Donde Puedo Ver The Strain

[Kiliano Ratha]

Laestenosis artica es una patologa crnica con perfiles clnicos muy diversos, que a pesar de los avances importantes en el conocimiento de su fisiopatologa y clasificacin, el hecho de descifrar el tiempo adecuado para realizar el recambio valvular para obtener el mejor pronstico posible sigue representando un reto complejo para el clnico.

Inicialmente el tratamiento es farmacolgico y de seguimiento, con mtodos no invasivos de imagen, sirviendo el tratamiento farmacolgico nicamente como puente hasta llegar al tratamiento definitivo: reemplazo de la vlvula enferma, ya sea de manera quirrgica o intervencionista, mediante el implante de vlvula artica de manera percutnea.[1]

Los factores determinantes de la evolucin de la enfermedad estn dados principalmente por el gradiente transvalvular artico, el rea valvular y la funcin ventricular izquierda. Sin embargo, existen presentaciones atpicas bien definidas de la enfermedad en donde hay estenosis graves con gradiente bajo y funcin sistlica del ventrculo izquierdo normal o seudonormalizada.[2]

Debido a lo anterior, la evaluacin detallada de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo de manera precisa es de relevancia crtica en el seguimiento y la decisin del tiempo adecuado para la intervencin quirrgica o percutnea. Es bien sabido que la funcin sistlica es una mirada de componentes que van del funcionamiento celular (pasando por cambios a nivel intersticial) y que progresan hasta alteraciones ventriculares de su contractilidad macroscpica, que se traduce eventualmente en sntomas.[3,4,5]

Debido a lo anterior, desarrollar mtodos de imagen para detectar alteraciones tempranas de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo es crtico para poder intervenir en etapas subclnicas, siendo esto de vital importancia en la bsqueda de mejorar el pronstico de la enfermedad.

Una de las cualidades de la angiotomografa coronaria, adems de detectar enfermedad epicrdica coronaria, es la de poder evaluar la funcin ventricular mediante la adquisicin electrocardiogrfica de manera retrospectiva. Mediante esta tcnica se obtiene informacin de todas las fases cardiacas, permitiendo evaluar parmetros ventriculares, como fraccin de eyeccin y volmenes, as como gasto cardiaco, permitiendo adems detectar alteraciones de la contractilidad segmentaria, y zonas de necrosis.

Lo anterior ha sido ampliamente validado con el estndar de referencia a la resonancia magntica cardiovascular.[6] Si bien la radiacin utilizada para un estudio de adecuada calidad es mayor a los estudios prospectivos o de una sola fase del ciclo cardiaco, las tcnicas de modulacin de la radiacin y la reconstruccin iterativa hacen que el incremento en la dosis de radiacin sea aceptable.

La herramienta ms reciente que se ha desarrollado para el diagnstico temprano de disfuncin ventricular izquierda es la deformacin miocrdica, mejor conocida como strain, la cual es el seguimiento a lo largo del ciclo cardiaco de un punto o puntos especficos del miocardio, que son marcados dependiendo del mtodo que se utilice, ya sea mediante seguimiento de ondas acsticas en el ecocardiograma (speckle tracking) o seguimiento de las caractersticas de la intensidad de seal en la resonancia magntica (feature tracking).

Ambas tcnicas han demostrado ser reproducibles y se han posicionado como el estndar de oro en la evaluacin del strain miocrdico, pudiendo identificarse como factor pronstico de disfuncin ventricular en etapa subclnica, como lo demostr el estudio MESA y su evaluacin en pacientes con fases avanzadas de la enfermedad.[7,8]

Asimismo, se ha demostrado que los pacientes con estenosis artica grave frecuentemente presentan discordancia entre los sntomas y disfuncin subclnica, con alteraciones del strain longitudinal y circunferencial, independientemente de sntomas, lo que hace pensar que probablemente estos ltimos no sean el detonante adecuado para determinar el tiempo ideal para realizar el recambio valvular.[9]

Recientemente se ha desarrollado la herramienta para evaluar la deformacin sistlica o strain, utilizando la informacin obtenida mediante tomografa computarizada. La excelente definicin espacial, gracias al contraste, permite rpida y precisa deteccin del borde subendocrdico, lo que hace posible generar seguimiento del tejido miocrdico mediante tcnica de feature tracking, la cual se basa en el seguimiento de las caractersticas de intensidad de los pixeles del miocardio y de la cavidad ventricular.

