法院判例研究 - 人壽保險公司逼簽提供之不平等的同意書(約定書)，無法律效力

[Darren Shen]

保險法 第 54-1 條

保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：

一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。

二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。

三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。

http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=G0390002

臺北簡易庭 裁判書 -- 民事類
【裁判字號】 105,北保險小,8

【裁判日期】 1050511

【裁判案由】 給付保險金

【裁判全文】  

臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　105年度北保險小字第8號

原告為保險人

被告為人壽保險公司

    原告前向被告投保「永康防癌終身健康保險附約」（下稱系爭保險附約），並於民國104年1月2日至馬偕紀念醫院進行

    人工血管移除手術，嗣原告向被告申請癌症手術理賠，被告以人工血管移除手術並非手術及原告已於102年簽具同意書

    （即本院卷第66頁之理賠通知暨約定書）為由拒絕理賠。然原告係在資訊不對等及受被告以不簽同意書就不予理賠之脅

    迫情形下簽具同意書（即植入及移除只理賠乙次），其後原告查知該同意書內容與保險法抵觸，爰依系爭保險附約之法

    律關係，提起本件訴訟。

【法院得心證之理由】

  (一)人工血管移除手術是否為系爭保險附約所約定之「癌症外科手術」之範圍？

    1.所謂人工血管移除手術，乃係「人工血管放置術」（即人工血管之植入及移除手術）之一環，參酌臺大醫院100年

      10月20日校附醫秘字第0000000000號函覆本院（即另案即100年度保險簡上字第13號民事事件）之內容：「本院給

      予之第三代化學治療毒性較強，常規上病人須接受人工血管植入，故賴女士之人工血管植入手術為必須之手術。而

      於化學治療後，因無繼續使用之必要，且人工血管放置過久有產生血栓之疑慮，故人工血管移除手術亦為乳癌病人

      治療後之常規性手術」等旨（見本院卷第62頁），可知人工血管裝置乃為進行化學治療所必須，是為輔助癌症化學

      治療之必要手術，而人工血管放置術於施行植入後必需再為移除，此係因人工血管放置過久恐會產生血栓，故亦為

      化學治療後之常規性手術。本件原告因患有女性乳房惡性腫瘤，需經由人工血管以利進行施打標靶藥物之化學治療

      ，據此，為利於實施化學治療而裝置人工血管所進行之相關手術，不論植入或移除，實係附隨於化學治療所為之必

      要手術，應認屬廣義之化學治療之範疇，被告抗辯人工血管放置術並無治療癌症之效果，尚無可採。

    2.又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解

      釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，此亦為系爭保險附約第1條第3項所明定。查人工血管放置手術（含人工

