法院判例研究: 「骨髓穿刺切片」 需依照『手術』理賠。

[Darren Shen]

請善用醫療法63條，來爭取被保險人的權益。

行政院衛生署醫療法(修正日期 : 民國 101 年 12 月 12 日)
第 63 條:
醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

【裁判字號】	99,桃小,806
【裁判日期】	990817
【裁判案由】	給付保險金
【裁判全文】
臺灣桃園地方法院小額民事判決　　　　 99年度桃小字第806號 【(節錄)法院判決文】 四、本院之判斷： (一)按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變 更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭， 各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之 本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義 時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參 照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約 責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能， 及影響保險巿場之正常發展。最高法院92年度台上字第27 10號著有裁判要旨可參。 (二)系爭保險契約第11條規定：「被保險人（即原告）於本附 約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外事故，於醫院住院期 間接受手術時，本公司（即被告）按下列規定之一給付手 術保險金。一、手術項目符合附表所列的特定手術項目之 一時，本公司按該被保險人投保之住院醫療保險金日額三 十倍給付特定手術保險金。二、手術項目非附表所列的特 定手術項目者，本公司按該被保險人投保之住院醫療保險 金日額十倍給付普通手術保險金。」、第12條規定：「被 保險人（即原告）於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受 意外事故，於醫院住院期間接受手術時，本公司（即被告 ）按下列規定之一給付手術看護保險金。一、手術項目符 合附表所列的特定手術項目之一時，本公司按該被保險人 投保之住院醫療保險金日額十倍給付特定手術看護保險金 。二、手術項目非附表所列的特定手術項目者，本公司按 該被保險人投保之住院醫療保險金日額五倍給付普通手術 看護保險金。」，由上可知，被保險人於醫院住院期間接 受手術時，被告即有給付手術保險金及手術看護保險金之 義務。又傳統上對於手術之認知，乃指對病患身體施加切 割或穿刺等藉以治療疾病或從事診斷之醫療行為，且通觀 系爭保險契約全文，對於「手術」一詞並未有何定義性條 文加以規範解釋，自應認被告依約應給付之手術範圍，並 未區分以治療或檢查為目的。佐以原告所提出台大醫院開 立之診斷證明書、手術同意書，更明確記載所接受者為「 骨髓穿刺切片『手術』」等語，有診斷證明書及手術同意 書各1 份在卷可參，則專業醫院既已將骨髓穿刺切片認定 為「手術」而記載於其所出具之診斷證明書，骨髓穿刺切 片應屬醫療定義上之手術，即堪認定。 (三)被告雖舉保險事業發展中心保險申訴調處委員會另案認定 肝臟穿刺切片非屬手術之調處結果報告書為據，辯稱骨髓 穿刺切片亦不屬系爭契約之手術云云，然該調處結果報告 書之當事人並非本件原告，且其認定結果對本院亦無法律 上之拘束力。至全民健康保險醫療費用支付標準雖將骨髓 穿刺切片列入「檢查」，而非「手術」項目，然此為行政 機關區分醫療給付項目之標準，與前開專業醫院就有關「 手術」之認定有異，尚難比附援引之。 (四)綜上，本件兩造就系爭約款所約定之「手術」定義既未有 所明定，為免保險人變相限縮其保險範圍，且審酌醫學機 構之意見，並做有利於被保險人之解釋，本院認骨髓穿刺 切片應符合系爭契約所指之「手術」定義。是本件原告於 98年10月16日住院期間接受骨髓穿刺切片手術，被告即應 按原告所投保之住院醫療保險金日額1,500 元之十倍，給 付普通手術保險金15,000元，及按住院醫療保險金日額之 五倍，給付普通手術看護保險金7,500 元，共計22,500元 。被告辯稱：骨髓穿刺切片非以治療為目的，僅屬檢查項 目之一，非屬手術云云，除與上開文義不符，更增加系爭 契約所無之限制，自無足採。

【裁判字號】	99,保險小上,5
【裁判日期】	991130
【裁判案由】	給付保險金
【裁判全文】
臺灣桃園地方法院民事裁定　　　　　 99年度保險小上字第5號 【(節錄)法院判決文】 三、經查，上訴人提起本件上訴，主要係針對原判決就本件「骨 髓穿刺切片」是否屬兩造間以系爭保險契約約定「手術」之 保險事故而為之認定有所爭執。然而，上訴人上開爭執經核 係就原法院所為事實認定與證據取捨之職權行使予以指摘， 上訴意旨雖主張原判決就此所為認定似與經驗法則有違等語 ，惟其並未揭示該經驗法則之具體內容為何，難認已合法表 明上訴理由。至於上訴人所提出系爭支付標準、系爭第43號 檢查說明書及上述保發中心調處內容，以主張骨髓穿刺切片 應屬檢查而非手術等語，惟該等資料充其量僅係各該單位於 其職務上就特定場合所為之認定或說明，不能認屬上訴人所 指經驗法則之具體內涵。況且，醫師所為骨髓穿刺切片行為 ，於具體醫療個案上究屬檢查或手術，甚或兩者兼具，當屬 該醫師之專業判斷，而於訴訟上則仍屬法院認定事實職權行 使之範疇，尚不受上開單位所作資料之拘束。此外，上訴人 已未再具體說明原判決究竟有何不適用法規、適用法規不當 、或有何民事訴訟法第469 條第1 款至第5 款之事實，揆諸 首揭規定及說明，本件上訴人之上訴狀所載上訴理由，難認 已依法具體表明原判決如何違背法令，是其上訴於法不合， 依民事訴訟法第436 條之32第2 項準用同法第471 條第1 項 規定，本院毋庸命其補正。從而，上訴人本件上訴，顯難認 為合法，應予駁回。