Existen investigaciones en curso, como las de nuestro grupo, que ha encontrado que a mayor concentracin de calcio coronario y mayor deterioro del strain miocrdico longitudinal global podra aumentar la capacidad de predecir eventos cardiovasculares de manera adicional a la ya validada capacidad de predecir dichos eventos con la cuantificacin de calcio coronario solamente.[10]

El estudio incluy los datos de tomografa computarizada multifsica con sincronizacin retrospectiva para correlacionar el strain longitudinal por este mtodo con otros parmetros registrados en los pacientes con estenosis artica, como la funcin ventricular, y a su vez, compararlos con la ecocardiografa.

Los autores sealan como hallazgos principales la posibilidad de evaluacin del strain miocrdico mediante angiotomografa y la correlacin entre strain por angiotomografa y ecocardiograma, aunque con variabilidad intermodal no despreciable, por lo que tener bien definidos los parmetros de valores normales para cada una de las tcnicas es de suma importancia para su utilidad clnica.

Como dato importante est el hecho de que el anlisis fue realizado con el mismo software para analizar el strain por ecocardiografa para el anlisis de las tomografas, lo que demuestra que adems de existir variabilidad intervendedor ampliamente descrita en la ecocardiografa y la resonancia magntica, tambin existe variabilidad intermodalidad, y que los valores del strain para ecocardiografa como para tomografa no son intercambiables.[12]

Este hecho puede ser explicado, ya que el mtodo de feature tracking sigue el clculo del strain mediante el movimiento del borde endocrdico, y no basado en la deformacin, de la misma manera que el speckle tracking. Cabe hacer mencin de que diversos vendedores permiten (mediante la tcnica de tomografa) generar 3 tipos de evaluacin del strain, uno endocrdico, otro epicrdico, y uno miocrdico, como promedio; sin embargo, se requiere an ms informacin para la validacin de cada uno de esos parmetros.[10]

Dentro de las limitaciones que mencionan los mismos autores se encuentra el de la resolucin temporal, que para un tomgrafo de 64 detectores fue de 135 milisegundos, lo cual genera variantes para el anlisis de otros parmetros, como el strain rate, el cual est basado en la temporalidad en que ocurre la deformacin miocrdica. De igual forma, otra limitacin es no tener comparacin ulterior al procedimiento de recambio valvular, ya que al no ser rutinario el seguimiento de la disfuncin sistlica con angiotomografa en pacientes posimplante valvular artico transcatter, no es posible observar la diferencia de los parmetros de disfuncin ventricular y su correlacin en el estado clnico.

Como conclusin del estudio, el anlisis del strain longitudinal global es posible mediante tomografa computarizada, y existe correlacin moderada entre modalidades (tomografa y ecocardiografa), evidenciando adems variabilidad intermodalidad equiparable a la observada con la variabilidad del strain intervendedor en el ecocardiograma.

La evaluacin del strain mediante tomografa abre un extenso panorama para la investigacin y desarrollo de esta tecnologa en la deteccin temprana de la disfuncin ventricular, que permitir ser una alternativa, y posteriormente incluso sustituir la tcnica realizada por ecocardiograma en aquellos pacientes con malas ventanas acsticas, o que tengan contraindicacin para la realizacin de resonancia magntica cardiaca.

De igual forma, en fenotipos de la enfermedad donde la gravedad no puede ser determinada de forma sencilla, como en la estenosis artica de bajo flujo/bajo gradiente con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo preservada y volumen latido indexado > 35 ml/m2, donde un mtodo indirecto, como la cuantificacin de calcio valvular por tomografa, es una forma de definirla; el uso de esta tcnica nueva de strain por tomografa podra agregar mayor valor en la determinacin de la gravedad de la estenosis artica, y tomar un papel en el abordaje de esta vertiginosa enfermedad.

Se requieren ms estudios que permitirn determinar el factor pronstico de esta tcnica en dicha enfermedad y en diferentes patologas, como cardiopata isqumica y tromboembolia pulmonar, patologas en las que con mayor frecuencia es utilizada la tomografa como mtodo diagnstico.

Profesor titular del curso de Alta Especialidad de Imagenologa Cardiovascular Avanzada del Tecnolgico de Monterrey Director del Instituto de Cardiologa y Medicina Vascular, TecSalud

El Dr. Erasmo de la Pea-Almaguer ha declarado no tener ningn conflicto de inters econmico pertinente. Dr. Jos Gildardo Paredes-Vzquez, FITACC

Cardilogo clnico del Instituto de Cardiologa y Medicina Vascular, TecSalud Fellow de Imagenologa Cardiovascular Avanzada del Tecnolgico de Monterrey

El Dr. Jos Gildardo Paredes-Vzquez ha declarado no tener ningn conflicto de inters econmico pertinente.

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