем случае башку себе об
этот толчок и расколотит. Это не теории, видели. Тут один оптимист набрал
синяков на "три с полтиной" - на лбу синяк с 5-копеечную монету... итого
синяков на 3 руб. 50 коп. ;))) Хорошо что оптимистом оказался.
Только не надо про экстрим.
Куда больше экстрима в недостаточной седации. Под бензодиазепинами и
нейролептиками критичность пациента улетучивается, и он сомнамбулой бредёт к
ларьку за новой бутылкой, и если не погибнет под колёсами какого-нибудь
автомобиля или в лифтовую шахту не свалится, то просто продолжит пить, и
тогда не понятно, зачем вообще "лечили".
GM>>> работы, но нет никакого желания...
RB> И очень жаль, ибо ГОМК у алкашей - вещь очень хорошая в умелых руках, в
RB> стационаре, на фоне "долгоиграющих" бензодиазепинов и/или
RB> фенобарбитала, да с глюкозой, инсулином, калием...
В умелых руках и амбулаторно не плох и достаточно безопасен. Не болюсом же в
вену и не per os. 4-6 грамм на 200-граммовую банку и капель по 80 в минуту
до должной седации, после чего недокапанное безжалостно выбросить. А
предварительно диазепам 5-10-20 мг в резинку, не чтоб уснул, и даже не чтоб
зазевал, а как глаза заблестели, так хватит, чтобы избежать возбуждения на
ГОМК. А уж часов через 6-8 можно и перорально
бензодиазепины-тиаприд-антидепрессанты-нейролептики по показаниям - это я
только о седативной терапии, о глюкозе, калии, инсулине, витаминах,
бикарбонате, мочегонных и прочих разговор отдельный.
AA>>>> Акатизия -- не беда, ее легко купировать.
RB> Йес. Бензодиазепинами, тиапридалом, клофелином или пропранололом. Hе
RB> давать холинолитических корректоров алкашам (делирий!!!).
GM>>> В условиях стационара - да.
RB> И амбулаторно нет проблем.
AA>> Sure. И в условиях грамотного применения нейролептиков амбулаторно.
RB> Йес.
GM>>> Хотя, скорее купировать её внешние проявления.
AA>> А какие есть ее _внутренние_ проявления, после того, как купировали
AA>> _внешние_ ?!
Расскажу байку, хотя Володя Федотов божился, что с ним это было. Сам он
анестезиолог. Удаляли ему желчный пузырь. Наркоз фторотан + миорелаксанты. В
какой-то момент проворонили, что фторотан кончился. Мужик крепкий, шок не
развился.
Акатизия - это не только видимые окружающим метания пациента, это ещё и
чрезвычайна богатая гамма внутренних переживаний - это я не как медик, а как
запойный алкоголик на собственной шкуре попробовал.
RB> Вообще-то бывает еще т.н. "психическая акатизия" - тревога и внутренняя
RB> потребность в постоянном движении даже при обездвиженности (скажем
RB> обездвиженности вследствие очень выраженного нейролептического
RB> паркинсонизма). Хотя это тоже успешно снимается.
Не верь алкоголику даже на секционном столе. Он сам себя так убедит, что
потом и другого убедить сможет.
GM>>> В результате мы получаем пациентов, которые в следующий раз
GM>>> категорически отказываются от госпитализации - полечились,
GM>>> поимели личный опыт, и больше не хотят так лечиться.
RB> У меня таких проблем нет.
AA>> Hе мы, OK?
RB> И не мы.
Истессна не вы. Вы не видите.
Они не хотят и не обращаются. Эти проблемы видят выездные похметологи.
Так же как ты наверное немало видишь пострадавших от выездных похметологов.
AA>>>> Кстати, супрастин, в отличии от пипольфена или тералена, не есть
AA>>>> нейролептик. И смысла в его введении я не вижу.
RB> Я тоже не вижу (у алкашей, имеется в виду).
В стационаре-то? Конечно.
