法院判例研究 - 膀胱鏡檢查 及 輸尿管鏡檢查 是 手術

[Darren Shen]

1. 膀胱鏡檢查 及 輸尿管鏡檢查 是手術，「全民健康保險醫療 服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之「手術」項下亦有列載
   
2. 本案保險金之償付至清償日止，按年息百分之10計算之利息
3. 善意提醒，請一併研究保險理賠金應如何合理計算
   
   

• 【裁判字號】 103,保險上,19
  【裁判日期】 1040408
  【裁判案由】 給付保險金
  【裁判全文】  
  臺灣高等法院臺中分院民事判決　103年度保險上字第19號　
  
  節錄【得心證之理由】

（三）有關【長青險】是否理賠部分：
   １、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋
         為原則，保險法第54條第2 項定有明文。又解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意
         ，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原
         則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎。是關於保險契約約定之保險金給付項目，如
         經明文約定，契約當事人即應受該約定項目之拘束，不得任意擴張給付範圍，如除契約條款明定者外，尚引用其他
         相關法規或行政命令所訂給付項目以為補充，則就此補充項目之保險給付風險，既經保險業者事前透過精算方式，
         按風險程度高低，收取相當之保險費，即應視保險事故發生時所適用其他相關法規或行政命令訂定之項目及內容，
         定其保險給付範圍。至於保險契約未明文約定保險金給付項目，或所使用之契約文字有文義不明情形者，則應探求
         保險契約之本質及機能，並依誠實信用原則，為有利於被保險人之解釋，俾免保險業者因變相限縮承保範圍，逃避
         其契約責任，而獲取不當之保險費利益，致喪失保險制度原有自助互助、共同分擔風險之目的，並危及被保險人之
         利益。合先敘明。

  ２、依系爭長青險保險契約住院健康保險附約保單條款第6 條規定「乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷
         害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：一、住院保險金：本
         公司按保險單所載『住院保險金日額』（本件原告之住院保險金日額為3,000 元）乘以被保險人實際住院日數給付
         『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以365 日為限。二、出院在家療養保險金：本公司按保險單所載『住院
         保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付出院在家療養保險金，但每一保單年度總計最高以90日
         為限。…四、外科手術保險金：被保險人接受外科手術醫療者，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以『外
         科手術類別及住院保險金日額表』（附表）所載倍數給付外科手術保險金，但每一保單年度總計最高以150 倍為限
         。同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各科外科手術保險金將分別計算。同一手術中於同一手術位置接受兩
         項（含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍數之外科手術金。同一項手術中於同一手術位置接受兩次（含
          ）以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限。」其中系爭長青終身保險契約住院健康保險附約保單條款於所引
         用附表之備註欄記載：「如手術項目未包括於上表時，本公司將參照上表中程度相當之外科手術項目決定給付金額
         」等語，此有系爭長青險保險契約住院健康保險附約保單條款在卷足憑（見原審卷第二宗第13至15頁），足見系爭
         長青險保險契約住院健康保險附約已明定手術給付項目， 並不限於各該附約附表所載手術類別，揆諸首揭說明，自
         不得反其文義，任意限縮解釋。又本院斟酌保險契約為最大善意契約，及全民健康保險法（下稱健保法）自84年3
         月1 日施行以來，除因應醫療技術之進步，增列給付手術 項目外，更因受限於全民健康保險之預算額度，迭以行政
         命令方式修正該支付標準中，關於各項醫療處置行為應適用之申報、審查項目，致有為同一醫療處置目的，但施行
         難易程度不同之醫療處置方法，卻因經費分配之考量被列入同一健保給付項下之情形，暨「全民健康保險醫療費用
         支付標準」係依健保法第41條第1 項訂定之，該支付標準第一部第5 條復揭示「各保險醫事服務機構實施本標準未
         列項目，應就適用之類別已列款目中，按其最近似之各該編號項目所訂點數申報」等語，可見就健保核付審查項目
         不足因應實際醫療所需者，非不能按其性質選用相近之核費項目申報。是以非僅除「全民健康保險醫療費用支付標
         準」第二部第二章第七節「手術」項下所記載之醫療處置行為始具手術性質，亦即保險業者在設計手術給付類型之
         保險商品時，其所預期之風險承擔範圍，並不因該支付標準所定核付健保費項目類別，而有更易。故系爭長青終身
         保險契約住院健康保險附約所承保之手術範圍，自宜按該醫療處置行為是否具備手術性質以定之。

