內視鏡檢查是手術

[Darren Shen]

很多網路上的討論與解答都說，參照「全民健康保險醫療費用支付標準」內視鏡的檢查，如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡檢查在全民健保的支付標準中都是屬於處置性質，造成許多被保險人被保險公司理賠人員拒絕理賠。

全民健康保險局從未明訂手術與處置的區分，此外「全民健康保險醫療費用支付標準」中所區分之章節架構，僅為特約醫療院所申報診療項目醫療費用歸類之行政事宜，其效力僅能用於規範特約醫療院所申報診療項目醫療費用歸類之行政事宜，不應也不能作為實際醫療性質是「手術」或是「處置」的判定依據。內視鏡的檢查，如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡檢查在全民健保的支付標準中是以處置性質支付，但是這完全不能做為保險理賠的依據，因為依法無據，沒有法源。

此外「全民健康保險醫療費用支付標準」對於許多新型的手術，未能及時納入其支付標準中，造成許多新型的手術，因健保不給付，所以，保險公司也不理賠，這也是相當不合理的。

舉例說明，中央健康保險署將自103年8月1日起，增修11項眼科手術項目，「微創玻璃體黃斑部手術」、「微創玻璃體切除術-簡單」、「微創玻璃體切除術-複雜」、「微創複雜性玻璃體切除合併鞏膜扣環手術」「深層前角膜移植」、「角膜內皮移植(使用已分離之角膜)」及「角膜內皮移植」等，這些都列入手術項目。全民健康保險局公告的是，以後這些手術將會納入「全民健康保險醫療費用支付標準」標準中。以上這些手術原本就是手術了，只是未納入健保支付體系中，原本就是手術的性質，不會因為全民健保局是否公告而有所變動。

請參閱網址：

http://www.nhi.gov.tw/epaper/ItemDetail.aspx?DataID=3729&IsWebData=0&ItemTypeID=3&PapersID=329&PicID= 

手術的定義？法人金融消費評議中心並未對手術有明確的定義。全民健康保險局從未明訂手術與處置的區分。

1.        依財團法人金融消費評議中心公開網頁對於門診手術的說明如下，
所稱「門診手術」就是患者於門診後，經醫師評估需手術治療且手術後患者本身或家人有 自我照顧的能力，即由醫師預約手術日期，患者於安排手術當天到手術室報到，進行麻醉 手術、經麻醉恢復觀察後，即可回家休息，無需住院治療。但有關「手術」二字採廣義或 狹義解釋，應視條款規定。
網址鏈結: https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=650&Lang=1&Role=1&Pno=1

    4. 依據行政院衛生署醫療法(修正日期 : 民國 101 年 12 月 12 日)第 63 條:

        醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

全民健保局的上級單位，行政院衛生署明白給了「手術」的定義。

如果 如果實施(門診)手術前，醫療院所要求簽具(門診)手術同意書及麻醉同意書，就是符合了行政院衛生署醫療法所定義的「手術」。醫療法第 63 條，同時也是法院處理許多醫療糾紛的依據，所以，請您據理力爭，即便申訴的財團法人金融消費評議中心判定保險申訴不能成立，請您務必上法院，據理力爭。

        我個人在查詢資料的過程中，也曾見到過財團法人金融消費評議中心也曾發生引用「全民健康保險醫療費用支付標準」中，原本是手術卻判定為處置的案例。

                    

                     當到法院提出民事訴訟，曾有案例，法院會依據所簽訂的手術同意書及麻醉同意書，行文到該醫療院所，確認該醫療行為是否具有手術之性質，作為審判的依據，醫療院所，則會依據醫療法第63條的規範，來確認具有手術性質。

        以下，我提供法院的判例，提供大家參考

1.         請到  http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/index_1.htm
2.         點選判決書查詢
3.         依圖輸入查詢