Супрастин у алкоголиков имеет смысл применять в тех случаях, когда велика
вероятность, что вслед за "лечением" (если это вообще называть словом
"лечение") он через час пойдёт пить снова.
AA>> А вот врать пациенту -- нельзя.
RB> Совершенно верно, нельзя ни в коем случае.
RB> Hо это как раз даже не вранье - вполне можно дать на ночь в
RB> постабстинентном периоде скажем хлорпротиксен, и уговорить его
RB> попринимать именно как снотворное, и не соврать при этом.
Я говорил не о постабстинентном периоде. Я о "предабстинентном". Пациент
пьян, и не факт, что через час не продолжит пить.
Бензодиазепины и бутирофеноны может быть менее опасны, чем ГОМК и
фенотиазины в момент их введения, но после ГОМКа или фенотиазинов меньше
шансов, что пациент сможет встать с постели и пойти за бутылкой. Выпивка же
после бензодиазепинов и бутирофенонов штука довольно опасная, опять же не
под присмотром персонала, а на улице, с машинами и прочими опасностями для
алкоголика.
Я уж не говорю о том, что бутирофеноны усиливают первичное патологическое
влечение к алкоголю.
Что, вообще не лечить? Ждать, когда "созреет" в стационар? Пробовали.
Слишком большой процент помирает, так и не согласившись на стационар.
Может быть я больше рискую, что пациент загнётся в моём присутствии. Но зато
во много раз снижается риск того, что пациент загнётся без меня или после
моего ухода. Я хоть ординатуру по "терапии неотложных состояний" успел
пройти, и ещё помню, что самая лучшая реанимация - это не доводить до
реанимационных мероприятий.
With best regards, Grigorjew Mikhail 817577925. E-mail:
Oleg Fadeev
Roman Bekker wrote:
>
> Про то, что пипольфен как антипсихотик - 25% от аминазина - извини, но бред
> собачий.
> А ты попробуй пипольфеном, пусть даже 300 мг,
> купировать какой-нибудь шизофренический психоз, а я на тебя посмотрю, какой
> бледный у тебя будет при этом видок :)
Заинтересовало. А что определение " нейролептик " обязательно включает в
себя требование купировать щизофренический психоз ? Дроперидол -
нейролептик ? Им можно купировать обострение шубы ?
И экстрапирамидок пипольфен не дает -
> или практически не дает - что тоже показательно в плане отсутствия у него
> сколько-нибудь _клинически_ значимой нейролептической активности.
Вот уж дает,так дает )Просто пациенты по другому описывают ситуацию -
"ноги крутит"," не могу найти положение в постели " итд .
Oleg Fadeev
Roman Bekker wrote:
>
> Hу, скажем так, для домашней аптечки как снотворное ГОМК как раз не очень..
Hемного спорно. При грамотном применении в домащних условия - ГОМК
обрывает продром вирусных заболеваний.
>
> В снотворных дозах он часто вызывает опасную гипокалиемию и гипогликемию,
.. извини,, но это бред собачий ).. насчет гипокалиемии...- только за
счет перехода калия в клетки.
А зачем тебе калий в плазме ?)
> действие у него короткое и часто бывают пробуждения среди ночи, возбуждение,
тоже самое что с диазепамом- можно проснуться через пару часов
совершенно отдохнувшим.
> тошнота и рвота,
.. вот это самое неприятное., но этому подвержены только тдельные
пациенты.
парадоксальная бессонница и т.п., не говоря о большей по
> сравнению с бензодиазепинами (хотя и меньшей, чем у барбитуратов) опасности
> передозировки с угнетением дыхания и кровообращения
откуда такие сведения ?
и об опасности провокации
> ГОМКом эпилептических припадков у предрасположенных к тому лиц. Индекс
> безопасности ГОМКа ниже.
и сколько таких лиц в процентах от общего числа пациентов ?
> Да, еще - совершенно нежелательная гиперпролактинемия, которая может при
> длительном постоянном приеме ГОМК на ночь вылиться в аменорею, галакторею у
> женщин, гинекомастию у мужчин.