      血管之植入及移除手術）雖為化學治療之前置手術，然遍觀系爭保險附約，並無就上述第14條第1項第1款所謂「癌

      症外科手術」為定義，契約亦無明文需為「切除癌細胞手術」，依上述保險契約之解釋原則，尚無將此項人工血管

      放置手術排除在外之理。被告另辯稱人工血管之植入並非歸類在全民健康保險之手術支付範圍內，惟依契約相對性

      原則，不同契約應為各別認定，被告此項抗辯洵非足採。

    3.綜上，人工血管移除手術應為系爭保險附約所約定之「癌症外科手術」之範圍。

  (二)人工血管放置術是否可區分植入手術、移除手術而分別請領二次手術醫療保險金？

    1.按保險契約為一對價行為，是由當事人雙方約定，要保人交付保險費，保險公司承諾於保險事故發生時，依其承保

      之範圍，負賠償責任。而保險事故以具有偶發性為要件，保險制度係利用大數法則分散風險，藉由保險人評估事故

      風險精算保險費率而向保戶收受保險費，承擔社會共同團體之共同風險。保險契約所約定之保險事故發生機率越高

      ，要保人所繳交之保險費亦較高，要保人於投保前可考慮其所需要保障之保險事故、所願支付之保險費等因素，選

      擇特定之保險契約，而保險人就契約所約定承保之事故，評估風險並計算及收受保險費，並據此承擔特定事故危險

      ，此即保險契約之對價平衡原則。因此保險契約之解釋，倘有疑義時，固應依保險法第54條第2項之規定為有利於

      被保險人之解釋，惟仍應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用。

    2.查癌症治療包含「切除癌細胞手術」、「化學治療」及「放射線治療」等，兩造訂立系爭保險附約時，保險人顯未

      評估此項風險（即僅區分「切除手術」與「化學治療」，而未考量以人工血管放置手術作為化學治療之前置手術）

      以核算保險費，此可觀諸系爭保險附約之附表二保險金給付表所示，關於「手術醫療保險金」（不論是一般手術或

      特定手術），均遠高於「癌症化學或放射線治療門診醫療保險金」，其間差距在20倍以上，以本件原告保險金額屬

      計劃Ｂ為例，關於「癌症特定手術醫療保險金」為40,000元，如屬「癌症化學或放射線治療門診醫療保險金」則為

      1,200元（見本院卷第104頁），差異甚大。而此項人工血管放置術，包含植入手術及移除手術，雖均屬化學治療之

      必要前置手術，惟此項手術相較於切除癌細胞之手術，其風險及醫療費用等，明顯較低，尤以人工血管移除手術，

      只需門診處理，無需住院，在門診直接取出血管後縫合傷口即可，自不能與「切除癌細胞手術」等同視之。既然依

      上述利於被保險人之保險契約解釋原則，已將此項化學治療之前置手術亦認定屬於「癌症外科手術」之範疇，考量

      系爭保險附約之本質及機能，如再將此因為不繼續進行化學治療而為之「人工血管移除手術」與先前之植入手術視

      為二次治療癌症手術，而責令保險人負擔二次給付「手術醫療保險金」責任，有違誠信原則，人工血管植入與移除

      手術應視為一個整體之人工血管放置手術，以為衡平。

    3.依上所述，人工血管植入及移除手術應視為一個整體裝置手術，無分別請領手術醫療保險金之必要。原告前於102

      年5月14、15日因接受人工血管（導管）植入手術，已受領被告給付癌症特定手術醫療保險金，此為兩造所不爭，

      並有前揭理賠通知暨約定書在卷足佐，堪以認定。是本件原告再就人工血管移除手術重複請求被告給付手術醫療保

      險金，洵非有據。至於原告雖主張大都會人壽保險股份有限公司、國寶人壽保險股份有限公司、遠雄人壽保險股份

      有限公司及保誠人壽保險股份有限公司，均以手術辦理理賠，並提出相關收據為憑，然此為保險人依個別保險契約

      之處理，無礙本院就系爭保險附約之解釋所為之認定。

  (三)原告於102年8月12日所簽具之理賠通知暨約定書，其效力為何？

    1.按保險法第54條之1規定「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：
       一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
       二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
       三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者」

       其立法意旨略以：為貫徹保護被保險人意旨，特擷取大陸法系保險契約合法性與誠信要求之「內容控制」原則等精
       神，於追求社會公平正義及實質契約自由之理念，為免因定型化約款之某一約款之規定，使得契約當事人據以有權
       利改變或逃避其應履行之義務。因此，若保險條款之內容和一般法律之規定有所偏 離，且依誠實信用原則對被保險
      人將產生不合理之不利時，其條款無效。

