Semiologia Parkinson

[Heberto Calderon]

A Doena de Parkinson , sem dvidas, uma das doenas mais comuns dentro do espectro dos distrbios do movimento. Essa doena caracterizada por ser uma doena neurolgica de carter progressivo que acomete principalmente homens a partir dos 40 anos.

Os distrbios do movimento, com certeza, so um grande desafio para mdicos clnicos. A grande quantidade de doenas que podem se apresentar com distrbios do movimento, em muitas das vezes, dificulta o diagnstico para queles que no so especialistas.

A fase pr motora um
importante dado que deve ser coletado na anamnese. Paciente com DP,
inicialmente cursam com um quadro de hiposmia, constipao intestinal,
distrbios do sono REM e depresso. Esses dados, apresar no fecharem o
diagnsticos, so bastantes sugestivos da doena de Parkinson.

A fase motora, sem dvidas,
a mais importante de ser observada e compreendida. Sendo um doena que se
apresenta como uma sndrome parkinsoniana, quatros componentes que caracterizam
essa sndrome podem estar presente, que so: bradicinesia, rigidez, tremor de
repouso e instabilidade postural.

O tremor de repouso, um
dos principais componentes da doena de Parkinson. Esse tremor se exacerba em
momentos de tenso emocional, esforo mental ou durante a marcha. O tremor
afeta na maioria das vezes as mos, sendo unilateral e assimtrico. Essa
informao de suma importncia, tendo em vista que o tremor essencial um
importante diagnstico diferencial. O tremor essencial, ao contrrio do tremor
de repouso, acomete os dois lado, e possuem uma simetria. Alm disso, esse
tremor tende a diminuir ou cessar com o uso de bebidas alcolicas.

A instabilidade postural,
por fim, se apresenta na maioria das vezes j na fase avanada da doena. Essa
instabilidade decorrente da perda da capacidade de readaptao postural no
paciente. Pacientes que apresentam instabilidade postural precocemente
sugestivo de Parkinsonismos atpicos, como a paralisia supranuclear progressiva
(PSP).

A droga de escolha para o
tratamento da Doena de Parkinson a Levodopa. A boa resposta ao tratamento
um dos critrios obrigatrios para confirmao do diagnstico de DP, apesar de
outras doenas responderem bem ao mesmo tratamento, como o PSP e o AMS.

Para a caracterizao da sndrome so necessrias ao menos dois desses elementos. Essa identificao importante no apenas para o diagnstico da DP, como tambm para a orientao de cuidados ao paciente, visto que a instabilidade postural e a acelerao involuntria presente na acinesia, por exemplo, so fatores de risco aumentado para quedas durante a progresso da doena.

Transtorno neurocognitivo maior ou leve provavelmente devido doena de Parkinson deve ser diagnosticado se tanto 1 quanto 2 forem atendidos. Transtorno neurocognitivo maior ou leve possivelmente devido doena de Parkinson deve ser diagnosticado se 1 ou 2 encontrado:

No parkinsonismo vascular pode haver isquemias crnicas ou infartos cerebrais mltiplos e a sndrome rgidoacintica pode ocorrer de forma simtrica. Os acometimentos em marcha e nas pernas tendem a ser mais graves. A terapia dopaminrgica ocasionalmente tem respostas, mas no quando comparada Doena de Parkinson.

No parkinsonismo induzido por frmacos ocorre o bloqueio de receptores dopaminrgicos por medicamentos. Mesmo aps suspenso, os sintomas podem persistir por meses em pacientes idosos. Medicamentos comumente envolvidos no parkinsonismo farmacolgico: antiemticos, antipsicticos e depletores da dopamina.

So quadros neurolgicos de sndrome parkinsoniana associada a outros distrbios que podem ser autonmicos, cerebelares, piramidais, entre outros. Esse tipo de parkinsonismo costuma se instalar de forma simtrica.

A AMS uma doena que pode se manifestar como um parkinsonismo rgidoacintico ou com predomnio de alteraes cerebelares. Os distrbios autonmicos precoces presentes so hipotenso postural, impotncia sexual, incontinncia urinria, sncope, espasticidade ou sndrome do neurnio motor superior. A ressonncia magntica pode mostrar alteraes no putmen e atrofia de tronco cerebral e cerebelo. Resposta ruim a levodopa.

A Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) uma doena relacionada protena tau e seu parkinsonismo marcado por instabilidade postural j perceptvel desde o incio da doena. No segundo e terceiro ano de evoluo h oftalmoparesia supranuclear vertical e isso define o diagnstico. As caractersticas presentes decorrem de comprometimento axial como anormalidades oculomotoras, comprometimento do olhar verticala, quedas precoces e disfagia. Resposta ruim a levodopa.

A Degenerao Corticobasal (DCB) uma doena relacionada protena tau. descrita como mais rara, de incio mais tardio e de mais difcil caracterizao que a AMS e PSP. Sua apresentao tambm rgidoacintica com assimetria persistente, negligncia, sndrome da mo aliengena, distonia precoce grave, afasia ou mioclonias corticais. Resposta ruim a levodopa.