ГОМК - медикамент не для постоянного применения
> А ГОМК имеет свою нишу, в том числе и как снотворное, но рекомендовать всем
> подряд включать его в домашнюю аптечку в этом качестве я бы не стал.
как и любой другой препарат
Oleg Fadeev
Roman Bekker wrote:
>
> Hello Grigorjew.
>
> GM> Hа основании закона "Об усилении мер борьбы с незаконным оборотом
> GM> наркотиков" made in Russia 1998, существует 3 милицейских списка:
> GM> Hаркотики, сырьё для приготовления кустарных наркотиков, психотропные
> GM> препараты. При достаточном количестви маразма или рвения у
> GM> краснопогонника, в тюрьму можно угодить даже за уксусную кислоту или
> GM> марганцовку.
>
> Какой маразм. Слов нет. Вернее есть, но только непечатные.
Эт точно ))
>
> Hасчет психотропных препаратов: это что же, если у меня с собой аминазин или
> галоперидол, к примеру - меня посодют? Бред какой.
Живи спокойно - эти препараты в списки пока не внесены и,стало быть ,
психотропными не являются )
Oleg Fadeev
> красный фосфор, марганцовка и даже *бензин* - так что можно хватать вообще
> любого автомобилиста.
)) бензилморфин )
Mikhail N.Kozak
22 октябpя 03 Roman Bekker писал Alexey Shishkin на тему <аскоpбиновая кислота>
RB> Дык pади кpажи диазепама и атpопина обычно на пpеступления не идут, не
RB> моpфий ведь :) С ГОМКом по идее то же самое.
А ГОМК не кpадут за ненадобностью сего действия. Вот я вчеpа в pодильном
спpосил
2 ампулы оксибутиpата - "ага - возьми, потом анестезиолог на кого-нибудь
спишет". А догадайся с одного pаза, что было-бы, спpоси я пpомедол... :)
Bye,Mikhail
[Team "Испанские летчики"] [Team Teapot]
Roman Bekker
RB>> Дык pади кpажи диазепама и атpопина обычно на пpеступления не
RB>> идут, не моpфий ведь :) С ГОМКом по идее то же самое.
MK> А ГОМК не кpадут за ненадобностью сего действия. Вот я вчеpа в
MK> pодильном спpосил 2 ампулы оксибутиpата - "ага - возьми, потом
MK> анестезиолог на кого-нибудь спишет".
Hу это да :)) Чем легче достать, тем меньше необходимость красть и вообще идти
на преступления :))
Hо даже если бы на ГОМК были наложены самые что ни на есть строжайшие запреты -
ради нее вряд ли кто-то стал бы, к примеру, убивать :)) И сила наркотического
пристрастия там гораздо меньше, чем к опиатам, и синтезировать ГОМК можно
самому на коленке :))
MK> А догадайся с одного pаза, что было-бы, спpоси я пpомедол... :)
Hу дык :)) Было бы много, много шума :)) Даже если б ты "просто пошутил" :))
Roman
Alexey Shishkin
Среда Октябрь 22 2003 19:27, Roman Bekker -> Alexey Shishkin:
AS>> ГОМК в одном журнале с диазепамом, атропином, барбитуратами.
RB> Хорошо хоть, что не вместе с наркотиками.
AS>> Пустые ампулы не сдаем,
RB> И то хорошо.
"Строгость законов компенсируется необязательностью их исполнения". Hа
предыдущем моем месте работы был ГОМК в журнале наркотиков, и пустые ампулы
сдавались.
AS>> Кетамин - в журнале наркотиков, со всеми вытекающими.
RB> Бррр.
Я так понимаю, боятся, что его в качестве заменителя ЛСД пользовать станут.
AS>> Как их послать пограмотнее?
RB> Да так и послать.. И то и другое - диазепам, вот и заведи общую графу
RB> и пиши "диазепам (сибазон, реланиум)".
