Varikocele

[Curtis Boykins]

Skrotumpungen) innehller testiklar och bitestiklar. Sjlva pungen bestr av hud, bindvvs- och muskellager vars funktion r att skydda pungens innehll och reglera vrmen beroende p omkringliggande temperatur.

Den viktigaste underskningen vid skrotala symtom r inspektion och palpation av skrotum, i liggande och stende. I frsta hand inriktas underskningen p att avgra om en intra- eller extratestikulr frndring freligger eller inte. Om en intratestikulr frndring frampalperas br patienten genomg ett akut ultraljud och remitteras till urologklinik.

Under fosterutvecklingen fljer en del av peritoneum (processus vaginalis) med testikeln nr denna lmnar bukhlan och vandrar ner i skrotum. Normalt sluter sig processus vaginalis, som r belgen frn inre ppningen av inguinalkanalen till vre delen av skrotum.

Kommunicerande hydrocele ses nstan uteslutande hos nyfdda och smbarn. Hos vuxna r kommunicerande hydrocele ovanligt, men kan misstnkas om hydrocelet r lttpalperat i stende, men minskar i liggande, eller om patienten uppger att storleken varierar och är mindre på morgonen än kvällen.

Vid underskning knns hydrocele som en jmn, eftergivlig och fjdrande, om frstoring av ena punghalvan. Hydrocelet kan vara spnt och omjliggra palpation av testikeln. Vid genomlysning av pungen med en ficklampa hllen retroskrotalt i ett mrkt rum lyser hydrocelet upp, medan testikeln ses som en mrk skugga.

Anamnes och palpation av yttre genitalia, underskning med ficklampa retroskrotalt. Om skrotalvggen r tjock eller hos mrkhyade patienter kan detta vara svrt, d kan ultraljud behva tillgripas fr att srskilja frn skrotalt belget ljumskbrck.

Punktion

Grs med hjlp av en venkateter under sterila betingelser. Hydrocelet br d tmma sig p klar halmgul vtska. Effekten r oftast endast kortvarig och hydrocelet fyller i allmnhet snabbt p sig igen.

Sklerosering

Grs i kombination med punktion. Ett skleroserande medel, t ex aethoxysklerol, sprutas in efter punktion och tmning av hydrocelet. Som regel fordras 2 ampuller. En smrtsam inflammatorisk, t o m infektis, reaktion kan uppst och p grund av risk fr skada p testikel/bitestikel br behandlingen inte erbjudas mn som r i barnalstrande lder. Hg recidivrisk. I tider d benign urologisk kirurgi alltmer nedprioriteras fr att ge plats fr behandling av maligna kommor, mste nd denna behandlingsform kunna rknas som ett frstahandsalternativ.

Operation

Genom skrotum avlgsnas hydrocelescken. Flera metoder har anvnts: plikering av scken, evertering av hydrocelescken runt funikeln, resektion av hydrocelevggen. Det sistnmnda alternativet ger klart bst resultat och kosmetiskt och funktionellt, men vid stora hydrocelen mste man vara utomordentligt noga med blodstillningen framför allt kärl från cremastermuskeln högt upp vid basen, och grna ligera frekommande vener. Annars r risken stor fr postoperativa komplikation med hematom som kan fordra reoperation. Viktigt r ocks att man fr med den proximala recessen av hydrocelet, annars risk fr recidiv.

Spermatocele bildas sekundärt till ektasier i Rete testis, en liten försvagning i gångarna i bitestikeln, möjligen också sekundärt till en partiell obstruktion av den epididymala gången, med följden att en cystliknande spermiefylld förändring bildas. Oftast förekommer flera cystor intill varandra. Man tror att spermatocele kan förvärras sekundärt till infektion i bitestikeln, då avflödet är försämrat och dilatation av spermatocelet kan ske. Förekomst av spermatocele leder inte till någon total avstängning av flödet i bitestikelns gångsystem.

Oftast 0,5-2 cm stora, vanligen lokaliserade i bitestikelhuvudet och ensidiga. Ofta freligger spermatocelen bilateralt. Strre spermatocelen kan palperas som en "extratestikel". Spermatocelen r genomlysbara med ficklampa. Till skillnad frn hydrocelen kan testikeln alltid fripalperas och vid stora spermatocelen ligger den alltid mest kaudalt i pungen.

Hydrocele

vid punktion av spermatocele tmmer sig vattentunn, gr eller ofrgad, lite grumlig vtska. Vid mikroskopi kan man identifiera frekomst av spermier vilket inte ses i punktat av hydrocele. Vid stora spermatocelen antar dessa en avlng, loberad form till skillnad frn hydrocelen som oftast r sfriska.

Operation kommer ifrga endast vid stora, symtomgivande spermatocele. P grund av risk fr skada p bitestikelgngarna r man restriktiv med operation p mn i fertil lder och operationen br endast utfras av en kirurg med stor vana av ingreppet.

En strikt konservativ hllning med ovanstende rd till patienten hjlper de allra flesta. Ngra patienter har dock dagliga svra besvr och i de fallen kan en operation vara aktuell. I frsta hand rekommenderar jag en testikeldenervation som gr ut p att avlgsna s mycket nervtrdar som mjligt i funikeln. Huvudparten sitter i cremastermuskeln och runt vas deferens. Operationen finns beskriven som Microsurgical denervation of spermatic cord. Ett annat alternativ om det freligger ett vidgat derangerat bitestikelhuvud r att ta bort hela bitestikeln. Ett sista alternativ r att ta bort hela testikeln via ett ljumsksnitt s att hela funikeln kommer bort nda upp till annulus externus.