  ３、關於上訴人主張系爭4 次住院期間，依【長青險】附約是否理賠，分述如下：
     (1)關於上訴人自100年3月11日至同年3月18日住院及門診2次部分：
      上訴人主張被上訴人就此部分，應依系爭長青終身保險契約附約甲型約定給付住院保險金8,000 元、依系爭長青終
         身保險契約附約乙型約定給付住院保險金2萬4,000元、出院療養保險金1萬2,000元、外科手術保險金15萬元等情。
      上訴人因膀胱小梁化、疑似移行性上皮細胞癌，於100年3月11日由門診入院，於100年3月12日行膀胱鏡及右側輸尿
         管鏡檢「手術」，於100年3月15日行左側輸尿管鏡檢「手術」，於100年3月18日出院，此有診斷證明書在卷足憑（
         見原審卷第二宗第88頁），且為兩造所不爭執。又上訴人因經採集尿液細胞學檢查，經病理科證實有惡性細胞，因
         為尿液細胞學之特異性平均有9 ％，所以安排檢查與手術，屬於診治腎臟腫瘤所必要之醫療行為。安排「右側輸尿
         管插管手術」後，採集之尿液檢體有癌細胞，會安排下列檢查：(1)電腦段層掃描(2)右側輸尿鏡切片手術與雙J 導管
         置入術(3)膀胱鏡檢查。上述檢查與手術並不是治療腎臟腫瘤之醫療行為。此有童綜合醫院103年3月6日（103）童醫
         字第0262號函附卷可稽（見原審卷第二宗第90頁）（下稱 附件一：童綜合醫院0262號函）；另「診治分為診斷與治
         療，本病患（即上訴人）因尿液檢查發現有癌細胞，所以進一步做檢查與處置，前次去函貴院說明二各項手術均屬
         於診斷尿路癌症必要之檢查如膀胱鏡、輸尿管鏡檢、輸尿管鏡檢與切片，一般手術後因輸尿管黏膜水腫，所以會放
         一條引流管連接腎臟與膀胱，可改善腎水腫，所以雙J 管植入手術為治療腎積水之手術，當然1~2星期後就要把雙J
         管拔除。所以上術各項手術為診斷癌症之必要醫療行為，而不是治療癌症之醫療行為，雖然如此，雙J 管置入術可
         改善腎積水最有效與最安全的手術方法」，亦有童綜合醫院103年5 月29日（103）童醫字第0784號函在卷可參（見
         原審卷(二)第217 頁）（下稱附件二：童綜合醫院0784號函）。則依上開診斷證明書及童綜合醫院回函可知，膀胱鏡
         及輸尿管鏡檢等醫療處置行為，實應具備手術之性質，本院復參酌手術之概念一般係指醫學上運用手法或器械，進
         入人體的組織構造，用外力方式排除病變、改造構造或植入外來物等作治療或醫療上檢查或處置之過程，以切除、
         修補、矯正等方法使病情改善，或得知一定之病理之外科醫療（不限於治療）方法而言，並佐以膀胱鏡檢及輸尿管
         鏡檢，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之「手術」項下亦有列載，益徵應具有
         手術性質無疑。被上訴人主張膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢術之性質應非屬手術云云，尚非可採。上訴人所接受之膀胱鏡
         及輸尿管鏡檢術，亦屬系爭長青險契約住院健康保險附約應給付手術保險金之範圍，應堪認定。故上訴人主張依系
         爭長青終身保險契約住院健康保險附約乙型約定，請求被上訴人給付外科手術保險金，自屬有據。
      又依系爭長青險保險契約住院健康保險附約之「外科手術類別及住院保險金日額倍數表」所載，「腎臟、腎盂手術
         」及「輸尿管、膀胱、尿道手術」之給付倍數均為25倍（見原審卷第二宗第15頁反面），雖上訴人主張其施行之上
         開膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢手術應屬「腎臟、腎盂手術」類別，但依其施行內容及名稱觀之，實應較符合「輸尿管、
         膀胱、尿道手術」類別，本院就此部分之判斷應不受上訴人上開見解之拘束，另被上訴人抗辯：若需給付外科手術
         保險金，亦僅需各給付一次最低住院手術倍數15倍之外科手術保險金云云，同屬無據，併予敘明（上訴人於後述之
         其他住院部分同此主張部分，本院一併援引上開見解，不另贅述）。基此，上訴人請求被上訴人就其上開手術，以