    2.惟按定型化契約應受衡平原則限制，係指締約之一方之契約條款已預先擬定，他方僅能依該條款訂立契約，否則，

      即受不締約之不利益，始應適用衡平原則之法理，以排除不公平之「單方利益條款」，避免居於經濟弱勢之一方無

      締約之可能，而忍受不締約之不利益，是縱他方接受該條款而締約，亦應認違反衡平原則而無效，俾符平等互惠原

      則。而依前揭說明，就系爭保險附約，保險人就「切除癌細胞手術」與「化學治療」之風險評估顯著不同（化學治

      療之風險較低，所給付之保險金也遠低於手術治療），此等以「人工血管放置手術」作為化學治療之前置手術，顯

      未經保險人評估在內，是保險人向要保人所收取之保險費，亦未考量此項風險，審酌此保險契約之本質及機能，要

      保人所繳之保險費合理應受之保障範圍，倘將人工血管植入手術與移除手術視為二次治療癌症手術，而令保險人給

      付二次「手術醫療保險金」，顯有違保險契約之對價平衡原則，不符公平與誠信。

    3.原告於102年8月12日所簽具之理賠通知暨約定書，其內容上方係記載「...本公司謹就您於102年5月14日至102年5

      月15日因罹患癌症且必須進行『化學治療』，而於醫院接受人工血管/導管植入乙事...本公司原無給付該契、附約

      各項醫療保險金之責任，然為回饋您對於本公司長期之支持，特提供圓融處理方案如下...俾本公司憑辦前開與嗣

      後類似保險事故之醫療保險金給付。...圓融處理方案：經醫院或醫師診斷確定罹患癌症，為進行『化學治療』之

      需要，必須置入【人工血管/導管】者，其"植入"與"移除"，合併以一次癌症外科手術認定，給付手術相關保險金

      。...」等旨，下方則由原告簽具「...本人同意貴公司就上述保險契約給付醫療保險金新台幣肆萬貳仟元整，嗣後

      倘再有類似事故發生，本人亦配合依貴公司之圓融處理方案辦理。立書人：黃美玲...102年8月12日」等詞，依上

      開說明，縱認此理賠通知暨約定書為被告單方預先擬定之定型化契約，然上述將人工血管/導管之植入與移除，合

      併以一次癌症外科手術認定，給付手術相關保險金之約款，並非屬顯失公平而無效。

    4.兩造就上述約定，其中關於本次事故處理部分，應屬成立和解契約，而和解原由兩造互相讓步而成立，和解之後任

      何一方所受之不利益均屬其讓步之結果，不能據為撤銷之理由。和解契約合法成立，兩造當事人即均應受該契約之

      拘束，縱使一造因而受不利益之結果，亦不得事後翻異，更就和解前之法律關係再行主張。

【裁判字號】 98,保險,19

【裁判日期】 990127

【裁判案由】 給付保險金

【裁判全文】  

臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　　　98年度保險字第19號

原告: 保險人

被告: 人壽保險股份有限公司

【法院得心證之理由】

五、得心證之理由：

  (一)本件原告起訴主張其於82年9月7日以自己為被保險人向被告投保新光吉祥如意終生壽險（保單號碼：TR054617）附加綜

    合給付附約與住院醫療保險特約、新光防癌終生壽險（保單號碼：GF514993）。原告於投保期間內罹患肝惡性腫瘤，於

    97年1月21日接受肝腫瘤切除及膽囊切除手術，被告就此部分業已為保險給付。而原告另分別於97年3月27日、同年7月

    7日、98年2月18日、同年4月21日於嘉義長庚醫院進行4次肝栓塞術，原告就97年3月27日之肝栓塞術向被告申請給付保

    險金，被告於同年4月7日給付保險金前要求原告書立同意書，同意肝栓塞術並非系爭保險契約條款所約定之「癌症手術

    」（手術保險金附表第149款），原告1年內對於本項治療不再要求給付或比照給付，如原告不同意即不予給付，原告嗣

    仍簽立該同意書。而原告另以97年7月7日、98年2月18日、同年4月21日等3次肝栓塞術為癌症手術向被告請求給付癌症

    保險理賠，被告則拒絕給付等情，業據提出新光吉祥如意終身壽險保險單、新光防癌終身壽險保險單、長庚紀念醫院嘉

    義分院診斷證明書、同意書等為證，且為被告所不爭執，自堪信原告此部分之主張為真實。

  (二)至原告主張肝栓塞術亦為系爭保險契約定義之癌症手術等語，則為被告所否認，並以前詞置辯，經查：

    1.自被告公司提出系爭保險契約之綜合給付附約條款樣本第 11條（手術保險金）第1項約定：被保險人在本附約有效

      期間內遭遇第4條第1項第1款約定的傷害或因疾病，經公立或本公司指定的醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，

      本公司依附約保險金額之百分率的定額給付「手術保險金」；手術名稱第149款：「所有部位之惡性新生物手術均

      包括」等語觀之（見本院卷第12頁背面、15頁），系爭保險契約所稱之癌症（即惡性新生物）手術之保險給付並未

      就「手術」為定義，亦未限制「癌症部位」、「手術種類範圍」以及「每年可施作或請領保險給付之次數」。

    2.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋

      為原則，保險法第54條第2項定有明文。系爭保險契約所稱之癌症（即惡性新生物）手術之保險給付未就「手術」

      為定義，業經認定如上，因此，依保險法第54條第2項對於保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之