Собссно, так оно и есть. Думал, может, кто в курсе про какой-никакой приказ
по дженерикам.. Человеческих слов ведь чиновник не понимает.
WBR, Alexey
... You have the capacity to learn from mistakes. You'll learn a lot today.
Vladimir Tsvetkov
22 Окт 03 19:34, Roman Bekker закинул месагу на имя Vladimir Tsvetkov:
VT>> Точно, но с легкими тимолептическими свойствами.
RB> HЕТУ у пипольфена никаких тимоаналептических - то бишь
Ага.. А давай теперь медленно и по буквам прочитаем: тимо-лептических, а не
тимо-ана-лептических, разницу чувствуешь?
Bye, Roman
vt
Mikhail N.Kozak
23 октябpя 03 Roman Bekker писал Mikhail N.Kozak на тему <аскоpбиновая кислота>
MK>> А ГОМК не кpадут за ненадобностью сего действия. Вот я вчеpа в
MK>> pодильном спpосил 2 ампулы оксибутиpата - "ага - возьми, потом
MK>> анестезиолог на кого-нибудь спишет".
RB> Hу это да :)) Чем легче достать, тем меньше необходимость кpасть и
RB> вообще идти на пpеступления :))
Во-от, а легкость доступа делает жизнь пpесной и скучной - и дабы адpеналин не
застаивался нужны всяческие бессмысленные запpеты :)
RB> Hо даже если бы на ГОМК были наложены самые что ни на есть стpожайшие
RB> запpеты - pади нее вpяд ли кто-то стал бы, к пpимеpу, убивать :)) И сила
RB> наpкотического пpистpастия там гоpаздо меньше, чем к опиатам, и
RB> синтезиpовать ГОМК можно самому на коленке :))
Вах, даpагой, зачэм ГОМК синтезипpовать - клей "Момент" и дихлофос до сих поp в
свободной пpодаже :)
MK>> А догадайся с одного pаза, что было-бы, спpоси я пpомедол... :)
RB> Hу дык :)) Было бы много, много шума :)) Даже если б ты "пpосто пошутил"
RB> :))
Вспомнил, как после пеpвой в жизни инъекции какого-то наpкотика машинально
кpутил ампулу в pуках и стеp с нее надпись. Спасло то, что пpи сем
пpисутствовала стpашая. Рднокуpсник-же ампулу выкинул :) После этого нас,
студентов, заставили инстpукцию учить наизусть (после того, как контейнеp
мусоpный пеpелопатили) ;)
Roman Bekker
AG> Имеет ли кто-нибудь информацию о случаях острого
AG> панкреатита\панкреонекроза у алкоголиков\опийных наркоманов в
AG> абстинентном состоянии, после внутривенного введения 5% раствора
AG> аскорбиновой кислоты в дозе 5-10 мл. ?
У алкоголиков и без того повышенная вероятность поиметь острый алкогольный
панкреатит или панкреонекроз в процессе запоя или вскоре после его окончания,
и с аскорбиновой кислотой это может быть и вообще никак не связано. Причем
очень часто у алкашей с острым панкреатитом параллельно обнаруживается острый
или хронический алкогольный гепатит, или как минимум жировая либо гиалиновая
дистрофия печени. Ну и алкогольный эзофагит и гастрит, понятное дело.
У опиатных наркоманов гепатит - выявляется часто (и не только В и С, но и
токсический), а вот острый панкреатит - значительно реже, чем у алкашей. Но у
них всегда есть дискинезия желчных путей, хронический спазм сфинктера Одди, в
абстиненции, если не купировать - дуодено-гастральный рефлюкс желчи, рвота
желчью, связанный с этим химический гастрит.
А вообще-то да, такое возможно - большие (много сотен мг, граммы) дозы
аскорбиновой кислоты оказывают повреждающее действие на поджелудочную железу,
причем и на ее инсулярный аппарат, и на экзокринный аппарат. А у алкашей ПЖ и
так не в порядке.