         按其住院保險金日額即3,000元之25倍計算給付外科手術保險金7萬5,000元，自屬有據。上訴人雖主張被上訴人就
         此應給付2次外科手術保險金，惟按同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各科外科手術保險金將分別計算；
         同一手術中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍數之外科手術金；同一項手
         術中於同一手術位置接受兩次（含）以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限。系爭長青險契約住院健康保險
         附約保單條款第6條第2項第4款亦有明文（見原審卷第二宗第13頁反面），本件上訴人於上開住院期間雖先後施行
         膀胱鏡及右側輸尿管鏡檢手術，及左側輸尿管鏡檢手術，然左、右側輸尿管鏡檢手術既屬同一項手術內之對稱器官
         手術，核應屬同一項手術位置接手兩次手術，是以被上訴人抗辯依前開規定，上訴人就上開期間所施行之手術應僅
         能請求給付一次外科手術保險金，尚堪採信。至被上訴人抗辯外科手術保險金僅能每一保單年度給付一次云云，然
         系爭長青終身保險契約住院健康保險附約既未為此限制之規定，自不容被上訴人恣意擴張而為不利於被保險人之解
         釋，自應認被上訴人此部分之抗辯不足採信（被上訴人於後述之其他住院部分亦同此抗辯部分，本院一併援引上開
         見解，不另贅述）。從而，上訴人依系爭長青險保險契約住院健康保險附約，請求被上訴人給付外科手術保險金7
         萬5,000元，自屬有據，應予准許；其餘逾此部分之外科手術保險金之請求，即屬無據，不應准許。
       再本件被上訴人對於上訴人於100年3月11至同年3 月18日因前述病因住院，已依系爭長青險保險契約附約甲型約定
          給付上訴人住院保險金8,000 元，及依系爭長青險保險契約附約乙型約定給付住院保險金2萬4,000元、出院療養保
          險金1萬2,000元，共計4萬4,000元等情，此有上訴人提出之理賠通知書附卷可稽（見原審卷第一宗第90頁），則上
          訴人就此部分重複請求被上訴人給付保險金，亦屬無據。
      (2)關於上訴人於100年9月9日至同年9月25日住院及門診3 次部分：
       上訴人主張此部分住院及門診，應依長青險附約甲型約定給付住院保險金1萬7,000元、依系爭長青險保險契約附約
          乙型約定給付住院保險金5萬1,000元、出院療養保險金2 萬5,000元、外科手術保險金15萬元等情。
       上訴人因右側輸尿管炎併腎臟積水、膀胱小梁化、疑似移行性上皮細胞癌，於100年9月9日由門診入院，於100年9
          月11日行膀胱鏡及右側輸尿管導管手術，於100年9月12日行右側輸尿管鏡切片檢查併雙Ｊ導管植入手術，於100年9
          月24日行膀胱鏡移除雙Ｊ導管手術，於100年9月25日出院，此有診斷證明書在卷足憑（見原審卷第一宗第61頁），
          且為兩造所不爭執，又依上開診斷證明書及如附件一童綜合醫院0262號函、附件二童綜合醫院0784號函，及本院參
          酌前述手術一般之概念，並佐以膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第
          二章第七節之「手術」項下亦有列載，堪認上開膀胱鏡及輸尿管導管手術、輸尿管鏡切片檢查併雙Ｊ導管植入手術
          、移除手術確具備手術之性質，亦屬系爭長青終身保險契約住院健康保險附約應給付手術保險金之範圍，應堪認定
          。故上訴人主張依系爭長青險保險契約住院健康保險附約乙型約定，請求被上訴人給付外科手術保險金，自屬有據 。
      本院以系爭長青終身保險契約住院健康保險附約之「外科手術類別及住院保險金日額倍數表」所載，並依其施行內
         容及名稱觀之，實應較符合「輸尿管、膀胱、尿道手術」類別（25倍），上訴人請求被上訴人就其上開手術，以按
         其住院保險金日額即3,000元之25 倍計算給付外科手術保險金75萬,000元，自屬有據。上訴人雖主張被上訴人就此