A Demncia com Corpos de Lewy (DCL) uma doena em que o parkinsonismo e a demncia esto associados a alucinaes visuais em fases iniciais, no relacionadas ao uso de drogas. Esses pacientes apresentam alta sensibilidade a neurolpticos e devemos suspeitar de pacientes que manifestam parkinsonismo aps o uso da medicao para tratar alucinaes visuais.

O paciente com DP deve ter a avaliao fsica feita de forma cuidadosa, na inspeo devemos observar a presena de movimentos espontneos, geralmente reduzidos em pacientes com DP, reduo da gesticulao durante a fala, presena do tremor de repouso.

A bradicinesia do paciente pode ser testada solicitando que o paciente realize movimentos alternados rapidamente, esperamos em um paciente com DP a reduo da velocidade. Os movimentos mais afetados so os finos, que podem ser avaliados com os dedos.

Os exames de imagem estruturais, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM), assim como os exames funcionais (PET e SPECT), especialmente os estruturais, so muito teis no diagnstico de causas secundrias de parkinsonismo de diferentes etiologias. Porm, no existem imagens caractersticas da DP, no sendo possvel avaliar anormalidades nos pacientes decorrentes dela.

A primeira opo de tratamento em pacientes idosos a Levodopa, visto que ainda constitui o tratamento padro-ouro. Geralmente comercializada associada a um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida ampliando sua disponibilidade, alm de minimizar a incidncia de efeitos adversos. Oferece controle evidente da bradicinesia e rigidez, alm de pequena no tremor. No entanto, no reduz a velocidade de progresso da doena.

A administrao inicial deve ser de doses baixas, cerca de 50 mg, no mnimo em 3 administraes, de acordo com o ciclo de atividades dirias do paciente. Com a progresso da doena pode se fazer necessrio ajuste de doses com diminuio dos intervalos. Dose acima de 1200mg associada a maior incidncia de efeitos adversos.

Os agonistas dopaminrgicos, no ergolnicos, devem ser a primeira escolha de tratamento, principalmente em idosos de 60 anos de idade. O tratamento pode ser feito associado ou no levodopa. No Brasil, o mais utilizado o pramipexol por via oral. Devem ser administrados em doses iniciais baixas, 0,125 mg 3 vezes/dia, sendo tituladas progressivamente at a dose mxima de 4,5mg/dia. J a Ritigotina aplicada na forma de adesivo transdrmico que deve ser trocado diariamente.

Os inibidores da catecolometiltransferase (COMT) so representados por tolcapone e entacapone e no apresentam efeito antiparkinsoniano, so utilizados em associao levodopa para aumentar sua disponibilidade. O entacapone no deve ser usado como terapia inicial por aumentar o risco de discinesias.

Os anticolinrgicos so representados pelo biperideno e triexifenidil, porm seu uso pode estar associado com placas amiloides (Doena de Alzheimer), alm de possuir muitos efeitos colaterais. Portanto, so contraindicados em idosos.

Os inibidores da monoaminoxigenase B (MAOB) utilizados so a selegilina e rasagilina, porm seus efeitos sintomticos so modestos. A amantadina um antiviral com atividade dopaminrgica de ao anticolinrgica e antiglutamatrgica. Seu efeito bastante modesto e devido aos efeitos adversos muito pouco empregada em idosos, porm, tem sido prescrita para controle de discinesias induzidas por levodopa.

A Estimulao cerebral profunda, tambm conhecida como Deep Brain Stimulation (DBS), um procedimento cirurgico que pode ser utilizado em pacientes com Parkinson em que o tratamento farmacolgico se tornou progressivamente menos eficaz.

De forma geral, o tratamento pode aliviar caractersticas principais da Doena de Parkinson, como fluturaes motoras, discinesia, tremores e consequentemente, a qualidade de vida. No entanto, os sintomas axiais so menos sensveis a mudanas.

En el video el paciente mantiene una postura indicada por el explorador. Al inicio se observa que tiene temblor postural de miembro torcico izquierdo, pero conforme pasa el tiempo y la postura se mantiene, se hace evidente la presencia de temblor en el miembro torcico contralateral.

Aunque el temblor en reposo ha sido considerado un dato cardinal en la enfermedad de Parkinson (EP), muchos pacientes con este trastorno presentan temblor postural, que suele ser ms incapacitante que el temblor en reposo.

El temblor postural sin otros datos de parkinsonismo orienta al diagnstico de temblor esencial, pero el temblor postural aislado tambin puede ser la manifestacin inicial de la enfermedad de Parkinson.

Las dos principales formas de temblor postural son temblor esencial, y enfermedad de Parkinson, pero pueden diferenciarse por un retraso en el inicio del temblor cuando los brazos mantienen una postura. Es decir, la mayora de pacientes con temblor postural debido a enfermedad de Parkinson tiene latencia de unos segundos, o hasta un minuto antes de que el temblor se manifieste durante el mantenimiento de la postura, tal como se observa en el video. A este tipo de temblor se le denomina temblor reemergente, y es caracterstico de la enfermedad de Parkinson. Por el contrario, el temblor postural debido a temblor esencial aparece de inmediato.[1]

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