      解釋為原則。依據原告提出之國泰人壽、南山人壽、三商美邦人壽公司之手術類別及每日住院保險金額倍數表等（

      見本院卷第157-168頁），均記載肝栓塞術為「手術」，而被告嗣後與保戶成立之其他保險險種所附之手術保險金

      表第31-1、63-1款亦均將「栓塞」列在「手術名稱」欄下（見本院卷第181-186頁），均堪認依目前保險實務上乃

      係承認「肝栓塞術」包括在應給付之「手術」種類內。至於被告公司提出系爭保險契約之綜合給付附約條款樣本手

      術名稱固未列出「肝栓塞術」，然查，「肝栓塞術」應非系爭保險契約在80年間訂立時常見之手術，因此，並未將

      之列入，惟系爭保險契約之綜合給付附約條款樣本手術名稱第149款：「所有部位之惡性新生物手術」並未限制「

      手術種類範圍」，故本院認只要被保險人請求給付之保險事故發生時所施行之癌症治療被認為屬於「手術」範圍，

      即應認屬於系爭保險契約之綜合給付附約條款樣本手術名稱第149款之「惡性新生物手術」。

    3.本院另審酌被告於97年4月7日要求原告簽署同意書，同意原告於97年3月27日施行之肝栓塞術並非系爭保險單條款

      約定之「癌症手術」（手術保險金附表第149款）給付項目，一年內對於本項治療不再要求給付或比照給付等情（

      見補字卷第12頁），認倘若肝栓塞術「毫無爭議」確實不屬系爭保險之給付項目，衡情，被告公司應會拒絕給付保

      險金，何須大費周章要求原告簽署同意書後始同意依「惡性新生物手術」之金額給付該次肝栓塞術保險金。況且，

      被告公司對於原告嗣後於98年6月15日、同年9月7日施行之肝栓塞術，均分別依系爭保險契約給付原告各30,000元

      之手術保險金，亦有給付明細之電子郵件影本在卷可稽（見本院卷第153、155頁），若肝栓塞術並非系爭保險契約

      之給付項目，被告又何須給付保險金？因此，本院綜合審 酌上情後認肝栓塞術為系爭保險契約所約定之給付項目，

      應堪認定。

    4.被告雖辯稱外科手術簡稱手術，凡透過外科設備或外科儀 器，經外科醫師或其他專業人員的操作下，進入人體或其

      他生物組織，以外力方式排除病變、改變構造或植入外來物的處理過程，均屬之，亦即必須具備對患部進行切割、

      縫合及積極醫療行為存在，而原告所接受之肝栓塞術，僅係「先作血管攝影，確定肝腫瘤的位置及供應腫瘤的血管

      ，然後經由導管注入治療藥物及栓塞物質，使腫瘤因缺血而壞死」，該治療方法毫無任何「以各式『工具』造成組

      織之『變形與破壞』」可言等語，惟查，系爭保險契約所稱之癌症（即惡性新生物）手術之保險給付並未就「手術

      」為定義，業如上述，是上開保險契約既未為此定義，自不得以此定義限縮手術之範圍。

    5.至被告另以國興中醫診所方志南中醫師所著「中醫配合肝動脈化療栓塞治療中晚期肝癌36例心得報告」一文稱「肝

      動脈化療栓塞已被推薦為肝癌非手術治療的首選方案」、高雄市立小港醫院癌症品質推動小組編製「認識肝癌的經

      肝動脈栓塞治療」一文稱「且台灣地區，肝癌病人可接受開刀切除之比率仍低於百分之20，大部分的病人仍以內科

      治療為主，如肝動脈栓塞術」及彰化基督教醫院雲林分院影像醫學科黃大維主任所著「肝動脈栓塞治療術」一文稱

      中「肝癌細胞的治療一向以外科手術為主，但自1976年……後，……許多無法經外科手術開刀者，經肝動脈栓塞術

      可存活4至5年以上。」等醫學界學術文章認肝栓塞術並非醫學上之「手術」云云。然觀諸被告所提之醫學論文，僅

      係某醫師或學者介紹肝栓塞術之內容，並非解釋肝栓塞術是否為系爭保險契約所約定之「手術」給付項目，與本件

      就肝栓塞術是否為系爭保險契約所約定之保險事故之爭執，並不必然有關連性，本院自無受上開著作拘束之必要。

    6.又本院認被告公司若認肝栓塞術之風險較小，且可短時間內實施數次，應於保險契約中明訂「每年可施作或請領保

      險給付之次數」，甚或明白約定將之自「理賠之手術」範 圍內排除，不應於被保險人申請理賠時復執肝栓塞術非手

      術而拒絕理賠，是被告上開辯詞應無可採。是本院認肝臟栓塞術亦屬系爭保險契約應理賠之癌症手術，應堪認定。

  (三)原告另主張被告公司就其於97年7月7日、98年2月18日及同年4月21日於嘉義長庚醫院進行3次肝栓塞術，每次應給付26

    0,000元之保險金，總計共780,000元，被告公司拒絕給付，原告並請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率