AG> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
Нет, не имеет. Аскорбиновая к-та не облегчает течения абстиненции - даже
алкогольной, а опиатной и подавно. Более того - большие (сотни мг, граммы)
дозы аскорбиновой кислоты закисляют мочу, усиливают метаболический ацидоз,
препятствуют быстрому выведению уксусной кислоты (одного из метаболитов
этанола), что весьма нежелательно при алкогольной абстиненции.
Однако назначение при алкогольной абстиненции физиологических доз - 100-200
мг/сут, с учетом плохого питания, капилляротоксикоза, повышенной потребности в
витамине С (повышенный расход в процессе синтеза повышенных к-в кортизола etc)
- оправдано и показано. Мы даем аскорбинку алкашам в физиологических дозах в
составе комплексных поливитаминов внутрь - этого вполне достаточно.
Вот витамины группы В - В1, В6, В12, РР - мы назначаем алкашам в/м в
супрафизиологических дозах - 200 мг В1, 200 мг В6, 1000 мкг В12, 100 мг
никотинамида - в первые дни лечения. Потом можно понизить.
Кстати, аскорбинка в больших (граммовых) дозах зато уместна (согласно,
например, Тер. справочнику Вашингтонского университета) при остром алкогольном
отравлении (а не при абстиненции) - она, будучи сильным восстановителем и
антиоксидантом, в больших дозах тормозит окисление этанола в более токсичный
ацетальдегид и способствует выведению неизмененного этанола с мочой и
выдыхаемым воздухом. Но закисляет мочу и мешает выведению уксусной к-ты -
бикарбонат капать надо.
С уважением,
Роман.
Roman Bekker
AG>> Имеет ли кто-нибудь информацию о случаях острого
AG>> панкреатита\панкреонекроза у алкоголиков\опийных наркоманов в
AG>> абстинентном состоянии, после внутривенного введения 5% раствора
AG>> аскорбиновой кислоты в дозе 5-10 мл. ?
AA> Hет.
У алкашей и так острый панкреатит или панкреонекроз в запое или вскоре после
него бывает достаточно часто, особенно при поедании жирной пищи в качестве
закуски. И при похмелении салицилатами (алка-зельцерами). Однажды был такой
салицилатный случай - развился на фоне острой абстиненции геморрагический
панкреатит + пошли кровотечения из ЖКТ - он умер в тот же день, и у этого
пациента на секции потом патанатомы нашли массивное кровоизлияние в тело и
головку ПЖ, множественные кровоточившие изъязвления слизистой от нижнего
отрезка пищевода и до дуоденума включительно.
А высокие дозы аскорбинки повреждают ПЖ - правда, у здорового это бывает не
после однократного введения 5-10 мл 5% аскорбинки, а при длительном приеме
граммовых доз, но это ведь алкаши, у них и так ПЖ не в порядке.
Лично я такие случаи от аскорбинки не наблюдал просто потому, что высокие
(выше физиологических 100-200 мг внутрь в составе поливитаминов) дозы
аскорбиновой к-ты не применяю ни у алкашей, ни у опиатчиков за ненадобностью.
А вот случаи острого панкреатита у алкашей - наблюдал, но не могу связать это
с аскорбинкой или скажем с вальпроатом - скорее, с самим алкоголизмом.
AG>> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
Не имеет, имхо. Даже хуже будет - усилит метаболический ацидоз, подкислит
мочу, замедлит выведение уксусной к-ты.
Вот в острой этаноловой интоксикации введение больших доз вит. С вроде бы
рекомендуется (при этом еще рекомендуют капать бикарбонат, чтобы моча не
закислялась) - тормозит образование более токсичного ацетальдегида из этанола
и способствует быстрому выведению неизмененного этанола.
AA> Больших - нет. Лучше уж янтарку (реамберин), если на кисленькое потянуло
AA> :)
А смысл в реамберине есть?
AA> Из витаминов - B1, B6.
А также В12 и никотинамид. И еще обычные физиологические дозы других витаминов
внутрь.
В западных руководствах очень часто особым пунктом упоминают фолиевую к-ту - в
физиологической дозе порядка 1 мг - ее дефицит у алкашей также часто.