Enbart denervering ger symtomfrihet i 60 % och ytterligare 20 % upplever klar frbttring. Vid ablatio testis enligt beskrivningen ovan uppns smrtfrihet hos s gott som alla. Man skall dock betnka att det r frga om ett kroniskt smrttillstnd som upparbetat smrtbanor som fordrar mycket lite stimulus fr att reagera och att dessa patienter kan ha sttt p tung smrtlindring ibland upp till flera r. Jag ser patienter med kronisk testikelsmrta s gott som varje dag p min mottagning.

Palpation av bitestikeln med rätt teknik ger betydligt bättre diagnostik än ultraljud, man kan känna mycket små cystor bara 1-2 mm stora om skrotalväggen är tunn, och får dessutom kvitto på att det är just här som patienten har sina besvär. Sitt bredvid patienten, låt handlederna vila på hans lår och fatta försiktigt runt testikeln med bägge händer och lyft den, så kommer bitestikeln fram. Börja på den sida som patienten har minst besvär. (se bild nedan).

Palpation av testikel och bitestikel grs bimanuellt, frsiktigt men omsorgsfullt och med samtidig observation av patientens reaktion. P s stt kan man palpera fram mycket sm spnda och starkt mmande cystor i bitestikelns vre pol, som oftast inte syns p ultraljud.

Backflde sekundrt till rt vinkel vid inmynningen frn v. spermatica v till v. renalis. Ger strre frutsttningar fr backflde i stende stllning med vnstersidigt varikocele, vilket r den starkt dominerande lokalisationen.

H v. spermatica mynnar med spetsig vinkel direkt in i v. cava. Frutsttningarna fr backflde r drfr inte s uttalade. Risken fr att orsaken r obstruktion eller ocklusion av fldet p g a t ex tumr r drfr frhllandevis strre vid hgersidigt varikocele.

Vnster v. spermatica mynnar sledes i vnstra njurvenen som i sitt frlopp ver aorta kan komma i klm under a. mesenterika superior, srskilt i upprtt stllning och drigenom ge en tryckstegring i spermatikavenen med varix-utveckling som fljd.

Sekundrt till kompression av testikularisvenerna i lilla bckenet - lika vanligt p hger som p vnster sida. Primra, bilaterala varikocelen r f inte s ovanliga som man tidigare trott, frekommer i 30-40 % av fallen.

Infertilitet

Ca 10 % av svenska par r infertila och orsaken till detta finns svl hos mannen som kvinnan. Testikelns storlek r direkt proportionell mot hur mycket spermier som produceras och p g a vrmekningen av ett varikocele s r vnster testis volym oftast reducerad till 80 % av hger. I de flesta fall leder detta inte till frsmrad spermiekvalitet, men om en man vid fertilitetsutredning har klart reducerad spermiefunktion och samtidigt ett varikocele s kan detta utgra en operationsindikation.

Hydrocele r ett godartat tillstnd som uppkommer d sers vtska bildas mellan skikten i tunica vaginalis. Det utvecklas oftast ver lng tid. Vanligen freligger ingen knd orsak men tillstndet har ibland fregtts av infektion eller trauma. Tillstndet ses frmst hos medellders och ldre mn men frekommer i alla ldrar. Hos barn r det vanligen kommunicerande hydrocelen som fluktuerar i storlek.

Varikocele r ett frstorat venst plexus i skrotum, orsakat av medfdd vens klaffinsufficiens. En ovanlig genes r kompression eller obstruktion av ena eller bda vena spermatica i lilla bckenet eller retroperitonealt.

Varikocele r vanligt, frekommer hos cirka 10 - 15 % av alla mn. Oftast lokaliserat p vnster sida. Testikelvolym och spermiekvalitet r ofta normala men tillsammans med andra riskfaktorer kan ett varikocele bidra till testisatrofi och nedsatt fertilitet.

Vid oklar resistens som inte kan srskiljas frn testikeln br testikelcancer vervgas. Vid nytillkommet varikocele eller varikocele som inte frsvinner i liggande br njurcancer eller cancer i lilla bckenet vervgas om samtidiga andra tecken p allvarlig cancersjukdom freligger.

Et varikocele oppstr nesten alltid p venstre side, men en sjelden gang kan man f det p den hyre siden eller begge. Dersom varikocele oppstr i puberteten, kan det hindre at testikkelen vokser som normalt.

Hvis du er i tenrene og det oppstr forskjell i testikkelstrrelse, eller hvis du er voksen og den reduserer fruktbarheten din, vil legen anbefale kirurgi. Kirurgi kan ogs hjelpe hvis varikocele gir deg smerter. Det finnes flere typer operasjoner, men alle gr ut p blokkere venene i varikocelet.

En operasjon stenger av (underbinder) opphovnede vener og fjerner et varikocele. Operasjonen utfres p sykehus, og du vil sannsynligvis kunne dra hjem samme dag. Vanligvis vil du f generell anestesi slik at du ikke er vken under operasjonen.

Operasjonen kan gjres som kikkhullskirurgi gjennom flere sm snitt i nedre del av magen din, eller som pen kirurgi gjennom et strre snitt. Uansett vil snittet eller snittene vre i nedre del av magen, ikke i pungen. S snart de opphovnede venene i testiklene er avstengt, vil andre vener i testiklene ta over, slik at blodstrmmen i testiklene blir normal etterp.

3a8082e126