         應給付2 次外科手術保險金，惟依同前理由，核屬同一項手術位置接手兩次手術，堪認上訴人就上開期間所施行之
         手術應僅能請求給付一次外科手術保險金。從而，被上訴人就此外科手術部分，既已理賠上訴人4萬5,000元之手術
         保險金，則上訴人依系爭長青終身保險契約住院健康保險附約，請求被上訴人給付外科手術保險金差額3 萬元，自
         屬有據，應予准許；其餘逾此部分之外科手術保險金之請求，即屬無據，不應准許。
       再本件被上訴人對於上訴人於100年9月9至同年9月25日因前述病因住院，已依系爭長青終身保險契約附約甲型約定
         給付上訴人住院保險金1萬7,000元，及依系爭長青終身保險契約附約乙型約定給付住院保險金5萬1,000元、出院療
         養保險金2萬5,500元等情，亦有上訴人提出之理賠通知書附卷可稽（見原審卷第一宗第92頁），則上訴人就此部分
         重複請求被上訴人給付保險金，亦屬無據。
    (3)關於上訴人於101年3月6日至同年3月22日住院部分：
     上訴人主張此部分住院，被上訴人應依系爭長青險保險契約附約甲型約定給付住院保險金1萬7,000元、依系爭長青
        終身保險契約附約乙型約定給付住院保險金5萬1,000元、出院療養保險金2萬5,000元、外科手術保險金7萬5,000元
        等情。
     上訴人因右腎盂移行細胞癌，追蹤、右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎，於101年3月6日住院治療，於101年3月7日接
        受右處輸尿管鏡檢查及雙Ｊ導管置入，於101年3月22日行雙Ｊ導管移除手術，於101年3月22日出院，此有診斷證明
        書在卷足憑（見原審卷第一宗第63頁），且為兩造所不爭執，又依上開診斷證明書及如附件一童綜合醫院0262號函
        、附件二童綜合醫院0784號函，本院參酌前述手術一般之概念，並佐以膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢，「全民健康保險醫
        療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之「手術」項下亦有列載，堪認上開輸尿管鏡檢查及雙Ｊ導管置
        入、移除手術確具備手術之性質。故上訴人主張依系爭長青險保險契約住院健康保險附約乙型約定，請求被告給付
        外科手術保險金，自屬有據。
     本院以系爭長青終身保險契約住院健康保險附約之「外科手術類別及住院保險金日額倍數表」所載，並依其施行內
        容及名稱觀之，實應較符合「輸尿管、膀胱、尿道手術」類別（25倍），上訴人請求被上訴人就其上開手術，以按
        其住院保險金日額即3,000元之25 倍計算給付外科手術保險金7萬5,000元，自屬有據。從而，被上訴人就此外科手
        術部分，既已理賠上訴人4萬5,000元之手術保險金，則上訴人依系爭長青終身保險契約住院健康保險附約，請求被
        上訴人給付外科手術保險金差額3 萬元，自屬有據，應予准許。
     再本件被上訴人對於上訴人於101年3月6至同年3月22日因前述病因住院，已依系爭長青險保險契約附約甲型約定給
        付原告住院保險金17,000元，及依系爭長青險保險契約附約乙型約定給付住院保險金5萬1,000元、出院療養保險金
         2萬5,500元等情，亦有上訴人提出之理賠通知書附卷可稽（見原審卷第一宗第93頁），則上訴人就此部分重複請求
        被上訴人給付保險金，亦屬無據。
    (4)關於上訴人於101年9月19日至同年10月1日住院及門診6次部分：
     上訴人主張此部分住院及門診，被上訴人應依系爭長青險保險契約附約甲型約定給付住院保險金1萬3,000元、依系
       爭長青險保險契約附約乙型約定給付住院保險金3萬9,000 元、出院療養保險金1萬9,500元、外科手術保險金15萬元
       等情。
     查上訴人因右腎盂移行細胞癌，追蹤、右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎，於101年9月19日住院治療，於101年9月20