С уважением,
Роман.
Roman Bekker
AG>> Имеет ли кто-нибудь информацию о случаях острого
AG>> панкреатита\панкреонекроза у алкоголиков\опийных наркоманов в
AG>> абстинентном состоянии, после внутривенного введения 5% раствора
AG>> аскорбиновой кислоты в дозе 5-10 мл. ?
AP> Не имею
Со случаями острого алкогольного панкреатита как такового - сталкивался и
неоднократно. Но поводов связывать это с аскорбинкой - не было. Просто потому,
что я лично дозы аскорбинки выше физиологических (100-200 мг внутрь) у алкашей
не применяю за ненадобностью.
Но, учитывая общеизвестное повреждающее действие высоких доз вит. С на
поджелудочную и особую "чувствительность" ПЖ алкашей - я вполне верю, что
введение большой дозы аскорбинки может спровоцировать панкреатит у алкаша.
Но все же, имхо, основной фактор здесь - алкоголизм. И отделить влияние самого
алкоголизма от влияния большой дозы аскорбинки мне не представляется здесь
возможным. Неизвестно, случился бы острый панкреатит у того алкаша, если бы
ему не вводили аскорбинку, или нет.
AG>> Имеет ли вообще смысл введение больших доз сабжа в абстиненции ?
AP> Думаю, нет.
Введение больших - сверх физиологических - доз аскорбинки алкашам смысла не
имеет и, более того, вредно. Но вот введение больших доз В1, В6, В12,
никотинамида - необходимо, показано и обосновано.
AP> Надо тушить метаболический пожар, а не разжигать его витаминами.
Никто ничего не разжигает. И не надо мешать в одну кучу все витамины скопом.
Витамины группы В (В1, В6, В12, РР) в больших дозах - алкашам показаны.
Остальное - в физиологических дозах.
А тушить метаболический пожар при алкогольной или опиатной абстиненции
действительно необходимо - так это и делается с помощью седативной терапии
(бензодиазепины, а также у алкашей барбитураты, ГОМК, у тех и других
нейролептики по показаниям) и антиадренергической терапии (клонидин или
бета-блокаторы с пирроксаном).
В случае опиатных наркоманов "тушение метаболического пожара" еще может
достигаться (дополнительно к седативной и антиадренергической терапии)
поддержанием _умеренной_ гипогликемии - дробным введением инсулина под
ежечасным контролем сахара крови таким образом, чтобы больной был потлив
холодным потом, сонлив, гипотермичен, брадикардичен и слегка оглушен, но не
более (не до комы или прекомы). Я так не делаю, но такая древняя методика в
принципе существует.
AP> а мой взгляд, наркология в основном, имеет дело с симптоматическим
AP> лечением. Патогенетического - очень мало.
Неверно. Например, патогенетическая причина очень многих симптомов при
опиатной абстиненции - скажем, "гусиной кожи", потливости, гипергликемии,
тахикардии, гипертензии, гипервентиляции, "медвежьего поноса", резкого
расширения зрачков - гиперактивность симпато-адреналовой системы. И клонидин
здесь является именно патогенетическим средством, а не симптоматическим. Он
эффективно устраняет 90% вегетатики и значительную часть болевого синдрома.
Аналогично, тошнота и рвота, рефлюкс желчи и гиперсекреция желудочного сока
при опиатной абстиненции связаны с дисбалансом холинергической,
дофаминергической и серотонинергической систем, поэтому ранитидин и атропин,
церукал или эглонил, нейролептики или сетроны здесь совершенно патогенетически
обоснованы, а не просто снимают симптомы. А снятие акатизии циклодолом - это
что, не патогенетическое вмешательство?
Или взять алкогольную абстиненцию или делирий, алкогольные судороги - там 90%
наблюдаемой симптоматики связано с патологией ГАМК-системы. Потому
бензодиазепины, барбитураты, ГОМК, карбамазепин или вальпроат при алкогольной
абстинухе - лечение ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ. Остальные 10% симптоматики у алкаша -
симпато-адреналовые и дофаминергические - здесь патогенетическими являются
клонидин или бета-блокатор с пирроксаном, нейролептики...