    百分之10計算之利息等語，經查：

    1.肝栓塞術為系爭保險契約所約定之給付項目，業經認定如上，而被告公司亦不爭執若原告得依癌症保險理賠金額請

      求，被告對於原告主張各次給付金額為260,000元，合計780,000元，因此原告主張被告就其於97年7月7日、98年2

      月18日及同年4月21日於嘉義長庚醫院進行3次肝栓塞術，被告自應依原告所投保新光吉祥如意終身壽險附加特約第

      6條第149項給付附加特約保額120,000元、住院醫療附約 給付20,000元及新光防癌終身壽險第17條手術治療保險金

      之約定給付120,000元，合計每次肝栓塞術為260,000元之保險金，總計共780,000元等語，即有理由。

    2.至原告另主張被告要求其於97年4月7日簽署同意書之條款內容，因違反誠信原則且對消費者顯失公平，依消費者保

      護法第12條第1項之規定，該條款無效，原告不受該條款之限制，仍得向被告請求給付保險金等語。經查，肝栓塞

      術屬於系爭保險契約所約定之給付項目，既經認定如前，則被告依系爭保險契約本負有給付保險金予被保險人即原

      告之義務，且兩造就請求保險金之方式、次數並未設有限制。本院審酌系爭同意書限制被保險人即原告於保險事故

      發生後一年內得請求保險金之次數，對於系爭保險契約被保險人於保險事故發生後之保險金請求權已有重大影響，

      已足使保險契約中保險人收取保險費後承擔保險事故發生之風險之契約目的難以達成，依消費者保護法第12條第2

      項之規定，應推定系爭同意書對被保險人即原告有顯失公平之情形。是以，系爭同意書之約款限制被保險人即原告

      於保險事故發生後一年內得請求保險金之次數，應認與消費者保護法第12條第1項之規定有違而無效，亦即原告主

      張其不受系爭同意書之限制，仍得向被告請求給付保險金等語，應為可採。

    3.第按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後

      15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法

      第34條定有明文。本件原告先後於97年7月7日、98年2月18日及同年4月21日於嘉義長庚醫院進行3次肝栓塞術，並

      向被告公司申請保險理賠遭拒，被告公司因爭執可否理賠，致未於規定期限內為給付，自係可歸責於被告公司之事

      由，則原告主張被告應自起訴狀繕本送達翌日即98年7月 28日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，為有

      理由，亦應准許。

  (四)縱上所述，原告基於系爭保險契約條款之約定，請求被告給付保險金780,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日（即98

    年7 月28日）起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，即有理由，應予准許，爰判決如主文第1項所示。

六、另按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第87條第1項定有明文，參酌同法第91條第1項規定法

    院未於訴訟費用之裁判確定其費用額者，第一審受訴法院於該裁判有執行力後，應依聲請以裁定確定之之立法意旨，法

    院於終局判決時可一併確定其費用額為原則，僅未一併確定費用額時，始例外於判決有執行力後，依聲請確定之。故本

    院自得於本件判決時，一併確定兩造應負擔之訴訟費用額。經本院審酌原告之訴為有理由，認本件訴訟費用為8,480元

    （即第一審裁判費8,480元）應由被告負擔，爰依職權確定如主文第2項所示。

七、本判決第1項部分，兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，核均無不合，爰酌定如主文第3項所示之相當

    擔保金額，分別准許之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院 審酌後認與本件判決結果均不生任何影響，爰不逐一論列，

    附此敘明。

九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文