        日行膀胱鏡併輸尿管插管手術，於101年9月24日接受右側輸尿管鏡檢查及雙Ｊ導管置入，於101年9月29日行右側雙
        Ｊ導管移除手術，於101年10月1日出院，此有診斷證明書在卷足憑（見原審卷第二宗第4 頁），且為兩造所不爭執
        ，又依上開診斷證明書及如附件一童綜合醫院0262號函、附件二童綜合醫院0784號函，本院參酌前述手術一般之概
        念，並佐以膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之「手術
         」項下亦有列載，可知膀胱鏡併輸尿管插管、右側輸尿管鏡檢查及雙Ｊ導管置入、移除等醫療處置行為，實應具備
        手術之性質，亦屬系爭長青險保險契約住院健康保險附約應給付手術保險金之範圍，應堪認定。故上訴人主張依系
        爭長青終身保險契約住院健康保險附約乙型約定，請求被上訴人給付外科手術保險金，自屬有據。
     本院以系爭長青終身保險契約住院健康保險附約之「外科手術類別及住院保險金日額倍數表」所載，並依其施行內
        容及名稱觀之，實應較符合「輸尿管、膀胱、尿道手術」類別（25倍），則上訴人請求被上訴人就其上開手術，以
        按其住院保險金日額即3,000元之25倍計算給付外科手術保險金7萬5,000元，自屬有據。上訴人雖主張被上訴人就
        此應給付2次外科手術保險金云云，惟依同前理由，核屬同一項手術時接受兩項器官以上之手術（膀胱及輸尿管）
        及同一項手術位置接手兩次手術（輸尿管），故上訴人就上開期間所施行之手術應僅能請求給付一次外科手術保險
        金。從而，上訴人主張依系爭長青終身保險契約住院健康保險附約，請求被上訴人給付外科手術保險金7萬5,000元
        ，自屬有據，應予准許；其餘逾此部分之外科手術保險金之請求，即屬無據，不應准許。
     被上訴人對於上訴人於101年9月19至同年10月1 日因前述病因住院，已依系爭長青險保險契約附約甲型約定給付上
        訴人住院保險金1萬3,000元，及依系爭長青險保險契約附約乙型約定給付住院保險金3萬9,000元、出院療養保險金
        1萬9,500元等情，業據上訴人自認在卷（見原審卷第一宗第164 頁），則上訴人就此部分重複請求被上訴人給付保
        險金，亦屬無據。
 ４、綜上，上訴人依長青險保險契約住院健康保險附約，得請求被上訴人給付21萬元（計算式：長青終身保險契約住院
        健康保險附約之外科手術保險金75,000+30,000+30,000+75,000元＝210,000元），及其中7萬5,000元部分自100年5
        月27日起；其中3萬元部分自100 年10月20日起；其中3萬元部分自101年4月15日起；其中7萬5,000元部分自102年2
        月8 日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息（被上訴人對於上開遲延利息起算日及利率，並不爭執。見
        本院卷第二宗第91頁反面），為有理由，應予准許。其餘逾此部分之請求，即無理由，應予駁回。

本案例查詢方法

1.網址:  http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/

2.【法院名稱】臺灣高等法院臺中分院

3.【裁判類別】民事 

4.【裁判案由】 給付保險金

5.【裁判日期】 104年04月08日~104年04月08日

6.查詢結果出來的第一項。

 本案係上訴，前一審理案例

1.網址:  http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/

2.【法院名稱】臺灣臺中地方法院

3.【裁判類別】民事 

4.【裁判案由】 給付保險金

5.【裁判日期】 103年08月29日~103年08月29日

6.法官心證亦認定　　
  【膀胱鏡及輸尿管鏡檢等醫療處置行為，實應具備手術之性質，參以膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢，「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之「手術」項下亦有列載】