И витамины при той же алкогольной полинейропатии или корсаковском синдроме -
вполне себе патогенетичны, и симптоматического в них ничего нет. И калий при
сердечной аритмии на фоне абстинухи у алика - патогенетичен. И кальций при
тетании или парестезиях на фоне алкогольной абстинухи.
Вот с этиотропным лечением, с лечением СОБСТВЕННО зависимости, а не вызванных
ею расстройств (абстиненции или интоксикации) у нас и правда напряги - это
гораздо более сложное и трудоемкое дело, потому и эффективность лечения
зависимости низкая, в отличие от эффективности лечения непосредственно
абстинентного синдрома или интоксикации.
AP> Плюс ко всему, витамины - вещь малоуживчивая в одном шприце с другими
AP> препаратами и в организме.
В одном шприце они прекрасно уживаются при наличии специальных стабилизаторов
- уже давным-давно есть специальные мультивитаминные растворы, например
Мильгамма, у нас Bedodeka. Вот смешивать "советские" витамины в одном шприце и
даже в одной капельнице - и правда, не советую.
AP> От нейролептиков больше толку.
От нейролептиков как раз НЕ больше толку. Хотел бы я посмотреть, как ты будешь
нейролептиками (а не B1) профилактировать, и тем более лечить, энцефалопатию
Гайе-Вернике, корсаковский синдром, полинейропатию. Или как ты будешь
нейролептиками (а не клонидином или пропранололом) профилактировать аритмии у
алкаша и снимать тахикардию. Или как ты будешь нейролептиками (а не
бензодиазепинами, барбитуратами и карбамазепином/вальпроатом) профилактировать
возникновение судорог или их купировать. Или как ты будешь нейролептиками
лечить _алкогольный делирий_ или снимать болевой синдром у опиатчика. Не
говоря уже про акатизию, которую НЛ еще и усугубят :-)
Еще раз повторюсь и подчеркну: для опиатчиков при абстиненции основным,
базисным препаратом, дающим больше всего толку, является клонидин. Во вторую
очередь - транки и прочее.
Для алкашей в абстинухе - базисными препаратами являются ГАМК-агонисты:
бензодиазепины, барбитураты, плюс карбамазепин или вальпроат. Во вторую
очередь - антиадренергики (клонидин, пропранолол с пирроксаном).
Нейролептики же и в том, и в другом случае - идут в _третью_ очередь, и не
являются базисными препаратами - их показания и сфера применения достаточно
ограничены (некупируемое препаратами первой линии возбуждение, агрессивность,
злобность, враждебность, подозрительность, бред и галлюцинации, выраженная
дисфория, тошнота и рвота). Они не только не патогенетичны для лечения
абстиненции, но и симптоматическое покрытие дают весьма и весьма неполное, к
тому же мучительное для больного (акатизия).
С уважением,
Роман.
Grigorjew Mikhail
You wrote to Alexander Afanasyev on Mon, 27 Oct 2003 16:10:49 +0000 (UTC):
RB> В западных руководствах очень часто особым пунктом упоминают фолиевую
RB> к-ту - в физиологической дозе порядка 1 мг - ее дефицит у алкашей также
RB> часто.
Не могу удержаться ;)))
Одно время в Москве продавались ветеринарные поливитамины "Цамакс",
содержащие по 10 мг фолички в дражине, во всём остальном обычный
поливитамин. Жёны алкашей своих мужей такими поливитаминками кормили и
радовались "сильнейшей аллергии" на спиртное у своих благоверных.
Когда явление стало приобретать массовый характер, кто-то из алкоголиков
видимо "раскусил" причину "аллергии", и скорее всего благоверной объяснил
насколько она неправа; короче мода кормлением алкоголиков Цамаксом сошла на
нет.
