醫療保險手術不賠？？？邪惡的『「全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節

[Darren Shen]

購買醫療保險時，務必要注意，醫療保險的條款中，對「手術」的定義。

現在很多醫療保險的產品，都只針對『全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節中所條列的「手術」才進行賠償，其他手術不賠。

「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所條列的「手術」非常不完整，因為

1.很多新式的手術未即時『全民健康保險醫療費用支付標準』，明明是手術性質的醫療行為，保險公司卻可以依照保險合約條款，拒絕理賠。

    舉例說明，
　中央健康保險署將自103年8月1日起，增修11項眼科手術項目，「微創玻璃體黃斑部手術」、「微創玻璃體切除術-簡單」、「微創玻璃體切除術-複雜」及「微創複雜性玻璃體切除合併鞏膜扣環手術」「深層前角膜移植」、「角膜內皮移植(使用已分離之角膜)」及「角膜內皮移植」。也就是說這些新式手術之前之前全民健保法不支付，103年8月1日起那入健保的「手術」支付範圍，醫療行為的醫療性質是固定不變的，可是103年8月1日之後，醫療保險才會理賠。
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2.「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章之第二、六、七、八節之診療項目中約列有「手術」二字，第三部第三章牙科處置及手術、門診手術、閉刀房手術、第七部第二章婦科子宮肌瘤切除衍、輸卵管外孕手術、第三章一般外科腹股溝疝氣手術，皆有條列支付標準目錄，可見「全民健康保險醫療費用支付標準」臚列各式手術於不同章節，卻是只針對第二部第二章第七節所條列的手術進行賠償。這是對投保人，非常不公平也不合理的條款。

如果看到醫療保險合約條文中有提到【「全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節所條列舉手術】才理賠，建議您不要購買這樣的醫療保險合約。

萬一真的碰上了，可以這樣處理

1.按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。最高法院92年度台上字第2710號著有裁判要旨可參

2.消費者保護法第11條第二項規定，定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋。

3.保險理賠合約中，如果通常出現的條款是【「全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節所條列舉手術】才理賠，並沒有規範以何種方式出現在所列舉手術，更沒有規範 "單一手術" 要符合列舉手術，那就是說，手術的名稱出現在列舉手術中，就算符合【「全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節所條列舉手術】。請您據此，力爭到底。