With best regards, Grigorjew Mikhail . E-mail:
Yuri Molgachev
> RB> В западных руководствах очень часто особым пунктом упоминают фолиевую
> RB> к-ту - в физиологической дозе порядка 1 мг - ее дефицит у алкашей
также
> RB> часто.
> Не могу удержаться ;)))
> Одно время в Москве продавались ветеринарные поливитамины "Цамакс",
> содержащие по 10 мг фолички в дражине, во всём остальном обычный
> поливитамин.
Михаил, ты часом не напутал? Цамакс - это же цеолит.
Его ложками едят, и витаминов в нём не должно быть.
> Жёны алкашей своих мужей такими поливитаминками кормили и
> радовались "сильнейшей аллергии" на спиртное у своих благоверных.
В вет. формах м.б. сера и проч. добавки.
> Когда явление стало приобретать массовый характер, кто-то из алкоголиков
> видимо "раскусил" причину "аллергии", и скорее всего благоверной объяснил
> насколько она неправа; короче мода кормлением алкоголиков Цамаксом сошла
на
> нет.
Юрий
Grigorjew Mikhail
You wrote in conference fido7.ru.medic.profy to "Grigorjew Mikhail"
<fido7.ru.m...@talk.ru>to Grigorjew Mikhail on Wed, 29 Oct 2003
11:24:34 +0000 (UTC):
??>> Одно время в Москве продавались ветеринарные поливитамины "Цамакс",
??>> содержащие по 10 мг фолички в дражине, во всём остальном обычный
??>> поливитамин.
YM> Михаил, ты часом не напутал? Цамакс - это же цеолит.
YM> Его ложками едят, и витаминов в нём не должно быть.
Я не ветеринар, поэтому может что и путаю.
Я никогда не пользовался этим средством. Слышал байки от пациентов, а потом
когда проходил очередную сертификацию в 95-м, г-н Михеев (тогда главный
нарколог Москвы) подтвердил информацию.
With best regards, Grigorjew Mikhail . E-mail:
DjadjaStjopa@pisem.net , www.03.ru/narcology/
--
Olga Saenko
RB> никак не связано. Причем очень часто у алкашей с острым панкреатитом
RB> или как минимум жировая либо гиалиновая дистрофия печени. Hу и
Каким образом это диагностируется?
Оля
See you
Alexander Afanasyev
Hello,
22 Oct 03 16:22, you wrote to me:
[...skipped...]
AA>> Я охреневал, видючи опутанного добротными ремнями негра,
AA>> выжравшего накануне ведро Budweisser Light...
RB> Бедный негр, серьезно. Фиксация такого больного, вместо адекватной
RB> седации, между прочим, опасна сердечно-сосудистыми осложнениями. Мы
RB> так стараемся не делать - они от этого только еще больше вырываются и
RB> нервничают.
Остановись, несчастный!!!
Знание стоит крови, и души, о которых сии "похметологи", не видевшим ни разу в
жизни острого стеноза трахеи от комка заглоченных больным макарон, и когда ты
ни мог ничего сделать...
Для них сейчас стать "наркологом" престижно. Закончив дебильный ельцинский
мединститут и стать мальчиком по вызову. Hикогда не видев психиатрии. В мои
времена, наркологами становились последние из выпуска по распределению.
Мальчикам, никогда не делавшим в отчаянии "рот-в-рот", когда на фоне эпистатуса
-- остановка. Они об этом не учили.
Hо -- "круглосуточная наркологическая помощь" по десяткам телефонов...
AA>> Ты -- откуда? Ответь, если сможешь, нетмейлом.
RB> Из Израиля, Тель-Авив :)
Я -- выпускник Днепропетровска 1986, у Владимира Ивановича в кружке с 1983
(раньше -- не брал, он курировал кружок по психиатрии). По окончании, 4 года
был на передовых в 300 км западнее -- в КОПД. Далее -- Россия.
Ты -- Украинская Школа! Признаюсь, сразу узнал.
Sincerely yours,
Alexander Afanasyev